β阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,*,受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用,2012,年,5,月,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的应用阻滞剂治疗心力衰竭治疗中,1,内容提要,认识,受体阻滞剂,受体阻滞剂用于治疗心力衰竭：从禁忌症到适应症,受体阻滞剂的使用方法,受体阻滞剂能否用于急性心力衰竭,不同,受体阻滞剂的差别和应用选择,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,内容提要认识受体阻滞剂阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,2,内容提要,认识,受体阻滞剂,受体阻滞剂用于治疗心力衰竭：从禁忌症到适应症,受体阻滞剂的使用方法,受体阻滞剂能否用于急性心力衰竭,不同,受体阻滞剂的差别和应用选择,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,内容提要认识受体阻滞剂阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,3,-,受体阻滞剂,1988,的诺贝尔医学奖,“,-blockers were the greatest breakthrough when it comes to pharmaceuticals against heart illness since the discovery of digitalis 200 years ago,”,“,自从,200,年前发现洋地黄以来，,-,受体阻滞剂是药物防治心脏疾病的最伟大突破,”,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,-受体阻滞剂“ -blockers were the,4,-,受体阻滞剂发展史,1894,年,-,发现肾上腺，肾上腺激素,1948,年,- Ahlquist,发现,和,受体,1958,年,-,发现,受体阻滞剂,1962,年,-,pronethalol,（丙萘洛尔）治疗心绞痛，后因致癌性被淘汰,1964,年,-,心得安,(,propranolol),，治疗心绞痛和高血压,发明者英国,James Black,爵士因此荣获,1988,年诺贝尔奖,1970s,以来广泛用于治疗高血压、冠心病，近年心力衰竭,2004,年,-,欧洲,ESC,关于,受体阻滞剂专家共识,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,-受体阻滞剂发展史1894年 - 发现肾上腺，肾上腺,5,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,6,-,受体阻滞剂发展史,1894,年,-,发现肾上腺，肾上腺激素,1948,年,- Ahlquist,发现,和,受体,1958,年,-,发现,受体阻滞剂,1962,年,-,pronethalol,（丙萘洛尔）治疗心绞痛，后因致癌性被淘汰,1964,年,-,心得安,(,propranolol),，治疗心绞痛和高血压,发明者英国,James Black,爵士因此荣获,1988,年诺贝尔奖,1970s,以来广泛用于治疗高血压、冠心病，近年心力衰竭,2004,年,-,欧洲,ESC,关于,受体阻滞剂专家共识,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,-受体阻滞剂发展史1894年 - 发现肾上腺，肾上腺,7,心脏（ 窦房结、房室结、心房心室肌）,1,2,正性频率、正性传导、正性肌力、,心室自律性增加,动脉、静脉,2,扩张血管,骨骼肌,2,扩张血管，增加收缩力,肝脏,2,分解和合成糖原,胰腺（,细胞）,2,分泌胰岛素和高血糖素,脂肪细胞,1,分解脂肪,支气管,2,扩张支气管,肾脏,1,分泌肾素,神经末梢,2,促进去甲基肾上腺素的释放,甲状腺,2,T4T3,转化,受体介导的生理作用,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,心脏（ 窦房结、房室结、心房心室肌） 1正性频率、正性传导,8,交感神经系统与心血管疾病,交感神经,-,肾上腺系统,：,儿茶酚胺（去甲肾上腺素、肾上腺素）,交感神经系统兴奋的心血管表现,：血压高、心率快、心脏做功增加，心肌耗氧量增加,交感神经兴奋的有害作用,：引起和加重高血压，诱发和加重心肌缺血，导致冠脉事件发生（心绞痛、心肌梗死、心律失常、猝死）；长期作用引起心肌重构，心衰发生发展,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,交感神经系统与心血管疾病交感神经-肾上腺系统：阻滞剂治疗心,9,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,10,-,阻滞剂的作用机制,降低交感神经张力 