赛治沙龙肝损伤课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,THY/2016/SL02v1,有效期至,2017.04,赛治沙龙,THY/2016/SL02v1,有效期至,2017.04,赛治沙龙,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,THY/2016/SL02v1,有效期至,2017.04,赛治沙龙,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,THY/2016/SL02v1,有效期至,2017.04,赛治沙龙,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,赛治沙龙肝损伤Final文档ppt,赛治沙龙肝损伤Final文档ppt,1,甲亢性肝损害发生率高,1268,例甲亢患者进行的分析，其中,503,例患者合并甲亢性肝损害，其中甲亢性肝损害的发生率为,39.7%,1,文献报道的甲亢性肝损害发生率为,45%-90%,2,甲亢性肝损害的发生率为,39.7%,1.,张晓霞,.,标记免疫分析与临床, 2004; 11(3): 145-1472.,张芳,等,.,中国医学研究与临床, 2008; 6(8): 49-54,甲亢性肝损害发生率高1268例甲亢患者进行的分析，其中503,2,甲亢性肝损害的定义及发生机制,Graves,病可累及包括肝脏在内的全身多个器官，引起肝肿大，肝功能异常甚至发生黄疸、肝硬化等，统称为甲亢性肝损害,发生机制,甲状腺激素的直接毒性作用,甲亢高代谢导致肝脏相对的缺氧和肝脏营养不良,心力衰竭及感染、休克,甲亢不同程度影响肝内各种酶的活力,1.,张晓霞,.,标记免疫分析与临床, 2004; 11(3): 145-1472.,张芳,等,.,中国医学研究与临床, 2008; 6(8): 49-54,甲亢性肝损害的定义及发生机制Graves病可累及包括肝脏在内,3,甲亢性肝损害患者相关生化学指标均显著升高,张晓霞,.,标记免疫分析与临床, 2004; 11(3): 145-147,N=503,甲亢性肝损害患者相关生化学指标均显著升高张晓霞. 标记免疫,4,肝损害的发生率随甲亢病程的延长而增加,病程,6,个月的肝损害患者占整体肝损害的,69.0%,69.0%,31.0%,病程,6,个月,张晓霞,.,标记免疫分析与临床, 2004; 11(3): 145-147,病程,6,个月,肝损害的发生率随甲亢病程的延长而增加病程6个月的肝损害患者,5,甲亢性肝损害的发生率随年龄增加而增加,张晓霞,.,标记免疫分析与临床, 2004; 11(3): 145-147,甲亢性肝损害的发生率随年龄增加而增加张晓霞. 标记免疫分析,6,初诊为甲亢的患者应行基线肝功能检查，,以指导合理用药,初诊为甲亢的患者应行基线肝功能检查，,7,病例基本情况,男性，,35,岁,就诊原因：,08,年,6,月因“发现颈部增粗,1,月，心悸多汗,2,周”至我院门诊，无大便次数增加，无体重明显减轻，无食欲增加,既往病史、家族史等：既往有饮酒史，脂肪肝病史；否认慢性肝炎史，否认药物过敏史，否认家族性甲状腺疾病史,病例基本情况男性，35岁,8,神清，精神可,双眼无突出，,甲状腺,II,肿大，双侧未闻及血管音，质软，未及结节,HR 100,次,/,分，,手震颤（,+,）,临床体征,神清，精神可临床体征,9,甲状腺功能,FT3 18.64pmol/L,（,2.62-6.49,）,FT4 35.70pmol/L,（,9.01-19.04,）,STSH 0.001IU/ml,（,0.35-4.94,）,TRAb 5.5,（,5U/L,）；,TPOAb 76 U/L,（,40IU/L,）,血常规正常,生化检查,甲状腺功能生化检查,10,B,超,双侧甲状腺弥漫性增大，血流丰富,影像学检查,综上所述，患者被诊断为,Graves,甲亢,B超影像学检查综上所述，患者被诊断为Graves甲亢,11,赛治10mg bid po，益肝灵2片tid po,ATD=抗甲状腺药物；,肝功能异常可能是由于甲状腺毒症导致肝功能异常。