狼疮性肾炎月课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,前言,SLE,是生育年龄女性的常见病,LN,是,SLE,死亡的第二位因素,近年来,SLE,、,LN,长期存活率明显改善,合理的治疗对改善,LN,预后致关重要,前言SLE是生育年龄女性的常见病,1,目录,狼疮性肾炎概述,增殖性狼疮性肾炎的治疗,狼疮性肾炎的管理及维持性治疗,终末期狼疮性肾炎的替代治疗,狼疮性肾炎的预后及其影响因素,目录狼疮性肾炎概述,2,狼疮性肾炎概述,狼疮性肾炎概述,3,狼疮性肾炎诊断标准,A,具备下述三项指标之一,肾活检证实系膜增殖,IIB,、局灶增殖、弥漫增殖、膜性肾小球肾炎,在,1,年的病程中,Ccr,下降大于,30%,24,小时尿蛋白排泄量大于,1,克,狼疮性肾炎诊断标准A具备下述三项指标之一,4,狼疮性肾炎诊断标准,B,具备下述标准,4,项中的,3,项,Alb,小于,3g/dl,持续性,2+,4+,的蛋白尿,尿中可见颗粒、透明、蜡样或,Rbc,管型,尿中持续性,5/HPF Rbc,狼疮性肾炎诊断标准B具备下述标准4项中的3项,5,局灶性增殖性肾炎（,型）不伴有害组织学特征，如新月体、纤维素样坏死或者高度慢性化（,i.e.,慢性指数,3,）或者有害临床特征（肾功能正常，蛋白尿,6,个月）,局灶性增殖性肾炎伴有害的组织学特点或者肌酐水平重复增加至少,30%,弥漫性增殖性肾炎（,型）不伴有害的组织学特点,中重度增殖性狼疮性肾炎轻度疾病对起始的诱导治疗仅有部分或者没,7,增殖性狼疮性肾炎的治疗,增殖性狼疮性肾炎的治疗,8,狼疮性肾炎治疗原则,狼疮性肾炎治疗的目的： 诱导肾脏病的缓解； 避免肾脏病的复发； 预防慢性肾脏疾病； 达到上述目的而有最小的毒性。,狼疮性肾炎的治疗应分阶段、按照病理类型给予不同的治疗措施。诱导缓解、维持性治疗以及,ESRD,治疗是狼疮性肾炎的三个主要的治疗阶段。,狼疮性肾炎治疗原则狼疮性肾炎治疗的目的： 诱导肾脏病的缓解,9,重度增殖性狼疮性肾炎,增殖性疾病（局灶性或者弥漫性）伴肾功能损害和纤维素样坏死或者新月体存在于,25%,肾小球,中重度疾病治疗,6,个月后仍没有缓解,混合型模型和增殖性疾病,增殖性肾炎伴高度慢性化或且伴高活动性（,i.e.,慢性指数,4,或慢性指数,3,且活动指数,10,）,快速进展性肾小球肾炎（,2-3,个月内肌酐倍增）,重度增殖性狼疮性肾炎,10,轻度增殖性狼疮性肾炎的治疗,临床蛋白尿量不多，病理为轻、中度损伤，强的松的剂量为,0.5mg/kg/d,小球受损数目偏多，有坏死灶和新月体形成者按,IV,型对待。,强的松的剂量为,1mg/kg/d,，应,同时积极控制血压,目的：控制病情发展，防止其转为弥漫增殖性狼疮性肾炎,轻度增殖性狼疮性肾炎的治疗临床蛋白尿量不多，病理为轻,11,大于50%患者的平均尿蛋白浓度低于基线水平，尿管型明显减少。,狼疮肾炎肾功能衰竭患者接受血透或腹透，患者的预后无明显区别,对于严重的危及生命的增殖性狼疮性肾炎，在常规治疗基础上可合并使用血浆交换，以达到改善症状、取得较常规治疗更好的疗效,狼疮性肾炎的治疗应分阶段、按照病理类型给予不同的治疗措施。,采用CKD治疗的一般原则,维持期治疗的目标是巩固缓解和预防肾病再活动,Between September 1996 and September2000, 90 patients DSE age 14 years or older and had biopsy-provenproliferative lupus glomerulonephritis (WHO class III, IV, Vc, or Vd) and proteinuria (500 mg/24hours), were enrolled in the ELNT at 19 centers in Europe.,经过30周环孢素治疗后，9名患者中，2名患者完全缓解，另4名部分缓解。,在开始透析的头三个月，由于合并感染及使用免疫抑制药物的合并症，患者死亡率高于非SLE的患者。,肾功能:血清肌酐, eGFR, 同位素法 GFR,病理学损伤程度与预后的关系,合理的治疗对改善LN预后致关重要,狼疮性肾炎的管理及维持性治疗,发生原因可能同患者体内自身抗体、抗磷脂抗体以及狼疮抗凝物有关。,感染和血管通路失败是主要合并症,透析过程中透前Scr稳定下降,12, December 2004, pp 39343940,经常监测尿常规改变，血清补体尤其是CH50水平及变化有益于确定肾炎是否活动,、型狼疮性肾炎预后良好，死亡率低。,自身血清学: 抗-dsDNA 抗体, 抗-C1q 抗体, C3, C4,轻度增殖性狼疮性肾炎的治疗,是否应长期使用细胞毒药物，仍有争议,肾炎活动性，肾病综合征，可联合使用强的松、细胞毒性免疫抑制剂或其它免疫抑制剂,经常监测尿常规改变，血清补体尤其是,CH50,水平及变化有益于确定肾炎是否活动,大于50%患者的平均尿蛋白浓度低于基线水平，尿管型明显减少。,12,弥漫性增殖性狼疮性肾炎的治疗,肾上腺皮质激素与细胞毒药物联合使用,合并使用,CTX,则可防止出现慢性损害或使慢性损害程度减轻，改善预后,弥漫性增殖性狼疮性肾炎的治疗肾上腺皮质激素与细胞毒药物,13,大剂量甲基强的松龙冲击治疗,DPLN,1gX3d-5d,可能副作用如柯兴氏症较轻，但并无证据,适应症要选择,副作用,大剂量甲基强的松龙冲击治疗DPLN1gX3d-5d,14,甲基强的松龙冲击治疗不良反应,82,例患者，女性,74,例,男性,8,例,43,例,MP,冲击,甲基强的松龙冲击治疗不良反应 82例患者，女性74例, 男,15,感染构成比,冲击组感染者,28/43,例（,65.2%,）,对照组感染者,15/39,例（,38.5%,）,冲击治疗较口服激素更易导致感染,（,P,0.018,）,感染构成比冲击组感染者28/43例（65.2%）,16,感染部位,感染部位,17,感染的易感因素,Logistic,回归,MP,冲击治疗，感染发生的概率是口服激素的,2.87,倍,严重骨髓抑制，感染发生概率是无严重骨髓抑制的,6.85,倍,感染的易感因素,18,CTX,治疗增殖性狼疮性肾炎,1,可明显增加肾脏的长期存活，,10,年肾脏存活率为,83%,。