糖皮质激素类药物临床规范应用课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,糖皮质激素类药物临床规范应用,糖皮质激素类药物临床规范应用,糖皮质激素已经在临床上应用了半个多世纪，是临床应用最广的药物之一。,几乎每一位临床医生都非常熟悉，不少医生在日常的医疗工作中积累了丰富的经验，并形成了各自的激素用药习惯。,然而，临床上不正确或不合理使用激素的现象依然存在。,在激素的用法上，的确还存在一些似是而非的问题。,糖皮质激素已经在临床上应用了半个多世纪，是临床应用最广的药物,二一一年二月十六日,主 要 内 容,1,糖皮质激素临床应用的基本原则,2,糖皮质激素临床应用管理,3,糖皮质激素的适用范围和用药注意事项,4,糖皮质激素在不同疾病中的治疗原则,4,5,2,5,遵守激素类药,物与血液制剂,的使用指南或,规范,。,【】,1,有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。,2,有评价用药情况的记录。,3,按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。,【】符合“”，并,有主管部门监督管理，对存在问题及时,反馈。,【】符合“”，并,1,对激素类药物及血液制品使用管理有,效，无滥用现象。,2,有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。,二一一年二月十六日主 要 内 容1 糖皮质激素临床应用的基,第一部分 基础知识,糖皮质激素的分类及作用,1,糖皮质激素的不良反应,3,2,第一部分 基础知识糖皮质激素的分类及作用1糖皮质激素的不,1.肾上腺皮质激素分类,按生理功能分类,肾上腺糖皮质激素,正常人体内主要为皮质醇,又称,氢化可的松,，以及少量,可的松,健康成人每天分泌量为,1525 mg,由肾上腺皮质中层的,束状带,分泌,合成和分泌主要受垂体分泌的促肾上腺皮质激素,( ACTH),调节,肾上腺盐皮质激素,主要为醛固酮,去氧皮质酮和皮质酮,健康成人每天醛固酮分泌量为,200,g,由肾上腺皮质最外层的,球状带,分泌,在体内有很强的,保钠排钾,作用 ，主要,影响水盐代谢,1.肾上腺皮质激素分类,糖皮质激素（,glucocorticoid,，,GC,）是由肾上腺皮质束状带分泌的一类甾体激素，主要为皮质醇，具有调节糖、脂肪和蛋白质的生物合成和代谢的作用，还具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克等作用。称其为“糖皮质激素”是因为其调节糖类代谢的活性最早为人们所认识。,糖皮质激素,(GC),糖皮质激素（glucocorticoid，GC）是,糖皮质激素,按合成激素的结构分类,人工合成的,类似天然,的肾上腺糖皮质激素,氢化可的松（皮质醇、可的索）,人工合成并,改变结构,的肾上腺糖皮质激素,醋酸可的松（可的松，考的松,皮质素,),醋酸泼尼松,(,强的松,),泼尼松龙,(,强的松龙,氢化泼尼松，醋酸强的松龙,),甲泼尼龙（甲基强的松龙,甲强龙，甲泼尼龙琥珀酸钠,),曲安西龙,(,去炎松,),曲安奈德,(,去炎舒松、确炎松A、去炎松A,),地塞米松,(,氟美松,),倍他米松,莫米松,布地奈德、氟替卡松(吸入用药）,氟西奈德,(,氟轻松,肤轻松,),等,糖皮质激素按合成激素的结构分类,糖皮质激素的临床应用历史,1929年，发现可的松对类风湿性关节炎有治疗作用。,1935年，E.Kendall取得小牛Glucocorticoids结晶(GCs）。,1946年，美国默克研究实验室L.H.Sarett首次合成Cortisone,1948年，糖皮质激素开始应用于临床治疗Addisons diseascin in Mayo Clinic。,1950年，Kendall获诺贝尔奖,1948，1951 相继用可的松和氢化可的松治疗类风湿性关节炎。,1956年，合成糖皮质激素7000种之多。,人工合成糖皮质激素目的：,扩大糖皮质激素正常的代谢功能,抑制糖皮质激素中盐皮质激素类活性的副作用,糖皮质激素的临床应用历史1929年，发现可的松对类风湿性关节,糖皮质激素分类,按作用持续时间分类,短效药物,氢化可的松和可的松，作用时间为,8,-,12,小时,中效药物,泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙,作用时间为,12,-,36,小时,长效药物,地塞米松、倍他米松，作用时间为,36,-,54,小时,按给药途径分类,口服、注射、吸入、局部外用,糖皮质激素分类按作用持续时间分类,生物效能不同,对于升糖和抗炎作用，长效糖皮质激素的相对效能最强，中效次之，而短效最弱。