社区冠心病的分级管理示范ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,社区冠心病的分级管理,社区冠心病的分级管理,1,（优选）社区冠心病的分级管理,（优选）社区冠心病的分级管理,2,中国冠心病研究冠心病患者心肌梗死和死亡风险高,CCSPS研究中国2704例既往患过心肌梗死合并高血压的患者，平均随访4.5年；,OASIS登记试验中国2294例非ST段抬高急性冠脉综合征患者，随访2年。,Li JJ, et al. Ann Med. 2010;42(3):231-40.,粱岩,等,.,中华心血管病杂志,2009;37(7):580-586.,年事件率（,%,）,中国冠心病研究冠心病患者心肌梗死和死亡风险高CCSPS研究,3,冠心病,冠心病,4,5,冠心病的主要危险因素,血脂异常,高血压,糖尿病或糖耐量异常,吸烟,肥胖,有早发冠心病家族史,5冠心病的主要危险因素血脂异常,5,冠心病病理生理,不稳定心绞痛,心肌梗死,猝死,稳定性,(,劳力性,),心绞痛,不稳定斑块的进展过程,稳定斑块的进展过程,Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H,不稳定斑块,斑块破裂,血栓形成,稳定斑块,斑块体积增加,管腔狭窄,冠心病病理生理不稳定心绞痛心肌梗死猝死稳定性,6,CK- MB,或肌钙蛋白升高,STEMI,肌钙蛋白升高,NSTEMI,不升高,UA,非,ST,段抬高的,ACS,ST,段抬高的,ACS,CK- MB或肌钙蛋白升高STEMI肌钙蛋白升高NSTE,7,AS,进展期,稳定型,心绞痛,斑块破裂,ACS,猝死,破裂斑块修复,危险因素控制,抗血小板，抗动脉硬化,抑制心肌重构,放眼整个病变过程预防,CHD,事件,斑块形成,危险因素控制,早期一级预防,长期三级预防,管理,急性冠脉综合症（,ACS,）,稳定型心绞痛,AS进展期稳定型斑块破裂ACS破裂斑块修复危险因素控制放眼整,8,冠心病的一级预防,血压,血糖,血脂,肥胖,吸烟,饮食,体力活动,心理压力心率,2011,中国,/,2009 AHA/ACCF/2007ESC,心血管病预防指南,冠心病的一级预防血压2011中国/2009 AHA/ACCF,9,炎症加剧，脂质核心增大,平滑肌细胞和纤维组织减少,不稳定斑块形成和破裂,不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓,不稳定,斑块,破裂斑块,并发症,低密度脂蛋白（LDLC）在动脉粥样硬化启始、进展、并发症等阶段均起重要作用,进展,持续的,LDL,进入、氧化和内皮功能损伤,泡沫细胞形成,平滑肌细胞增殖和产生纤维,血管炎症并形成脂质核心,LDL,进入动脉壁,LDL,氧化,单核细胞参与，引发炎症,内皮功能降低,起始阶段,内膜增厚,动脉粥样化,形成,正常动脉,内皮功能不全,炎症加剧，脂质核心增大不稳定破裂斑块并发症 低密度脂蛋白（L,10,Diaz,A.,et al.,Eur Heart J,. 2005;26:967-74.,CASS,研究：,n=24,913,全因死亡,0,5,10,15,20,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,累积生存概率,入组后时间（年）,83,bpm,P,0.0001,77- 82,bpm,心血管死亡,0,5,10,15,20,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,P,0.0001,入组后时间（年）,累积生存概率,83,bpm,77- 82,bpm,心率加快增加冠心病患者的死亡风险,静息心率,静息心率,Diaz A. et al. Eur Heart J. 20,11,芬兰,曾经全球冠心病（,CHD,）死亡率最高的国家却呈,80%,的下降,35-64,岁人群,1951,年,-2004,年的,CHD,死亡率,Health in Finland (2006),芬兰, 曾经全球冠心病（CHD）死亡率最高的国家却呈80%,12,芬兰冠心病死亡率下降一级预防功不可没,Am J Epidemiol 2005;162:764773,芬兰冠心病死亡率下降一级预防功不可没Am J Epidemi,13,小 结,危险因素渐趋增多,一级预防事半功倍,小 结危险因素渐趋增多,14,社区冠心病分级管理策略,胸痛发作怎么处理？,社区冠心病分级管理策略胸痛发作怎么处理？