,2,效果与用药途径无关，口服以及静脉都可以有同样的疗效，,3,临床反应由累计剂量而决定的。,4,相对而言，静脉方案的耐受性较好，且毒性反应比口服小？,CTX治疗增殖性狼疮性肾炎1可明显增加肾脏的长期存活，10年,19,Early Response to Immunosuppressive Therapy PredictsGood Renal Outcome in LN,Lessons From Long-Term Followup of Patients in the Euro-Lupus Nephritis Trial,Frederic A. Houssiau,ARTHRITIS & RHEUMATISMVol. 50, No. 12, December 2004, pp 39343940,Between September 1996 and September2000, 90 patients DSE age 14 years or older and had biopsy-provenproliferative lupus glomerulonephritis (WHO class III, IV, Vc, or Vd) and proteinuria (500 mg/24hours), were enrolled in the ELNT at 19 centers in Europe.,Early Response to Immunosuppre,20,Early Response to Immunosuppressive Therapy PredictsGood Renal Outcome in LN,Lessons From Long-Term Followup of Patients in the Euro-Lupus Nephritis Trial,Frederic A. Houssiau,ARTHRITIS & RHEUMATISMVol. 50, No. 12, December 2004, pp 39343940,Treatment.,All patients received IV pulses of 750 mg MP every day 3days, followedby oral prednisolone at an initial dosage of 0.5 mg /kg/day or equivalent for 4 weeks.,All patients received IV CYC therapy beginning on the day of enrollment. They were randomized into 2 groups,high-dose or low-dose IV CYC treatment, fixed dose of 500 mg, in 2-week intervals,Early Response to Immunosuppre,21,Early Response to Immunosuppressive Therapy PredictsGood Renal Outcome in Lupus Nephritis,Lessons From Long-Term Followup of Patients in the Euro-Lupus Nephritis Trial,Frederic A. Houssiau,ARTHRITIS & RHEUMATISMVol. 50, No. 12, December 2004, pp 39343940,Early Response to Immunosuppre,22,腹膜炎的机率增加，腹膜炎也易再次导致SLE的肾外活动,狼疮性肾炎进展的危险因素,增殖性肾炎伴高度慢性化或且伴高活动性（i.,控制血压：靶目标值为不高于130/80mmHg，任何和降压药物，多从五类一线药物中选择；,血清肌酐水平的升高程度,透析方式的选择多数由医疗团队和病人共同决定,CsA与FK506治疗DPLN,尿液分析和显微镜检：试纸、尿细胞学检查（尿沉渣）,狼疮肾炎的治疗要整体化、个体化，治疗目标是达到最大的治疗利益和最小的药物副作用之间的平衡,无活动性狼疮病变的患者可以考虑作肾移植,组织学特征广泛的新月体生成，轻到重度的间质纤维化和较高的慢性指数,慢性指数4或慢性指数3且活动指数10）,系统性红斑狼疮是终身需要治疗的疾病,过度的骨髓抑制：CTX、MMF、AZP,病理学类型与预后的关系,LN患者肾移植后人/肾5年、10年存活率与非SLE者无显著性差异,发生原因可能同患者体内自身抗体、抗磷脂抗体以及狼疮抗凝物有关。,感染和血管通路失败是主要合并症,无肌酐倍增患者肾炎完全缓解对生存率的影响,4相对而言，静脉方案的耐受性较好，且毒性反应比口服小？,CTX,的使用方法与副作用,低剂量,CTX,高剂量,CTX,肾功能损害,20%,23%,严重感染,7,17,Lessons From Long-Term Followup of Patients in the Euro-Lupus Nephritis Trial,Frederic A. Houssiau,ARTHRITIS & RHEUMATISMVol. 