类风湿关节炎教学课件

Insert Title Text HereUse 28 or 24 pt if title is too long,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,关节炎诊治最新进展全国继续医学教育,83,类风湿关节炎,张家港中医医院-朱科达,类风湿关节炎张家港中医医院-朱科达,概述,一种病因不明、以累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫性疾病。,特征：小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。,主要病理：关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成。当软骨、骨质受累时，导致关节结构的破坏，出现畸形及功能丧失。,概述一种病因不明、以累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫性,概述,发病高峰：35-60岁,男女发病率之比 1:3,中国发病概率0.32%-0.36%，世界平均水平0.5%-1%,概述发病高峰：35-60岁,病因,遗传因素：HLA-DR4单倍型与RA发病相关，一级亲属发病概率11%。单卵双生12%-30%。双卵同患4%。,环境因素：主要指感染因素（未证实导致本病的直接感染因子）,免疫紊乱：主要发病机制。以活化T细胞和MHC-型阳性的抗原递呈细胞,其他因素：风寒、湿冷、疲劳、外伤、吸烟及精神刺激等。,病因遗传因素：HLA-DR4单倍型与RA发病相关，一级亲属发,病理,基本病理改变：滑膜炎。急性期滑膜表现为渗出性和细胞浸润性。慢性期滑膜肥厚形成绒毛样突起。,绒毛又名血管翳。是关节破坏的病理基础,血管炎：可以发生在任何组织。类风湿结节也是血管炎的一种表现：中央为纤维素样坏死组织、周围上皮样组织浸润、外被肉芽组织。,病理基本病理改变：滑膜炎。急性期滑膜表现为渗出性和细胞浸润性,临床表现,关节表现,关节外表现,临床表现关节表现,关节表现,晨僵,持续1小时的晨僵有诊断意义,持续时间与关节炎症的程度成正相关,被视为活动性指标之一,关节表现晨僵,关节表现,疼痛与肿胀：最多见的关节为 腕、掌指、近端指间关节，其次足趾、膝、踝、肘、肩。，对称性，持续性。皮肤可有色素沉着。,关节畸形：最常见腕、肘强直，掌指关节半脱位、手指尺侧偏斜，天鹅颈、纽扣花样表现,特殊关节：颈椎，肩，髋，颞颌关节-25%,骨质疏松：炎性骨质疏松，激素使用,关节表现疼痛与肿胀：最多见的关节为 腕、掌指、近端指间关节，,Symmetrical synovitis: Wrist, MCP, PIP, Knee, Ankle,早期RA改变,Symmetrical synovitis: Wrist,梭形肿胀,天鹅颈样畸形,尺侧偏斜,峰谷畸形,梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形,不断进展加重,不断进展加重,纽扣花样畸形,纽扣花样畸形,Baker,s cyst,腘窝囊肿,Bakers cyst腘窝囊肿,距下关节内翻,爪形趾，跖骨头跖屈、腓侧偏斜,大hallux valgus or bunion deformity of the great toe,距下关节内翻爪形趾，跖骨头跖屈、腓侧偏斜 大hallux v,关节外表现,类风湿结节,2030,关节隆突、受压部位,提示疾病活动,类风湿血管炎,中小动脉受累多见,血管外膜病变为主,关节外表现类风湿结节,类风湿结节,类风湿结节,关节外表现,循环系统,心包炎 少量心包积液,心内膜炎,心肌炎,呼吸系统，男性多于女性，有时可为首发症状,肺间质病变 30%，,结节样改变 结节液化咳出可形成空洞,胸膜炎10%,胃肠道：腹痛、腹泻、黑便、假性肠梗阻，很少由疾病引起，多与抗风湿药物相关,关节外表现循环系统,关节外表现,血液系统,贫血：轻至中度贫血，正细胞正色素性。疾病活动常见血小板增多。