心肺脑复苏的临床指南和实验研究课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心肺脑复苏的临床指南和实验研究,心肺脑复苏的临床指南和实验研究,1,新观念,肾上腺素,血管加压素,多巴胺,胺碘酮,利多卡因,1.,取消了鉴别有无脉搏,2.,复苏药理的新认识,3.,复苏,-,再灌注时代,急性冠脉综合症和中风是心脏停搏的重要原因,早期诊治是复苏的热点,新观念肾上腺素胺碘酮1. 取消了鉴别有无脉搏3. 复苏-,2,心搏呼吸骤停的评估,传统方法 1.大动脉、颈动脉搏动消失,2,.意识丧失,新指南,有无循环特征(正常呼吸、咳嗽、自主运动）的消失,Absence of signs of circulation(normal breathing , coughing or movement),10秒钟内作出判断,心搏呼吸骤停的评估传统方法 1.大动脉、颈动脉搏,3,颈动脉搏动诊断,准确率,75%,敏感性,90,假阴性率,10%,判无脉为有脉,失去救治机会,特异性,60,假阳性率,40%,判有脉为无脉,进行不必要的,CPR,颈动脉搏动诊断准确率75%敏感性 90特异性,4,复苏药理的新认识,复苏药理的新认识,5,肾上腺素,（,epinephrine EN,）,-,受体作用：,外周血管收缩,（不收缩冠脉和脑血管）,平均动脉压,心肌和脑血流,推荐剂量：,静注,，,3-5,分钟重复,或,1mg+GS250ml,静滴，,1g,分,3-4g,分或,1mg,、,3mg,、,5mg,静注,较大剂量：,大剂量：大于,气管内给药倍量加,NS 10ml,心内：仅限于心脏手术中,肾上腺素（epinephrine EN）-受体作用：外,6,肾上腺素,（,epinephrine EN,）,有利于恢复自主循环（,restoration of spontaneous circulation，ROSC),提高左室灌注压和除颤成功率,大剂量,EN,脑血管收缩,脑灌流,不利于脑功能改善,死亡率增加,EN+,蒸馏水,2ml,，气管内注入，吸收好,EN,预处理，可减轻心肌缺血再灌注损伤,-,甲基去甲肾上腺素（,-MNE,）,选择性,2,受体激动剂,静注,100g/kg,肾上腺素（epinephrine EN）有利于恢复自主循,7,直接作用于平滑肌,V1,受体，收缩血管。,强力外周血管收缩作用大于,EN,，副作用小,半衰期长,10-20,分钟,适于较长时间心脏停搏、,VF,VT,型，不适于,PEA,（,pulseless electrical activity,）,推荐剂量：,40u,静注,，仅用一次,实验：,0.2 u/kg,、,0.4 u/kg,、,0.8 u/kg,，依次,5,分钟一次，,或一次用,0.8 u/kg,血管加压素,（,Vasopressin,）,直接作用于平滑肌V1受体，收缩血管。血管加压素（Vasop,8,血管加压素,（,Vasopressin,）,复苏存活者血中,血管升压素,浓度大于死亡者,CPR时，提高生命器官灌注压，,ROSC,后扩张脑血管,无,-,受体兴奋作用，不增加心肌耗氧,停搏4分钟后，与,EN,比较，易除颤成功，24,h,后无脑功能损害,至少与,EN,有相同的复苏效果,用,EN,复苏无效时可改用血管升压素,血管加压素（Vasopressin）复苏存活者血中血管升压,9,联合用药,EN+,血管升压素硝酸甘油,明显改善生命器官血液灌流，优于单独用药,EN+,血管升压素,存活率高，无脑功能损害,血管升压素硝酸甘油,存活率高，克服加压素缩血管引起心肌缺血,联合用药EN+血管升压素硝酸甘油,10,多巴胺,(Dopamine),适于自主循环恢复后,推荐剂量：,5,20g,min,kg,，,小剂量：,24 g,min,kg,不能改善肾小球滤过，不再用于急性少尿性肾衰,中剂量,：,510g,min,kg,-,兴奋，正性肌力作用,大剂量：,1020 