手术部位感染与预防控制课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,手术部位感染与预防,深圳市第二人民医院,王成友,8/24/2024,1,手术部位感染与预防深圳市第二人民医院9/1/20231,A Major Surgical Site Infection is a Catastrophe!,From Lewis Kaplan, MD.,Reprinted with permission of author.,8/24/2024,2,A Major Surgical Site Infectio,SSI诊断标准,SSI发生率,SSI危险因素,预防SSI干预方法,8/24/2024,3,SSI诊断标准9/1/20233,SSI,手术切口感染,8/24/2024,4,SSI手术切口感染9/1/20234,SSI,皮肤软组织感染,Skin/skin structure infections that:,Involve deep, soft tissue,Require surgical intervention,Are associated with significant underlying disease that complicate the response to treatment,Cellulitis,Abscess,Ulcer,cSSSI Definition,8/24/2024,5,SSI皮肤软组织感染Skin/skin structure,手术部位感染,SSI,Surgical Site Infection,浅表切口,Superficial incisional,深部切口,Deep,incisional,器官和腔隙,Organ/Space,表皮,皮下组织,深部软组织,器官间隙,浅表感染,深部感染,器官间隙感染,8/24/2024,6,手术部位感染SSI Surgical Site Infec,切口表浅感染,术后30天内发生的仅累及切口皮肤及皮下组织的感染，并至少具备以下条件之一：,1、切口表浅流脓，有或没有实验室证据。,2、通过无菌操作从切口表浅留取组织或液体标本并培养出微生物。,3、至少有下列感染症状或体征之一：疼痛或压痛，局部肿胀，发红，发热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）。,4、外科医生或主治医师已经诊断。应该有临床症状和体征支持。,8/24/2024,7,切口表浅感染术后30天内发生的仅累及切口皮肤及皮下组织的感染,下列情况,不归属切口浅部感染,缝针处脓肿（仅限于缝针穿透处极小范围的炎症和分泌物）；,会阴侧切或包皮环切术后的感染；,烧伤面的感染；,感染累及筋膜和肌肉层。,8/24/2024,8,下列情况不归属切口浅部感染缝针处脓肿（仅限于缝针穿透处极小范,切口深部感染,术后30天（有植入物术后1年）内发生累及深部软组织如筋膜和肌肉，并至少具备下列之一：,切口深部流脓，不是来自器官/腔隙。,切口自然裂开或外科医生有目的地开放切口，病人具有以下症状或体征之一：发热（38并除外其他原因），局部疼痛或压痛，除非培养阴性。,直接检查、再次手术、组织病理学或放射检查时发现切口深部脓肿或其它切口深部感染的证据。,外科医生已经诊断。应该有临床症状和体征支持。,24项，需要严密随访，搜集更多的相关证据资料。与微生物专家、感染控制人员及外科医生一起讨论。,8/24/2024,9,切口深部感染术后30天（有植入物术后1年）内发生累及深部软组,切口深部感染,同时累及切口浅部及深部的感染只报切口深部感染；通过切口引流的器官/腔隙的感染视为切口深部感染。,8/24/2024,10,切口深部感染同时累及切口浅部及深部的感染只报切口深部感染；通,器官/腔隙感染,术后30天（有植入物术后1年）内发生与手术有关，感染累及术中解剖部位如器官或腔隙，并非切口，包括术中打开的器官或操作的部位。并至少具备下列之一：,1、器官/腔隙穿刺放置引流管，引流物为脓性。,2、通过无菌操作从器官/腔隙留取组织或液体标本并培养出微生物。,3、直接检查、再次手术、组织病理学或放射检查时发现器官/腔隙脓肿或其它器官/腔隙感染的证据。,4、外科医生已经诊断。应该有临床症状和体征支持。,涂片阳性：白细胞10对确定是否脓液/脓性分泌物有帮助。,8/24/2024,11,器官/腔隙感染术后30天（有植入物术后1年）内发生与手术有关,SSI诊断标准,SSI发生率,SSI危险因素,预防SSI干预方法,8/24/2024,12,SSI诊断标准9/1/202312,SSI是外科手术后最常见的感染,十九世纪中叶，手术切口感染率为70-80,目前感染率:,清洁伤口 2.1%,清洁-污染伤口 3.3%,污染伤口 7.1%,(Am. J. Med. 1999),8/24/2024,13,SSI是外科手术后最常见的感染十九世纪中叶，手术切口感染率为,发达国家的SSI发生率研究,SSI发生率,(%),美国国家医院感染监测系统(NNIS)报道数据,8/24/2024,14,发达国家的SSI发生率研究SSI发生率(%)美国国家医院感染,发达国家的SSI发生率研究,SSI发生率(%),美国国家医院感染监测系统(NNIS)报道数据,8/24/2024,15,发达国家的SSI发生率研究SSI发生率(%)美国国家医院感染,发展中国家的SSI发生率研究,SSI发生率(%),美国国家医院感染监测系统(NNIS)报道数据,8/24/2024,16,发展中国家的SSI发生率研究SSI发生率(%)美国国家医院感,不同手术的SSI发生差异较大,各类不同手术切口感染率不同，即使同一种手术，不同部位的皮肤切开，其SSI发生率不同,颈部切口比腹部切口感染率低,腰部手术SSI发生率6.8%,腹股沟手术SSI发生率25%,当手术涉及或切除有腔器官时，手术后SSI发生率将增加35倍或更高,8/24/2024,17,不同手术的SSI发生差异较大各类不同手术切口感染率不同，即使,国外不同部位切口SSI发生率,* 美国1986-1996年NNIS监测数据未将浅表与深部切口感染分开统计,美国*,英国,8/24/2024,18,国外不同部位切口SSI发生率* 