,Felty综合征（内脏型RA）：脾大、中性粒细胞减少、血小板减少,肾脏：很少累及，轻微膜性肾病、肾小球肾炎、肾内小血管炎、淀粉样变。,神经系统：神经受压为常见原因。常见有正中、尺、桡,淋巴结病,高黏综合征表现,眼部表现：巩膜炎（血管）、角膜炎及继发性的眼干燥症,关节外表现血液系统,类风湿关节炎教学课件,实验室检查,血常规,贫血,血小板增高（活动期）,血沉-疾病活动度相关,C反应蛋白-疾病活动度相关,实验室检查血常规,自身抗体,类风湿因子（RF）,IgM、IgG、IgA三型。,RA患者约70出现RF阳性。,高滴度与疾病的活动性和严重性相关，且常有较严重的关节外表现。,注意,：,类风湿因子也出现在SLE、PSS、亚急性细菌性心内膜炎、高球蛋白血症。5%的正常人亦可出现低滴度的类风湿因子阳性。,自身抗体类风湿因子（RF）,自身抗体(抗角蛋白抗体谱),抗环瓜氨酸肽抗体（A-CCP）：对RA的诊断敏感性特异性高-90%以上,很高的特异性，达90%以上,敏感性不如RF，仅在30%左右。,对RF阴性或不典型及早期患者的诊断和预后判断均有重要意义,抗核周因子抗体（APF）,抗角蛋白抗体（AKA）,抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）,自身抗体(抗角蛋白抗体谱)抗环瓜氨酸肽抗体（A-CCP）：对,关节滑液,关节炎时滑液增多。白细胞增多白细胞2000-75000*10-6/L，中性占优势，糖含量低,关节滑液关节炎时滑液增多。白细胞增多白细胞2000-7500,关节X线检查,对本病的诊断及病程分期有重要意义,期：在手、腕或足早期可以见到关节周围软组织肿胀，关节附近的骨质疏松,期：关节间隙因软骨的破坏呈均匀狭窄,期：关节面出现虫凿样破坏性改变,IV期：晚期出现关节半脱位，关节纤维性和骨性强直。,关节X线检查对本病的诊断及病程分期有重要意义,右手第三近端指间关节,右手第三近端指间关节,腕关节,腕关节,其他影像学检查,CT、磁共振（MRI）检查：一般不常规选用，但对关节畸形明显且平片难以显示病变者可选用CT检查。,CT和MRI在显示RA手腕早期骨质侵蚀的敏感性均高于普通X线片，且MRI还可显示CT和普通X线片所不能显示的关节内渗出、骨髓内水肿和滑膜炎改变。,其他影像学检查CT、磁共振（MRI）检查：一般不常规选用，但,关节超声,细微骨质破坏相对磁共振更敏感,结合能量多普勒能提示滑膜活动性炎症,但不能发现骨质疏松，骨髓水肿,还没写进指南,关节超声细微骨质破坏相对磁共振更敏感,标 准,1,晨僵大于1小时,2,关节区软组织肿或积液（ 3个关节区）,3,腕、掌指、近指间关节至少一个关节区肿胀,4,对称性关节炎,5,类风湿结节,6,血清RF阳性,7,影像学改变（至少有骨质疏松和间隙狭窄）,1至4项病程持续时间至少6周,1987年ACR关于RA的分类标准,诊断,标 准1晨僵大于1小时 2关节区软组织肿或积液（ 3,标准的不足之处,着眼于较晚期病变（侵蚀，结节）,可能漏掉早期、活动性病变,着眼于典型病变（多关节炎）,忽略了早期、少关节炎,着眼于活动性病变（多关节肿，晨僵）,可能漏掉不太活动的、大关节为主的病变,本是为研究目的设定的一个分类界线,用于诊断先天不足,标准的不足之处着眼于较晚期病变（侵蚀，结节）,受累关节数 (0-5),1 中大关节,0,2-10 中大关节,1,1-3 小关节,2,4-10 小关节,3,10 至少一个为小关节,5,血清学抗体检测 (0-3),RF或抗CCP均阴性,0,RF或抗CCP至少一项低滴度阳性,2,RF或抗CCP至少一项高滴度阳性,3,滑膜炎持续时间 (0-1),50岁,受累关节 20个,关节外表现,跖趾关节滑膜炎及骨浸蚀,关节功能丧失早（1年内）,骨浸蚀早,高滴度RF,评估预后不良的指标, 年青女性，男性50岁评估预后不良的指标,评估预后不良的指标,全身症状,ESR，CRP,正规治疗5年，疗效差,早期用激素，症状改善不佳,DR4（+）DRB1*0401/0404（+）,抗角质蛋白和抗核周因子抗体阳性而RF（-）,丙种球蛋白24%,评估预后不良的指标 全身症状,RA缓解标准,晨僵时间低于15分钟；,无疲劳感；,无关节痛；,活动时无关节痛或关节无压痛；,无关节或腱鞘肿胀；,血沉（魏氏法）女性小于30mm/h,男性小于20mm/h,符合五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解,RA缓解标准晨僵时间低于15分钟；,治疗,一般治疗,休息、关节制动及关节功能锻炼（宣教很重要）。