,15,胸壁疾病肋软骨炎、肋间神经痛、肋骨骨折、带状疤疹颈、胸椎病等,2001MIRACL,减轻症状、改善缺血的药物,ST段抬高的ACS,冠心病的优化治疗：提高生活质量，延长患者生命,中华医学会心血管分会受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识,每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生,A=阿司匹林（Aspirin）、ACEIARB和抗心绞痛 （Antiangina）,心电图变化胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低0.,其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。,胸痛症状发作后12h内,非ST段抬高的 ACS,1) 冠心病或其等危症,CASS研究：n=24,913,C=降低胆固醇（Cholesterol ）和戒烟（Cigarette quitting）,多层CT或电子束CT冠脉成像,2006;27(11):1341-81.,Am J Epidemiol 2005;162:764773,2002HPSPROSPERALLHAT LLT,炎症加剧，脂质核心增大,病例一,应,X,，,M,，,52,岁，反复发作性胸痛,2,天到社区医院就诊；,凌晨,5,点，无明显诱因，持续,20,分钟，伴胸闷，后自行缓解；,既往体健；,下一步？,胸壁疾病肋软骨炎、肋间神经痛、肋骨骨折、带状疤疹颈、胸椎病等,16,17,临床冠心病分类与处理,稳定性冠心病（慢性稳定性心绞痛）,急性冠脉综合征（,ACS,）,不稳定性心绞痛,/,非,ST,段抬高心肌梗死,ST,段抬高心肌梗死,中华医学会心血管分会,受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识,17临床冠心病分类与处理稳定性冠心病（慢性稳定性心绞痛）中华,17,18,心绞痛症状,疼痛部位,在胸骨体中段或上段后，可波及心前区。常有放射痛，可放射到左肩、左上肢内侧、颈部、咽部或下颌部等部位,每次心绞痛发作部位往往是相似的,疼痛性质,主要表现为一种发紧或沉重感，但一般不会是针刺样疼痛,诱发因素,由劳力活动或情绪激动所诱发，如走快路、爬坡时诱发,持续时间,呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过15分钟，最长不超过30分钟,缓解方式,停下休息即可缓解或舌下含服硝酸甘油可在25分钟内缓解症状,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志,2007,年,3,月,18心绞痛症状疼痛部位慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心,18,入院临床评估,病史,胸痛的特点部位、性质、持续时间、能否缓解、伴随症状,非典型疼痛部位、无痛性AMI，其他不典型表现,既往病史,体格检查,一般状况,颈静脉,肺部罗音,心脏：心率、心律不齐、杂音、心音分裂、心包摩擦音,心功能,入院临床评估 病史 体格检查,19,20,心绞痛辅助检查,生化检查,血糖、血脂四项，血常规*,其它心肌损伤标志物,心电图检查,静息心电图所有拟诊心绞痛患者均应做12导联心电图，正常不能排除冠心病心绞痛，,发作心电图如果有STT改变符合心肌缺血时（ST段压低0.1mV），则支持心绞痛的诊断。缓解后心电图恢复。,心电图负荷试验,动态心电图,静息超声心动图，SPECT,多层CT或电子束CT冠脉成像,有创检查冠脉造影（特异性诊断）,*,红色字体为社区医院内可实施的辅助检查,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志,2007,年,3,月,20心绞痛辅助检查生化检查*红色字体为社区医院内可实施的辅助,20,影像诊断,CTCTA，冠状动脉钙化积分,CAG（冠状动脉造影）,心超室壁运动，负荷试验，并发症诊断,心肌灌注显像（Myocardial Perfusion imaging）SPECT、心超心肌负荷显像、PET、 256层CT,MRI（磁共振）,斑块IVUS（血管内超声）、OCT（光学相干断层扫描技术 ）,影像诊断CTCTA，冠状动脉钙化积分,21,社区冠心病的分级管理示范ppt课件,22,心肌坏死标志物,French J and White H,Heart,2004; 90(1): 99106.,心肌坏死标志物 French J and White H,23,cTn,升高的非缺血性心脏病原因,非,AMI,心脏原因,心脏挫伤,或由手术、消融、起搏器等引起的心脏创伤,急性或慢性充血性心力衰竭,主动脉夹层,主动脉瓣膜疾病,肥厚型心肌病,快速或缓慢性心律失常,或心脏传导阻滞,心尖球形综合征,横纹肌溶解伴心肌损伤,炎症性疾病,如心肌炎、心肌扩张性疾病、心内膜炎、心包炎,非心脏原因,肺栓塞、严重肺动脉高压,肾功能衰竭,急性神经系统疾病,包括卒中或蛛网膜下腔出血,浸润性疾病,如淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮病,药物毒性或毒素,危重患者,尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者,烧伤患者,尤其是烧伤,30%,体表面积者,过度劳累者,cTn升高的非缺血性心脏病原因 