美国1986-1996年NN,国内不同部位切口SSI发生率,中国,中国上海市,从各类手术SSI发生情况来看，以切口浅层SSI占主导，其次是切口深层SSI，器官或腔隙软组织SSI发生概率较低小于10%,8/24/2024,19,国内不同部位切口SSI发生率中国中国上海市从各类手术SSI发,结肠切除术,胃/食管手术,胆囊切除术,脾切除术,阑尾切除术,矫形手术,疝修补术,经腹子宫切除术,剖腹产术,甲状腺切除术,乳腺切除术,SSI发生率(%),不同外科手术的SSI发生率研究,Yalcin报道的4146例手术表明了不同手术SSI发生率的极大差异,8/24/2024,20,结肠切除术胃/食管手术胆囊切除术脾切除术阑尾切除术矫形手术疝,英美两国不同外科手术SSI发生率比较,8/24/2024,21,英美两国不同外科手术SSI发生率比较9/1/202321,不同规模医院SSI发病率研究,医院规模越小，SSI发病率越高，随着医院规模的扩大，SSI发病率呈现下降趋势,当医院规模进一步扩大至900张以上床位时，SSI发病率又出现上升趋势,8/24/2024,22,不同规模医院SSI发病率研究医院规模越小，SSI发病率越高，,我国2001年的全国性医院感染横断面调查：SSI构成比为7.04%；,2003年我国医院SSI占医院感染的10.55%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，在外科居第2位,上海市18所综合性医院1999年10月份出院的所有病例，随访数据显示SSI占院内感染的9.16%,我国的SSI发生率研究,8/24/2024,23,我国2001年的全国性医院感染横断面调查：SSI构成比为7.,目前我国SSI监测存在的问题,综合在全部出院病人统计，低估SSI对外科病人的影响；,没有分层分析和危险因素调整后的比较；,漏报严重：,随访时间不够（30天和1年），技术性漏报；,监测系统先天不足：让医生报告；,微生物监测开展过少,8/24/2024,24,目前我国SSI监测存在的问题综合在全部出院病人统计，低估SS,我院2005-2006年医院感染构成情况,SSI构成比9.6%,8/24/2024,25,我院2005-2006年医院感染构成情况SSI构成比9.6,SSI是医院感染的一种主要形式，大量数据已表明外科手术切口感染占医院感染的比例达到10%及以上，影响医疗服务质量和患者的预后。,国内外将SSI发生率作为衡量医疗机构医疗质量的重要指标，以便有效控制医院感染，提高医疗质量。,8/24/2024,26,SSI是医院感染的一种主要形式，大量数据已表明外科手术切口感,SSI诊断标准,SSI发生率,SSI危险因素,预防SSI干预方法,8/24/2024,27,SSI诊断标准9/1/202327,容易导致手术部位感染的危险因素（1）,病人因素：,高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症,8/24/2024,28,容易导致手术部位感染的危险因素（1）病人因素：9/1/202,术前处理：,术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防,容易导致手术部位感染的危险因素（2）,8/24/2024,29,术前处理：容易导致手术部位感染的危险因素（2）9/1/202,手术情况：,手术时间长、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底,容易导致手术部位感染的危险因素（3）,8/24/2024,30,手术情况：容易导致手术部位感染的危险因素（3）9/1/202,SSI危险指数,（美国国家医院感染监测系统制定）,病人术前已有3 种危险因素,污染或污秽的手术切口,手术持续时间长,8/24/2024,31,SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）病人术前已,8/24/2024,32,9/1/202332,大肠手术,SSI发生率,危险指数,8/24/2024,33,大肠手术SSI发生率危险指数9/1/202333,长骨骨折开放性复位术,危险指数,SSI发生率,1,2,0,1,3,8/24/2024,34,长骨骨折开放性复位术危险指数SSI发生率120139/1/2,切口的清洁程度,SSI发生率(%),178所医院医院感染危险因素调查分析,.,8/24/2024,35,切口的清洁程度SSI发生率(%)178所医院医院感染危险因素,Traditional Classification of Operative Procedures and Risk of Infection,Type of ProcedureRate of Infection,Clean 30 %,Adapted from Nichols RL.,Am J Surg.,1996;172:68-74.,8/24/2024,36,Traditional Classification of,切口污染程度加重，SSI发病率上升,SSI发生率(%),8/24/2024,37,切口污染程度加重，SSI发病率上升SSI发生率(%)9/1/,SSI诊断标准,SSI发生率,SSI危险因素,预防SSI干预方法,8/24/2024,38,SSI诊断标准9/1/202338,第33届美国医院感染年会APIC,（2006.6.1115, Tampa）,会议主题：,改变潮流，转向感染预防,8/24/2024,39,第33届美国医院感染年会APIC（2006.6.1115,美国预防SSI的倡议,健康改善组织-,十万生命运动,始于2004年12月14日,目的是在2006年6月前挽救十万条生命,3000所医院参与该活动,6种干预措施 针对SSI,到2005年3月，减少死亡65,000例,8/24/2024,40,美国预防SSI的倡议健康改善组织-十万生命运动9/1/202,预防SSI干预方法,1、根据指南使用预防性抗菌药物,2、正确脱毛方法,3、缩短术前住院时间,4、维持结肠直肠手术患者的正常体温,5、心脏手术病人血糖控制,6、强制性感染报告：向公众报告感染率,8/24/2024,41,预防SSI干预方法1、根据指南使用预防性抗菌药物9/1/20,外科抗生素预防性应用,围术期什么情况下需要预防用抗生素?,抗生素种类选择?,什么时候开始用药?,抗生素应用方法?,使用单次还是多次?,8/24/2024,42,外科抗生素预防性应用9/1/202342,并非所有手术都需要抗生素预防。