糖尿病足伤口及压疮的护理课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病足伤口及压疮的护理,内分泌科 吴小雪,201,5,-,03,-,26,糖尿病足伤口及压疮的护理 内分泌科 吴小雪,2,内容提要,伤口基本知识概况,糖尿病足的分期与伤口换药,压疮的的分期护理,高危压疮的评估及上报,2内容提要伤口基本知识概况,伤口是正常皮肤在外界致伤因子如外科手术、外力、热、电流、化学物质、低温以及机体内在因素如局部血液供应障碍等作用下所导致的损害。,常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的丢失，同时，皮肤的正常功能受损。,伤口的定义,伤口是正常皮肤在外界致伤因子如外科手术、外力、热、电,伤口的分类（以病理生理学分类）,急性伤口,常见的急性伤口：,1,、手术切口,2,、皮肤擦伤,3,、烧伤,4,、捐皮区,慢性伤口,常见的慢性伤口：,1,、压疮,2,、下肢血管性（动脉性,/,静脉性）溃疡,3,、糖尿病足溃疡,4,、其他难愈合伤口,伤口的分类（以病理生理学分类）急性伤口,5,24 August 2024,Coloplast Academy-Wound Management,伤口换药,换药的目的：,1.观察伤口；,2.去除坏死组织；,3.清洁创面；,4.引流通畅；,5.促进组织生长,531 August 2023Coloplast Acade,6,24 August 2024,Coloplast Academy-Wound Management,伤口换药,换药的基本原则：,1.无菌原则,2.清除失活坏死组织,3.保持、促进肉芽生长,4.促进伤口愈合,631 August 2023Coloplast Acade,7,24 August 2024,Coloplast Academy-Wound Management,常用的伤口清洗液,生理盐水：最合适的伤口清洗溶液,双氧水：感染伤口清洁或除臭，不能用于肉芽组织,碘剂：用于皮肤或粘膜的消毒,甲硝唑：用于厌氧菌伤口,新洁尔灭：一种防腐消毒剂，对革兰氏阴性、阳性菌均有效,伤口清洗液的选择,731 August 2023Coloplast Acade,8,24 August 2024,Coloplast Academy-Wound Management,传统清洗方法：,棉球和纱布擦洗伤口,最有效的方法：,注射器或冲淋设备冲洗伤口；,污染严重的伤口使用压力冲洗或脉冲式冲洗,有效冲洗压力,20,ml,注射器加头皮针，距离伤口1英寸（2.5,cm,）处冲洗伤口。,清洗伤口时，不应损伤健康的组织。,伤口清洗方法,831 August 2023Coloplast Acade,9,24 August 2024,Coloplast Academy-Wound Management,伤口换药,注意事项：,如病人有多个伤口，切勿同时暴露，应先处理较清洁的，最后处理感染的伤口。,如伤口需要填塞，必须选用合适的敷料，轻力松松的填塞伤口，敷料末段必须保留在伤口外。,若伤口需注洗，选用合适的无菌注射器。注洗时力度柔和，避免过度冲击致伤口受损。注洗后必须将注洗液引出。,清洁顺序：,(1) 对清洁伤口：棉球由内向外清洗切口周围皮肤,(2) 对感染伤口：棉球由外向内清洗切口周围皮肤,5.,右手镊子接触伤口，左手镊子夹取无菌物品递给右手，两镊不可相碰。,931 August 2023Coloplast Acade,伤口细菌培养,细菌培养的目的,细菌培养的时机,细菌培养的方法,伤口细菌培养 细菌培养的目的,定性培养,目的,：确认何种细菌感染，以选择适合的抗生素；,通常同时进行药物敏感试验。,时机：,出现全身感染征象（发热，白细胞计数升高等），,需要进行全身性抗菌治疗时,；,应用抗生素的同时，仍出现感染的临床体征时。