降低儿茶酚胺的心脏毒性,抑制神经激素活性增高和,RAAS,间的相互作用,降低血压、减慢心率、降低心肌收缩力,缓解心肌缺血,减少心肌耗氧,冠脉血流重分配,减少心律失常,包括复杂室性心律失常、房颤、房扑、房速,提高心室颤动阈值降低猝死,ESC Expert Consensus Document on,-blockers 2004,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,-阻滞剂的作用机制降低交感神经张力 降低儿茶酚胺的,11,-,受体阻滞剂在心血管病的应用,FDA,批准的适应症,冠心病,（心绞痛、心肌梗死）,心力衰竭,高血压,快速心律失常,肥厚型心肌病：改善症状，预防,SCD,二尖瓣脱垂：改善症状，预防,SCD,其他临床适应症,主动脉夹层动脉瘤,QT,延长综合症：改善症状，降低,SCD,二尖瓣狭窄,肌桥：改善症状,儿茶酚胺增多型室速：降低,SCD,Brugada,：尚无指征,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,-受体阻滞剂在心血管病的应用FDA批准的适应症冠心病其他临,12,内容提要,认识,受体阻滞剂,受体阻滞剂用于治疗心力衰竭：从禁忌症到适应症,受体阻滞剂的使用方法,受体阻滞剂能否用于急性心力衰竭,不同,受体阻滞剂的差别和应用选择,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,内容提要认识受体阻滞剂阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,13,-,受体阻滞剂在心衰中的应用历史,Waagstein,于1975年第一次报告在7例病人中普,奈,洛尔,（心得安）,静注改善心衰的症状,Ikram,于,1981,年第一次进行了双盲交叉试验,观察扩张性心肌病中,-,阻滞剂治疗的经验,80,年代初，在,B-HAT,试验中，首次观察到急性心肌梗死伴心衰的患者中普奈洛尔可减少死亡率和猝死率,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,-受体阻滞剂在心衰中的应用历史Waagstein于1975,14,CIBIS-II,Lancet 1999,年;353:9-13,LVEF,35%,，,NYHA,心功能,-,级，稳定,6,周,MERIT-HF,Lancet 1999,年;353:2001-07,LVEF,40%,，,NYHA,心功能,-,级，,静息时心率大于,68,次,/,分 ，标准治疗下 稳定,2,周,COPERNICUS,N Engl J Med 2001,;344:1651-8,LVEF,25%,，,NYHA-,级的慢性收缩性心衰,受体阻滞剂治疗心衰的里程碑试验,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,CIBIS-II Lancet 1999年;35,15,受体阻滞剂在,慢性收缩性心衰患者,提高生存率、降低总死亡率,比索洛尔,美托洛尔,卡维地洛,是在应用,ACEI/ARB,和利尿剂的基础上进一步降低了全因死亡率,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,受体阻滞剂在慢性收缩性心衰患者提高生存率、降低总死亡率,16,-Blockers,降低,慢性收缩性心衰患者,猝死率,Drug,n,Mortality,(,安慰剂,-Blocker),总死亡危险,下降幅度,猝死危险,下降幅度,Metoprolol,（,MERIT-HF,）,Bisoprolol,（,CIBIS-II,）,Carvedilol,COPERNICUS,3991,2647,2289,11.0%,7.2%,17.3%,11.8%,18.5%,11.4%,-34%,-34%,-35%,-41%,-44%,-36%,The three landmark trials on betablockers in CHF,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,-Blockers 降低慢性收缩性心衰患者猝死率 Dru,17,AHA,心衰分期与,NYHA,心功能分级,A,期,各种危险因素,高血压糖尿病高血脂风湿热,B,期,危险因素,+,心脏损害,无心衰症状,心肌梗死、心脏扩大、心肌肥厚、,LVEF,C,期,危险因素,+,心脏损害,+,心衰症状,+,治疗有效,D,期,晚期心衰,常规治疗难以控制,需持续静脉正性肌力药、机械辅助、心脏移植,NYHA,级,NYHA,、,、,级,器质性心脏病,NYHA,级,临床心衰阶段,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,AHA心衰分期与NYHA心功能分级A期B期C期D期NYHA,18,心血管事件链,危险因素,高血压,糖尿病,高血脂,动脉粥样硬化,左室肥厚,心肌梗死,心室重构,心室扩张,充血性,心力衰竭,终末期心脏病死亡,心室重