50, No. 12, December 2004, pp 39343940,腹膜炎的机率增加，腹膜炎也易再次导致SLE的肾外活动CTX的,23,激素与,CTX,合用治疗,LN,的现状,大约,15%,的增殖性狼疮性肾患者是激素及,CTX,抵抗的狼疮性肾炎，而,30-50%,的患者会进展到,ESRD,。为此对与此类患者，寻找更为合适的治疗药物和治疗方法是学者们所共同关注的问题。,激素与CTX合用治疗LN的现状大约15%的增殖性狼疮性肾患者,24,骁悉治疗狼疮性肾炎,联合使用骁悉治疗,LN,已取得了一定疗效,限于对常规治疗反应不好者,单独使用骁悉不能诱导缓解,最大的好处是副作用较少,是维持性用药的选择之一,骁悉治疗狼疮性肾炎联合使用骁悉治疗LN已取得了一定疗效,25,Randomized controlled trial of pulse intravenouscyclophosphamide versus mycophenolate mofetil in theinduction therapy of proliferative lupus nephritis,LOKE MENG ONG,NEPHROLOGY,2005;,10, 504510,The aim of the present study:,was to evaluate the efficacy of mycophenolate mofetil in the induction therapy of proliferative lupus nephritis.,Methods:,Forty-four patients from eight centres with newly diagnosed lupus nephritis World Health Organizationclass III or IV were randomly assigned to either mycophenolate mofetil (MMF) 2 g/day for 6 months or intravenous cyclophosphamide (IVC) 0.751 g/m2monthly for 6 months in addition to corticosteroids.,Randomized controlled trial of,26,Randomized controlled trial of pulse intravenouscyclophosphamide versus mycophenolate mofetil in theinduction therapy of proliferative lupus nephritis,：,result,LOKE MENG ONG,NEPHROLOGY,2005;,10, 504510,Remission occurred in 13 out of 25 patients,(52%) in the IVC,group and 11 out of 19 patients,(58%)in the MMF,group (,P,=,0.70).,There were,12% in the IVC group and 26% in the MMF group,that achieved complete remission (,P,=,0.22).,Improvements in Hb, ESR, ALB,，,serum complement, proteinuria, urinary activity, renal function and the SLEDAI score were similar in both groups.,24re- renal biopsies at the end of therapy showed a significant reduction in the activity score in both groups.,The chronicity index increased in both groups but was only significant in the IVC group.,Adverse events were similar. Major infections occurred in three patients in eachgroup. There was no difference in gastrointestinal side-effects.,Randomized controlled trial of,27,Randomized controlled trial of pulse intravenouscyclophosphamide versus mycophenolate mofetil in theinduction therapy of proliferative lupus nephritis,LOKE MENG ONG,NEPHROLOGY,2005;,10, 504510,Conclusions:,MMF in combination with corticosteroids is an effective induction therapy for moderately severe proliferative lupus nephritis.,Randomized controlled trial of,28,狼疮性肾炎月课件,29,狼疮性肾炎月课件,30,狼疮性肾炎月课件,31,DPLN,缓解后无复发生存率,DPLN缓解后无复发生存率,32,CsA,与,FK506,治疗,DPLN,CsA,、,FK506,等已经用于临床，也取得了一定的疗效。