,药物治疗,非甾体抗炎药（non-steroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）,改善病情抗风湿药（disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs）,糖皮质激素,植物药,治疗一般治疗,非甾体抗炎药,作用机理:抑制环氧化酶，导致炎症介质前列腺素合成减少，从而使炎症减轻，达到消炎止痛，缓解关节疼痛及晨僵的作用，但不能控制病情发展。,副作用:胃肠道不良反应，如胃痛，恶心，返酸，甚至胃粘膜出血，肝肾损害及皮疹。,非甾体抗炎药作用机理:抑制环氧化酶，导致炎症介质前列腺素合成,非甾体抗炎药,双氯芬酸,美洛昔康,塞来昔布,非甾体抗炎药,注重NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体化；,尽可能用最低有效量、短疗程；,避免同时服用两种或两种以上NSAIDs；,肾功能不全者应慎用NSAIDs；,注意血常规和肝肾功能的定期监测。,非甾体抗炎药,注重NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体化；非甾体抗炎药,有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX-2抑制剂或其他NSAIDs加质子泵抑制剂；,老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAIDs；,心血管高危人群慎选NSAIDs，必要时可选用对乙酰氨基酚或萘普生；,非甾体抗炎药,有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX-2抑制剂或其他NSAI,起效慢，控制病情发展，并影响血沉、C反应蛋白及类风湿因子等血清指标的特点。,RA一经诊断即开始DMARDs治疗（单用联合均可）。,育龄妇女使用DMARDs时必须采取有效的避孕措施，计划怀孕或哺乳时须调整治疗方案。,改变病情抗风湿药,起效慢，控制病情发展，并影响血沉、C反应蛋白及类风湿因子等血,甲氨蝶呤,柳氮磺氨吡啶,来氟米特,羟氯喹,硫唑嘌呤,环孢素A,青霉胺,反应停,改变病情抗风湿药,甲氨蝶呤硫唑嘌呤改变病情抗风湿药,改变病情抗风湿药,甲氨蝶呤（MTX）,抑制嘌呤合成，每周5-20mg，以口服、肌肉或静脉注射，4-6周后起效，疗程至少半年，MTX作用快，疗效及耐受性均较好，一案板作为首选。,副作用有口腔溃疡、腹泻、肝损害、骨髓抑制。停药后多能恢复。部分患者出现肺间质纤维化。,改变病情抗风湿药甲氨蝶呤（MTX）,改变病情抗风湿药,柳氮磺吡啶（Sulfasalazine）,每日2-3g，分两次服用，从小剂量开始。,磺胺过敏者禁用。,来氟米特,抑制嘧啶合成，使活化淋巴细胞的生长受抑,10-20mg，每日1次,改变病情抗风湿药柳氮磺吡啶（Sulfasalazine）,改变病情抗风湿药,抗疟药,羟氯喹每次0.2g，每日2次,与其它DMARDs合用非常安全，对轻度、中度或血清阴性的类风湿关节炎早期治疗有效,副作用：角膜蓄积，视网膜炎，用药过程中每3-6个月进行一次眼科检查。,改变病情抗风湿药抗疟药,改变病情抗风湿药,青霉胺,起始剂量125-250mg/d，无不良反应则每2-4周加倍剂量，每日量达500-750mg，2-6个月起效后减量维持,不良反应：消化道反应，骨髓抑制，药物性狼疮，蛋白尿，白细胞及血小板减少等。