非AMI心脏原因,24,25,临床诊断和鉴别诊断,诊断,根据典型心绞痛发作特点和体征，结合是否存在冠心病的危险因素，特别是记录到发作和缓解后心电图STT动态变化，一般临床即可确立诊断,鉴别诊断,急性冠脉综合症（ACS）根据发作性质变化、心电图改变和心肌损伤标记物进行鉴别,非冠心病性心脏性疾病心包炎、严重未控制的高血压、肥厚型心肌病等情况可出现胸痛表现,非心脏疾病,消化系统疾病反流性食管炎、消化性溃疡、胆道疾病等,胸壁疾病肋软骨炎、肋间神经痛、肋骨骨折、带状疤疹颈、胸椎病等,肺部疾病肺栓塞、气胸、胸膜炎、肺气肿等,精神性疾病过度换气、焦虑症、抑郁症、心脏神经症等,含服硝酸甘油无效或10多分钟后才见效,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志,2007,年,3,月,25临床诊断和鉴别诊断诊断慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中,25,抗凝治疗,稳定型,心绞痛,不稳定型,心绞痛,非,Q,波心肌梗塞,溶栓治疗,直接,PCI,Q,波心肌梗塞,数分钟,-,数个小时,数天,-,数周,ST,段抬高心梗,不稳定,/,非,ST,段抬高心梗,稳定型心绞痛,新名称,老名词,斑块破裂,诊断分型,抗凝治疗稳定型 心绞痛不稳定型心绞痛非Q波心肌梗塞溶栓治疗Q,26,27,心绞痛急性发作时治疗,舌下含服或喷雾用硝酸甘油,运动前数分钟使用，预防心绞痛发作,长效硝酸酯不适宜急性发作时使用，用于慢性长期治疗,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志,2007,年,3,月,27心绞痛急性发作时治疗舌下含服或喷雾用硝酸甘油慢性稳定性心,27,28,稳定性心绞痛长期药物优化治疗,改善预后的药物,阿司匹林,氯吡格雷,受体阻滞剂,调脂治疗,ACEI,减轻症状、改善缺血的药物,受体阻滞剂,硝酸酯类药物,钙拮抗剂,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志,2007,年,3,月,28稳定性心绞痛长期药物优化治疗改善预后的药物慢性稳定性心绞,28,中华医学会心血管分会受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识,2000;86(suppl):12H-17H,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,*红色字体为社区医院内可实施的辅助检查,炎症性疾病,如心肌炎、心肌扩张性疾病、心内膜炎、心包炎,急性冠脉综合征（ACS）,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,常用硝酸酯类药物和服用剂量,2006;27(11):1341-81.,发作心电图如果有STT改变符合心肌缺血时（ST段压低0.,3，需要做心肌负荷检查,常有放射痛，可放射到左肩、左上肢内侧、颈部、咽部或下颌部等部位,Am J Cardiol.,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,2012发表于欧洲心脏病杂志荟萃分析RASI显著降低动脉粥样硬化性疾病患者心血管事件风险,2005TNTIDEAL,因此常联合负性心率药物如受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,冠状动脉血运重建（CR）策略,有创检查冠脉造影（特异性诊断）,1) 冠心病或其等危症,冠状动脉血运重建（,CR,）策略,STEMI尽早再灌注,NSTEACS早期/高危患者行CR,SA最佳药物治疗效果欠佳时选择行CR以改善症状及活动耐力,中华医学会心血管分会受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识,29,STEMI,胸痛症状发作后,12h,内,有,PCI,条件的医院,无,PCI,条件的医院,3h12h,3h,立即转院,溶栓,失败,成功,直接,PCI,挽救,PCI,24h,内能,PCI,24h,不能行,PCI,出院前缺血证据,溶栓后,PCI,因缺血,PCI,STEMI,早期再灌注策略,STEMI有PCI条件的医院无PCI条件的医院3h12h,30,TIMI IIIB,药物治疗,介入治疗,VANQWISH,MATE,FRISC II,TACTICS-TIMI 18,VINO,RITA-3,TRUCS,ISAR-COOL,NSTE-ACS,血运重建策略,主要临床试验结果,:,早期侵入优于早期保守,ICTUS,TIMI IIIB药物治疗介入治疗VANQWISHMATEF,31,再回到此患者：,52,，,M,，反复胸痛,2,天,再回到此患者：52，M，反复胸痛2天,32,社区冠心病的分级管理示范ppt课件,33,问题：本患者的社区诊疗处理规范？