一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素。,8/24/2024,43,并非所有手术都需要抗生素预防。一般的清洁切口手术，如头颈、躯,预防性应用抗生素的适应证,类清洁-污染切口及部分类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）,清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）,使用人工材料或人工装置的手术,病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）,类切口及严重污染的类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防,8/24/2024,44,预防性应用抗生素的适应证9/1/202344,SSI的主要病原菌,Adapted from Mangram AJ et al.,Infect Control Hosp Epidemiol,. 1999;20:247-278.,*CoNS = coagulase-negative staphylococci.,Percent,8/24/2024,45,SSI的主要病原菌Adapted from Mangram,我院SSI的主要病原菌,8/24/2024,46,我院SSI的主要病原菌9/1/202346,预防用抗生素的选择,选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物,头孢菌素列为首选,心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢,进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，少数用三代头孢,氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意,一般不用喹诺酮类药物（可用于泌尿系统手术）,8/24/2024,47,预防用抗生素的选择9/1/202347,病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用,有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSA所致的SSI流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等,器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加,-内酰胺酶抑制剂的-内酰胺类(头孢哌酮/舒普深、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代，甚至碳青霉烯类（厄他培南）,8/24/2024,48,病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择,手术,最可能的病原菌,预防用药选择,心脏手术,金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定，头孢呋辛,神经外科手术,金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定，头孢曲松，哌拉西林,血管外科手术,金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定,乳房手术,金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定,头颈外科手术,腹外疝外科,金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定,头孢唑啉或头孢拉定,8/24/2024,49,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术最可能的病原,经口咽部粘膜切,金黄色葡萄球菌，链球菌,头孢唑啉（或头孢拉定）,口的大手术,口咽部厌氧菌（如消化链球菌）,甲硝唑,一般骨科手术,金黄色葡萄球菌,头孢拉定或头孢唑啉,凝固酶阴性葡萄球菌,应用植入物或假,金黄色葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定；,体的骨科手术(包,凝固酶阴性葡萄球菌,头孢呋辛；头孢曲松,括用钢板、螺钉、,革兰阴性杆菌,金属关节置换),胸外科手术,金黄色葡萄球菌,头孢唑啉或头孢拉定；头 （食管、肺）,凝固酶阴性葡萄球菌,孢呋辛；头孢曲松,肺炎链球菌，革兰阴性杆菌,8/24/2024,50,经口咽部粘膜切 金黄色葡萄球菌，链球菌 头孢唑,胃十二指肠手术,革兰阴性杆菌，链球菌,头孢呋辛；头孢美唑,口咽部厌氧菌(如消化链球菌),胆道手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌,头孢曲松或头孢哌酮；,(如脆弱类杆菌）,头孢呋辛,阑尾手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌,头孢呋辛或头孢噻肟；,(如脆弱类杆菌）,甲硝唑,结、直肠手术,革兰阴性杆菌，厌氧菌,头孢曲松或头孢呋辛或,(如脆弱类杆菌）,头孢噻肟；甲硝唑,泌尿外科手术,革兰阴性杆菌,头孢呋辛；环丙沙星,妇产科手术,革兰阴性杆菌，肠球菌,头孢呋辛或头孢曲松或,B族链球菌，厌氧菌,头孢噻肟；+甲硝唑,8/24/2024,51,胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，链球菌 