,实验室检查肝功能持续明显异常，多为进行性加重,既往病史、家族史等：既往有饮酒史，脂肪肝病史；,TPOAb 76 U/L（40IU/L）,有，例如：导致急性肝损害的全身因素，如休克，败血症、中毒等慢性肝损、肝炎病毒感染、自身免疫性肝炎,MMI诱导肝损伤多为轻度，而PTU多为重度,肝功能水平：肝酶水平略有下降 (ALT 72 IU/L；,HBV全套：HBSAb(+)，余阴性；,甲亢性肝损害的发生率为39.,2 （5U/L）TPOAb 28 U/L（40IU/L）；,由于PTU可能导致肝酶升高，故选用赛治（甲巯咪唑）进行药物治疗,J Clin Endocrinol Metab, 2010; 95: 3260-3267,甲亢高代谢导致肝脏相对的缺氧和肝脏营养不良,J Clin Endocrinol Metab, 2010; 95: 3260-3267,二周后复查肝功能（10/10/25）：,甲亢性肝损害患者相关生化学指标均显著升高,8umol/L 白蛋白37g/L。,ALT 92 IU/L；,肝功能,ALT 92 IU/L,；,AST 64 IU/L,；,AKP 160 IU/L,；,r-GT 68 IU/L,总胆红素,16.6,mol/L,；直胆,2.1,mol/L,；白蛋白,36g/L,患者肝功能检查,此例,Graves,甲亢患者被诊断为合并肝功能异常,赛治10mg bid po，益肝灵2片tid po肝功能 患,12,为进一步排除肝脏本身疾病，,复查,HAV-IgM,阴性；,HBV,全套：,HBSAb(+),，余阴性；,HCV,病毒指标阴性；抗,HEV-IgG,阴性；,HEV-IgM,阴性,腹部,B,超提示轻度脂肪肝,Graves,甲亢诊断明确，据上述检查考虑,肝功能异常可能是由于甲状腺毒症导致肝功能异常,。,患者肝脏功能的进一步排查,为进一步排除肝脏本身疾病，Graves甲亢诊断明确，据上述,13,予以忌碘饮食,赛治,10mg bid po,，益肝灵,2,片,tid po,因患者肝酶指标升高，未超过标准值的三倍，考虑给予保肝治疗的同时行抗甲状腺药物治疗,由于,PTU,可能导致肝酶升高，故选用赛治（甲巯咪唑）进行药物治疗,康忻,10mg qd,每月复查甲状腺功能，每周复查血常规，每二周复查肝功能,患者治疗处方,予以忌碘饮食患者治疗处方,14,2,周后：,肝功能水平：肝酶水平略有下降,(ALT 72 IU/L,；,AST 60 IU/L,；,AKP 172 IU/L,；,r-GT 65IU/L,；,总胆红素,13.6,mol/L,；直胆,3.1,mol/L,白蛋白,37g/L,）,维持原剂量口服。,1,月后：,患者自觉症状较前略好转,查体甲状腺,I-II,肿大,甲状腺功能,FT3 8.24pmol/L,；,FT4 20.04pmol/L,；,STSH 0.001IU/ml,肝功能：,ALT 60 IU/L,；,AST 35 IU/L,；,AKP 175 IU/L,；,r-GT 64 IU/L,总胆红素,13.8,mol/L,；直胆,3.4,mol/L,；白蛋白,38g/L,将赛治减量为,15mg qd,，维持保肝治疗；继续每月随访甲功，每两周随访肝功,剂量调整,2周后：剂量调整,15,2,月后：,甲状腺功能基本恢复到正常水平,肝酶水平恢复正常,每月据甲功水平调整药量，适时增加优甲乐维持甲功在正常水平,赛治,5mg,，,L-T4 25,g,维持近一年，复查,TRAb,转阴后停药,目前定期复查甲状腺功能，继续维持停药,剂量调整,2月后：剂量调整,16,药物性肝损害如果发生，如何处理？,药物性肝损害如果发生，如何处理？