小样本的研究，对肾上腺皮质激素与其他免疫抑制剂抵抗的,活动性狼疮性肾炎患者中，使用低剂量环孢素（,2.5mg/kg/d,，调整维持血液中浓度在,80-150ng/ml,）是有效性和安全的。经过,30,周环孢素治疗后，,9,名患者中，,2,名患者完全缓解，另,4,名部分缓解。大于,50%,患者的平均尿蛋白浓度低于基线水平，尿管型明显减少。肌酐水平没有显著变化，糖皮质激素的剂量减少近,50%,且没有疾病活动。,CsA与FK506治疗DPLNCsA、FK506等已经用于临,33,环孢,A,治疗前后,UA,、,BUN,、,Scr,的比较,环孢A治疗前后UA、BUN、Scr的比较,34,环孢,A,治疗前后血,TP,、,ALB,、,24,小时尿蛋白的变化,环孢A治疗前后血TP、ALB、24小时尿蛋白的变化,35,CsA,治疗狼疮性肾炎疗效,7,例长期结果,CsA治疗狼疮性肾炎疗效7例长期结果,36,狼疮肾炎的复发可以表现为抗dsDNA抗体阳性、低补体血症，也可合并有肾外狼疮表现，肾脏累及表现为血尿、蛋白尿,慢性指数对终点的影响,其中的缺陷包括先天或后天免疫球蛋白缺陷、补体缺陷、甘露醇结合凝集素缺陷、脾功能受损和沙门氏杆菌感染风险增加相关。,B超显示患者肾脏没有缩小,增殖性狼疮性肾炎的治疗,严重LN患者成活与缓解率相关,型患者较、型患者临床症状重，5年存活率为75%-80%或80%以上。,1可明显增加肾脏的长期存活，10年肾脏存活率为83%。,对于严重的危及生命的增殖性狼疮性肾炎，在常规治疗基础上可合并使用血浆交换，以达到改善症状、取得较常规治疗更好的疗效,1可明显增加肾脏的长期存活，10年肾脏存活率为83%。,增殖性肾炎伴高度慢性化或且伴高活动性（i.,SCr每升高1mg/dl，慢性指数每升高1个点，,对于严重的危及生命的增殖性狼疮性肾炎，在常规治疗基础上可合并使用血浆交换，以达到改善症状、取得较常规治疗更好的疗效,THE LONG-TERM OF 93 PATIENTS WITH PROLIFERATIVE LUPUS NEPHRITIS,对有下述情况的患者不要放弃使患者脱离透析的努力：,LEWIS对86例重症LN患者，46例常规治疗，40例在常规治疗基础上合并血浆交换，在连续4周内每周治疗3次，接受血浆交换者自身抗体滴都迅速下降,慢性指数4或慢性指数3且活动指数10）,用SCr及尿蛋白来评价，20例患者中有6例完全缓解、8例部分缓解、6例无效,对有下述情况的患者不要放弃使患者脱离透析的努力：,12, December 2004, pp 39343940,7,例肾功能改变的长期结果,狼疮肾炎的复发可以表现为抗dsDNA抗体阳性、低补体血症，也,37,FK506,治疗,DPLN,他克莫司在狼疮性肾炎治疗中的作用也在评估中。有研究提示每天口服他克莫司,0.1mg/kg2,个月，并逐渐减少到每天,0.06mg/kg,，加用泼尼松，经过,6,个月治疗后，完全或者部分缓解的患者分别为,6,名（,67%,）和,2,名（,22%,）,CsA,治疗无效者可使用,FK506,，临床上,CsA,使用经验较多,FK506治疗DPLN他克莫司在狼疮性肾炎治疗中的作用也在评,38,利妥昔单抗（,Rituxmab,）,靶向治疗的生物制剂,对中度到重度增殖性狼疮性肾炎,在临床上应用已经有了可喜的进展,大多数患者在使用该药物后,1-3,个月内，,B,细胞数量显著下降，而其临床症状如关节炎、浆膜炎、内脏血管炎、粘膜炎以及神经系统症状显著改善。,40,例患者接受该药后，用狼疮的活动性指数来评价，,33,例有反应；用,SCr,及尿蛋白来评价，,20,例患者中有,6,例完全缓解、,8,例部分缓解、,6,例无效,利妥昔单抗的单独使用及与环磷酰胺联合使用越来越广泛，但由于多是非对照研究，它在狼疮性肾炎中的有效性和安全性仍都需要,RCT,来明确证明,利妥昔单抗（Rituxmab）靶向治疗的生物制剂对中度到重度,39,血浆置换治疗,SLE,的适应症,相对适应症,重症狼疮对激素和细胞毒药物治疗无效,妊娠患者去除抗磷脂抗体和抗,SSA,抗体,血浆置换治疗SLE的适应症,40,重症狼疮性肾炎的血浆交换治疗,对于严重的危及生命的增殖性狼疮性肾炎，在常规治疗基础上可合并使用血浆交换，以达到改善症状、取得较常规治疗更好的疗效,LEWIS,对,86,例重症,LN,患者，,46,例常规治疗，,40,例在常规治疗基础上合并血浆交换，在连续,4,周内每周治疗,3,次，接受血浆交换者自身抗体滴都迅速下降,随访的两年内其临床结局（死亡、肾损害、蛋白尿）并无明显差别。,重症狼疮性肾炎的血浆交换治疗对于严重的危及生命的增殖性狼疮性,41,膜性狼疮性肾炎的治疗,需使用大剂量的肾上腺素皮质,1mg/kg/d,，需联合用药,治疗不一定会使尿蛋白转阴，但可使尿蛋白排出量显著减少，部分缓解肾病综合征的临床症状同时延缓肾功能恶化进展速度,膜性狼疮性肾炎的治疗需使用大剂量的肾上腺素皮质1mg/,42,膜性狼疮性肾炎的治疗,超过,6,个月较大剂量的肾上腺皮质激素，会显著增加其副作用，对病情控制也无明显好处,大剂量甲基强的松龙冲击治疗及大剂量的,CTX,间歇性治疗尚无巡症医学证据,伴增殖性肾炎者按弥漫增殖者治疗,膜性狼疮性肾炎的治疗超过6个月较大剂量的肾上腺皮质激素,43,狼疮性肾炎的管理及维持性治疗,狼疮性肾炎的管理及维持性治疗,44,狼疮性肾炎需要终生管理,系统性红斑狼疮是终身需要治疗的疾病,狼疮性肾炎因其增高死亡和终末期肾病的风险，依然是系统性红斑狼疮（,SLE,）最常见的严重合并症。