外科学之胃十二指肠疾病课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胃十二指肠疾病,.,1,胃十二指肠疾病.1,第一节,解剖生理概要,.,2,第一节解剖生理概要.2,Body,of stomach,Pyloric antrum,Pyloric canal,Pyloric part,Fundus of,stomach,Cardiac par,t,一、胃的解剖：,1,、胃的分区和位置,贲门胃底部,(,U,区,),胃体部,(,M,区,),幽门部,(,L,区,),-,幽门窦,(,Pyloric antrum,),-,幽门管,(,Pyloric canal,),.,3,BodyPyloric antrum Pyloric can,2,、胃的位置,腹腔左上方,；,上端：贲门,the left of T10 or T11,；,下端：幽门,the right of L1,胃小弯,胃大弯,.,4,2、胃的位置腹腔左上方；.4,3,、,胃壁的结构,粘膜,主细胞,壁细胞 胃底体,粘液细胞,胃泌素细胞,嗜银细胞,粘膜下层,肌层,外纵,中环,内斜,幽门括约肌,浆膜,脏腹膜,胃窦部,.,5,3、胃壁的结构粘膜 胃窦部.5,3,、,胃的韧带,肝胃韧带,肝十二指肠韧带,胃膈韧带,胃胰韧带,胃结肠韧带,胃脾韧带,.,6,3、胃的韧带肝胃韧带.6,胃左动脉,腹腔,动脉,脾,动脉,肝总,动脉,.,7,胃左动脉腹腔动脉脾动脉肝总动脉.7,4,、胃的动脉,胃左动脉,胃右动脉,胃网膜右动脉,胃网膜左动脉,胃短动脉,胃后动脉,左膈下动脉,.,8,4、胃的动脉胃左动脉胃短动脉.8,5,、,胃的静脉,胃右静脉,胃左静脉,胃网膜右静脉,胃网膜左静脉,胃短静脉,胃后静脉,.,9,5、胃的静脉胃右静脉.9,6.,胃的淋巴结,16,组：,1.,贲门右,2.,贲门左,3.,胃小弯,4.,胃大弯,5.,幽门上,6.,幽门下,7.,胃左动,A,周围,8.,肝总,A,9.,腹腔,A,10.,脾门,11.,脾动脉干,12.,肝十二指肠韧带内,13.,胰头十二指肠后,14.,肠系膜血管根部,15.,结肠中动脉旁,16.,腹主动脉旁,4,群：,腹腔淋巴结群,幽门上淋巴结群,幽门下淋巴结群,胰脾淋巴结群,.,10,6.胃的淋巴结16组：1. 贲门右4群： 腹腔淋巴结群.,7.,神经,副交感神经,迷走神经前干,迷走神经后干,肝支,胃前支,腹腔支,胃后支,交感神经,鸭爪形分支,.,11,7. 神经 副交感神经肝支胃前支腹腔支胃后支交感神经鸭爪形,二、胃的生理：,1,、胃液分泌,胃液性状： 无色酸性液,胃液分泌量：,15002500ml,日,胃液成分： 水,无机物：盐酸，钠，钾，氯,有机物：粘蛋白,胃蛋白酶,内因子,.,12,二、胃的生理： 1、胃液分泌胃液性状： 无色,二、胃的生理：,1,、胃液分泌,胃液分泌：,基础分泌（消化间期分泌）,餐后分泌（消化期分泌）：,头相，胃相，肠相,胃液功能：,消化功能,灭菌作用,保护胃粘膜,血液再生,钙和铁的吸收,.,13,二、胃的生理： 1、胃液分泌胃液分泌：.13,2,、胃的运动：,紧张性收缩,蠕动,.,14,2、胃的运动：紧张性收缩.14,三、十二指肠的解剖和生理,1.,形状、长度和分部,长度：约,25cm,；,形状：呈,C,形；,分部：,球部,:,45cm,；,十二指肠溃疡好发部位,前壁溃疡穿孔累及膈下间隙,后壁溃疡穿孔多累及小腹腔,或腹膜后隙。,降部：,7-8cm,横部（水平部）：,10-12cm,升部；,2-3cm,.,15,三、十二指肠的解剖和生理长度：约25cm；.15,降部：,7-8cm;,腹膜外位,;,内侧,:,胰头，胰管，胆总管,;,十二指肠大乳头：,开口于十二,指 肠纵襞下端,是,肝胰壶,腹的开口处,距门齿,75cm,距幽门,810cm,十二指肠小乳头,:,大乳头,上方,1cm,处,副胰管的开口处,.,.,16,降部：.16,横部,(,水平部,):,10-12cm;,十二指肠上动脉压迫综合征,(,wilkie,综合征,),：,肠系膜上动脉与腹主动脉的夹角和水平部太挤造成。,.,17,横部(水平部):.17,升部,:,2-3cm,十二指肠上襞,:,手术时确认空肠,的标志,.,18,升部: .18,动脉,:,胰十二指肠上,动脉,:,上,前动脉,上后动脉,胰十二指肠下动脉,:,下前动脉,下后动脉,静脉：,汇入肝门静脉,与动脉伴行,血供：,.,19,动脉: 血供：.19,第二节,胃十二指肠溃疡的外科治疗,.,20,第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗.20,一、概述,1.,基本概念,胃十二指肠溃疡：,发生在胃和十二指肠的慢性、局限性圆形或椭圆形全层粘膜缺损，因与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故称消化性溃疡。