,改变病情抗风湿药青霉胺,生物制剂和免疫性治疗,生物制剂,TNF-拮抗剂、IL-1拮抗剂、IL-6拮抗剂,CD20单克隆抗体、细胞毒T细胞活化抗原-4（CTLA-4）抗体等,抗炎，防止骨质破坏，疗效确切,感染，肿瘤，昂贵,生物制剂和免疫性治疗生物制剂,生物制剂和免疫性治疗,免疫性治疗,口服诱导免疫耐受：米诺环素,血浆置换、免疫吸附,自体干细胞/同种异体间充质干细胞移植,T细胞疫苗,生物制剂和免疫性治疗免疫性治疗,糖皮质激素,适用于关节外症状严重的患者、及进展迅速的多关节炎发作患者（慢作用药尚未起效）。,口服强的松每日量30-40mg，症状控制后递减，以每天10mg维持，以后逐渐停用。,对于滑膜炎症状严重，关节积液明显患者可行关节腔穿刺抽液及关节腔内注药。,注意补充钙剂和维生素D以防止骨质疏松。,糖皮质激素适用于关节外症状严重的患者、及进展迅速的多关节炎发,植物药制剂,雷公藤,3060mg/d，分3次饭后服,不良反应有性腺抑制，导致精子生成减少、男性不育和女性闭经。,青藤碱,60mg，每日2次。,不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数患者出现白细胞减少。,白芍总苷,600mg/次，每日23次,毒副作用小，其不良反应有大便次数增多、轻度腹痛、纳差等。,植物药制剂雷公藤,外科治疗,滑膜切除术 （病情活动易复发，在常规治疗配合下）,人工关节置换术：髋、膝关节,关节融合术,外科治疗滑膜切除术 （病情活动易复发，在常规治疗配合下）,预后,病程早期2-3年内致残率高，如未正规诊治：3年关节破坏70%.,积极、正规治疗使50-80%以上患者缓解,少数10%自行缓解,死亡相关：内脏血管炎、感染、淀粉样变,预后病程早期2-3年内致残率高，如未正规诊治：3年关节破坏7,不典型类风湿关节炎,病例分享,不典型类风湿关节炎,病例一,患者，女，75岁,因双膝关节疼痛1年余，双手小关节肿痛2月入院,病例一患者，女，75岁,现病史,自诉1年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，以下蹲后起来和下楼时明显，于我院门诊就诊，行相关检查，双膝X线提示“双膝关节退行性变”，诊断为“骨关节炎”，口服氨基葡萄糖、双醋瑞因及非甾体抗炎药治疗后，双膝关节疼痛有改善。,病例一,现病史 自诉1年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，,现病史,2011年6月出现左膝关节肿痛加重，逐渐出现左膝关节活动障碍，10月关节镜检查，予左侧半月板部分切除，病理切片提示“慢性化脓性滑膜炎”。 2012年1月初出现双手第3、4近端指间关节肿痛，逐渐出现双腕关节肿痛，伴晨僵，约1小时。起病以来偶有午后手心发热，无明显发热、盗汗，无皮疹、雷诺现象，无腹泻、呕吐，精神饮食尚可，体重无减轻。,病例一,现病史 2011年6月出现左膝关节肿痛加重，逐渐出现左膝关,既往史：有“2型糖尿病”10余年，口服格列齐特缓释片降糖治疗，自诉血糖控制尚可，未行每天四次血糖监测。,病例一,既往史：有“2型糖尿病”10余年，口服格列齐特缓释片降糖治疗,体格检查：慢性病容 ，,双手PIP 3-4 S（+）T（+），,右腕关节S（+）T（+），,左腕关节S（-）T（+），,双手握力下降，,左膝关节S（+）T（+），弯曲受限，,双下肢轻度凹陷性水肿。,病例一,体格检查：慢性病容 ，病例一,入院拟诊诊断,1.骨关节炎,2.类风湿关节炎？,3.2型糖尿病,入院拟诊诊断1.骨关节炎,实验室检查,血常规： 三系正常,尿常规：尿比重 1.010；,肝功能：白蛋白 40.5g/L，球蛋白36.2g/L ,血糖：6.82mmol/L,狼疮全套：抗核抗体 1：160（核仁+着丝点型）,抗CCP抗体：86.31Ru/ml,实验室检查,RF ：26.4IU/ml（正常）；,CRP : 正常,血沉：50mm/h；,大便常规、电解质、心肌酶、血脂、ENA、免疫全套、甲功、结核抗体、肝炎全套均正常,。