,狼疮性肾炎在缓解后有复发的倾向，复发,-,缓解,-,再复发,诱导缓解、维持缓解和长期随诊包括慢性肾脏病患者肾移植和透析准备的管理也非常重要,狼疮性肾炎需要终生管理系统性红斑狼疮是终身需要治疗的疾病,45,狼疮性肾炎管理的目标,获得完全缓解,维持肾功能,减少肾病（尤其是肾炎）的活动,控制蛋白尿,控制血压,控制心血管危险因素,识别和治疗抗磷脂综合征性肾病,评估感染风险,尽量减少治疗相关毒性,保护骨骼,辅助治疗,评估和争取最大依从性,全面降低死亡率,狼疮性肾炎管理的目标 获得完全缓解,46,1可明显增加肾脏的长期存活，10年肾脏存活率为83%。,狼疮肾炎ESRD期间狼疮活动已不再是一个重要的危险因素。,最佳者5年成活率达80%，10年成活率为60%。,用SCr及尿蛋白来评价，20例患者中有6例完全缓解、8例部分缓解、6例无效,Adverse events were similar.,狼疮肾炎肾功能衰竭患者接受血透或腹透，患者的预后无明显区别,型狼疮性肾炎预后较差，近年来联合使用肾上皮质激素及细胞毒药物，预后已有相当大的改观。,评估和争取最大依从性,发生原因可能同患者体内自身抗体、抗磷脂抗体以及狼疮抗凝物有关。,可选择的药物包括下剂量的肾上腺皮质激素、细胞毒药物（CTX）、MMF、硫唑嘌呤以及CsA都可以用于维持性治疗并可以维持长时间稳定。,Lessons From Long-Term Followup of Patients in the Euro-Lupus Nephritis TrialFrederic A.,仍需要10mg以上强的松维持治疗者应慎重,不期望使所有的患者尿蛋白阴性、自身抗体阴性,SLE是生育年龄女性的常见病,激素及免疫抑制剂是双刃剑:在LN的整个病程中合理的激素和免疫抑制剂治疗，会给患者带来戏剧性的改变;过度使用激素和免疫抑制剂，会加速患者进展到ESRD,甲基强的松龙冲击治疗不良反应 82例患者，女性74例, 男性8例,43例MP冲击,狼疮性肾炎需要终生管理,LEWIS对86例重症LN患者，46例常规治疗，40例在常规治疗基础上合并血浆交换，在连续4周内每周治疗3次，接受血浆交换者自身抗体滴都迅速下降,大于50%患者的平均尿蛋白浓度低于基线水平，尿管型明显减少。,病理学类型与预后的关系,识别和治疗抗磷脂综合征性肾病,狼疮性肾炎监测的内容,检测狼疮性肾炎是否缓解,在狼疮性肾炎明确的患者中早期发现肾病活动,区分肾病活动性和慢性损伤,协助评估可能的免疫抑制持续时间,评估,SLE,的肾外表现,监测治疗相关的毒性,1可明显增加肾脏的长期存活，10年肾脏存活率为83%。狼疮性,47,狼疮性肾炎的监测方法,尿液分析和显微镜检：试纸、尿细胞学检查（尿沉渣）,肾功能,:,血清肌酐, eGFR,同位素法,GFR,蛋白尿,:,随机尿蛋白,-,尿肌酐比, 24,小时尿蛋白定量,自身血清学,:,抗,-dsDNA,抗体,抗,-C1q,抗体, C3, C4,重复肾活检,:,组织学分级, AI, CI, APSN,的改变,新型尿液指标,: MCP-1, TWEAK,脂钙蛋白,-2,蛋白组学,尿,C3d,必要时重复肾活检,缩写：,AI:,活动指数,; CI:,慢性指数,.,狼疮性肾炎的监测方法,48,维持缓解的治疗,约,30%,的病例会复发，严重的复发是导致不良肾脏后果的可预测因素。,维持期治疗的目标是巩固缓解和预防肾病再活动,方案应该使用比诱导期治疗强度低且毒性作用小的免疫抑制剂,最优的药物治疗方案和维持治疗的时间长度目前仍有争议。可选择的药物包括下剂量的肾上腺皮质激素、细胞毒药物（,CTX,）、,MMF,、硫唑嘌呤以及,CsA,都可以用于维持性治疗并可以维持长时间稳定。,联合用药、续贯用药和间断用药的方式值得探讨,维持缓解的治疗约30%的病例会复发，严重的复发是导致不良肾脏,49,平衡药物的好处与坏处,反复发作是,LN,的特点之一，区别慢性与活动性病变要贯穿,LN,治疗的全过程,激素及免疫抑制剂是双刃剑,:,在,LN,的整个病程中合理的激素和免疫抑制剂治疗，会给患者带来戏剧性的改变,;,过度使用激素和免疫抑制剂，会加速患者进展到,ESRD,平衡治疗给患者带来的的好处和治疗给患者带来的坏处在病程的任何阶段都是必须的,平衡药物的好处与坏处反复发作是LN的特点之一，区别慢性与活动,50,肾脏外疾病的控制,感染与免疫抑制治疗或,SLE,患者的诸多免疫缺陷相关。其中的缺陷包括先天或后天免疫球蛋白缺陷、补体缺陷、甘露醇结合凝集素缺陷、脾功能受损和沙门氏杆菌感染风险增加相关。早期感染是,SLE,的首要死因,不使用活疫苗，可以接种肺炎和流感疫苗（分别是亚单位和非活性疫苗）,应予以补充钙剂和维生素,D,，在高危人群或者已完成生育的患者中，应鼓励使用双膦酸盐,注意查找有无,APS,肾病的病理学及血清学证据,肾脏外疾病的控制感染与免疫抑制治疗或SLE患者的诸多免疫缺陷,51,贯穿狼疮肾炎治疗始终的原则,既要抑制狼疮活动，保护肾功能，又要使药物治疗的副作用降到最低点,狼疮肾炎是不能完全治愈的疾病，过分要求达到实验室和临床的完全缓解是不现实的,目前临床仍存在过于偏重血清学检查结果，片面追求免疫指标转为阴性，使不少患者枉受大剂量免疫抑制治疗的倾向,贯穿狼疮肾炎治疗始终的原则既要抑制狼疮活动，保护肾功能，又要,52,狼疮肾炎治疗相关的合并症,相当多的狼疮肾炎患者是死于过度治疗所致的严重合并症,过度的骨髓抑制：,CTX,、,MMF,、,AZP,细菌或结核感染：,MP,、,MMF,心衰加重：,MP,、,CTX,肝功能严重损伤：,CTX,、,AZP,狼疮肾炎治疗相关的合并症相当多的狼疮肾炎患者是死于过度治疗所,53,采用,CKD,治疗的一般原则,严格按照,CKD,的指导意见预防和治疗，尤其是,GFR60ml/min,时,控制心血管危险因素：包括改变生活方式：戒烟、增加体育锻炼、减轻体重、治疗肥胖等,控制血压：靶目标值为不高于,130/80mmHg,，任何和降压药物，多从五类一线药物中选择；联合用药,他汀类药物控制血脂,降低蛋白尿：,ACE-I/ARB,及其他药物,避免肾损害药物,采用CKD治疗的一般原则严格按照CKD的指导意见预防和治疗，,54,终末期狼疮性肾炎的替代治疗,终末期狼疮性肾炎的替代治疗,55,血液与腹膜透析,血透和腹透各有利弊，原则可依患者的接受程度选择,狼疮肾炎肾功能衰竭患者接受血透或腹透，患者的预后无明显区别,血液与腹膜透析血透和腹透各有利弊，原则可依患者的接受程度选择,56,应予以补充钙剂和维生素D，在高危人群或者已完成生育的患者中，应鼓励使用双膦酸盐,病理学类型与预后的关系,型患者较、型患者临床症状重，5年存活率为75%-80%或80%以上。