,胃溃疡,gastric ulcer,（,GU,）,十二指肠溃疡,duodenal ulcer (DU),DU/GU,为,3/1, DU,好发青壮年,GU,比其晚,10,年,;,溃疡与糜烂区别在于粘膜,缺损超过粘膜肌层。,.,21,一、概述 1. 基本概念胃十二指肠溃疡：.21,正常,胃十二指肠粘膜完整性,防御因素,侵袭因素,1,）粘膜屏障,1,）酸和胃蛋白酶,2,）粘液,/HCO,3,-,屏障,2,）胆汁,3,）粘膜血流量,3,）微生物,H.pylori,4,）细胞更新,4,）药物,NSAIDs,5,）细胞因子（,PG,TGF,）,5,）生活习惯吸烟、酒精,6,）细胞间连接,6,）细胞因子,7,）内分泌激素,7,）遗传,8,）胃十二指肠节律性运动,8,）应激和心理因素,.,22,.22,保护因素,粘膜屏障,粘液,HCO,3,屏障,前列腺素,细胞更新,粘膜血流,表皮生长因子,损害因素,胃酸,-,胃蛋白酶,Hp,感染,药物,烟酒,胆盐胰酶,2,、病因和发病机制：,.,23,保护因素 损害因素2、病因和发病机制：.23,幽门螺杆菌感染：,1.Hp,有鞭毛,在胃内穿过粘液层,移向胃粘膜；,2.,粘附素贴紧上皮细胞而长期定居于胃窦粘膜小凹 处及其邻近上皮表面繁衍，不易去除；,.,24,幽门螺杆菌感染： 1.Hp有鞭毛,在胃内穿过粘液层,二、十二指肠溃疡,主要原因：,迷走神经张力过高引起胃酸分泌增多,;,Hp,感染。,2.,临床特点,:,好发于中青年,;,饥饿痛或夜间痛,;,周期性发作,秋冬季多见,;,服用抗酸药、进食能缓解；,X,线钡餐和纤维胃镜可确诊。,.,25,二、十二指肠溃疡 主要原因：.25,十二指肠溃疡,:,十二指肠球部巨大龛影，周围有宽水肿带。,duodenal ulcer,.,26,十二指肠溃疡: 十二指肠球部巨大龛影，周围有宽水肿带。duo,3.,治疗：,目的：,促进溃疡愈合； 预防溃疡复发；,处理特殊并发症；减少手术后副作用。,手术适应证：,经内科正规治疗,3,月以上无效者,;,出现急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻；,下列溃疡病程漫长者：,溃疡病史长，发作频繁，症状严重；,胃镜观察溃疡深大，溃疡底可见血管或附有血凝块；,X,线钡餐检查有球部严重变形、龛影较大有穿透至十,二指肠外影像者；,既望有严重溃疡并发症而溃疡仍反复发作者。,手术方法：,胃大部切除术，高选选择性迷走神经切除术,.,27,3. 治疗：目的：促进溃疡愈合； 预防溃疡复发；.27,三、胃溃疡,主要原因：,各种原因导致的胃粘膜屏障功能减弱；,氢离子逆向扩散；,胃潴留；,Hp,感染。,2.,临床特点,:,好发于中老年,;,餐后痛，进食不能缓解反而加重；,服用抗酸药疗效差，治疗后易复发；,可癌变；,X,线钡餐和纤维胃镜可确诊。,.,28,三、胃溃疡 主要原因：.28,Endoscopy:,Gastric Ulcers,Gastric Mass,.,29,Endoscopy: Gastric UlcersGastr,Barium Meal:,Gastric Ulcers,胃小弯侧龛影， 口部可见水肿带。,.,30,Barium Meal: Gastric Ulcers,胃溃疡癌变,:,胃体小弯侧局部粘膜紊乱，有纠集现象；局部胃壁僵硬，扩张差。,胃溃疡癌变,:,.,31,胃溃疡癌变:胃体小弯侧局部粘膜紊乱，有纠集现象；局部胃,Gastric Cancer: Signet Ring Cells,.,32,Gastric Cancer: Signet R,手术适应证：,经内科正规治疗,3,月以上，溃疡不愈合,内科治愈后短期复发者,;,发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔,及溃疡穿透至胃壁外者；, 溃疡较大，直径,2.0,2.5cm,或高位溃疡,不能除外或已癌变者,手术方法：,胃大部切除术，,高选选择性迷走神经切除术,.,33,手术适应证：.33,四、胃十二指肠溃疡急性穿孔,近年来的变化,:,1,，发病率呈上升趋势；,2,，年龄：逐渐趋于高龄化；,3,，性别：男性为多；,4,，部位：球部前壁多见；,病理生理：,急性腹膜炎，休克等。