,17,4.Burch HB, Burman KD, Cooper DS.,J Clin Endocrinol Metab. 2012, 97(12):4549-58.,ATD,是甲亢的主要治疗方式,数据来自,TES/ATA/AACE,在,2011,年发起的调研：,3,个协会共计,730,名会员参与,Graves,病临床治疗方式的在线问卷调查，参与者来自北美、欧洲、拉丁美洲、亚太和中东等,5,个地区。结果显示，在所有地区中，,ATD,在甲亢治疗中占,53.9%,。,备注：,TES=,内分泌协会；,ATA=,美国甲状腺协会；,AACE=,美国临床内分泌医师协会；,ATD=,抗甲状腺药物；,RAI=,放射性碘,亚太地区：,70.6%,甲亢选择,ATD,2011,调研,4.Burch HB, Burman KD, Cooper,18,MMI,和,PTU,是最常用的药物,甲巯咪唑（,MMI,）,被推荐为甲亢初始药物治疗的首选,用于甲亢的主要治疗或放射性碘及手术治疗的前期准备,丙基巯氧嘧啶（,PTU,）,仅适用于妊娠合并甲亢、甲亢危象患者,对,MMI,治疗不敏感，但仍需继续抗甲亢药物治疗的患者,5.,中华医学会内分泌学分会中国甲状腺疾病诊治指南（,2007,版）,6,.Bahn Chair RS, Burch HB, Cooper DS, et al. Thyroid, 2011, 21(6):593-646.,MMI和PTU是最常用的药物甲巯咪唑（MMI） 丙基巯氧嘧啶,19,不同的甲亢治疗药物诱发不同的肝损害,1. Malozowski S, Chiesa A. J Clin Endocrinol Metab, 2010; 95(7): 3161-3163,2. Aydemir S, et al. Int J Clin Pract, 2005; 59(11): 1304-1308,不同的甲亢治疗药物诱发不同的肝损害1. Malozowski,20,PTU,肝毒性发生率显著高于,MMI,Werner MC, et al. The American Journal of the medical sciences, 1989; 297(4): 216-219,PTU肝毒性发生率显著高于MMIWerner MC, et,21,MMI,诱导肝损伤多为轻度，而,PTU,多为重度,Rivkees SA, Szarfman A. J Clin Endocrinol Metab, 2010; 95: 3260-3267,MMI诱导肝损伤多为轻度，而PTU多为重度Rivkees S,22,因已观察到在妊娠早期使用甲巯咪唑会引起先天畸形，所以丙硫氧嘧啶可用于妊娠早期3个月或仅仅在妊娠前使用。,否认慢性肝炎史，否认药物过敏史，否认家族性甲状腺疾病史,患者肝脏功能的进一步排查,二周后复查肝功能（10/10/25）：,仅适用于妊娠合并甲亢、甲亢危象患者,病程6个月的肝损害患者占整体肝损害的,8umol/L 白蛋白37g/L。,70pmol/L（9.,基本情况：女性，33岁。,Graves甲亢诊断明确，据上述检查考虑,AKP 182IU/L（38-126）,J Clin Endocrinol Metab, 2010; 95: 3260-3267,6umol/L 直胆 2.,赛治10mg bid po，益肝灵2片tid po,FDA药物不良事件报告系统,2012, 97(12):4549-58.,不需停药，可减少剂量继续治疗,The American Journal of the medical sciences, 1989; 297(4): 216-219,就诊原因：10年10月因“怕热多汗，一月内体重下降5kg”至我院初诊。