,、型狼疮性肾炎预后良好，死亡率低。,狼疮肾炎的治疗要整体化、个体化，治疗目标是达到最大的治疗利益和最小的药物副作用之间的平衡,有报道在HD时使用环孢霉素A及激素诱导受者进一步完全缓解，创造条件移植,24re- renal biopsies at the end of therapy showed a significant reduction in the activity score in both groups.,增殖性肾炎伴高度慢性化或且伴高活动性（i.,对有下述情况的患者不要放弃使患者脱离透析的努力：,治疗不一定会使尿蛋白转阴，但可使尿蛋白排出量显著减少，部分缓解肾病综合征的临床症状同时延缓肾功能恶化进展速度,5mg/kg/d，调整维持血液中浓度在80-150ng/ml）是有效性和安全的。,识别和治疗抗磷脂综合征性肾病,冲击组感染者28/43例（65.,狼疮性肾炎的管理及维持性治疗,1可明显增加肾脏的长期存活，10年肾脏存活率为83%。,尽量减少治疗相关毒性,大多数患者在使用该药物后1-3个月内，B细胞数量显著下降，而其临床症状如关节炎、浆膜炎、内脏血管炎、粘膜炎以及神经系统症状显著改善。,无肌酐倍增患者肾炎完全缓解对生存率的影响,对于严重的危及生命的增殖性狼疮性肾炎，在常规治疗基础上可合并使用血浆交换，以达到改善症状、取得较常规治疗更好的疗效,增殖性狼疮性肾炎的治疗,狼疮性肾炎的预后及其影响因素,狼疮性肾炎的治疗应分阶段、按照病理类型给予不同的治疗措施。,HD,？,PD,？如何选择,血管和腹部状况,能否耐受容量的改变,家庭状况,病人的独立性,感染的病史和危险性,透析方式的选择多数由医疗团队和病人共同决定,应予以补充钙剂和维生素D，在高危人群或者已完成生育的患者中，,57,血管通路是影响,LN,患者选择,HD,治疗,的障碍,LN,患者,动脉硬化，动静脉内瘘制作复杂,血管通路,不易成功,存在抗磷脂抗体，容易,动静脉内瘘,血栓形成,血管通路是影响LN患者选择HD治疗的障碍LN患者动脉硬化，,58,LN,腹膜透析并发症,应用激素和较多免疫抑制剂的,LN,患者较非,LN,患者更易发生感染,腹膜炎的机率增加，腹膜炎也易再次导致,SLE,的肾外活动,LN腹膜透析并发症应用激素和较多免疫抑制剂的LN患者较非LN,59,脱离透析治疗,30%,的狼疮肾炎患者在开始透析后半年内可能重新脱离透析，甚至在已减少或停止免疫抑制治疗的情况下，少数患者出现自发性的肾功能改善。,脱离透析的目标主要通过适当的免疫抑制治疗和逐渐减少透析次数来实现。,脱离透析治疗30%的狼疮肾炎患者在开始透析后半年内可能重新脱,60,脱离透析治疗,对有下述情况的患者不要放弃使患者脱离透析的努力：,短期内进展至,ESRD,期,狼疮肾炎病史少于,2,年,B,超显示患者肾脏没有缩小,患者仍有明显肾外狼疮活动的表现,脱离透析治疗对有下述情况的患者不要放弃使患者脱离透析的努力：,61,脱离透析治疗,透析过程中透前,Scr,稳定下降,尿量增加,自身抗体滴度较高,尿,Cr,排出量增加,脱离透析治疗透析过程中透前Scr稳定下降,62,LN,患者透析的预后,近,10,年预后显著改善，狼疮透析患者的,5,年存活率和,10,年存活率分别达到,81.1%,和,74.6%,接受血透和腹透患者的预后没有明显差异。同其它非糖尿病肾病接受透析患者的长期存活率接近。,LN患者透析的预后近10年预后显著改善，狼疮透析患者的5年存,63,LN,患者透析的预后,在开始透析的头三个月，由于合并感染及使用免疫抑制药物的合并症，患者死亡率高于非,SLE,的患者。此期患者处于病程中的十字路口，面临以下的四种方向,患者死亡；,脱离透析；,成为肾移植候选者；,转入长期透析治疗。,LN患者透析的预后在开始透析的头三个月，由于合并感染及使用免,64,透析的主要合并症,感染和血管通路失败是主要合并症,发生感染的患者略多于非,SLE,患者，与透析开始的早期使用激素等免疫抑制药物有关,透析的主要合并症感染和血管通路失败是主要合并症,65,狼疮性肾炎的肾移植,LN ESRD,患者移植存活率与普通患者无区别移植后,移植肾狼疮复发率相当低，少于,2,无活动性狼疮病变的患者可以考虑作肾移植,狼疮性肾炎的肾移植LN ESRD患者移植存活率与普通患者无区,66,肾移植的成活率,LN,患者肾移植后人,/,肾,5,年、,10,年存活率与非,SLE,者无显著性差异,至,1998,年国外多中心资料：,1,年、,5,年、,8,年人,/,肾,存活率，分别为,96.5%/,88%,、,92%/,85%,、,91%/,50%,，这一结果与非,SLE,患者接近。,人,10,年存活率，活体供肾,89%,，尸体供肾,41%,肾移植的成活率LN患者肾移植后人/肾5年、10年存活率与非S,67,LN,患者肾移植患者存活率,与非,LN,者无差别,LN患者肾移植患者存活率,68,狼疮肾炎肾移植受者的评价,应,透析,3,月到,6,个月左右,活动性狼疮者不宜马上移植,狼疮脑病、心包炎、心肌炎、严重血管炎,对血清学指标的意义存在争议,低补体血症、高滴度抗,ds-DNA,是相对反指征,仍需要,10mg,以上强的松维持治疗者应慎重,有报道在,HD,时使用环孢霉素,A,及激素诱导受者进一步完全缓解，创造条件移植,狼疮肾炎肾移植受者的评价应透析3月到6个月左右,69,病理学损伤程度与预后的关系,12, December 2004, pp 39343940,B超显示患者肾脏没有缩小,约30%的病例会复发，严重的复发是导致不良肾脏后果的可预测因素。