但须注意，糖皮质激素感染治疗、减轻症状的同时，也降低了机体的防御功能。,因此必须同时应用足量有效的抗菌药物，以防炎症扩散和原有病情恶化。,生物效能不同,水电解质代谢作用,糖皮质激素也有较弱的盐皮质激素的作用：潴钠排钾，并通过增加肾小球滤过率和拮抗抗利尿素而利尿。从长效到短效，三者的盐皮质激素活性越来越强：短效最强，中效次之，长效最弱。,水电解质代谢作用,对,HPA 轴的负反馈作用,对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA 轴）的负反馈影响：短效 GC 中效 GC,1.5mg,同样会出现全身副作用,B. Lipworth, Arch. Int Med, 1999,关于喷雾吸入GCs的副作用文献报告：,3.糖皮质激素类药物临床应用的基本原则,（,1,）严格掌握糖皮质激素治疗的适应证。,糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物，但是，临床应用的随意性较大，未严格按照适应证给药的情况较为普遍，如,单纯以退热和止痛,为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，但并不适用于所有自身免疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎（桥本病）、1型糖尿病、寻常型银屑病等。,3.糖皮质激素类药物临床应用的基本原则（1）严格掌握糖皮质激,糖皮质激素是否有退热作用？,而根据药理学教材，糖皮质激素是有退热作用的，机制如下：,（,1）糖皮质激素可抑制细胞因子和炎症递质的释放（TNF、IL-6 等），使内源性致热源减少，抑制下丘脑致热源反应。具有明显的降温和抗炎症作用。,（2）除此之外，其强大的抗炎作用也使白细胞浸润和吞噬现象显著减少，增加了溶酶体的稳定性，从一定程度上也对体温的降低产生了影响。,（3）直接作用于下丘脑体温调节中枢，降低其对致热原的敏感性，使体温迅速下降至正常。,（4）降低周围产热效应器的敏感性，使产热减少，有利于退热。,糖皮质激素是否有退热作用？而根据药理学教材，糖皮质激素是有退,指南上为什么说不可以？,中华医学会 2011 年发布的糖皮质激素类药物临床应用指导原则特别指出：糖皮质激素不能单纯以退热为目的尤其是感染性疾病引起的发热时使用。,中华医学会儿科学分会的指南中也指出：鉴于缺乏糖皮质激素作为退热剂的任何国内外研究证据和文献报道，反对使用糖皮质激素作为退热剂用于儿童退热。,人卫的第 2 版药理学教材中也指出，在未明确诊断发热病因前，不可滥用，以免掩盖症状使诊断困难。,指南上为什么说不可以？中华医学会 2011 年发布的糖皮质,原因分析,各大指南之所以这样表明，也是有道理的：,由于糖皮质激素的退热作用显著其实也是一把双刃剑：对于一些诊断尚未明确的疾病，迅速降温可能会掩盖原发病，延误治疗时机。对于应用糖皮质激素退热的患儿，体温下降过快易出现胸闷气短、甚至昏厥等虚脱症状。由于糖皮质激素的免疫抑制功能，用其降低体温，可能会降低免疫防御反应，加重感染，给细菌、病毒等病原体以可乘之机。,所以，虽然糖皮质激素退热效果显著，也不可滥用。,个别医生贪图一时退热快，而将其应用于非致热原性发热或上呼吸道感染的患者。短时间内将体温降下来的皆大欢喜的背后，是为日后的治疗埋下的巨大隐患！,原因分析各大指南之所以这样表明，也是有道理的：,怎样退热才安全？,糖皮质激素解热迅速，持续时间较长，正确的应用可以暂时减轻发热等症状。虽然副作用较多，但临床用于退热多为小剂量、短期应用，对人体无显著影响。,对于急性感染性高热且对解热镇痛抗炎药效果不佳的患者，必要时可以,在实验室检查和各种检测标本采取后，给予足量有效的抗菌药物治疗的基础上,，使用糖皮质激素。,最后，想提醒大家，发热不是诊断而是症状，退热不是目的而是手段。所以，遇到高热患者最重要的不是退热而是,查找病因！,怎样退热才安全？糖皮质激素解热迅速，持续时间较长，正确的应用,（2）合理制订糖皮质激素治疗方案。,品种选择：,各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学,(,吸收、分布、代谢和排出过程,),特点不同，因此各有不同的临床适应证，应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。,（2）合理制订糖皮质激素治疗方案。 