,伤口细菌培养,伤口细菌培养,定性培养,擦拭法,注意事项:,使用无菌生理盐水将伤口表面残留的敷料纤维和坏死组织冲洗掉，,确保伤口是干净的，再做培养,；因为细菌最多在坏死组织和正常组织之间生存；,以一定压力擦拭创面，确保拭子吸收足够的伤口渗液；,定性培养擦拭法注意事项:,13,24 August 2024,Coloplast Academy-Wound Management,最佳伤口护理的,5,步法,伤口评估,全身性/局部性,确定,伤口需求,选择,合适产品,辅助治疗,原发病处理,跟踪与,继续教育,1,2,3,4,5,1331 August 2023Coloplast Acad,14,24 August 2024,Coloplast Academy-Wound Management,第一步：伤口评估,伤口评估,全身性/局部性,确定,伤口需求,选择,合适产品,辅助治疗,原发病处理,跟踪与,继续教育,3,2,4,1,5,1431 August 2023Coloplast Acad,15,Coloplast Academy-Wound Management,全身性评估的内容,年龄,潜在性疾病,糖尿病,贫血,自身免疫性疾病,恶性疾病,血液循环系统功能,营养状况,肥胖,感觉性或者运动性障碍性疾病,心理状态,全身用药情况,15Coloplast Academy-Wound Man,局部伤口评估的内容,类型,位置,大小及深度,渗出液：,量、性质、颜色及气味,伤口外观（基底）:,黑色坏死组织、黄色腐肉、红色,肉芽组织,伤口周围皮肤情况：,颜色、水肿、溃烂,疼痛：,0（无痛）-10（最痛）,局部伤口评估的内容类型,17,24 August 2024,Coloplast Academy-Wound Management,伤口测量,二维面积:长,宽,使用测量尺：测量表面最宽最长处，,以头坐标，纵轴为长，横为宽,三维面积,:,长,宽,深,用尺子测量长和宽，用探针测量潜行,的深度,头,脚,1731 August 2023Coloplast Acad,18,24 August 2024,Coloplast Academy-Wound Management,伤口测量,窦道,瘘管,潜行描述,窦道：,深部组织坏死后形成开口于皮肤表面的盲,性管道。,瘘管,:,两端开口的通道样缺损，探测时无盲端,潜行,:,是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴.,测量方法：,沿伤口四周边缘逐一测量。,记录方法,：,用顺时针方向记录，,如,图,1,窦道,3-4,点钟方向长约,5,厘米，,如,图,2,瘘管,3,点钟方向，,如,图3潜行,12-,2,点钟方向深约,7,厘米。,1831 August 2023Coloplast Acad,伤口测量,窦道,瘘管,潜行描述,时钟法,举例:6点至9点位置有1.5厘米的潜行；4点有4厘米的窦道.,伤口测量窦道,瘘管,潜行描述时钟法举例:6点至9点位置有,伤口渗出液的评估,量,少量（,5ml/24h,）,_,中量（,510ml/24h,）,大量（,10ml/24h,）,颜色,澄清、浑浊、粘稠、血型浆液、脓性液、红绿黄褐,气味,无味、臭味,腐烂气味,伤口渗出液的评估量,伤口外观,肉芽组织：肉芽组织是指小血管及结缔组织増生逐渐填满伤口。,肉芽健康：牛肉样鲜红柔软发亮,腐肉：松散，呈黄色，失去活力,坏死：棕色或黑色，失去活力,上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色,感染：皮肤周围红、肿、热、痛,伤口外观 肉芽组织：肉芽组织是指小血管及结缔组织増生逐渐填满,伤口的描述,发生的部位、大小、深度,潜行、窦道（钟表式描述）,渗出液的量、气味,组织类型描述及记录：黑色坏死组织、黄色腐肉、红色,肉芽组织分别占百分之多少 。,伤口的描述发生的部位、大小、深度,伤口的描述,6,厘米,4,厘米,4.5,厘米,窦道,3,厘米,右足背部伤口深至皮下组织、筋膜，大小,6*4.5cm2,，基底,100%,为红色肉芽组织，创面,6,点钟方向可探及一窦道,3,厘米，渗液漏出黄色脓性分泌物，有臭味，伤口周围皮肤水肿，无明显压痛,伤口的描述6厘米4厘米4.5厘米窦道3厘米 右足背,24,24 August 2024,Coloplast Academy-Wound Management,第二步：确定伤口需求,伤口评估,全身性/局部性,确定,伤口需求,选择,合适产品,辅助治疗,原发病处理,跟踪与,继续教育,1,3,4,2,5,2431 