,.,34,四、胃十二指肠溃疡急性穿孔近年来的变化:.34,临床表现,溃疡史，近期加重；,诱发因素；,突发剧烈腹痛；,消化道症状；,体征：痛苦表情，制动体位，腹式呼吸减弱或消失，压痛反跳痛肌紧张及板状腹等，移动性浊音，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失等。,.,35,临床表现.35,辅助检查：,X,线片：膈下游离气体,(,占,80%,的病人）,B,超：腹腔内游离液体,.,36,辅助检查：.36,诊断与鉴别,诊断：,1,，病史,2,，体征,3,，辅助检查,鉴别诊断：,1,，急性胰腺炎,2,，急性胆囊炎,3,，急性阑尾炎,4,，胃癌穿孔,.,37,诊断与鉴别诊断：.37,治疗,非手术疗法：,适应证,(1),穿孔或疑有穿孔症状轻微者,(2),发病超,48,小时感染明显局限,(3),全身情况差不能耐受手术者,(4),空腹穿孔且腹部症状和体征轻。,措施：,胃肠减压、补液、抗生素等。,注意事项：,（,1,）严密观察病情变化，,6-8,小时不,减轻而加重者应行手术治疗。,（,2,）治愈后应行胃镜检查以防遗漏胃癌。,.,38,治疗非手术疗法：.38,手术治疗：,方法：,穿孔修补术。,彻底的溃疡手术：,胃大部切除术、,迷走神经切断加胃窦切除术、,修补穿孔后行迷走神经切断加胃空肠吻合术、,高选择性迷走神经切断术等。,修补与彻底手术优缺点：,穿孔三个危险因素：,主要脏器严重疾病，,术前休克，,穿孔时间超过,24,小时。,.,39,手术治疗：.39,穿孔修补缝合术：,穿孔,8-12,小时以上，有感染、水肿,年轻、病程短、穿孔小,年老、全身情况差,设备及技术条件有限,.,40,穿孔修补缝合术：.40,胃大部切除术,穿孔大，感染不严重，全身情况好,合并出血、幽门梗阻或修补梗阻者,胼胝性溃疡伴疤痕，内科治疗无效者,胃癌穿孔,.,41,胃大部切除术穿孔大，感染不严重，全身情况好.41,五、胃十二指肠溃疡大出血,定义：,胃十二指肠溃疡病人出现大呕血或柏油样黑便，引起红细胞、血红蛋白、血细胞比积均急剧下降，脉率加快，血压下降，发生休克前期症状或休克，称为溃疡大出血。出血速度在,1ml/min,以上。,病因病理：,血管破裂、失血、休克、止血、再出血。,.,42,五、胃十二指肠溃疡大出血定义：胃十二指肠溃疡病人出现大呕血或,1,.,询问病史：,溃疡，既往出血，药物,2,.,临床表现：,主要症状是呕血或柏油样便 腹部表现 全身表现 出血性休克,3,.,辅助检查：,血细胞比积,1000ml,。,诊断：,.,43,1.询问病史：溃疡，既往出血，药物2.临床表现：,4.,急诊胃镜检查：,大出血后,24,48h,内进行，糜烂出血、粘膜水肿。,.,44,4.急诊胃镜检查：.44,鉴别诊断,应激溃疡,胃癌,门脉高压,胆道出血,其它原因引起的上消化道出血。,.,45,鉴别诊断.45,治疗：,非手术,:,大多可治愈,目的：主要是对失血休克的预防和急救,措施：补充血容量,;,吸氧、镇静,;,H,2,受体拮抗剂,;,生长抑素等。,急诊胃镜,.,46,治疗：.46,手术治疗,:,仅少数需急诊手术,指征,:,短期内出现休克；,6-8h,输血,600-900ml,无好转或,需输血,1000ml/24h,才能维持血压,与血细胞比积者；,近期曾发生过类似大出血；,正在治疗中的溃疡大出血；,年龄大于,60,岁；,合并穿孔或梗阻。,时机,:,最好在出血后,48,小时之内。,.,47,手术治疗: 仅少数需急诊手术.47,手术方式：,1,，包括溃疡在内的胃大部切除。,2,，缝扎出血、结扎其供应动脉。,3,，止血后行迷走神经干切断加胃窦切,断加幽门成形术。,.,48,手术方式：.48,六、胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻,病因病理：,梗阻原因：痉挛、炎症水肿、瘢痕,各种原因梗阻的转归：,梗阻后全身及局部的变化：,临床表现：,腹痛及呕吐，,左上腹胀、胃区振水音，,营养不良及脱水表现。,.,49,六、胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻病因病理：.49,诊断及鉴别：,病史,临床表现,辅助检查,鉴别：,1,活动性溃疡所致幽门痉挛及水肿,2,，胃癌所致的幽门溃疡,3,，十二指肠以下的幽门梗阻,.,50,诊断及鉴别：.50,治疗：,适应证：,空腹胃液,过,300ml,或,X,线钡餐检查,24h,后胃内钡剂仍存留。,术前准备：,4-5,天，禁食水，胃肠减压，,洗胃，,纠正贫血，营养支持，,维持水盐平衡等。