头孢呋辛,SSI发生过程,细菌（内源性，外源性）,污染,：早期容易清除,定植,：,细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除,机制是：,G,-,菌菌毛；G,+,菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体,感染,：,细菌大量繁殖引起炎症,8/24/2024,52,SSI发生过程细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除9/,预防用药时机,赶在污染发生之前,，“严阵以待”,过早给药无益，属无的放矢,应在手术开始前30 min开始给药(万古霉素、克林霉素为2h)，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（ MIC 90）,在手术室给药而不是在病房应召给药,结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天,8/24/2024,53,预防用药时机赶在污染发生之前，“严阵以待”9/1/2023,抗生素预防性应用的时间和手术切口感染的危险性,Classen DC, et al. N Engl J Med 1992;326:281,Incision,Hours before,incision,Hours after,incision,Antibiotic,Administered,8/24/2024,54,抗生素预防性应用的时间和手术切口感染的危险性Classen,结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时,2847例选择性清洁或清洁污染切口,8/24/2024,55,结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时2847例,应用方法,应静脉给药，30 min滴完,肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用,要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。,常用,-内酰胺类抗生素半衰期为12 h，若手术超过h，应给第个剂量，必要时还可用第次;使用半衰期长的抗生素(如头孢曲松)则无须补充给药,8/24/2024,56,应用方法9/1/202356,手术时间长短与用药对SSI的影响,手术持续时间,头孢唑啉,#,头孢唑啉,头孢替坦,#,1g iv,单次,1g iv, 2,次,1g iv,单次,3hr,6.1%,*,1.3%,1.3%,*,与其它两组相比,，p0.05,半衰期,#1.51.9hr,半衰期,#3.54hr,Scher,观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（Am Surg,1997,63:59）,8/24/2024,57,手术时间长短与用药对SSI的影响手术持续时间头孢唑啉#头孢唑,择期手术后一般无须继续使用抗生素,手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果,Kager 比较了结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢结果，证实并无差异；用 3 次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势,8/24/2024,58,择期手术后一般无须继续使用抗生素9/1/202358,北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）,用药1天者，感染率为0.84%（3/358）,用药3天者，感染率为2.68%（10/373）,杨志英 等，2000年,8/24/2024,59,北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素（奈替米星）预防腹,若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次到24h,特殊情况到48h,器官移植病人，术后需用药数天(3-5d),严重污染或已有感染或脏器穿孔者（类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗生素，不作为预防用药,8/24/2024,60,若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次,手术前已发生污染者，术后24h用药数次可能有益，但也无需连续用药数日,Fabian,对280例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药 0.05,8/24/2024,62,248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger. Arc,短时间预防性应用抗生素的优点,减少毒副作用,不易诱导产生耐药菌株,不易引起肠道微生态紊乱,减轻病人经济负担,可以选用单价较高但效果较好的抗生素,减少护理工作量,8/24/2024,63,短时间预防性应用抗生素的优点减少毒副作用9/1/20236,预防用药易犯的错误,时机不当（手术结束后再用药）,时间太长（择期术后用药多日）,选药不当（缺乏针对性 ）,8/24/2024,64,预防用药易犯的错误时机不当（手术结束后再用药） 9/1,手术区域备皮问题,关于手术部位备皮方法与切开感染率的关系,备皮方法,剃毛备皮 