品种选择：,常用糖皮质激素类药物比较,类别,药物,糖代谢,(,比值,),水盐代谢,(,比值,),抗炎作用,(,比值,),等效剂量,(mg),半衰期,(,分,),作用持续时间,(h),单次口服剂量,短,氢化可的松,1,1,1,20,90,8-12,10-20,短,可的松,0.8,0.8,0.8,25,90,8-12,12.5-25,中,泼尼松,3.5,0.6,3.5,5,200,12-36,2.5-10,中,泼尼松龙,4,0.6,4,5,200,12-36,2.5-10,中,甲泼尼龙,5,0.5,5,4,200,12-36,2-8,长,地塞米松,30,0,30,0.75,300,36-54,0.75-1.5,李家泰等。临床药理学。人民卫生出版社，第二版,常用糖皮质激素类药物比较类别药物糖代谢水盐代谢抗炎作用等效剂,给药剂量：,生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应按不同治疗目的选择剂量。一般认为给药剂量（以泼尼松为例）可分为以下几种情况：（1）长期服用维持剂量：,2.5-15.0 mg/d；,（2）小剂量：,10002000,布地奈德,200400,400800,8001600,丙酸氟替卡松,100250,250500,5001000,环索奈德,80160,160320,3201280,常用吸入型糖皮质激素的每天剂量（g）药物低剂量中剂量高剂量,疗程：,不同的疾病糖皮质激素疗程不同,一般可分为以下几种情况：,冲击治疗：疗程多,小于5天,。适用于,危重症病人的抢救,，如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。,冲击治疗须配合其他有效治疗措施,，,可迅速停药,，若无效大部分情况下,不可,在短时间内重复冲击治疗。,疗程：不同的疾病糖皮质激素疗程不同,一般可分为以下几种情,短程治疗：疗程,小于1个月,，包括应激性治疗。适用于,感染或变态反应类疾病,，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时,需逐渐减量至停药。,中程治疗：疗程,3个月以内,。适用于,病程较长且多器官受累性疾病,如风湿热等。,生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减,。,短程治疗：疗程小于1个月，包括应激性治疗。适用于感染或,长程治疗：,疗程大于3个月,。适用于,器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。,维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药,。,终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于,各种应激情况下适当增加剂量,。,长程治疗：疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预,给药途径：,包括口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注等全身用药，以及吸入、局部注射、点滴和涂抹等局部用药。,给药途径：,（3）重视疾病的综合治疗。,在许多情况下，糖皮质激素治疗仅是疾病综合治疗的一部分，应结合病人实际情况，联合应用其他治疗手段，如严重感染病人，在积极有效的抗感染治疗和各种支持治疗的前提下，为缓解症状，确实需要的可使用糖皮质激素。,（3）重视疾病的综合治疗。在许多情况下，糖皮质激素治疗仅,监测糖皮质激素的不良反应。,糖皮质激素的不良反应与用药品种、剂量、疗程、剂型及用法等明显相关，在使用中应密切监测不良反应，如感染、代谢紊乱（水电解质、血糖、血脂）、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死等，小儿应监测生长和发育情况。,监测糖皮质激素的不良反应。糖皮质激素的不良反应与,注意停药反应和反跳现象。,糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激素反应的前提下,个体化,处理，要注意可能出现的以下现象：,停药反应,：长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，,需及时抢救,。,反跳现象,：在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，,应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量,。,注意停药反应和反跳现象。糖皮质激素减量应在严密观察病情,4.