,手术方法：,首选胃大部切除术，,状态差者可行胃空肠吻合加迷走神,经干切断术,.,51,治疗： .51,七、手术原则与手术方式,约,10%,胃十二指肠溃疡，经长期内科治疗仍难收效或发生并发症需手术治疗。,.,52,七、手术原则与手术方式 约10%胃十二指肠溃疡，经长期,1,、手术适应证,反复发作，症状较重，影响正常生活和工作，内科治疗无效的慢性顽固性溃疡；,急性穿孔；,急性大出血或反复出血；,疤痕性幽门梗阻；,胃溃疡癌变。,.,53,1、手术适应证反复发作，症状较重，影响正常生活和工作，内科治,2,、手术目的与方法,目的,:,永久性减少胃分泌胃和胃蛋白酶；,切除溃疡；,切除易发溃疡部位。,方式,:,胃大部切除术,:,切除胃远端的,2/33/4,，减少胃,酸和胃泌素的分泌；,迷走神经切断,:,切断迷走神经，阻止支配胃壁,细胞、主细胞分泌胃酸和胃蛋,白酶的传入冲动；,迷走神经切断,+,胃窦切除术：,同时消除神经体液性胃酸分泌,.,54,2、手术目的与方法目的:永久性减少胃分泌胃和胃蛋白酶；.,1,）胃大部切除术,胃大部切除,+,胃肠道重建,.,55,1）胃大部切除术胃大部切除 + 胃肠道重建.55,胃大部切除术,理论根据,切除了胃窦，消除和减少了由于,G,细胞分泌胃泌素所引起的体液性胃酸分泌,;,切除了大部胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞和主细胞，,使胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少,;,切除了溃疡好发部位,;,切除了溃疡本身。,.,56,胃大部切除术理论根据.56,胃大部切除术,手术切除范围：,切除远端胃,2/33/4,包括胃体远侧部分、胃窦部、幽门,+,十二指肠球部近胃部分。,一般以切除,60%,并根据病人具体情况作适当调整为适宜。,胃大部切除范围解剖标志：胃小弯,胃左动脉第,1,降支右侧,胃大弯胃,网膜左动脉最下第,1,个垂直分支左,侧的连线。,.,57,胃大部切除术手术切除范围：胃大部切除范围解剖标志：胃小弯.5,胃大部切除术,注意事项：,切除范围：,切除,60%,并视病人情况适调为宜。,溃疡切除：,一般同时切除溃疡，若十二指肠溃疡切除难度大可改行,Bancroft,溃疡旷置术。,吻合口大小：,34cm,(,约,2,横指,),，相当于空肠腔直径。,吻合口与结肠关系：,酌情结肠前或后,。,输入襻长度：,吻合口至,Treitz,韧带距离，结肠后术式,68cm,，结肠前术式,810cm,。,输入襻与胃大小弯关系：,近端空肠高于远端空肠，输入、出襻不形成交叉。,.,58,胃大部切除术注意事项：.58,胃肠道重建,Billroth ,式吻合,Billroth ,式吻合,胃空肠,Roux-en-Y,吻合,.,59,胃肠道重建Billroth 式吻合.59,时间,:,1881,年,优点,:,吻合方法简单；,吻合后胃肠道接近正常解剖,生理状态，术后胃肠功能紊,乱并发症少；,减少胆汁胰液返流入残胃从,而减少残胃炎或残胃癌发生,.,缺点,:,常因溃疡大、炎症水肿、瘢,痕粘连，或吻合口张力大，,使手术难以完成；,有顾及吻合而切除不足,易,复发溃疡之弊。,Billroth ,式胃大部切除,.,60,时间:1881年Billroth 式胃大部切除.60,Billroth ,式手术（,1885,年）,优点：,适应证较广,;,可切除足够大胃而不必担心吻合口张,力问题,术后溃疡复发率低,;,难以切除的十二指肠溃疡可行溃疡旷,置术。,缺点：吻合后改变了正常的解剖生理状态，术,后并发症和后遗症较多。,Billroth ,式胃大部切除,.,61,Billroth 式手术（1885年）Billroth ,Hoffmeister,法：,结肠后，部分胃断端与空肠半口吻合，近端空肠即输入段对小弯。,Polya,法：,结肠后，全部胃断端与空肠全口吻合，近端空肠即输入段对小弯。,Moynihan,法：,结肠前，全部胃断端与空肠全口吻合，近端空肠即输入段对大弯。,Eiselsberg,法：,结肠前，部分胃断端与空肠半口吻合，近端空肠即输入段对小弯。,Billroth,式常见吻方法,.,62,Hoffmeister法：Billroth式常见吻方法.6,Billroth,式常见吻方法：,1. Hoffmeister,法,; 2. Polya,法,;,3. Moynihan,法,; 4. Eiselsberg,法。,.,63,Billroth式常见吻方法： 1. Hoff,胃大部切除术后胃空肠,Roux-en-Y,吻合,远端胃大部切除后缝合关闭十二指肠残端,在距十二指肠悬韧带,1015cm,处切断空肠,残胃和远端空肠吻合,距此吻合口下,45 60 cm,空肠与空肠近侧断端吻合。