5.6%,脱毛或不去毛0.6%,备皮时间,术前24小时前20%,术前24小时内7.1%,术前即刻3.1%,方法/时间,术前即刻剪毛1.8%,前1晚剪/剃毛4.0%,8/24/2024,65,手术区域备皮问题关于手术部位备皮方法与切开感染率的关系备皮,术前备皮,只有当毛发确实会干扰手术时才备皮,术前备皮,自19世纪60年代就开始的研究表明剃毛可增加感染率,皮肤有划痕,有助于细菌聚集,剃毛和手术间隔的时间越长（最长24小时），感染率越高,8/24/2024,66,术前备皮只有当毛发确实会干扰手术时才备皮9/1/202366,术前备皮,倡议,方针回顾,教育,清除手术室所有的剃刀,放置手术剪在手术室,制定脱毛规程,试验过程中在单独表格上记录备皮情况,8/24/2024,67,术前备皮倡议9/1/202367,温度控制,术中低体温,氧摄入降低损害中性粒细胞的杀菌能力,氧摄入降低可减少胶元蛋白的沉积，伤口愈合延迟,30 分钟的预热表明能降低感染率,(Infection Control Today 4/2005),舒适是患者最重要的感受,确保所有患者任何时候的温暖,8/24/2024,68,温度控制术中低体温9/1/202368,温度控制,200 名结肠直肠手术患者,对照组- 常规术中加温护理,(保持34.7,0,C的平均温度直到送入PACU),处理组- 积极加温 (平均温度为 36.6,0,C),结果,对照组- SSI： 19% (18/96),处理组 SSI： 6% (6/104),P=0.009%,Kurz A, et al. N. Engl J Med. 1996,8/24/2024,69,温度控制200 名结肠直肠手术患者Kurz A, et al,患者加温,证明可降低感染的发病率,(OR Manager 2004),每个手术室投资一个加温机器,投入使用,传导性加温器的效能高于对流性加热器，热传递也更快,8/24/2024,70,患者加温证明可降低感染的发病率9/1/202370,电热毯,8/24/2024,71,电热毯9/1/202371,倡导正常体温,职责分工,术前30分钟，患者预热,结果表明可降低感染率,Infection Control Today 4/2005,手术室温度控制,尽量减少暴露部位,采用热灌洗溶液,8/24/2024,72,倡导正常体温职责分工9/1/202372,外科手术医生感染专率监测,国外,有成功的经验报告，降低SSI约20；,国内,山东聊城市人民医院，湘雅医院和新疆维吾尔自治区人民医院等,8/24/2024,73,外科手术医生感染专率监测国外9/1/202373,THANK YOU !,8/24/2024,74,9/1/202374,一、护理教学查房的概念,是以,临床,护理,教学,为,目的,、以,病例,为引导,（case based study CBS)、,、以,问题为基础,(problem based learning PBL)、,以,护理程序,为框架,PBL与病程相结合,的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,8/24/2024,75,一、护理教学查房的概念 是以临床护理教学为目,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、,护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合,素质。,目,的,意,义,8/24/2024,76,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知,查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）,是临床,最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的,晨交班后的床旁查房,急重症病人查房,8/24/2024,77,教学查房的方法 预告式方法 随机式方法事先告知查房的内容,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,1、由护士长或护理部组织的教学查房,：,方式：,以疾病或问,题为重点,病例选择：,疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等,2、由带教老师组织的教学查房：,方式：,以教学大纲、,计划、课程,要求为重点,病例选择：,以典型病例为主,8/24/2024,78,三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类： 1、由护士,根据教学查房的内容分类：,以病人为中心的护理程序查房,以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，,以检查护生解决实际问题的能力。,以护理质量为中心的评价性查房,床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，,以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.,（护理部查房形式）,以护理技术为中心的操作性查房,有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。,重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。,以护理管理为中心的管理性查房：,由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况,目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。,（护理部查房形式),1,2,3,4,8/24/2024,79,根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序,为框架查房,以问题为基,线展开讨论，,带教老师对,讨论的问题,进行点评与,小结.,从评估,、,诊断,计划,、,实施,、,评价五个步,骤进行讨论,与评价,病人得到了,什么样的护理,?, 护士为病人,解决什么问题,?,病人是否达,到健康目标,?,+ 两种,方式的结合,以问题为,基础查房,从疾病的病因病理、临,床表现、治疗护理等作,为讨论的重点。