,实验室检查,RF ：26.4IU/ml（正常）； 实验室检查,胸片：双肺纹理清晰，未见异常密度影；左室稍大，主动脉壁钙化；,心电图：ptf V1负值增大；,双膝X线：双膝关节退行性变；,双手X线：未见明显异常；,实验室检查,胸片：双肺纹理清晰，未见异常密度影；左室稍大，主动脉壁钙化；,问 题,老年女性患者，以大关节（双膝关节）起病，经改善骨代谢、止痛治疗，效果欠佳并出现双手指近端小关节及双腕关节肿痛，炎性指标增高，是否需考虑 “类风湿关节炎”的诊断？,问 题 老年女性患者，以大关节（双膝关节）起病，,1987年RA诊断标准,1.晨僵1小时，持续至少6周,2.多关节炎，14个区域中至少3个区域的关,节受累，持续至少6周,3.手关节炎，持续至少6周,4.对称性关节炎，持续至少6周,5.类风湿结节,6.类风湿因子阳性,7.X线提示关节骨质破坏等改变,Arnett et al., Arthritis 31:315-24,七项中符合四项可诊断RA,1987年RA诊断标准1.晨僵1小时，持续至少6周2.多关,根据1987年的诊断标准，患者符合前四项基本，但其类风湿因子阴性，双手X线无异常，是否支持“类风湿关节炎”诊断？,问 题,根据1987年的诊断标准，患者符合前四项基本，但其类,2009年RA新的诊断标准,受累关节数 (0-5),1 中大关节,0,2-10 中大关节,1,1-3 小关节,2,4-10 小关节,3,10 至少一个为小关节,5,血清学抗体检测 (0-3),RF或抗CCP均阴性,0,RF或抗CCP至少一项低滴度阳性,2,RF或抗CCP至少一项高滴度阳性,3,滑膜炎持续时间 (0-1),6周,0,6周,1,急性期反应物 (0-1),CRP或ESR均正常,0,CRP或ESR增高,1,总评分6分及以上可诊断RA,2009年RA新的诊断标准受累关节数 (0-5),分析,受累关节数为6个，3分,抗CCP抗体高滴度升高，大于正常三倍，2分,病程大于6周，1分,血沉升高，1分,积分大于6分，诊断“RA”成立。,根据新老标准，诊断“RA”成立 。,分析受累关节数为6个，3分,RA关节破坏在早期少见，随疾病进展逐渐出现。,RF并不是诊断RA必需的。,按类风湿治疗两个月，关节症状明显改善，炎性指标降至正常,分析,RA关节破坏在早期少见，随疾病进展逐渐出现。分析,李某，男，26岁，糕点师，双手腕关节肿两年余,两年前无明显诱因出现右腕关节肿胀，活动明显受限，某医院骨科诊断为腕管综合征，行手术治疗，症状稍缓解。两月后又出现左腕关节肿痛和功能障碍，再次在原医院做腕管松解术，半年后双手腕关节肿痛伴活动受限来就诊。,病例二,李某，男，26岁，糕点师，双手腕关节肿两年余病例二,体格检查：一般情况可，心肺阴性,双腕关节肿胀，压痛阳性,实验室检查：血沉、C反应蛋白正常,类风湿因子阴性,腕关节B超示双腕关节滑膜稍增厚,腕关节X线片正常,病例二,体格检查：一般情况可，心肺阴性病例二,拟诊：健壮型RA,使用来氟米特，甲氨蝶呤，激素治疗一月后，症状明显好转。激素治疗三月后停止，来氟米特治疗2年，甲氨蝶呤维持治疗4年，随访6年腕关节肿胀完全缓解，关节活动基本正常。,病例二,拟诊：健壮型RA病例二,健壮型RA,以增生为主的无痛性慢性关节炎，多见于体力劳动的男性,疼痛轻微，很少引起关节畸形，皮下结节较常见,一般无关节周围骨质疏松，代之以明显的骨增生表现，可见软骨下囊性改变,出现这些改变可能是由于关节腔内积液引起的腔内压力增高所致,健壮型RA以增生为主的无痛性慢性关节炎，多见于体力劳动的男性,总结,RA是一种累及周围关节的自身免疫病,新标准强调多关节炎，炎性指标，但要除外其他疾病,新标准有利于早期诊断，,RF不是诊断RA必需的,尽早使用改变病情抗风湿药可改变预后,难治性RA建议早期使用生物制剂,总结RA是一种累及周围关节的自身免疫病,湖南省风湿病年会2012年10月26-27在我院召开，有国内和香港的知名风湿科专家讲课，欢迎参加！,湘雅医院风湿科咨询电话,0731-9875-3048, 89753748,湖南省风湿病年会2012年,谢 谢 ！,