,.,64,胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合 远端胃大部切,2,）迷走神经切断术,原理,:,阻断了,迷走神经对壁细胞的刺激,消除,了神经性,(,头相,),胃酸分泌；,消除了迷走神经引起的胃泌素分泌,使,壁细胞对胃泌素的敏感性降低,消除了,体液性胃酸分泌,从而促使溃疡愈合。,方法,:,迷走神经干切断术；,选择性迷走神经切断除术,高,选择性迷走神经切断除术,保留交感神经的壁细胞迷走神经切断术,.,65,2）迷走神经切断术 原理: 阻断了迷走神经对壁细胞的刺激,迷走神经干切断术,（,truncal vagotomy,）,迷走神经干切断术,方法：,在食管裂孔水平切断左、,右腹腔迷走神经干，又称,全腹腔迷走神经切断术。,缺点：,由于肝、胆、胰、胃和小,肠完全失去迷走神经支配,后常出现胃排空障碍 、小,肠吸收运动失调以及顽固,性腹泻、胆囊舒缩功能障,碍致胆囊结石形成等并发,症。,注意：,为避免手术后严重胃潴留,需附加幽门成形术、胃空,肠吻合术、胃窦切除等胃,引流手术。,.,66,迷走神经干切断术 （truncal vagotomy）,选择性,迷走神经切断术,（,selective vagotomy,）,方法：,又称全胃迷走神经切断,术，是在迷走神经左干,分出肝支、右干分出腹,腔支以后再将迷走神经,予以切断，切断了到胃,的所有迷走神经支配，,减少了胃酸的分泌。,优点：,该术式保留了肝、胆、,胰、小肠的迷走神经支,配，避免其他内脏功能,紊乱。,注意：,因支配胃窦迷走神经被,切断,术后胃蠕动减退,仍需加作幽门成形等胃,引流手。,.,67,选择性迷走神经切断术（selective vagotomy,Heineche,法幽门成形术,幽门成形术,Finney,法幽门成形术,.,68,Heineche法幽门成形术幽门成形术Finney法幽门成形,高选择性,迷走神经切断术,（,highly selective vagotomy,）,方法：,自幽门上,7cm,起紧贴胃壁小弯切断迷走神经前、后支分布至胃底、体的分支，向上延伸至胃食管连接部；保留迷走神经前后干、肝支、腹腔支及分布到胃窦的“鸦爪”支。故又称胃近端迷走神经切断术或壁细胞迷走神经切断术，是治疗十二指肠溃疡较为理想的方法。,适应证：,难治性十二指肠溃疡，病情稳定的十二指畅溃疡出血和急性穿孔在控制出血与穿孔后。,禁忌证：,幽门前区溃疡、胃溃疡、有胃输出道梗阻以及术后仍需长期服用可诱发溃疡药物的病人。因此类病人手术后溃疡极易复发。,.,69,高选择性迷走神经切断术（highly selective,保留交感神经的壁细胞 迷走神经切断术,是近年在,高选择性,迷走神经切断术基础上开展的新术式；,优点：针对性切断壁细胞区域迷走神经，保留了胃的血管和交感神经，即减少机体损伤，降酸效果又佳；,是治疗十二指肠溃疡更为合理的术式。,.,70,保留交感神经的壁细胞 迷走神经切断术是近年在高选择性,八、手术效果的评定,胃迷走神经切断术疗效判断,胃切除术与迷走神经切断术的疗效评定,.,71,八、手术效果的评定 胃迷走神经切断术疗效判断.71,方法,1,：基础胃酸分泌、增量组胺试验,判断,:,疗效良好,:,基础胃酸分泌量较术前减少,80%;,增量组胺试验最大胃酸分泌量较术前,6070,夜间高胃酸现象消失,基础胃酸中无游离酸。,方法,2,：胰岛素,(Hollander),试验,方法,:,皮下注射胰岛素,0.2U/kg,，使血糖,2.8mmol/L,，刺激迷走神,经引发胃酸分泌。,判断,:,迷走神经切断完全：,刺激胃酸分泌反应消失，,基础胃酸分泌,于,2mmol/h,，,注射后胃酸分泌量上升,5mmol/h,。,1,、迷走神经切断术疗效判断,.,72,方法1：基础胃酸分泌、增量组胺试验1、迷走神经切断术疗效判断,2,、,胃切除与迷走神经切断术疗效评定,方法：,Wsick,标准。,判断：,I,级,(,优,):,术后恢复良好，无明显症状；,级,(,良,):,偶有不适及上腹饱胀、腹泻等轻,微症状,饮食调整即可控制,不影响日,常生活；,级,(,中,):,有轻到中度倾倒综合征，反流性,胃炎症状,需要药物治疗,可坚持工作，,能正常生活；,级,(,差,) :,中、重度症状，有明显并发症或,溃疡复发，无法正常工作与生活。,胃大部切除：,I,、,II,级,90%,，,III,、,IV,级,10%,.,73,2、胃切除与迷走神经切断术疗效评定方法：Wsick标准。.7,九、术后并发症,胃切除术后并发症,1.,术后出血：腹腔内出血，胃出血。