,ALT 92 IU/L；,不同年龄段，,PTU,诱发的重度肝损害发生率,Rivkees SA, Szarfman A. J Clin Endocrinol Metab, 2010; 95: 3260-3267,重度肝损害包括：血氨异常、血氨升高、肝昏迷、肝坏死、肝炎、肝功能衰竭、急性肝炎、爆发性肝炎、急性肝功能衰竭、肝细胞损害、高氨血症、血氨过多性脑病、,肝移植,、肝性脑病、肝毒性和亚急性肝功能衰竭,因已观察到在妊娠早期使用甲巯咪唑会引起先天畸形，所以丙硫氧嘧,23,不同年龄段，,MMI,的重度肝损害发生率均低于,PTU,Rivkees SA, Szarfman A. J Clin Endocrinol Metab, 2010; 95: 3260-3267,重度肝损害包括：血氨异常、血氨升高、肝昏迷、肝坏死、肝炎、肝功能衰竭、急性肝炎、爆发性肝炎、急性肝功能衰竭、肝细胞损害、高氨血症、血氨过多性脑病、肝移植、肝性脑病、肝毒性和亚急性肝功能衰竭,不同年龄段，MMI的重度肝损害发生率均低于PTURivkee,24,FDA,对,PTU,的安全性提出,黑框警告,！,如甲巯咪唑、放射性碘或外科手术不耐受的患者，可选择使用丙硫氧嘧啶。,因已观察到在妊娠早期使用甲巯咪唑会引起先天畸形，所以丙硫氧嘧啶可用于妊娠早期,3,个月或仅仅在妊娠前使用。,FDA,药物不良事件报告系统,1969-2009,年间报告的重度肝损害病例数,建议,FDA对PTU的安全性提出黑框警告！,25,病例,基本情况：女性，,33,岁。,就诊原因：,10,年,10,月因“怕热多汗，一月内体重下降,5kg”,至我院初诊。,既往病史、家族史等：患者否认家族甲状腺疾病史，否认药物过敏史。,病例基本情况：女性，33岁。,26,查体,神清，,甲状腺,II,肿大，双侧未闻及血管音，质软，未扪及结节，,HR 92,次,/,分，,手震颤（,+,）,查体神清，,27,生化检查,甲状腺功能：,FT,3,42.90pmol/L,（,2.62-6.49,）,FT,4,49.25pmol/L,（,9.01-19.04,）,STSH 0.001IU/ml,（,0.35-4.94,）,TRAb 5.2,（,5U/L,）,TPOAb 28 U/L,（,40IU/L,）；,肝功能正常；,血常规正常,。,生化检查甲状腺功能：,28,影像学检查,B超提示双侧甲状腺弥漫性增大，血流丰富,影像学检查B超提示双侧甲状腺弥漫性增大，血流丰富,29,诊断,Graves,甲亢,诊断Graves 甲亢,30,首诊处方,给予抗甲状腺药物治疗，赛治,10mg tid po,，,每周复查血常规，,每二周复查肝功能，,每月根据甲状腺功能水平调整药物剂量。,首诊处方给予抗甲状腺药物治疗，赛治10mg tid po，,31,复诊,二周后复查肝功能（,10/10/25,）：,ALT 142IU/L,（,10-64U/L,）,AST 84IU/L,（,8-40,）,AKP 182IU/L,（,38-126,）,r-GT 88 IU/L,（,7-64,）,总胆红素,18.6umol/L,（,5.1-20.5,）,直胆,3.4umol/L,（,0-6.8,）,患者肝酶指标升高，该采取什么措施？,复诊二周后复查肝功能（10/10/25）：患者肝酶指标升高，,32,是否立刻停药？,Q,是否立刻停药？Q,33,药物性肝损害的诊断,ATD,引起的肝损害多见于用药后,3,个月内,有文献报道，最早服药,1,天内发生，最长可在,1,年后发生,药物性肝损害,甲亢性肝损害,临床及实验室检查肝损害的证据,有,有,肝损害发生时间,用药前肝功能正常，用药后异常；或用药前异常用药后进行性加重,用药前肝功异常,停用抗甲药物后可否逆转,可,不可,是否患其他影响肝功的临床疾病,无,有，例如：导致急性肝损害的全身因素，如休克，败血症、中毒等慢性肝损、肝炎病毒感染、自身免疫性肝炎,是否同时使用其他肝毒性药物,无,可能有,药物性肝损害的诊断药物性肝损害甲亢性肝损害临床及实验室检查肝,34,药物性肝损害的诊断,（1）亚临床肝损害,病人无相应的症状，仅有肝功能异常，ALT升高幅度为正常上限的3倍以内，持续时间较短,其发生率高达30%,（2）显著肝损害,病人常有相应症状，如厌食、恶心、呕吐、右上腹痛、黄疸，症状虽无特异性，但与肝损害有关。