构是收缩性心衰发生发展的最基本机制,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,心血管事件链危险因素动脉粥样硬化心肌梗死心室重构心室扩张充血,19,心室重构,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,心室重构阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,20,心室重构的神经内分泌机制,神经内分泌的长期过度激活,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统,(RAAS),交感神经,-,肾上腺素系统,在细胞水平上引起心肌重构：,心肌细胞凋亡、心肌细胞肥大、细胞间质增生、心肌代谢改变,在器官水平上心肌重构表现为：,心脏增大、,LVEF,降低,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,心室重构的神经内分泌机制神经内分泌的长期过度激活在细胞水平上,21,心室重构举例,（一例酒精性心肌病的,UCG,改变,）,日期,左房,(mm),左室,(mm),LVEF,(%),右室,(mm),IVS,(mm),MR,TR,2007-01-17,34,55,72,17,10,少量,无,2007-11-29,49,59,55,27,11,中量,中量,2011-12-21,56,63,23,53,10,中大量,大量,2012-01-30,52,59,32,50,9,中大量,大量,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,心室重构举例（一例酒精性心肌病的UCG改变）日期左房左室L,22,ESC,心力衰竭诊断和治疗指南,-2008,受体阻滞剂,除非有禁忌症或患者不能够耐受，推荐在标准治疗的基础上，用于所有,有症状的, LVEF40%,的心力衰竭患者,（,1A,）,可以,减少住院率，改善心功能，延缓心力衰竭恶化,，在不同年龄、性别、心功能分级、,LVEF,、缺血或非缺血病因的患者均有效（,1A,）,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,ESC心力衰竭诊断和治疗指南-2008受体阻滞剂阻滞剂治,23,受体阻滞剂（续）,在,AMI,后左心室收缩功能不全或症状性心衰,的患者，长期,阻滞剂治疗以降低病死率（,1B,）,推荐,比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔琥珀酸盐和奈比洛尔,(nebivolol),用于心力衰竭治疗,(1A,）,ESC,心力衰竭诊断和治疗指南,-2005,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,受体阻滞剂（续）ESC心力衰竭诊断和治疗指南-2005阻,24,受体阻滞剂用于抗心律失常治疗,受体阻滞剂,减少心力衰竭的猝死,（,1A,）,在持续或非持续性室性快速心律失常的治疗中，,受体阻滞剂可以单用，或与胺碘酮或非药物治疗联合使用（,IIa, C,）,ESC,心力衰竭诊断和治疗指南,-2005,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,受体阻滞剂用于抗心律失常治疗ESC心力衰竭诊断和治疗指南-,25,ESC,共识：,阻滞剂治疗慢性心力衰竭,症状稳定、,LVEF,降低 、,NYHA II,IV(,改善生存率,),I A,无症状，有心梗史、左室收缩功能不全,I A,无症状，无心梗史、左室收缩功能不全,I B,CHF,收缩功能尚好 （降低心率,),IIa C,AMI,后，急性，代偿性心力衰竭,IIa B,CHF,急性失代偿后病情稳定,I A,European Heart Journal (2004),25, 1341,1362,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,ESC共识： 阻滞剂治疗慢性心力衰竭European He,26,受体,阻滞剂改善心力衰竭预后的机制,逆转心肌重构,改善左室结构和功能，缩小,LV,容量，增加,EF,降低心率，延长舒张期充盈和冠脉舒张期灌注时间,降低心肌耗氧量,抑制儿茶酚胺介导的脂肪组织游离脂肪酸释放，改善心肌能量代谢,上调,受体密度和亲和力,减少氧化应激,有一定的抗心律失常的作用,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,受体阻滞剂改善心力衰竭预后的机制逆转心肌重构改善左室,27,内容提要,认识,受体阻滞剂,受体阻滞剂用于治疗心力衰竭：从禁忌症到适应症,受体阻滞剂的使用方法,受体阻滞剂能否用于急性心力衰竭,不同,受体阻滞剂的差别和应用选择,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,内容提要认识受体阻滞剂阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,28,2007,中国慢性心衰指南,阻滞剂在慢性收缩性心力衰竭的使用方法,“,小量开始,缓慢加量,”,美托洛尔普通片,6.25-12.5mg