,2.,十二指肠残端破裂。,3.,胃肠吻合口破裂或瘘。,4.,术后呕吐：,1,),残胃蠕动无力或称胃排空延迟；,2,),术后梗阻：,输入襻梗阻,:,慢性不完全性输入端梗阻，,急性完全性段梗阻；,吻合口机械梗阻；,输出段梗阻。,.,74,九、术后并发症 胃切除术后并发症1. 术后出血：腹腔内,5.,术后急性胆囊炎。,6.,术后急性重症胰腺炎。,7.,倾倒综合征,1),早期倾倒综合征,:,进食后,30,分钟内，,心血管症状，胃肠道症状,2),晚期倾倒综合征,(,低血糖综合征,):,餐后,2-4h,低血糖症状,8.,碱性返流行胃炎。,9.,吻合口溃疡,10.,营养性并发症,1,）体重减轻，,2,）贫血，,3,）腹泻及脂肪泻，,4,）骨病,11.,残胃癌,12.,与吻合器有关并发症,.,75,5. 术后急性胆囊炎。.75,迷走神经切断术后并发症,下段食管穿孔；,胃小弯缺血坏死；,吞咽困难；,胃排空障碍；,其它：溃疡复发,腹泻,倾倒综合征,胆囊结石,.,76,迷走神经切断术后并发症下段食管穿孔；.76,第三节,胃癌的外科治疗,.,77,第三节胃癌的外科治疗.77,1.,流行病学,我国最常见的恶性肿瘤之一，居我国恶性肿瘤占首位。,好发年龄,: 50,岁以上。,男女比,=2:1,。,.,78,1. 流行病学我国最常见的恶性肿瘤之一，居我国恶性肿瘤占首位,2.,病因,学,地域环境因素：,日本和我国西北、东南沿海高发。,饮食生活因素：,长期食用薰烤、盐腌食品,-,亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃,化合物等致癌物或前致癌物；,食物中缺乏新鲜蔬菜与水果；,吸烟。,幽门螺杆菌感染：,促使硝酸盐转化成亚硝酸盐及亚硝胺而致癌；,引起胃粘膜慢性炎症、粘膜上皮增殖；,幽门螺杆菌毒性产物,CagA,、,VacA,促癌作用。,癌前病变与癌前疾病：,癌前疾病：慢性萎缩性胃炎、胃溃疡；,胃息肉（炎性息肉、增生性息肉和腺瘤）；,胃粘膜巨大皱襞症、残胃。,癌前病变：胃粘膜上皮异型增生。,遗传因素、癌基因与抑癌基因的突变、缺失、重排等。,.,79,2. 病因学地域环境因素：日本和我国西北、东南沿海高发。.7,3.,病理,学,好发部位：,胃窦，其次胃小弯、贲门，,胃大弯和前壁较少。,肿瘤部位记录：,上,1/3(U),中,1/3(M),下,1/3(L),；,记录原发病变二维最大值、受累分区及程度,病变,主体在前如,LM,、,UML,侵犯食管,(,E,),或十二指肠,(,D,),残胃癌：肿瘤在吻合口处,(,A,),胃缝合线处,(,S,),其它部位,(,O,),整个残胃,(,T,),，,扩散至食管,(,E,),、十二指肠,(,D,),、空肠,(,J,),。,.,80,3. 病理学好发部位：.80,3.,病理,学,大体类型：,早期胃癌,进展期胃癌,.,81,3. 病理学大体类型：.81,3.,病理,学,早期胃癌：,病变仅限于粘膜或粘膜下层,不论病灶大小或有,无淋巴结转移者。癌灶直径在,10mm,以下称,小胃癌,；,癌灶直径在,5mm,以下为,微小胃癌,;,癌灶仅在胃镜活检,时发现,切除后胃标本虽经全粘膜取材未见癌组织，,称,“一点癌”,。,分型,:,型：隆起型；,型：浅表型，包括：,II a,：浅表隆起型,II b,：浅表平坦型,II c,：浅表凹陷型；,型：凹陷型。,.,82,3. 病理学早期胃癌：.82,3.,病理,学,进展期胃癌,指病变深度超过粘膜下层的胃癌,即中晚期胃癌,如癌,组织超出粘膜下层侵入胃壁肌层为中期胃癌,;,病变达浆膜,下层或超出浆膜向外浸润至邻近脏器或转移为晚期胃癌。,Bormann,分型：,I,型（息肉、肿块型）：,为边界清楚突入胃腔的块状癌灶；,型（无浸润溃疡型）：,癌灶边界清楚并略隆起的溃疡状癌灶；,型（溃疡浸润型）,癌灶边界不清的浸润性溃疡癌灶；,型（弥漫浸润型）：,癌肿沿胃壁各层全周浸润生长，边界不清；若全胃,受累胃腔缩窄、胃壁僵硬如革囊状，称,皮革胃,（几乎,都是低分化腺癌或印戒细胞癌引起，恶性度极高。,.,83,3. 病理学进展期胃癌 .83,胃癌,Bormann,分型,型（息肉肿块型）,型（溃疡限局型）,型（溃疡浸润型）,型（弥漫浸润型）,.,84,胃癌Bormann分型型（息肉肿块型）.84,3.,病理,学,-,组织类型：,WHO,（,1990,）国际分类：,上皮性肿瘤：,腺癌,(,包括乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、,印戒细胞癌）；,腺鳞癌；,鳞状细胞癌；,未分化癌；,不能分类的癌。