,社区医生应当掌握的冠心病常识,1,，什么是冠心病？,2,，冠心病的主要危险因素,3,，冠心病的主要症状与诊断,4,，冠心病的危害,5,，对高危患者的判别及转诊,问题：本患者的社区诊疗处理规范？,34,血栓！,血栓！,35,血管开通,血管开通,36,小 结,细心了解病情，牢记诊断流程,小 结细心了解病情，牢记诊断流程,37,内 容,我国冠心病及其危险因素的流行现状,社区人群冠心病分级管理策略,冠心病优化治疗方案与诊治路径,内 容我国冠心病及其危险因素的流行现状,38,AS,进展期,稳定型,心绞痛,斑块破裂,ACS,猝死,破裂斑块修复,危险因素控制,抗血小板，抗动脉硬化,抑制心肌重构,社区冠心病的优化治疗方案与诊治路径,斑块形成,危险因素控制,早期一级预防,长期三级预防,管理,ACS,SA,AS进展期稳定型斑块破裂ACS破裂斑块修复危险因素控制社区冠,39,减轻症状、改善缺血的药物,有创检查冠脉造影（特异性诊断）,芬兰冠心病死亡率下降一级预防功不可没,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,稳定性冠心病（慢性稳定性心绞痛）,常用硝酸酯类药物和服用剂量,5）变异型心绞痛休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心肌梗死。,常有放射痛，可放射到左肩、左上肢内侧、颈部、咽部或下颌部等部位,*红色字体为社区医院内可实施的辅助检查,4，初次发现同时合并有糖尿病、外周血管病等；,2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z,为ACS-PCI围手术期他汀使用提供了证据,对以下几种情况建议患者转到上级医院进一步就诊,阿司匹林的最佳剂量范围为75150 mg/d,凌晨5点，无明显诱因，持续20分钟，伴胸闷，后自行缓解；,1995WOSCOPS,放眼整个病变过程预防CHD事件,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月,慢性稳定性心绞痛诊断,1.临床发作特点由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛（10分钟），休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。,2.心电图变化胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低0.1mV，胸痛缓解后ST段恢复。,3.心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。,4.临床症状稳定在1个月以上。,减轻症状、改善缺血的药物慢性稳定性心绞痛诊断1.临床发作特点,40,1,，初始心电图即显示既往有心肌梗死；,2,，听到杂音，可疑主动脉狭窄,3,，需要做心肌负荷检查,4,，初次发现同时合并有糖尿病、外周血管病等；,5,，治疗效果欠佳或依从性差；,6,，患者或家属要求,7,，对考虑不稳定型心绞痛或急性心肌梗死的患者,对以下几种情况建议患者转到上级医院进一步就诊,1，初始心电图即显示既往有心肌梗死；对以下几种情况建议患者转,41,不稳定心绞痛及非,ST,段抬高性心肌梗死诊断,1.临床发作特点表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解。,2.心电图表现胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高0.1mV ，或T波倒置0.2mV，胸痛缓解后STT变化可恢复。,3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。,4.临床类型,1）初发心绞痛病程在1个月内新发生的心绞痛，可表现为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在III级以上。,2）恶化劳力型心绞痛既往有心绞痛史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加拿大劳力型心绞痛分级CCS IIV至少增加1级，或至少达到III级）。