肿瘤患者粒缺伴发热的抗感染治疗策略PPT实用版课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,肿瘤患者粒缺伴发热的抗感染治疗策略,肿瘤患者粒缺伴发热的抗感染治疗策略,1,（优选）肿瘤患者粒缺伴发热的抗感染治疗策略,（优选）肿瘤患者粒缺伴发热的抗感染治疗策略,粒缺伴发热肿瘤患者的治疗,抗细菌治疗,抗真菌治疗,抗病毒治疗,造血生长因子治疗,粒缺伴发热肿瘤患者的治疗抗细菌治疗,粒缺伴发热肿瘤患者的抗感染诊治流程,风险评估,初始经验性抗细菌治疗,治疗调整,治疗终点,临床评估,MASCC,评估,根据风险评估，确定初始抗细菌治疗给药方案,根据病情进展和微生物学检查结果调整初始给药方案,根据,ANC,值、病原体或感染部位确定治疗终点,Freifeld AG et al.,Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,粒缺伴发热肿瘤患者的抗感染诊治流程风险评估初始经验性抗细菌治,粒缺伴发热患者重度感染风险评估,粒缺伴发热患者应进行重度感染并发症风险评估,Freifeld AG et al.,Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,临床评估,MASCC,评估,根据风险评估确定：,给药方式：口服或静脉给药,给药地点：院外治疗或入院治疗,治疗持续时间,经验性抗细菌治疗,粒缺伴发热患者重度感染风险评估粒缺伴发热患者应进行重度感染并,临床重度感染风险评估,临床评估,高风险患者,低风险患者,粒减持续时间,7,天且,ANC0.1x10,9,/L,和,/,或,伴有明显的并发症，如低血压、肺炎、新出现的腹痛或神经病学改变,粒减持续时间,7,天,或,无并发症或并发症不明显,推荐治疗方式：入院给予经验性治疗,推荐治疗方式：经验性口服给药,Freifeld AG et al.,Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,临床重度感染风险评估临床评估高风险患者低风险患者粒减持续时间,临床案例,病例简介和诊断,病史：,65,岁女性。以,NHL,化疗后,4,个月，鼻塞、耳鸣、呼吸困难,1,个月入院。患者于,14,个月前在某医院行颈部淋巴结活检并行,6,个周期化疗,(,具体不详,),。,1,个月前无明显诱因出现鼻塞、耳鸣、呼吸困难症状来我院就诊。诊断为,NHL,并鼻腔浸润、双上颌窦炎。入院后因呼吸困难行气管切开术，并相继行咽部放疗，每次,2Gy,，共,18,次。后行全身化疗。在此期间无不良反应。于全身化疗结束的次日突然出现发热、多汗、畏寒、寒战、咳嗽、咳痰、全身肌肉酸痛。,查体：,T38.7,，,BP100/70mmHg,，,P84/min,，,R19/min,。精神萎靡，浅表淋巴结未扪及，颈部正中见气管套管，管腔内见少量白色黏液，颈软，双肺呼吸音强，双肺底部闻及湿性罗音。,辅助检查：,WBC0.5,10,9,/L,，,N0.310,9,/L,，,L0.110,9,/L,，,RBC2.710,12,/L,，,MCV65.5fl,，,Hgb80g/L,，,Plt8410,9,/L,。大便高倍镜未见到真菌。,X,线胸片显示肺部感染,诊断：粒细胞缺乏伴发热,如何处理？,临床案例病例简介和诊断病史：65岁女性。以NHL化疗后4个,MASCC,风险指数评分,特征,分值,粒缺伴发热，无明显症状或症状较轻,5,无低血压,(,收缩压,90mm Hg),5,无慢性阻塞性肺疾病,4,实体瘤或血液恶性肿瘤且无霉菌感染史,4,不伴有需静脉补液的脱水症状,3,粒缺伴发热，症状明显,3,无需入院治疗,3,年龄,60,岁,2,高风险患者：,MASCC,评分,21,分，应入院给予经验性治疗,低风险患者：,MASCC,评分,21,分，应口服给药和,/,或门诊经验性治疗,Freifeld AG et al.,Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,MASCC风险指数评分特征分值粒缺伴发热，无明显症状或症状较,Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,金黄色葡萄球菌，包括MRSA,高风险患者：MASCC评分21分，应入院给予经验性治疗,J Infect Chemother.,Fritsche TR et al.,临床疑有严重导管相关感染（例如经导管输液时发冷或寒颤和导管出入部位周围蜂窝织炎）,不伴有需静脉补液的脱水症状,推荐治疗方式：入院给予经验性治疗, 