August 2023Coloplast Acad,25,24 August 2024,Coloplast Academy-Wound Management,康惠尔山,黑色期,黄色期,红色期,粉色期,渗出液,伤口分期,清除坏死组织,吸收渗出液，促进肉芽生长,抗感染,促进上皮爬行,T,I,M,E,2531 August 2023Coloplast Acad,26,24 August 2024,Coloplast Academy-Wound Management,TIME,原则,The (,TIME,) acronym outlines the framework principles,字母缩写理解伤口管理原则的框架：,T,= Tissue management,软组织的处理（清创）,I,= Infection or inflammation control,控制感染或炎症,M,= Moisture Balance,湿润平衡,E,= Edge of Wound,伤口边缘,11,2631 August 2023Coloplast Acad,27,24 August 2024,Coloplast Academy-Wound Management,T,= Tissue Management,软组织的处理,评估非存活组织和伤口特性,伤口清创是基本的处理原则,方法:,外科清创或锐利刀片,保守的外科清创,酶使用酶制剂促进坏死组织、血块,和纤维组织溶解,自溶清创使用水合或保湿敷料,机械清创干或湿的敷料，加压冲洗,化学性清创含碘产品,生物/寄生虫清创虫卵治疗,2731 August 2023Coloplast Acad,28,24 August 2024,Coloplast Academy-Wound Management,I = Infection or Inflammation Control,感染/炎症的控制,伤口内细菌侵害的程度可分为,:,细菌数量的增加=临床感染体征的增加,细菌数量,污染/定植,严重定植/局部感染,感染,2831 August 2023Coloplast Acad,29,24 August 2024,Coloplast Academy-Wound Management,M = Moisture Balance,湿润平衡,慢性伤口的过多渗出液会干扰重要的细胞介质（如生长因子）的正常活动；,处理的目标在于：促进伤口的湿润平衡，选择,适合的敷料,16,2931 August 2023Coloplast Acad,30,24 August 2024,Coloplast Academy-Wound Management,E = Edge of wound,伤口边缘,伤口干燥时，伤口边缘的上皮化和再修复就会迟缓，伤口边缘就会出现坏死组织和结痂。,肉芽过度增生,也会影响上皮化。需要去除诱发因素（最常见的是菌群失衡或创伤）,变钝或破坏的创缘可能提示菌群失衡。,17,3031 August 2023Coloplast Acad,31,24 August 2024,Coloplast Academy-Wound Management,第三步：选择合适的产品,伤口评估,全身性/局部性,确定,伤口需求,选择,合适产品,辅助治疗,原发病处理,跟踪与,继续教育,1,2,4,3,5,3131 August 2023Coloplast Acad,哪种敷料最好？,提示,没有哪一种敷料具备所有理想敷料的特点,没有哪一种敷料适用于一个创面的各个阶段,应根据具体的伤口状况选择合适的敷料,哪种敷料最好？提示,传统敷料（纱布）,:,纱布，凡士林纱布，石蜡油纱布等，使用最早最广泛的一类敷料,优点：,便宜、简单、吸收、保护,缺点：,1.,无法保持创面湿润，延迟愈合,2.,易脱落，肉芽粘连敷料，更换时疼痛,3.,易浸透，细菌易通过；易干燥粘连，损伤新生组织,4.,换药工作量大,传统敷料（纱布）:纱布，凡士林纱布，石蜡油纱布等，使用最早最,常用新型敷料的种类,透明薄膜类敷料：,3M,透明贴,水胶体敷料：,用于低、中度渗出性伤口，用于红色/粉色期,（溃疡贴）,藻酸盐类敷料：,用于各类渗出性伤口、出血伤口，包括感,染伤口的填塞止血并促进伤口愈合。