tid,每,2,周剂量加倍至,75mg tid,美托洛尔控释制剂,12.5-25mg qd,每,2,周剂量加倍至,200mg qd,卡维地洛,3.125mg bid,每,2,周剂量加倍直至,25,mg bid,比索洛尔（康忻、博苏）,1.25mg qd,每,2,周剂量加倍直至,10,mg qd,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,2007 中国慢性心衰指南“小量开始, 缓慢加量”阻滞剂治,29,2007,中国慢性心衰指南,阻滞剂在慢性收缩性心力衰竭的使用方法,以,“,达标剂量或最大耐受量,”,长期维持,达标剂量：心衰指南的推荐剂量,美托洛尔普通片：,75mg tid,美托洛尔控释制剂：,200mg qd,卡维地洛：,25,mg bid,比索洛尔：,10,mg qd,最大耐受量,：,血压、心率和症状可以耐受的最大剂量,血压不低于,90/60mmHg,、静息心率,55-60,次,/,分,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,2007 中国慢性心衰指南以“达标剂量或最大耐受量”长期维持,30,2007,中国慢性心衰指南,阻滞剂在慢性收缩性心力衰竭的使用,禁忌症,支气管痉挛性疾病：包括哮喘、,COPD,心动过缓：心率低于,60,次,/,分,二度或以上房室传导阻滞（除非已安置起搏器）,有明显液体潴留，需大量利尿剂者,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,2007 中国慢性心衰指南 阻滞剂在慢性收缩性心力衰,31,2007,中国慢性心衰指南,阻滞剂在慢性收缩性心力衰竭的使用,应用时的监测项目,低血压,：多在首剂或加量的,24-48,小时内出现，先停其他扩血管药。,液体潴留和心衰恶化,：一般在干体重时加量，监测体重，若,3,天内增加,2kg,，立即加大利尿剂用量，若病情恶化，将,受体阻滞剂减量或停用，但在大剂量时应避免突然停药，每,2-4,天减量一次。,心动过缓和房室传导阻滞,：如心率,55,次,/,分伴头晕，或二至三度房室传导阻滞，应减量,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,2007 中国慢性心衰指南 阻滞剂在慢性收缩性心力衰,32,内容提要,认识,受体阻滞剂,受体阻滞剂用于治疗心力衰竭：从禁忌症到适应症,受体阻滞剂的使用方法,受体阻滞剂能否用于急性心力衰竭,不同,受体阻滞剂的差别和应用选择,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,内容提要认识受体阻滞剂阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,33,2005,年,ESC,急性心力衰竭诊断治疗指南,在明确急性心力衰竭且肺部湿罗音较多的病人，使用,受体阻滞剂应当很小心。当这些病人伴有心肌缺血和心动过速时，可考虑静脉注射美托洛尔。,（,b,，,C,）,然而，在急性心肌梗死病人发生急性心力衰竭而病情稳定后，应当尽早使用,受体阻滞剂。,（,a,，,B,）,慢性心力衰竭病人在急性发作且病情稳定后（通常,4,天后） 应当开始使用,受体阻滞剂。,（,，,A,）,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,2005年ESC急性心力衰竭诊断治疗指南在明确急性心力衰竭且,34,ESC,：急性心衰的六种临床情况,慢性心衰恶化或失代偿,高血压心衰,ACS,合并心衰,急性肺水肿,心源性休克,孤立性右心衰,各组间的重叠,ZJ,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,ESC ：急性心衰的六种临床情况 慢性心衰恶化或失代偿Z,35,急性左心衰竭的临床表现,1.,急性左心衰竭的早期表现,疲乏或运动耐力明显降低，稍活动及平卧时气短，心率增快,15,20,次,/min,。,2.,急性肺水肿,突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达,30,50,次,/min,；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,急性左心衰竭的临床表现 1. 急性左心衰竭的早期表现 阻滞,36,急性左心衰竭的临床表现,3.,心源性休克,：,（,1,）,持续低血压：,收缩压降至,90 mmHg,以下，或原有高血压的患者收缩压降幅,60 mmHg,，且持续,30min,以上。