g,min,kg,-,兴奋，缩血管,多巴胺(Dopamine)适于自主循环恢复后,11,胺碘酮,(amiodarone),血流动力学稳定的宽,QRS,心动过速,严重心功能损害的房性、室性心律失常,推荐用法：,150mg,静注（大于,10min,）,1mg,min,静滴,6,小时后，,顽固性,VT/VF,：补充静注,150mg,后再静滴,VT/VF,性心脏骤停：,300mg/ NS 20-30ml,静注,总量,2g,24h,改善人,CPR,近期存活率,不良反应：低血压和心动过缓,胺碘酮(amiodarone)血流动力学稳定的宽QRS心动,12,利多卡因,适于单向型室速,推荐用法,1,kg,静注，,5,10min,重复,1,4 mg,min,静滴,最大剂量,3mg,kg,，大于,1h,静滴,利多卡因适于单向型室速,13,硫酸镁,首选于尖端扭转型室速,推荐剂量,1,2g,静注,尖端扭转型室速时，亦可选用利多卡因,或苯妥英钠,尖端扭转型室速的病因治疗,电介质紊乱、,Q-T,延长,硫酸镁首选于尖端扭转型室速,14,碳酸氢钠,CPR,早期不适用,组织低灌流，很少产生,CO,2,胸外按压是恢复灌注的主要方法,也是纠正代谢性酸中毒的主要途径,人工呼吸、辅助通气可改善呼吸性酸中毒,CO,2,比,HCO,3,-,更易透过血脑屏障和进入心、脑细胞造成细胞内酸中毒,碳酸氢钠 CPR早期不适用,15,碳酸氢钠,自主循环恢复后，应立即使用,心脏停搏时间较长时，可在,CPR,早期运用,CPR,时间较长时用,高钾血症等特殊原因时，可在,CPR,早期运用,推荐用法,首剂,5,1mEq /kg,静滴（,1ml,0.6mEq),以后按动脉血气调整,碳酸氢钠自主循环恢复后，应立即使用,16,溶栓药,CPR,期间或之后用,与斑块破裂有关的心脏骤停,新发生的冠脉栓塞,大的肺栓塞,ROSC,后改善脑微循环灌注,恢复脑功能,溶栓药CPR期间或之后用,17,复苏再灌注时代,复苏再灌注时代,18,急性冠脉综合症 缺血性脑中风,胸痛,12,或,15,导联,ECG,心肌损伤标志物,CTnT,CTnI,CK-MB,神经系统症状、体征,头颅,CT,或,MRI,急性冠脉综合症 缺血性脑中风胸痛神经系统症状,19,急性冠脉综合症,S-T,段抬高的,Q,波心肌梗死,发病,3-6h,内早期开通,（溶栓、,PTCA,、支架）,ST,段不抬高的非,Q,波心肌梗,死和不稳定心绞痛,抗凝（低分子肝素）,抗血小板（阿司匹林、血,小板膜糖蛋白,b/a,抑制剂）,不宜溶栓,急性冠脉综合症S-T段抬高的Q波心肌梗死 ST段不抬高的,20,卒中：,85%,为急性缺血性脑梗塞,一般治疗,先用,NS,或,RS 50ml/h,（除低血容量外）,不用葡萄糖液（低血糖除外）,纠正高血糖,纠正高热,严重者须吸氧,溶栓,t-PA,（发病,3,小时内）,抗凝、抗血小板,低分子肝素,阿司匹林,卒中：85%为急性缺血性脑梗塞一般治疗溶栓抗凝、抗血小板,21,新方法,CPR,的生存链,AED,双向波除颤,改进胸外按压,改进呼吸支持,改进辅助循环装置,经皮体外心脏起搏,新方法CPR的生存链改进呼吸支持,22,CPR,的生存链,及早评估和呼救（,early access),及早,CPR (early CPR),及早除颤 (,early defibrillation),及早进一步生命支持(,early advanced care),昏迷病人不必清除气道异物，应立即,CPR,CPR的生存链及早评估和呼救（early access),23,心肺脑复苏的临床指南和实验研究课件,24,自动体外除颤,（,automated external defibrillator AED,）,室颤,200J*3,次，或,200J,、,200-300J,、,300J,多形室速或与室颤鉴别不清时按室颤处理,房颤,100-200J,房扑或室上速,50-100J,室速,100J,自动体外除颤（automated external