,水凝胶敷料：,吸收性好，水合坏死组织，启动机体内源性,清创,泡沫类敷料：,促进肉芽组织生长及上皮形成,银离子敷料：,抗菌效应的高吸收性藻酸盐敷料，杀,菌左右长达,4,天,常用新型敷料的种类 透明薄膜类敷料：3M透明贴,35,24 August 2024,Coloplast Academy-Wound Management,康惠尔山,根据伤口不同时期的特点和需求，选择不同的敷料,黑色期,黄色期,红色期,粉色期,渗出液,伤口分期,清创胶,藻酸盐填充条,泡沫敷料,银离子抗菌敷料,护肤,粉,溃疡贴,透明贴,溃疡贴,透明贴,外层敷料,内层敷料,3531 August 2023Coloplast Acad,36,24 August 2024,Coloplast Academy-Wound Management,第四步：辅助治疗,/,原发病处理,伤口评估,全身性/局部性,确定,伤口需求,选择,合适产品,辅助治疗,原发病处理,跟踪与,继续教育,1,2,3,4,5,3631 August 2023Coloplast Acad,37,24 August 2024,Coloplast Academy-Wound Management,原发病处理,糖尿病,高血压,低蛋白血症,自身免疫性疾病,恶性疾病,血液病,血管功能不良,感觉性或者运动性障碍性疾病,重要脏器功能不全,3731 August 2023Coloplast Acad,38,24 August 2024,Coloplast Academy-Wound Management,第五步：跟踪与教育,伤口评估,全身性/局部性,确定,伤口需求,选择,合适产品,辅助治疗,原发病处理,跟踪与,继续教育,1,2,3,4,5,3831 August 2023Coloplast Acad,糖尿病足,糖尿病足,糖尿病足,定义,：,糖尿病患者因末梢神经病变、下肢动脉供血不足以及细菌感染等多种因素，引起足部的疼痛、皮肤及溃疡、肢端坏疽等病变统称为,糖尿病足,。,糖尿病足是糖尿病常见而又严重的并发症之一，主要表现为,足的溃疡、感染、坏疽。,糖尿病足定义：糖尿病患者因末梢神经病变、下肢动脉供血不足以及,按,Wanger,分期,按Wanger分期,糖尿病足的治疗,多学科协作,糖尿病专科护士,糖尿病知识普及、足部日常护理,糖尿病专科医生,加强糖尿病控制,足病医生,血管外科、皮肤科、骨科等专科医生处理足,部溃疡及其他疾病,提示：,0,级以预防为主，,1,、,2,、,3,级可辅助局部换药处理 ，,4,、,5,级需要外科治疗（残端创面皮瓣移位修复、血,管重建）,糖尿病足的治疗,糖尿病足如何选择产品及换药,伤口分期,产品选择,作用,黑色期,清创胶,+,泡沫敷料,清创、吸收渗液,黄色期,清创胶,+,藻酸盐,+,银离子敷料,清创、吸收渗液、局部杀菌,红色期,泡沫敷料或藻酸盐敷料,促进肉芽生长、上皮爬行,粉色期,水胶体敷料（透明粘,/,溃疡贴）,促进上皮爬行,糖尿病足如何选择产品及换药伤口分期产品选择作用黑色期清创胶+,糖尿病足伤口换药,糖尿病足伤口换药,糖尿病足伤口及压疮的护理课件,压疮的分期,根据,NPUAP2007,压疮分期：,期：,淤血红润期,期：,炎性浸润期,期：,浅度溃疡期,期：,深度溃疡期,可疑的深部组织损伤,无法界定期,压疮的分期,期：淤血红润期,皮肤完整，在骨隆突处出现指压不会变白的红印，解除压力,30,分钟仍有红印,深色皮肤可能看不见变白的情况，但它的颜色与周围皮肤不同,期：淤血红润期皮肤完整，在骨隆突处出现指压不会变白的红印，,期压疮的护理,护理目标：,保护,促进血运,处理方案：,解除局部受压，定时翻身,去除危险因素,避免压疮发展,选择大于病变面积2-3cm的溃疡贴,或透明贴保护，促进淤血吸收,选择产品：,赛肤润,透明贴,水胶体敷料,泡沫敷料,期压疮的护理护理目标：保护,期：炎性浸润期,表皮和真皮缺失,在临床可表现为粉红色的擦伤,完整的或开放,/,破裂的充血性水,疱或者表浅的溃疡。,期：炎性浸润期表皮和真皮缺失,期压疮的护理,护理目标,：,促进上皮爬行,保护新生上皮组织,处理方案,：,1.完全减压,2.