,类癌。,日本癌症研究会（,1993,）,普通型,:,包括乳头状腺癌、管状腺癌,(,高、中分化型,),、低分化腺,癌,(,实体型和非实体型癌,),、印戒细胞癌和粘液细胞癌；,特殊型,:,腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌、不能分类癌,类癌,芬兰,Lauren,分类法：,肠型胃癌：,分化好、局限性生长，在地域流行胃癌病人中多见，,癌基因累积模式可以解释发病原因；,弥漫型：,分化差、浸润生长，粘液细胞起源，发病年龄较低；,其他型。,.,85,3. 病理学-组织类型： WHO（1990）国际分类：.85,3.,病理,学,：,转移扩散途径：,1.,直接浸润,2.,淋巴转移,:,胃癌主要转移途径。,16,组,3,站,经淋巴结第,1,、,2,、,3,站循序转移；,跳跃式淋巴转移,终末期胃癌可经胸导管向左锁骨上淋巴结转移，,或经肝圆韧带转移至脐部。,3.,血行转移,4.,种植转移：,女性胃癌可经种植转移、血行或淋巴逆流,形成,卵巢转移性肿瘤，称,Krukenberg,瘤。,5.,微转移,.,86,3. 病理学： 转移扩散途径：.86,胃周淋巴结分组,(23,组,),1.,贲门右,2.,贲门左,3.,沿胃小弯,4.,沿胃大弯,: 4sa.,胃短血管旁；,4sb.,胃网膜左血管旁；,4d.,胃网膜右血管旁；,5.,幽门上,6.,幽门下,7.,胃左动脉旁,8.,肝总动脉,: 8a.,肝总动脉前, 8p.,肝总动脉后,;,9.,腹腔动脉旁,10.,脾门,11.,脾动脉干,:11p.,近端脾动脉旁；,11d.,远端脾动脉旁,12.,肝十二指肠韧带：,12a.,肝动脉旁；,12p.,门静脉后；,12b.,胆总管旁；,13.,胰头十二指肠后,14.,肠系膜血管根部：,14v,肠系膜上静脉旁；,14a,肠系膜上动脉旁；,15.,结肠中动脉旁,16.,腹主动脉旁,:,a,1,.,膈肌主动脉裂孔至腹腔干上缘；,a,2,.,腹腔干上缘至左肾静脉下缘；,b,1,.,左肾,V,下缘至肠系膜下动脉上缘；,b,2,.,肠系膜下,A,上缘至腹主,A,分叉处；,17.,胰头前,18.,胰下缘,19.,膈下,20.,食管裂孔,110.,胸下部食管,111.,隔上；,112,。后纵隔。,.,87,胃周淋巴结分组(23组)1. 贲门右 2. 贲,临床病理分期（,国际抗癌协会，,1988,年,）,肿瘤浸润深度：,用,T,表示，,T,1,：肿瘤侵及粘膜和（或）粘膜肌（,M,）,或粘膜下层（,SM,）：,SM,1:,癌肿越过粘膜肌不足,0.5mm,，,SM,2,:,癌肿越过粘膜肌超过,0.5mm,。,T,2,：肿瘤侵及肌层（,MP,）或浆膜下（,SS,）。,T,3,：肿瘤侵透浆膜（,SE,）。,T,4,：肿瘤侵犯临近结构或经腔内扩展至食管、十二指肠。,T,X,：肿瘤侵及深度不明确。,淋巴结转移：,N,0,、,N,1,、,N,2,、,N,3,超出上述范围淋巴结归为远隔转移（,M,1,）。,新,TNM,分期（,UICC,）淋巴结分期强调转移淋巴结数目：,pN,1,期转移淋巴结数,: 16,个；,pN,2,期转移淋巴结数,:715,个；,pN,3,期转移淋巴结数,16,个。,远处转移：,M,0,，,M,1:,有远处转移。,.,88,临床病理分期（国际抗癌协会，1988年）肿瘤浸润深度：用T,.,89,.89,4,、临床表现,早期：,不明显，不典型,中期,：,上消化道症状,恶心呕吐,呕血黑便,晚期：,上腹部肿块,左锁骨上淋巴结肿大,直肠前凹肿块,腹水、恶病质,.,90,4、临床表现早期：不明显，不典型.90,5,、诊断与鉴别诊断,诊断：,凡,40,岁以上有上消化道症状而无胆道疾病者，原因不,明消化道慢性失血者，短期内体重明显减轻，食欲不振者应,作以下相关检查，以防漏诊胃癌：,1.,胃镜检查：,2. X,线钡餐：,可确立病变范围、胃形态、粘膜变化、蠕动,情况及排空时间,;,但对早期胃癌诊断较困难,可借助气钡,双重对比造影。,3.,腹部超声：,主要用于观察胃邻近脏器,(,特别是肝胰,),受浸,润及淋巴结转移情况。,4.,螺旋,CT:,三维立体重建和模拟内腔镜技术,5.,胃脱落细胞法,6.,胃癌微转移诊断,鉴别诊断,:,胃良性溃疡、胃肉瘤、胃良性肿瘤、慢性胃炎,.,91,5、诊断与鉴别诊断诊断：凡40岁以上有上消化道症状而无胆道疾,6,、治疗,手术治疗,化疗,放疗,其它：免疫治疗,中医中药,温热疗法,基因治疗等,.,92,6、治疗手术治疗.92,1,）,手术治疗,是胃癌最有效的治疗方法。