,3）静息心绞痛心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间通常在20分钟以上。,4）梗死后心绞痛指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。,5）变异型心绞痛休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心肌梗死。,不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断1.临床发作特点表现,42,冠心病的优化治疗：提高生活质量，延长患者生命,注重二级预防：,ABCDE,方案,A-,阿司匹林和抗心绞痛，,ARB,B-,受体阻滞剂和控制血压，,C-,胆固醇和吸烟，,D-,饮食和糖尿病，,E-,教育和运动。,冠心病的优化治疗：提高生活质量，延长患者生命注重二级预防：A,43,44,二级预防,方案（,ABCDE,）,A=阿司匹林（Aspirin）、ACEIARB和抗心绞痛 （Antiangina）,B= 受体阻滞剂（Betablocker）和控制血压 （Blood pressure）,C=降低胆固醇（Cholesterol ）和戒烟（Cigarette quitting）,D=合理膳食（Diet）和控制糖尿病 （Diabetes）,E=患者健康教育（Education）和指导适当的运动 （Exercise）,44二级预防方案（ABCDE）A=阿司匹林（Aspirin）,44,什么是,OMT,？,阿司匹林,他汀,受体阻滞剂,ARB/acei,OMT,：,optimal medical therapy-,最佳的药物治疗,什么是OMT？阿司匹林OMT：optimal medical,45,CourageSA患者药物治疗vs PCI,CourageSA患者药物治疗vs PCI,46,47,改善预后,阿司匹林,所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用,阿司匹林的最佳剂量范围为75150 mg/d,其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志,2007,年,3,月,47改善预后阿司匹林所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用慢,47,48,改善预后,氯吡格雷,主要用于,ACS,、支架术后及阿司匹林有禁忌证的患者,该药起效快，顿服,300 mg,后,2,小时即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为,75 mg/d,，,1,次口服,ACS,、药物支架一般服用一年,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志,2007,年,3,月,48改善预后氯吡格雷主要用于ACS、支架术后及阿司匹林有禁,48,针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛, ACS,，老年人，糖尿病，高血压,不仅仅与安慰剂对照,与常规治疗或活性药物对照,早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率,19944S,1995WOSCOPS,1996CARE,1998AFCAPS/TexCAPSLIPID,2001MIRACL,2002HPSPROSPERALLHAT LLT,2003ASCOT-LLA,2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z,2005TNTIDEAL,在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益,2006,SPARCL,证实了他汀在卒中二级预防的作用,他汀,降脂治疗,抗动脉粥样硬化,15,年循证历程,2008,JUPITER,为他汀用于心血管疾病一级预防提供了证据,2009,ARMYDA-RECAPTURE,NAPLES II,为,ACS-PCI,围手术期他汀使用提供了证据,针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛早期研究与安慰剂相,49,治疗目标值,mg/dL,（,mmol/L),LDL-C80 (2.07),极高危,:,1),急性冠脉综合征,2),缺血性心血管疾病,+,糖尿病,LDL-C100 (2.59),高危,:,1),冠心病或其等危症,2) 10,年危险性,10-15%,LDL-C130 (3.37),中危,:,（,10,年危险性,5%-10%,）,LDL-C160 (4.14),低危,:,（,10,年危险性,5%,）,危险等级,中华心血管病杂志,2007,5,CHD,血脂控制目标值,“,缺血性心血管病”，包括冠心病和缺血性脑卒中,治疗目标值 mg/dL（mmol/L)LDL-C80 (2,50,临床常用不同他汀类药物降低LDLC疗效,每日剂量,(mg),他汀,5,10,20,40,80,阿托伐他汀,31%,37%,43%,49%,55%,氟伐他汀,10%,15%,21%,27%,33%,洛伐他汀,-,21%,29%,37%,45%,普伐他汀,15%,20%,24%,29%,33%,瑞舒伐他汀,38%,43%,48%,53%,58%,辛伐他汀,23%,27%,32%,37%,42%,BMJ 2003:326;1-7,临床常用不同他汀类药物降低LDLC疗效 每日剂量 (mg)他,51,1.,开始药物治疗时,血脂、安全性检查,(,肌酶、肝酶、,CK,等,),达标、安全,未达标,6-12,月复查,调整剂量,达标,安全,2. 48,周复查, 6-12,月复查,降脂治疗过程中的安全性监测,1.开始药物治疗时达标、安全未达标6-12月复查调整剂量,52,53,改善缺血,硝酸酯类药物,硝酸酯类药物能减少心肌需氧和改善心肌灌注,硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力使心率加快。因此常联合负性心率药物如受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂,每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生,常用硝酸酯类药物和服用剂量,药品名称,剂型,常用剂量,服用方法,单硝酸异山梨酯,普通片,20 mg,每日,2,次口服,缓释片或胶囊,40-60 mg,每日,1,次口服,二硝酸异山梨酯,普通片,10-30 mg,每日,3-4,次口服,缓释片或胶囊,20-40 mg,每日,1-,2,次口服,硝酸甘油,舌下含服,0.5 mg,一般连用不超,3,次,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志,2007,年,3,月,53改善缺血硝酸酯类药物硝酸酯类药物能减少心肌需氧和改善心,53,54,改善缺血,钙拮抗剂,钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物,受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联合用药比单用一种药物更有效,常用长效钙拮抗剂和服用剂量,药品名称,常用剂量,服用方法,非洛地平,5-10 mg,每日,1,次口服,氨氯地平,5-10 mg,每日,1,次口服,硝苯地平控释片,30-60 mg,每日,1,次口服,地尔硫普通片,30-90 mg,每日,3,次口服,维拉帕米普通片,40-80 mg,每日,3,次,口服,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志,2007,年,3,月,54改善缺血钙拮抗剂钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌,54,国内外冠心病指南推荐RASI作为改善冠心病预后的药物之一,Fox K, et al. Eur Heart J. 2006;27(11):1341-81.,高润霖,等,.,中华心血管病杂志,2007;35(3):195-206.,改善预后的药物,减轻症状、改善缺血的药物,阿司匹林,氯吡格雷,阻滞剂,调脂药物,RASI,阻滞剂,硝酸酯类,CCB,其他,2007,中国慢性稳定性心绞痛指南和,2006ESC,稳定性心绞痛指南,国内外冠心病指南推荐RASI作为改善冠心病预后的药物之一F,55,2012发表于欧洲心脏病杂志荟萃分析RASI显著降低动脉粥样硬化性疾病患者心血管事件风险,McAlister FA, et al. Eur Heart J. 2012 Feb;33(4):505-14.,13,项高质量的随机安慰剂对照试验、共,80594,例患者进行荟萃分析,7%,心血管死亡,降低,17%,心肌梗死,降低,终点,事件,/,患者数,OR,(95%CI),OR,(95%CI),ACEI/ARB,安慰剂,心血管死亡,2750/40386,2924/40208,0.93,(0.88-0.98),致死或非致死心梗,1428/36372,1678/36204,0.83,(0.77-0.89),0.7 0.8 0.9 1.0 1.1,利于,ACEI/ARB,利于安慰剂,2012发表于欧洲心脏病杂志荟萃分析RASI显著降低动,56,