,（,2,）,组织低灌注状态：,可有皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心动过速,110,次,/min,；尿量显著减少（,20 ml/h,），甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于,70 mmHg,时，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。,（,3,）低氧血症和代谢性酸中毒。,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,急性左心衰竭的临床表现 3. 心源性休克：阻滞剂治疗心力,37,急性心力衰竭的治疗,治疗目标：, 纠正缺,O,2,维持,BP,和组织灌注, 降低,PCWP,减轻肺水肿, 增加,SV ,改善动脉供血,治疗原则：,利尿、扩血管、强心、防治心律失常,ZJ,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,急性心力衰竭的治疗治疗目标：ZJ阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的,38,AHFS,综合治疗路线草图,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,AHFS综合治疗路线草图阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,39,药物,机制,适应症,剂量,备注,速尿,尿钠排泄（降低前负荷）,伴随左右心室充盈压增高的容量超负荷,静脉注射（剂量是患者在家常规剂量的,2,倍）；根据尿量调整剂量；添加噻嗪类利尿剂（静脉应用氯噻嗪,250-500mg,每日,1-2,次）；或速尿持续静脉滴注（,50mg/h,）；或利尿剂抵抗的重症患者两者联用,伴有充血症状的急性失代偿性心力衰竭患者的治疗基石,超滤,静脉,-,静脉滤过去除多余水分,选择袢利尿剂治疗容量超负荷,超滤或血液滤过系统，根据临床评估，血压，体循环容量调整超滤速度,硝酸,甘油,扩张静脉（降低前负荷）,扩张冠状动脉（抗缺血）,不伴有低血压的容量超负荷，心肌缺血,初始每,3-5,分钟舌下给予硝酸甘油,1-2,喷（,0.3-0.8mg,）；,改变为持续静脉滴注（局部贴膜）：初始静脉应用,10-20ug/min,，只要血压允许，每,3-5,分钟增加,5-20ug/min,在无低血压的急性失代偿性心力衰竭的患者中应用不足,ZJ,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,药物机制适应症剂量备注速尿尿钠排泄（降低前负荷）伴随左右心室,40,正压通气,胸内正压通气（降低前负荷,),伴或不伴呼吸困难或低氧的容量超负荷,持续气道正压通气,5-20cmH2O,（有或无双水平气道正压,),急性失代偿性心力衰竭的急性呼吸困难患者短期应用（数小时,),吗啡,扩张静脉（降低前负荷）,应用硝酸甘油后的、不伴有低血压的容量超负荷，,静脉注射,2-4mg,无有效性证据；二线用药,rhBNP,奈西利肽,扩张静脉（降低前负荷）,不伴有低血压的容量超负荷,静脉注射,2ug/kg,，然后滴注,.01ug/min/kg,，调整剂量到,0.03ug/min/kg,目前加拿大无药,硝普钠,压宁定,扩张动脉（降低后负荷）,伴有重度高血压的或血压不低的二尖瓣返流的急性心力衰竭,初始持续静脉滴注,.3ug/min/kg,；迅速滴定到预期血压；最大剂量,10ug/min/kg,在大部分急性失代偿性心力衰竭的患者通常使用硝酸甘油；硫氰酸盐累积中毒；敏感性低,药物,机制,适应症,剂量,备注,ZJ,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,正压通气胸内正压通气（降低前负荷)伴或不伴呼吸困难或低氧的容,41,变力性血管扩张剂（多巴酚丁胺、米力农）,变力性，变时性，体循环血管扩张剂，肺循环血管扩张剂,对上述治疗反应不良的急性心力衰竭，肾功能恶化,多巴酚丁胺静脉应用：,2-20ug/min/kg,，,米力农静脉应用：,0.125-0.75ug/min/kg,（可以,10,分钟给予静脉负荷量,50ug/kg,，但不是必须的）；根据肾功能调节剂量,心输出量显著降低的患者短期应用；可能增加心律失常和死亡风险；米力农比,受体兴奋剂半衰期长,变力性血管收缩剂（多巴胺、去甲肾上腺素）,变力性，变时性，血管收缩剂,低血压休克（在心肾综合征中使用低剂量的多巴胺）,多巴胺静脉应用：,1-50ug/min/kg,，,去甲肾上腺素：静脉应用：,0.01-0.4ug/min/kg,用于低血压的危重患者；避免用于高体循环阻力的单纯心力衰竭，但是继发于全身炎症反应激活或循环衰竭的急性失代偿性心力衰竭体循环阻力通常是低的,药物,机制,适应症,剂量,备注,ZJ,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,变力性血管扩张剂（多巴酚丁胺、米力农）变力性，变时性，体循环,42,急性左心衰竭的处理流程,一般处理,：体位、四肢轮流绑扎等,吸氧（鼻导管或面罩）,药物,：呋塞米或者其他,襻利尿剂、,吗啡、西地兰、氨茶碱或其他支气管解痉剂,根据收缩压、肺淤血程度和血流动力学状态，选择