数据来自1985-1994年7项前瞻性、开放、随机研究的荟萃分析结果,血液动力学不稳定或有其他严重脓毒症证据,Freifeld AG et al.,高风险患者：MASCC评分21分，应入院给予经验性治疗,Freifeld AG et al.,5109/L，N0.,研究显示，亚胺培南单药治疗粒缺伴发热肿瘤患者的疗效与联合治疗相当,71012/L ，MCV65.,根据细菌培养结果或感染部位调整给药方案,加抗G+药物治疗蜂窝织炎或肺炎,早期评估的实验室检查及细菌培养,Freifeld AG et al.,Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,实验室检查,全血细胞计数,白细胞分类计数,血小板计数,血浆肌酐浓度,尿素氮浓度,电解质浓度,肝转氨酶浓度,总胆红素浓度,血培养,至少两组血培养,中心静脉插管：分别来自导管内和外周静脉,无中心静脉插管：来自不同穿刺部位,可疑感染部位血培养,患者体重,0.05 VS,亚胺培南,研究显示，亚胺培南单药治疗粒缺伴发热肿瘤患者的疗效与联合治疗相当,数据来自,1985-1994,年,7,项前瞻性、开放、随机研究的荟萃分析结果,亚胺培南,(n=236),亚胺培南,+,万古霉素,(n=258),亚胺培南,+,阿米卡星,(n=162),Raad II et al. Cancer 1998;82:244958.,亚胺培南单药治疗与联合治疗疗效相当有效率*P0.05 VS,高风险患者初始经验性抗细菌治疗,Freifeld AG et al.,Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,MRSA,：早期加用替考拉宁、万古霉素、利奈唑胺或达托霉素,VRE:,早期加用利奈唑胺或达托霉素,ESBLs:,早期使用碳青霉烯类药物,KPCs:,早期使用多粘菌素,E,或替加环素,碳青霉烯、头孢吡肟、哌拉西林,-,三唑巴坦单药治疗,若初始抗菌药物耐药或有并发症时，可加用其他抗菌药物,高风险患者初始经验性抗细菌治疗Freifeld AG et,预防性抗细菌治疗：氟喹诺酮,大便高倍镜未见到真菌。,1109/L，RBC2.,71012/L ，MCV65.,根据感染部位和致病菌敏感性调整给药方案,Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,2003;47:435440,Freifeld AG et al.,Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,1个月前无明显诱因出现鼻塞、耳鸣、呼吸困难症状来我院就诊。,Freifeld AG et al.,发热和中性粒细胞减少经验性治疗中加用抗革兰氏阳性微生物活性药物的适应证,Freifeld AG et al.,无低血压(收缩压90mm Hg),不同患者初始经验性抗细菌治疗的调整,新发或感染加重部位实验室检查或CT、MRI检查,加抗G+药物治疗蜂窝织炎或肺炎,Raad II et al.,新发或感染加重部位实验室检查或CT、MRI检查, 数据来自1985-1994年7项前瞻性、开放、随机研究的荟萃分析结果,初始经验性抗细菌治疗的调整,经验性治疗后,2-4,天,低风险,高风险,不明原因发热,不明原因发热,发热持续,病情不稳定,入院治疗，给予广谱抗菌药物,根据细菌培养结果或感染部位调整给药方案,退热,细菌培养阴性,持续给药,感染,根据细菌培养结果或感染部位调整给药方案,治疗持续,7-14,天或更长,发热持续,病情稳定,退热,细菌培养阴性,不调整初始给药方案,持续给药,新发或感染加重部位实验室检查或,CT,、,MRI,检查,感染加重部位菌培养、活检或引流,调整药物种类或剂量,加用抗真菌药物,对血液动力学不稳定患者扩大抗菌药覆盖范围,Freifeld AG et al.,Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,无效,有效,预防性抗细菌治疗：氟喹诺酮初始经验性抗细菌治疗的调整经验性治,不同患者初始经验性抗细菌治疗的调整,Freifeld AG et al.,Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,简化治疗方案,经验性抗真菌治疗,覆盖耐药,G,菌、,G,+,菌、厌氧菌和真菌,根据感染部位和致病菌敏感性调整给药方案,未能证实,G,+,菌感染，,2,天后停药,低风险患者：病情稳定,高风险患者：治疗,4-7,天发热持续,血液动力学不稳定者,已证实的临床和,/,或微生物感染,给予万古霉素或其他抗,G,+,菌药物治疗的患者,无需调整初始给药方案的患者：不明原因发热，病情稳定,需调整初始给药的患者及调整方案,不同患者初始经验性抗细菌治疗的调整Freifeld AG e,抗细菌治疗持续时间,粒缺伴发热患者，如何确定抗细菌治疗的终点？