,病理学类型与预后的关系,增殖性肾炎伴高度慢性化或且伴高活动性（i.,大于50%患者的平均尿蛋白浓度低于基线水平，尿管型明显减少。,病理学类型与预后的关系,型狼疮性肾炎预后较差，近年来联合使用肾上皮质激素及细胞毒药物，预后已有相当大的改观。,贯穿狼疮肾炎治疗始终的原则,狼疮性肾炎的预后及其影响因素,5mg/kg/d，调整维持血液中浓度在80-150ng/ml）是有效性和安全的。,快速进展性肾小球肾炎（2-3个月内肌酐倍增）,应予以补充钙剂和维生素D，在高危人群或者已完成生育的患者中，应鼓励使用双膦酸盐,病理学损伤程度与预后的关系,强的松的剂量为1mg/kg/d，应同时积极控制血压,24re- renal biopsies at the end of therapy showed a significant reduction in the activity score in both groups.,Randomized controlled trial of pulse intravenouscyclophosphamide versus mycophenolate mofetil in theinduction therapy of proliferative lupus nephritisLOKE MENG ONG, NEPHROLOGY2005;10, 504510,透析方式的选择多数由医疗团队和病人共同决定,最佳者5年成活率达80%，10年成活率为60%。,肾移植后,LN,的复发,移植肾狼疮肾炎复发率很低,2.7-3.8,狼疮肾炎的复发可以表现为抗,dsDNA,抗体阳性、低补体血症，也可合并有肾外狼疮表现，肾脏累及表现为血尿、蛋白尿,即使狼疮肾炎复发也不一定影响移植肾的长期存活,病理学损伤程度与预后的关系肾移植后LN的复发移植肾狼疮肾炎,70,移植肾失功,SLE,患者移植肾失功的主要原因同非,SLE,患者一样主要是反复急性排异和慢性排异。,比较有特点之处在于失功的移植肾常伴有明显的血管性损伤和移植肾血栓形成。发生原因可能同患者体内自身抗体、抗磷脂抗体以及狼疮抗凝物有关,。,移植肾血管吻合困难及术后外科合并症增加。,移植肾失功SLE患者移植肾失功的主要原因同非SLE患者一样主,71,狼疮性肾炎的预后及其影响因素,病理学类型与预后的关系,病理学损伤程度与预后的关系,临床症状与预后的关系,治疗与预后的关系,狼疮性肾炎的预后及其影响因素病理学类型与预后的关系,72,病理学类型与预后的关系,、,型狼疮性肾炎预后良好，死亡率低。一般不会发生肾功能衰竭,型患者较,、,型患者临床症状重，,5,年存活率为,75%-80%,或,80%,以上。,ESRD,是死亡的原因之一,型狼疮性肾炎预后较差，近年来联合使用肾上皮质激素及细胞毒药物，预后已有相当大的改观。最佳者,5,年成活率达,80%,，,10,年成活率为,60%,。,型，单纯膜性狼疮性肾炎,5,年成活率可达,85%,病理学类型与预后的关系、型狼疮性肾炎预后良好，死亡,73,病理损伤程度与预后的关系,在同一组织学类型中，肾脏损害严重程度与预后有关。提示预后不良：,广泛新月体形成 纤维素样坏死 肾小管萎缩 间质纤维化 节段性肾小球硬化 肾内血管硬化等,病理损伤程度与预后的关系在同一组织学类型中，肾脏损害严重,74,病理类型对终点的影响,无,SCr,倍增、,ESRD,或死亡的累计可能性,病理类型对终点的影响,75,慢性指数对终点的影响,无,SCr,倍增、,ESRD,或死亡的累计可能性,慢性指数对终点的影响,76,狼疮性肾炎进展的危险因素,出身种族,加勒比黑人,社会经济地位,肾炎发病到肾活检之间的延误时间,血清肌酐水平的升高程度,肾病（尤其是肾炎） 的活动性,未能实现缓解,组织学特征,广泛的新月体生成，轻到重度的间质纤维化和较高的慢性指数,狼疮性肾炎进展的危险因素,77,Early Response to Immunosuppressive Therapy PredictsGood Renal Outcome in Lupus Nephritis,Lessons From Long-Term Followup of Patients in the Euro-Lupus Nephritis Trial,Frederic A. Houssiau,ARTHRITIS & RHEUMATISMVol. 50, No. 12, December 2004, pp 39343940,Early Response to Immunosuppre,78,Early Response to Immunosuppressive Therapy PredictsGood Renal Outcome in LN,Lessons From Long-Term Followup of Patients in the Euro-Lupus Nephritis Trial,Frederic A. Houssiau,ARTHRITIS & RHEUMATISMVol. 