水泡的处理：,小水疱（直径小于2CM）:生理盐水清洗+ 透明贴+抽吸水泡 ，至自,行脱落,大水疱（直径大于2CM）：生理盐水清洗+抽吸水泡,减去泡皮+创,面撒溃疡粉+溃疡贴/ 美皮康，至自行脱落,3,表皮破损且渗液较少时：生理盐水清洗+美皮康/溃疡贴,表皮破损且渗液较多时：生理盐水清洗+渗液贴覆盖,期压疮的护理护理目标：促进上皮爬行,期：浅度溃疡期,全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。,期：浅度溃疡期 全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨,期压疮的护理,护理目标,：,1.,清除腐肉,2.,减少死腔,3.,促进肉芽组织生长,4.,预防和控制感染,处理方案,：,1.,完全减压,2.,生理盐水清洗伤口,3.,刮去或减除腐肉，使用康惠尔清创胶,+,渗液,吸收帖,/,银离子敷料,4.,经过以上处理，伤口床变红以后，使用藻酸,盐敷料填充，外层覆盖渗液吸收贴,/,银离子,敷料,期压疮的护理护理目标：1.清除腐肉,期：深度溃疡期,全层伤口，失去全层 皮下组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落，焦痂。通常有潜行和窦道。,期：深度溃疡期 全层伤口，失去全层 皮下,期压疮的护理,护理目标：,1.清除焦痂和腐肉,2.保护暴露的骨骼、肌腱或肌肉,3.减少死腔,4.控制感染,处理原则：,1.完全减压,2.生理盐水清洗伤口,3.外科清创：在骨骼、肌腱或肌肉暴露部位使,用清创胶保湿；,无感染，有焦痂渗液少的外层覆盖溃疡贴,无感染渗液多的，外层覆盖渗液吸收贴,有感染的外层覆盖银离子敷料,4.待肉芽组织生长良好，包围骨骼肌腱后，按,照,期第4步,处理伤口,期压疮的护理护理目标：1.清除焦痂和腐肉,可疑深部组织损伤期,皮肤局部完整，呈紫色或黑紫色或有血泡。伴有局部硬结、疼痛、热或凉等表现,伤口可能发展为由薄的焦痂覆盖。即使给予适当的治疗，也可能快速发展为深层组织的破溃。,可疑深部组织损伤期 皮肤局部完整，呈紫色或黑紫色或,可疑深部组织损伤的处理,护理目标,：,保护,观察发展趋势,处理方案,：,1.完全减压,2.无水泡、黑硬者选择大于病变面积2-3cm的溃疡贴或透,明贴，促进淤血吸收，软化硬结,3.有血泡、黑软者，无菌操作剪开泡皮，彻底引流，使用,渗液吸收贴覆盖，促进愈合,4.密切观察发展趋势，好转者可2-3天更换敷料，恶化者依,据,、,期处理原则护理,需,谨慎处理！,严禁强烈和快速的清创。,可疑深部组织损伤的处理护理目标：保护,无法界定阶段,全皮层缺失，溃疡的底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）或痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。,要直至去除足够的腐肉及或焦痂；伤口基底的真正深度暴露之后，才能确定压疮的分期,。,无法界定阶段 全皮层缺失，溃疡的底部腐痂（黄色、黄褐,无法界定期压疮的护理,护理目标,：,清除焦痂和腐肉,处理原则,：,1.,完全减压,2.,生理盐水清洗伤口,3.,外科清创,4.,难以切除的焦痂和腐肉，可用无,菌刀片在表面划痕后，用清创胶,+,溃疡贴,/,透明贴溶解,没有红、肿、浮动或渗出的，稳定的、干燥，,粘附固定、完整的,干痂，,可用作,“身体自然的,屏障”，保留，不应去除。,一旦出现红、肿、浮动或渗出时,清创,无法界定期压疮的护理护理目标：清除焦痂和腐肉,压疮危险因素评估,Braden,评分,强迫体位,年龄,70,岁,白蛋白,70,岁、白蛋白,30g/l,、极度消,瘦、高度水肿、大小便失禁。,2015年伤口小组计划1.Braden评分危险因素由8项改成,武汉大学中南医院伤口门诊,地点：门诊,4,楼伤口换药室,时间：每周一至周五,上午坐诊，下午出诊,电话：,67813114,伤口治疗师：舒小珍、卢芳,武汉大学中南医院伤口门诊,本次授课的目的,1.,伤口评估的内容,2.,伤口细菌培养的方法,3.,糖尿病足分期及换药处理,4.压疮分期、各期护理要点,5.复习高危压疮评估及上报流程,6,.,知悉医院有伤口治疗师、坐诊及出诊时间,本次授课的目的,谢谢,聆听,糖尿病足伤口及压疮的护理课件,