,不明原因发热,感染引起的发热,治疗终点：,ANC0.5x10,9,/L,或更长；也可根据病原体或感染部位确定,治疗终点：骨髓功能恢复，常用标准为,ANC0.5x10,9,/L,Freifeld AG et al.,Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,抗细菌治疗持续时间粒缺伴发热患者，如何确定抗细菌治疗的终点？,粒缺患者预防性抗细菌治疗,发热在粒缺的肿瘤患者中较为常见,指南推荐对,ANC0.1x10,9,/L,且持续时间,7,天的高风险患者,，给予预防性抗细菌治疗,预防性抗细菌治疗：氟喹诺酮,注意事项：,不推荐氟喹诺酮与抗,G,+,菌药物联合预防给药,Freifeld AG et al.,Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,粒缺患者预防性抗细菌治疗发热在粒缺的肿瘤患者中较为常见预防性,发热和中性粒细胞减少经验性治疗中加用抗革兰氏阳性微生物活性药物的适应证,血液动力学不稳定或有其他严重脓毒症证据,X,线摄片检查确认的肺炎,在最终鉴定和敏感性检测结果出来前，血培养革兰氏阳性细菌阳性,临床疑有严重导管相关感染（例如经导管输液时发冷或寒颤和导管出入部位周围蜂窝织炎）,任一部位的皮肤或软组织感染,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、或耐青霉素肺炎链球菌定植,严重黏膜炎，如果已预防应用氟喹诺酮类且经验性应用头孢他啶治疗,Freifeld AG et al.,Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,发热和中性粒细胞减少经验性治疗中加用抗革兰氏阳性微生物活性药,合理选择抗菌药物应符合的标准,强大的抗菌活性,准确,对常见病原体保持高度敏感，有良好的临床疗效,良好的组织浓度,足量,良好的组织穿透性，在感染部位达有效浓度,良好的安全性,安全,具有良好的安全性和耐受性，且毒性低,汪复主编。实用抗感染治疗学。,2005,年版。,合理选择抗菌药物应符合的标准强大的抗菌活性准确汪复主编。实,Freifeld AG et al.,诊断为NHL并鼻腔浸润、双上颌窦炎。,1999;5:180-184,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、或耐青霉素肺炎链球菌定植,新发或感染加重部位实验室检查或CT、MRI检查,高风险患者：治疗4-7天发热持续,5x109/L或更长；,需调整初始给药的患者及调整方案,推荐治疗方式：经验性口服给药,金黄色葡萄球菌，包括MRSA,加抗G+药物治疗蜂窝织炎或肺炎,粒缺患者感染常见致病菌,3109/L ，L0.,Freifeld AG et al.,预防性抗细菌治疗：氟喹诺酮,Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,1109/L，RBC2.,Freifeld AG et al., 数据来自1985-1994年7项前瞻性、开放、随机研究的荟萃分析结果,大便高倍镜未见到真菌。,Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,粒缺伴发热肿瘤患者的治疗,良好的组织穿透性，在感染部位达有效浓度,合理选择抗菌药物应符合的标准,MRSA：早期加用替考拉宁、万古霉素、利奈唑胺或达托霉素,需调整初始给药的患者及调整方案,头孢他啶对革兰阴性菌的抗菌活性降低,1109/L，RBC2.,粒缺患者感染常见致病菌,Raad II et al.,感染加重部位菌培养、活检或引流,1999;5:180-184,2003;47:435440,肿瘤患者粒缺伴发热的抗感染治疗策略,Freifeld AG et al.,高风险患者：MASCC评分21分，应入院给予经验性治疗,J Infect Chemother.,入院治疗，给予广谱抗菌药物,根据风险评估，确定初始抗细菌治疗给药方案,粒缺伴发热的特殊管理,导管相关性感染的管理,患者外部环境管理,Freifeld AG et al. 数据来自1985-,