实验室检查肝功能持续明显异常，多为进行性加重,药物性肝损害的诊断（1）亚临床肝损害,35,不需停药，可减少剂量继续治疗,保肝,密切观察肝功能情况，若进行性恶化则立即停药,ATD,致肝功能受损的治疗,亚临床肝损害,ATD致肝功能受损的治疗,36,就诊原因：08年6月因“发现颈部增粗1月，心悸多汗2周”至我院门诊，无大便次数增加，无体重明显减轻，无食欲增加,J Clin Endocrinol Metab, 2010; 95: 3260-3267,6umol/L 直胆 2.,查体甲状腺I-II肿大,患者肝脏功能的进一步排查,双侧甲状腺弥漫性增大，血流丰富,患者自觉症状较前略好转,不需停药，可减少剂量继续治疗,2012, 97(12):4549-58.,为进一步排除肝脏本身疾病，,Rivkees SA, Szarfman A.,二周后复查肝功能（10/10/25）：,药物性肝损害如果发生，如何处理？,Rivkees SA, Szarfman A.,甲亢性肝损害的定义及发生机制,是否患其他影响肝功的临床疾病,仅适用于妊娠合并甲亢、甲亢危象患者,8umol/L 白蛋白37g/L。,AST 84IU/L（8-40）,停用抗甲药物后可否逆转,复诊,二周后复查肝功能,（,10/10/25,）：,ALT 142IU/L,（,10-64U/L,）,AST 84IU/L,（,8-40,）,AKP 182IU/L,（,38-126,）,r-GT 88 IU/L,（,7-64,）,总胆红素,18.6umol/L,（,5.1-20.5,）,直胆,3.4umol/L,（,0-6.8,）,患者肝酶指标升高在标准值,3,倍以内，为亚临床肝损害。,故先将赛治减量,10mg bid,，然后同时进行保肝治疗，并密切随访肝功能状况。,就诊原因：08年6月因“发现颈部增粗1月，心悸多汗2周”至我,37,根据生化水平判断，患者肝功能指标较前有明显下降，甲状腺激素水平较前亦好转。,因此继续维持赛治,10mg bid,，及口服保肝药治疗，密切观察肝功能。,复诊,二周后,：,监测肝功能（,10/11/13,）：,ALT 72IU/L AST 65IU/L AKP 160IU/L R-GT 66IU/L,总胆红素,17.6umol/L,直胆,2.1umol/L,白蛋白,35g/L,甲状腺功能：,FT,3,21.58pmol/L,，,FT,4,23.65pmol/L,sTSH 0.001IU/ml,HR 85,次,/,分,根据生化水平判断，患者肝功能指标较前有明显下降，甲状腺激素水,38,复诊,二周后再次复查,：,肝功能（,10/11/28,） ：,ALT 52IU/L AST 35IU/L AKP 168IU/L R-GT 56IU/L,总胆红素,13.6umol/L,直胆,2.8umol/L,白蛋白,37g/L,。,患者经过保肝治疗后肝功能恢复正常，,因此继续进行抗甲状腺药物治疗。,复诊二周后再次复查：患者经过保肝治疗后肝功能恢复正常，因此继,39,ATA=美国甲状腺协会；,ATD致肝功能受损的治疗,TPOAb 76 U/L（40IU/L）,标记免疫分析与临床, 2004; 11(3): 145-147,不同的甲亢治疗药物诱发不同的肝损害,ATA=美国甲状腺协会；,1268例甲亢患者进行的分析，其中503例患者合并甲亢性肝损害，其中甲亢性肝损害的发生率为39.,患者自觉症状较前略好转,r-GT 64 IU/L,被推荐为甲亢初始药物治疗的首选,数据来自TES/ATA/AACE在2011年发起的调研：3个协会共计730名会员参与Graves病临床治疗方式的在线问卷调查，参与者来自北美、欧洲、拉丁美洲、亚太和中东等5个地区。,二周后复查肝功能（10/10/25）：,就诊原因：10年10月因“怕热多汗，一月内体重下降5kg”至我院初诊。