糖皮质激素应用中的几点注意事项,糖皮质激素类药物临床规范应用课件,GCs,制剂选择不当,倍他米松,betamathasone,、地塞米松,dixamisone,含氟，易引起“激素性肌病”，有肌炎的患者应避免使用，以免当肌力恢复不理想时难以区分“肌炎未控制”还是“激素性肌病”。,GCs制剂选择不当倍他米松betamathasone 、地塞,予以“抗菌药物保驾”,确实有感染,合用抗生素,仅凭,GCS,后白细胞增高就下“感染”的结论,无依据，还可致条件致病菌感染。,予以“抗菌药物保驾”确实有感染合用抗生素,Tid,：,如果计划短期使用激素（一般不超过,2,周），可以每日三次口服泼尼松。,Qd,：,如果计划较长时间使用激素（如抗风湿治疗），则尽量不要每日三次口服泼尼松，而应该每日一次，在上午,8,时左右，即激素生理曲线的峰值时间顿服泼尼松。,Qod,：,将两日剂量的泼尼松合在一起，隔日上午,8,时一次顿服，对下丘脑,-,垂体,-,肾上腺轴的损害更轻，但疗效也相对较差,。,口服中效激素,（长期应用）,Tid：如果计划短期使用激素（一般不超过2周），可以每日三次,长期应用糖皮质激素注意事项,如,有可能，糖皮质激素的处方应开单一剂量并在上午8时用药,在长期治疗中最好隔天给药,长期激素治疗病例需逐步停药，每10天减少剂量的10,随访体重、血压、精神状况、血钾及葡萄糖水平,在长期治疗中可以通过给予维生素,D,、,钙等防止骨质疏松,长期应用糖皮质激素注意事项 如有可能，糖皮质激素的处方应,曲安奈德混悬液,：曲安奈德注射液是经过特殊的技术处理，使之不容易迅速溶解吸收，而是在体内缓慢释放，1-2日达最大效应，药效可维持2-3周左右。,适应症：适用于各种皮肤病、过敏性鼻炎、关节痛、支气管哮喘、肩周炎、腱鞘炎、滑膜炎、急性扭伤、类风湿性关节炎等。,特殊糖皮质激素,曲安奈德混悬液：曲安奈德注射液是经过特殊的技术处理，使之不容,曲安奈德混悬液,可肌肉注射、关节腔注射、皮下注射或皮损内注射，2-4周给药一次即可，既方便又可维持疗效,但HPA轴受抑严重，连续几次应用后体内糖皮质激素分泌生理曲线呈直线，危害巨大,局部应用尚可，,不可长期反复使用或大剂量应用,曲安奈德混悬液 可肌肉注射、关节腔注射、皮下注射或皮损,第三部分 糖皮质激素临床应用管理,管理要求,1,落实与督察,2,第三部分 糖皮质激素临床应用管理管理要求1落实与督察2,糖皮质激素临床应用管理要求：,1.,严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。,2.,冲击疗法需具有,主治医师,以上专业技术职务任职资格的医师决定。,3.,长程糖皮质激素治疗方案，需由相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师制定。先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制订需内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。随访和剂量调整由内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。,4.,紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激素，但仅限于,3,天内用量，并严格记录救治过程。,糖皮质激素临床应用管理要求：,落实与督查,1,.,各级各类医疗机构必须加强糖皮质激素临床应用的管理，根据,指导原则结合本机构实际情况制订“糖皮质激素类药物临床应用实施细则”（简称“实施细则”）。建立、健全本机构促进、指导、监督糖皮质激素临床合理应用的管理制度，并将糖皮质激素合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。,2.各级各类医疗机构应按照医疗机构药事管理规定和处方管理办法规定，药事管理专业委员会要履行职责，,开展合理用药培训与教育,，督导本机构临床合理用药工作。依据,指导原则和“实施细则”，定期与不定期进行监督检查，内容包括：糖皮质激素使用情况调查分析，医师、药师与护理人员糖皮质激素知识调查。对不合理用药情况提出纠正与改进意见,落实与督查,结束语,糖皮质激素药理作用广泛，副作用同样累及各个器官，有时非常严重，甚至致命。虽然当前对,GC,的作用和副作用的发生机理有了较深入的研究，但尚未将二者在药物结构和制备上作出区分。因此，使用,GC,几乎不可避免出现一种或多种副作用，临床医师应严格掌握适应证与禁忌证。,结束语 糖皮质激素药理作用广泛，副作用同样累及各个器官,谢谢聆听,!,谢谢聆听!,