,胃癌根治原则：,充分切除原发癌灶；,彻底廓清冒周围淋巴结；,完全消灭腹腔游离癌细胞和微小转移灶。,治疗原则：,、,期胃癌：,R1,、,R2,根治术；,期胃癌：,R3,根治术；, B,、,期胃癌：姑息切除、减症改道等。,.,93,1）手术治疗是胃癌最有效的治疗方法。.93,1,）,手术治疗,早期胃癌的手术治疗：,1.,内镜下粘膜切除术,适应证：直径,2cm,的隆起分化型粘膜癌；,直径,1cm,的凹陷型胃癌。,2.,腹腔镜下胃部分切除术,适应证：隆起型癌,2.5cm,、凹陷型癌,5cm,、病理,组织分化差、淋巴结有转移或多发癌灶；,非根治术后病人：如姑息性切除术后、旁路,术后、造口术后、开腹探查未切除以及有癌,残留的病人；,不能手术或再发病人，全身状态较好、无重,要脏器功能不全。,化疗方案：,FP,方案,: 5FU+DDP,（顺铂）,FAM,方案,: 5FU+ADM,(,阿霉素,),+MMC,(,丝裂霉素,C,),EAP,方案,: VP-16,（足叶乙甙）,+ADM+DDP,UFTM,方案,:UFT,（优福定）,+ MMC,疗程：,6,个周期， 每个周期约,4,周或,1,月。,.,97,2）化学治疗术后辅助化疗.97,新辅助化疗：,概念：估计手术困难，可采取术前化疗，即,新辅助化疗。,目的： 病灶局限，利于手术切除,抑制癌细胞活性，减少术中播散,消灭亚临床病灶，减少术后复发,缺点：增加粘连，不利于手术；,延误手术时机；,化疗不良反应可能导致感染、伤口愈合困难等。,2,）化学治疗,.,98,新辅助化疗： 2）化学治疗.98,术中化疗,适应症：肿瘤已浸润浆膜外，或肉眼可判断淋巴,结转移，腹膜播散种植，估计有残留病,灶等。,目的： 消灭残存病灶；提高术后生存率。,方法： 采用,5-FU,、,DDP,等腹腔或动脉给药。,2,）化学治疗,.,99,术中化疗2）化学治疗.99,联合化疗方案有效率,方案 例数 有效率（,%,） 中位生存（月） 年代,FMC 43 46 NR 1989,UFTM 93 60 10.1 1994,FAM 254 35 11.5 1989,FAP 125 39 10.5 1987,EAP 67 64 9 1989,ELF 51 53 11 1990,FLP 25 52 11 1994,FLEP 84 68 14 1996,FAMTX 100 59 9 1986,FEB 45 42 9.2 1990,FTLM 34 29 NR 1995,.,100,联合化疗方案有,5,、放射治疗,总的来说不敏感，仅能作为补救措施。,术前放疗： 提高手术切除率，术前,2-3,周开始，,35-40GY,术中放疗： 控制不能切除病灶或残留亚临床 病灶，电子,线,30GY,术后放疗：术中标记，提高手术效果；,50-60GY,复发转移放疗： 局部控制、缓解症状。,.,101,5、放射治疗总的来说不敏感，仅能作为补救措施。.101,6,、其它治疗,免疫生物治疗,非特异性免疫增强剂：,卡介苗、短小棒状杆菌、香菇多糖等；,过继性免疫制剂：,淋巴因子激活的杀伤细胞（,LAK,）,细胞毒性,T,细胞（,CTL,）,细胞因子白细胞介素,-2,、肿瘤坏死因子（,TNF,）、干扰素（,IFN,）等。,中医中药：,“,扶正,”,、,“,驱邪,”,、防治化疗副作用。,基因治疗：,自杀基因疗法，抗血管形成基因疗法。,.,102,6、其它治疗免疫生物治疗.102,占胃恶性肿瘤,0.58.0%,多见于青壮年；,来源于粘膜下层淋巴组织。好发于胃窦、幽门,前区和胃小弯；,临床表现可有淋巴瘤全身表现；,治疗以手术为主，术后辅助化疗；,预后较好。,胃原发性恶性淋巴瘤,.,103,占胃恶性肿瘤0.58.0%, 多见于青壮年；胃原发性,占胃恶性肿瘤,0.25-3.0%,，多见于中老年；,好发于胃体、胃底；,临床表现以腹部包块为主；,造影见胃壁光滑球型充盈缺损；超声胃镜,对诊断有帮助；,治疗以手术为主；,复发率较高，远处转移相对少见。,胃平滑肌肉瘤,.,104,占胃恶性肿瘤0.25-3.0%，多见于中老年；胃平滑肌肉瘤,思考题,掌握胃溃疡和十二指肠溃疡的手术适应证。,掌握胃、十二指肠溃疡急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断要点和治疗原则。,掌握胃癌的病因、病理、临床表现、诊断和治疗原则。,熟悉主要手术并发症，如术后出血、十二指肠残端破裂、胄吻合口破裂或瘘、术后呕吐等,熟悉胃和十二指肠的手术原理、原则和方法,。,.,105,思考题掌握胃溃疡和十二指肠溃疡的手术适应证。.105,