,AST 84IU/L（8-40）,6umol/L （5.,PTU肝毒性发生率显著高于MMI,1969-2009年间报告的重度肝损害病例数,因患者肝酶指标升高，未超过标准值的三倍，考虑给予保肝治疗的同时行抗甲状腺药物治疗,MMI和PTU是最常用的药物,ATA=美国甲状腺协会；,58pmol/L ，FT4 23.,患者肝酶指标升高，该采取什么措施？,因已观察到在妊娠早期使用甲巯咪唑会引起先天畸形，所以丙硫氧嘧啶可用于妊娠早期3个月或仅仅在妊娠前使用。,药物性肝损害如果发生，如何处理？,r-GT 64 IU/L,复查HAV-IgM阴性；,停用抗甲药物后可否逆转,AST 84IU/L（8-40）,因已观察到在妊娠早期使用甲巯咪唑会引起先天畸形，所以丙硫氧嘧啶可用于妊娠早期3个月或仅仅在妊娠前使用。,或用药前异常用药后进行性加重,ALT 142IU/L（10-64U/L）,AKP 160 IU/L；,ATA=美国甲状腺协会；,就诊原因：10年10月因“怕热多汗，一月内体重下降5kg”至我院初诊。,赛治10mg bid po，益肝灵2片tid po,赛治10mg bid po，益肝灵2片tid po,病程6个月的肝损害患者占整体肝损害的,6umol/L （5.,ATD=抗甲状腺药物；,8umol/L 白蛋白37g/L。,药物性肝损害如果发生，如何处理？,病人无相应的症状，仅有肝功能异常，ALT升高幅度为正常上限的3倍以内，持续时间较短,因患者肝酶指标升高，未超过标准值的三倍，考虑给予保肝治疗的同时行抗甲状腺药物治疗,监测肝功能（10/11/13）：,r-GT 64 IU/L,否认慢性肝炎史，否认药物过敏史，否认家族性甲状腺疾病史,AKP 175 IU/L；,J Clin Endocrinol Metab, 2010; 95: 3260-3267,J Clin Endocrinol Metab, 2010; 95: 3260-3267,AKP 182IU/L（38-126）,甲亢性肝损害的定义及发生机制,AKP 175 IU/L；,Rivkees SA, Szarfman A.,实验室检查肝功能持续明显异常，多为进行性加重,因患者肝酶指标升高，未超过标准值的三倍，考虑给予保肝治疗的同时行抗甲状腺药物治疗,Graves 甲亢,病程6个月的肝损害患者占整体肝损害的,赛治10mg bid po，益肝灵2片tid po,6umol/L （5.,ATA=美国甲状腺协会；,64pmol/L （2.,将赛治减量为15mg qd，维持保肝治疗；,为进一步排除肝脏本身疾病，,PTU肝毒性发生率显著高于MMI,患者肝酶指标升高在标准值3倍以内，为亚临床肝损害。,二周后复查肝功能（10/10/25）：,二周后复查肝功能（10/10/25）：,因患者肝酶指标升高，未超过标准值的三倍，考虑给予保肝治疗的同时行抗甲状腺药物治疗,8umol/L 白蛋白37g/L。,数据来自TES/ATA/AACE在2011年发起的调研：3个协会共计730名会员参与Graves病临床治疗方式的在线问卷调查，参与者来自北美、欧洲、拉丁美洲、亚太和中东等5个地区。,Rivkees SA, Szarfman A.,J Clin Endocrinol Metab, 2010; 95: 3260-3267,否认慢性肝炎史，否认药物过敏史，否认家族性甲状腺疾病史,肝功能（10/11/28） ：,8umol/L 白蛋白37g/L。,不需停药，可减少剂量继续治疗,6umol/L 直胆 2.,r-GT 65IU/L；,ATD是甲亢的主要治疗方式,每月复查甲状腺功能，每周复查血常规，每二周复查肝功能,AKP 182IU/L（38-126）,2012, 97(12):4549-58.,AST 84IU/L（8-40）,谢谢观看！,ATA=美国甲状腺协会；ATA=美国甲状腺协会；8umol/,40,