,血管活性药物,，包括血管扩张剂、正性肌力药物、缩血管药物等,根据病情需要采用,非药物治疗,：主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等,动态评估,心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案,初始治疗,进一步治疗,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,急性左心衰竭的处理流程一般处理：体位、四肢轮流绑扎等根据收缩,43,急性左心衰的,治疗,选择,收缩压,肺淤血,推荐的治疗方法,100,mmHg,90,100,mmHg,90,mmHg,明显,明显,明显,利尿剂（呋塞米）,+,血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人,B,型利钠肽、乌拉地尔）,利尿剂,（呋塞米）,+,血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）,低血压状态？心原性休克？,（,1,）在血流动力学监测（床边漂浮导管）下进行治疗,（,2,）注意是否合并低血容量,？,考虑适当补充血容量,（,3,）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时去甲肾上腺素,（,4,）如效果不佳，应考虑使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；,PCWP,高者可在严密监测下，考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠或乌拉地尔,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,急性左心衰的治疗选择收缩压肺淤血推荐的治疗方法100明显利,44,受体阻滞剂在,AHF,时的应用,基本指征：血压高、心率快,缺血性,心衰：有缺血改变的症状和心电图表现；合并各种快速心律失常，特别是“交感风暴”引起的室速,瓣膜病,心衰：单纯的中重度二尖瓣狭窄合并快速房颤，左室不大，,EF,不低；单纯中重度主动脉辨狭窄，各种快速心律失常,肥厚型心肌病,：,EF,不低时,高血压性,急性左心衰,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,受体阻滞剂在AHF时的应用基本指征：血压高、心率快阻滞剂,45,受体阻滞剂在,AHF,时的应用,注意事项,在利尿剂、吗啡、扩血管药等综合治疗基础上用,严密监测血压、心率和临床症状的变化,注意去除基本病因和诱因,口服从最小剂量起始,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,受体阻滞剂在AHF时的应用注意事项阻滞剂治疗心力衰竭治疗,46,静脉注射,受体阻滞剂抢救缺血性,AHF,缺血性心脏病,急性失代偿,慢性心衰,缺血发作,ZJ,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,静脉注射受体阻滞剂抢救缺血性AHF缺血性心脏病 急性失代偿,47,静脉注射,受体阻滞剂抢救缺血性,AHF,男性，,74,岁。,陈旧性心肌梗死,7,年（下壁和前间壁）。,近半年来反复出现劳力后胸闷痛及夜间阵发性呼吸困难，严重时伴大汗淋漓，咳白色泡沫痰,UCG,：,LA 54 mm,、,LV 67 mm,、,LVEF 38%,诊断：缺血性心肌病，陈旧性前、下壁心肌梗死，,心脏扩大，心功能,IV,级。,常规控制心衰和改善心肌缺血治疗后，症状明显好转。血压,120/80 mmHg,；心率,80,次,/,分，律齐,ZJ,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,静脉注射受体阻滞剂抢救缺血性AHF男性，74岁。ZJ阻滞,48,静脉注射,受体阻滞剂抢救缺血性,AHF,病情变化：,入院第四天早晨，患者发作严重呼吸困难、,端坐呼吸、大汗淋漓，双肺布满湿罗音；,BP 145/65 mmHg,，,HR 96,次,/,分；,ECG,：,V,5,-V,6,，,I,、,aVL,导联,ST,段显著下移；,胸片示严重肺淤血,ZJ,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,静脉注射受体阻滞剂抢救缺血性AHF病情变化：ZJ阻滞,49,常规急性心衰抢救，疗效不佳，症状不缓解,在,15,分钟内，先后累计给患者缓慢静脉注射美托洛尔,15mg,；,结果：患者心率逐渐下降到,70,次,/,分左右，血压降至,105/65mmHg,，呼吸困难等症状明显缓解，肺部湿罗音明显减少；,ECG,示,V,5,-V,6,，,I,、,aVL,导联,ST,段回复到等电位线,24,小时后胸片示肺淤血明显减轻。,之后，口服倍他阻滞剂增加剂量，将心率控制在,60,次,/,分，心衰未加重，病情稳定。