def,25,双向波除颤,在限定的时间内第二次补偿放电除颤,需用能量低（,150J,相当于,200-300J,）,减少心肌损伤,双向波除颤在限定的时间内第二次补偿放电除颤,26,改进胸外按压,高频快速,100,次,/,分或大于,100,次,/,分，提高心肌和主动脉灌注压，增加心输出量，提高存活率,减少间隙时间,：按压与人工呼吸比例,152,可单独用胸外按压，不做人工呼吸,实验提示：,CPR,最初612分钟内，可单独用胸外按压，生存率40.8%，加用人工呼吸，反而易致呼碱，生存率34.1%,改进胸外按压高频快速 100次/分或大于 100次/分，提高,27,改进呼吸支持（一）,面罩加压吸氧,对气管插管金标准的挑战,CPR,早期，口对口人工呼吸时，吸入氧浓度约,16,17,氧疗：推荐,100%,吸入氧浓度,FiO2,1,改进呼吸支持（一）面罩加压吸氧对气管插管金标准的挑战,28,改进呼吸支持（二）,无氧供时，潮气量,10mg/kg,（,700,1000ml),FiO240%s,时，用,小潮气量,6-7ml/kg,（,400-600ml,）,高通气,高气道压和内源性,PEEP,颅内高压；大潮气量,胃扩张,潮气量过低,缺氧和,CO2,滞留,改进呼吸支持（二）无氧供时，潮气量10mg/kg（7001,29,气管插管位置判断,预计深度处作一标记,5,个不同部位肺部听诊,每次送气， 胸廓抬起,SaO2,获得改善,气管插管管道内有水蒸气,气管插管位置判断预计深度处作一标记,30,改进辅助循环装置,间歇插入腹部加压心肺复苏（,IAC-CPR),ACD-CPR,胸腹交替性,ACDCPR,（,Life stick,）,俯卧位,CPR,周期性全身加速,增加,平均动脉压，冠脉灌注压和脑,灌注压,左室心肌和脑,血流,均能,增加,改进辅助循环装置间歇插入腹部加压心肺复苏（IAC-CPR),31,心肺脑复苏的临床指南和实验研究课件,32,心肺脑复苏的临床指南和实验研究课件,33,心肺脑复苏的临床指南和实验研究课件,34,周期性全身加速,（,whole body periodic acceleration along the spinal axis (pGz),CPR,）,周期性全身加速（whole body periodic ac,35,经皮体外心脏起搏,不推荐,仅适于无心脏收缩时，或有严重症状的心动过缓时,尽早进行，同时用其它药物,经皮体外心脏起搏不推荐,36,新课题,特殊情况的复苏,中毒（药物、中毒）,致命性哮喘,严重低温,创伤性心脏停搏,妊娠伴心脏停搏,新课题特殊情况的复苏中毒（药物、中毒）创伤性心脏停搏,37,中毒（毒物、药物）,心脏停搏前保护气道,昏迷者先气管插管，后洗胃,鸦片类首选纳络酮 静注，总量,6-10mg,药物引起心脏停搏，,CPR,时间应延长,急诊,CPB,中毒（毒物、药物）心脏停搏前保护气道,38,致命性哮喘,引起心脏骤停的,诱因,窒息、心率失常、双侧气胸,预防,高流量面罩吸氧，使,PaO,2,大于,92mmHg,气管插管,指征,呼吸抑制、大量出汗，严重高碳酸血症,严重的烦躁不安、对抗面罩吸氧,致命性哮喘引起心脏骤停的诱因,39,创伤性心脏停搏,正确观察病人有无反应,开放气道时用,颈托,，并注意,气胸,开胸心脏按压,目标：及时复苏，争取时间，及早手术,创伤性心脏停搏正确观察病人有无反应,40,妊娠伴心脏停搏,左侧卧，背部倒置大靠背椅,胸外按压,减少潮气量,分析病因（羊水栓塞、硫酸镁中毒、药物过量、其它意外伤害,),剖腹产及新生儿,CPR,妊娠伴心脏停搏左侧卧，背部倒置大靠背椅胸外按压,41,严重低温,体温,低于,30,，心脏停搏，脑功能明显受抑,复温（,43 NS,食道内注入或静滴,150-200ml/h,，吸入,42 ,氧气），然后用,EN,等药物,除颤,急诊,CPB,伴严重挤压伤时，可能同时有高钾血症,冰水淹溺时，需注意有无酒精或药物、毒物过量病史,严重低温体温低于30，心脏停搏，脑功能明显受抑,42,新思路,围停搏期（,periarrest,）,两次,ABCD,复苏后综合症,新思路围停搏期（periarrest）,43,围停搏期,ACS,急性肺水肿,休克,中毒史,电解质紊乱,有严重症状的心动过缓,心动过速,急性缺血性中风,复苏后心律、心率和心功能监测,围停搏期ACS有严重症状的心动过缓,44,两次,ABCD,第一次,ABCD,A,.,无创开放气道,B,.,口对口或面罩人工呼吸,C,.,胸外按压,D,. AED,除颤,3,次,第二次,ABCD,A,.,尽快气管插管,B,.,吸氧、机械通气、监测氧饱和度和,Pet-CO,2,C,.,静脉注射药物，心电图监护，呼吸血压监测,D,.,鉴别病因并作相应治疗,两次ABCD第一次ABCD第二次ABCD,45,5Hs,低血容量（,hypovolemia,）,低氧血症（,hypoxia,）,酸中毒（,hydrogen ion-acidosis,）,高钾,/,低钾血症,(hyperkelemia/hypokelemia),低温,/,高温,(hyperthermia/hypothermia,),5Ts,中毒（,tablets,）,心脏填塞（,temponede,）,张力性气胸（,tension pneumothorax,）,冠脉栓塞（,thrombosis coronary,）,肺栓塞（,thrombosis pulmonary,）,5Hs5Ts,46,复苏后综合症,（,postresuscitation syndrome,）,再灌注衰竭,再灌注损伤,复苏后,SIRS和MODS,缺血性代谢的脑中毒,凝血障碍,复苏后综合症（postresuscitation synd,47,最低限度降低复苏后心功能下降,减少心脏停搏时间与,CPR,时间,运用无, 、,受体功能的血管加压素，减少心肌耗氧和缺血性损伤,选择最佳除颤能量和波形,防治再灌注损伤（抗氧化剂等）,保护心肌（浅低温可使室颤阈下降）,心肌缺血预适应,最低限度降低复苏后心功能下降减少心脏停搏时间与CPR时间,48,脑复苏,CPR,期间维持,相对高的血压,CPR,期间血液稀释、轻度低温（3234,）维持,12hs,心肺复苏后运用溶栓药物，改善高凝状态,抗氧化剂（,Tempol)、,自由基清除剂,急诊低温,CPB,高压氧（适于持续性植物状态）,脑复苏CPR 期间维持相对高的血压,49,全身低温有益于脑复苏,院内、 外,VF,或心律失常性停搏,ROSC,后不清醒，,32,34,C,（,12,24h),冰帽、冰毯、冰袋、风扇,4 C,类晶体,30ml/kg,静滴,30min,5 CNS100ml/kg/min,鼻腔灌注，降海马温度,超冷液体线圈插入动脉,胃中灌冰浆或肺中泵入携氧氟碳浆,急诊闭胸,CPB,血管内热交换装置,越早降温转归越好，过早复温有害,缓慢复温，以免反弹性高温加重脑损害,全身低温有益于脑复苏院内、 外VF或心律失常性停搏,50,低温复苏的研究,2003,年,Safar,等,1,）,狗放血,5,分钟,心脏停搏,2,分钟,2,） 动脉注,2 NS,体温降至,20 ,、,15 ,或,10 ,3,） 心脏停搏,60,分钟、,90,分钟或,120,分钟,4,） 闭胸,CPB,（,34)12hs,5,）复苏后机械通气,20hs,监护,72hs,结果：降至,10 ,时复苏后存活并,无脑功能损伤,极深低温,推迟临床死亡,60-120,分钟,再用,浅低温闭胸,CPB,复苏，可存活,无脑功能损伤,低温复苏的研究2003年Safar等1） 狗放血5分钟,51,心肺脑复苏的临床指南和实验研究课件,52,心肺脑复苏中的道德观念,能否不进行,CPR,？,何时终止复苏？,DNAR,（,do not attempt resuscitation),在转运途中坚持,CPR,者，送到医院后应,继续复苏,至少两位医师,（其中一位经过特殊培训）观察病人是否处于终末状态或植物人状态。,心肺脑复苏中的道德观念 能否不进行CPR？,53,谢 谢！,心肺脑复苏的临床指南和实验研究课件,54,