,缺点：,A重知识的传授,而轻能力的培养,B只见疾病不见人,C与业务学习相混,该种查房模式,现已少用,8/24/2024,80,按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病,人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士,查房者：带教老师或护士,长,3,教学查房要求：,（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史,（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论,（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施,（4）老师评价,4,8/24/2024,81,四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象,教学查房程序,查房准备与要求,4、查房人员的站位：,（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、,及指导老师 生、护士长 护士,（带教老师） （护理部人员）,护师、护士,8/24/2024,82,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实,教学查房的程序,（查房准备与要求）,5、查房时限：,一般为,1小时,左右,6、查房内容：,要求以病人为中心，以护理程序为框架，以,解决护理问题,为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理,教学目标,7、,注重,启发式教学,方法，激发护生学习积极性,8/24/2024,83,教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时,2、,床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,8/24/2024,84,2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4,1,2,3,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序,（二）、查房实施程序：,1、病例汇报：,在办公区完成，先由实习生汇报，然后由,指导老师补充,，并说明本次查房的目标。,8/24/2024,85,123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目,教学查房的程序,（查房实施程序）,2、床边查房：,入病房：,（1）、,主查护生和指导老师在前,，及其他人员随后，按要求站位,（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房,其他病人,的反应,8/24/2024,86,教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：9/1/202,教学查房的程序,（查房实施程序）,护理评估：,1、护理体检：,生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（,结合目标，有重点,）,2、带教老师指导：,指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行,现场指导、操作示教,等,8/24/2024,87,教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：9/1/20238,教学查房的程序,（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：,检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果,4、与病人及家属沟通,：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等,5、离开病房：,病人用物归位，整理床单位向病人致谢,8/24/2024,88,教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检,教学查房的程序,（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）,1、主查护生：,根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。,2、其他人员：,补充或提问,3、指导老师：,小结、答疑、,评价、布置任务等,（注意：结合本次查,房目标及病人实问题,）,。,8/24/2024,89,教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）9/1/,五、教学查房中应掌握的七项内容,：,（一）、教学准备：,1,、熟悉病情,2、按教学大纲要求计划教学内容,3、参考相关专业资料,4、时间安排（一般至少提前两至三天）,8/24/2024,90,五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：9/1/2,（二）. 确定教学目标,1、本次查房要传授给学生什么？,2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？,3、解决什么问题？（结合病,人当前的情况，选择最需,要解决的护理问题为目标，,不要面面俱到，不要变成,讲小课。,）,8/24/2024,91,（二）. 确定教学目标9/1/202391,