50, No. 12, December 2004, pp 39343940,Early Response to Immunosuppre,79,活检时血肌酐对终点的影响,无,SCr,倍增、,ESRD,或死亡的累计可能性,LN-CKD-14,活检时血肌酐对终点的影响LN-CKD-14,80,LN-CKD-18,SCr,每升高,1mg/dl,，慢性指数每升高,1,个点，,平均动脉压每升高,1mmHg,对终点的影响,LN-CKD-18SCr每升高1mg/dl，慢性指数每升高1,81,不同肌酐水平肾脏与,LN,缓解率,LN-CKD-20,不同肌酐水平肾脏与LN缓解率LN-CKD-20,82,严重,LN,患者成活与缓解率相关,LN-CKD-21,严重LN患者成活与缓解率相关LN-CKD-21,83,严重,LN,肾脏成活与缓解率相关,LN-CKD-22,严重LN肾脏成活与缓解率相关LN-CKD-22,84,THE LONG-TERM OF 93 PATIENTS WITH PROLIFERATIVE LUPUS NEPHRITIS,93,名意大利患者，经肾活检证实为增殖性狼疮性肾炎,III,型,15,III+V 9,IV 64,IV+V 5,平均随访,15,年,MORINO G ET AL,：,NEPHR DIA TRANS 2007 22,：,2531-2539,THE LONG-TERM OF 93 PATIENTS W,85,无肌酐倍增患者肾炎完全缓解对生存率的影响,无肌酐倍增患者肾炎完全缓解对生存率的影响,86,无肌酐倍增患者疾病再燃对生存率的影响,无肌酐倍增患者疾病再燃对生存率的影响,87,小结,小结,88,体会,-1,狼疮肾炎的治疗要整体化、个体化，治疗目标是达到最大的治疗利益和最小的药物副作用之间的平衡,不期望使所有的患者尿蛋白阴性、自身抗体阴性,要注意感染、心血管危险因素、高血压以及其他合并症的治疗,体会-1狼疮肾炎的治疗要整体化、个体化，治疗目标是达到最大的,89,透析过程中透前Scr稳定下降,Early Response to Immunosuppressive Therapy PredictsGood Renal Outcome in LNLessons From Long-Term Followup of Patients in the Euro-Lupus Nephritis TrialFrederic A.,IV 64,发生感染的患者略多于非SLE患者，与透析开始的早期使用激素等免疫抑制药物有关,最大的好处是副作用较少,SCr每升高1mg/dl，慢性指数每升高1个点，,狼疮肾炎肾功能衰竭患者接受血透或腹透，患者的预后无明显区别,1可明显增加肾脏的长期存活，10年肾脏存活率为83%。,透析方式的选择多数由医疗团队和病人共同决定,Randomized controlled trial of pulse intravenouscyclophosphamide versus mycophenolate mofetil in theinduction therapy of proliferative lupus nephritis：resultLOKE MENG ONG, NEPHROLOGY2005;10, 504510,肾病（尤其是肾炎） 的活动性,Randomized controlled trial of pulse intravenouscyclophosphamide versus mycophenolate mofetil in theinduction therapy of proliferative lupus nephritisLOKE MENG ONG, NEPHROLOGY2005;10, 504510,采用CKD治疗的一般原则,透析过程中透前Scr稳定下降,对照组感染者15/39例（38.,对于严重的危及生命的增殖性狼疮性肾炎，在常规治疗基础上可合并使用血浆交换，以达到改善症状、取得较常规治疗更好的疗效,维持期治疗的目标是巩固缓解和预防肾病再活动,病理损伤程度与预后的关系,透析方式的选择多数由医疗团队和病人共同决定,体会,2,对,LN,患者不要轻易放弃治疗，合理使用皮质激素及免疫抑制剂有时会有戏剧性的改变,凡是进入,ESRD,阶段的,LN,患者，大都是在肾功能不全阶段不合理的过度使用了激素及细胞毒药物,透析过程中透前Scr稳定下降体会 2对LN患者不要轻易放弃治,90,体会,-3,狼疮肾炎,ESRD,期间狼疮活动已不再是一个重要的危险因素。,SLE,患者无论血透、腹透和移植同非,SLE,患者的存活率均无明显差异,由于狼疮活动在患者进入肾功能不全、透析及移植阶段后不断下降，再加上肾移植后使用大量免疫抑制剂防止排异发生，因此肾移植后狼疮较少复发，应鼓励,SLE,患者接受肾移植,体会 -3狼疮肾炎ESRD期间狼疮活动已不再是一个重要的危险,91,谢谢,谢谢,92,CTX,治疗增殖性狼疮性肾炎,1,可明显增加肾脏的长期存活，,10,年肾脏存活率为,83%,。,2,效果与用药途径无关，口服以及静脉都可以有同样的疗效，,3,临床反应由累计剂量而决定的。,4,相对而言，静脉方案的耐受性较好，且毒性反应比口服小？,CTX治疗增殖性狼疮性肾炎1可明显增加肾脏的长期存活，10年,93,狼疮性肾炎月课件,94,环孢,A,治疗前后,UA,、,BUN,、,Scr,的比较,环孢A治疗前后UA、BUN、Scr的比较,95,狼疮性肾炎监测的内容,检测狼疮性肾炎是否缓解,在狼疮性肾炎明确的患者中早期发现肾病活动,区分肾病活动性和慢性损伤,协助评估可能的免疫抑制持续时间,评估,SLE,的肾外表现,监测治疗相关的毒性,狼疮性肾炎监测的内容,96,血液与腹膜透析,血透和腹透各有利弊，原则可依患者的接受程度选择,狼疮肾炎肾功能衰竭患者接受血透或腹透，患者的预后无明显区别,血液与腹膜透析血透和腹透各有利弊，原则可依患者的接受程度选择,97,HD,？,PD,？如何选择,血管和腹部状况,能否耐受容量的改变,家庭状况,病人的独立性,感染的病史和危险性,透析方式的选择多数由医疗团队和病人共同决定,HD？ PD？如何选择血管和腹部状况透析方式的选择多数由医疗,98,