,抢救和转归,ZJ,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,常规急性心衰抢救，疗效不佳，症状不缓解抢救和转归ZJ阻滞剂,50,静脉注射,-,阻滞剂抢救缺血性,AHF,举例,图,1,、缺血发作心衰急性失代偿,ZJ,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,静脉注射-阻滞剂抢救缺血性AHF举例图1、缺血发作心衰急性,51,静脉注射,-B,抢救缺血性,AHF,举例,图,2,、经静脉注射,受体阻滞剂后症状缓解,ZJ,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,静脉注射-B抢救缺血性AHF举例图2、经静脉注射受体阻滞,52,内容提要,认识,受体阻滞剂,受体阻滞剂用于治疗心力衰竭：从禁忌症到适应症,受体阻滞剂的使用方法,受体阻滞剂能否用于急性心力衰竭,不同,受体阻滞剂的差别和应用选择,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,内容提要认识受体阻滞剂阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,53,-,受体阻滞剂的药理药代学差异,四种主要差异,-,心脏选择性（,1,）,-,脂溶性,-,内在拟交感活性（,ISA,）,-,剂型,差异的体现：副作用及死亡率的高低,亲脂性,/,心脏选择性,/,无,ISA/,无明显血药峰浓度,好的效益！,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,-受体阻滞剂的药理药代学差异 四种主要差异阻滞剂治疗心,54,常用,-,阻滞剂的药理学特性差异,1,选择性,脂溶性,内在拟交感活性,-,阻滞,醋丁洛尔,+,+,+,阿替洛尔,+,倍他洛尔,+,比索洛尔,+,+,布新洛尔,+,卡维地洛,+,+,美托洛尔,+,+,纳多洛尔,普萘洛尔,+,噻吗洛尔,+,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,常用-阻滞剂的药理学特性差异1 选择性脂溶性内在拟交感活,55,受体阻滞剂,ISA,脂溶性,扩,外周血管,IV,平均每日口服剂量,非选择性（,1+2,）,普奈洛尔,(propranolol),0,高,+,40,180mg,，,bid,索他洛尔,(sotalol),0,低,+,噻吗洛尔,(timolol),0,高,5,40mg,，,bid,选择性,1,受体阻滞剂,阿替洛尔,(atenolol),0,低,+,25,100mg,，,qd,比索洛尔,(bisoprolol),0,中,2.5,10mg,，,qd,艾司洛尔,(esmolol),0,低,+,仅用于静脉注射,美托洛尔,(metoprolol),0,高,+,50,100mg,，,bid,1,和,受体阻滞剂,布新洛尔,(bucindolol),+,中,+,25,100mg,，,bid,卡维地洛,(carvedilol)*,0,中,+,3.125,50mg,，,bid,拉贝洛尔,(labetalol),+,低,+,200,800mg,，,bid,受体阻滞剂的药理学分类,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,受体阻滞剂ISA脂溶性扩外周血管 IV平均每日口服剂量非选,56,二级预防试验,-,阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护,试验,药物,亲脂性,心脏保护,BHAT,普萘洛尔,高,有,Hjalmarson et al,美托洛尔,中,有,Julian et al,索他洛尔,低,无,Norwegian Study Group,噻吗洛尔,中,有,Olsson et al,（五项试验汇总）,美托洛尔,中,有,Kendall MJ. Am J Cardiol 1997, 80(9B):15J-19J,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,二级预防试验-阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护试验药物亲脂性,57,二级预防试验,有无,ISA,的,-,阻滞剂：心梗后,-,阻滞剂组,安慰剂组,P,值,无,ISA,活性药物,469/6204,（,7.6%,）,604/5753,（,10.5%,）,0.0001,有,ISA,活性药物,358/4248,（,8.4%,）,382/4107,（,9.3%,）,NS,注：,无,ISA,活性药物：美托洛尔，阿替洛尔，普奈洛尔。,有,ISA,活性药物：普拉洛尔，阿普洛尔，氧烯洛尔，吲哚洛尔。,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,二级预防试验有无ISA的-阻滞剂：心梗后-阻滞剂组安慰,58,祝你开心！,阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,祝你开心！阻滞剂治疗心力衰竭治疗中的应用,59,