【医学课件】控制性降压药

,单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,【医学ppt课件】控制性降压药(65p),【医学ppt课件】控制性降压药(65p),1,【医学课件】控制性降压药,2,【医学课件】控制性降压药,3,目前尚,无一种药物,能完全达到要求。,临床上常采用,不同的方法与药物配合,使用，取长补短，以达到理想的降压效果。,有些药物还可用于高血压以及心功能不全病人的治疗。,目前尚无一种药物能完全达到要求。,4,分 类,吸入麻醉药,血管扩张药,钙通道阻滞药,肾上腺素,1,受体阻断药,肾上腺素,受体阻断药,交感神经节阻滞药,钾通道开放药,血管紧张素转换酶抑制药,前列腺素E,1,分 类吸入麻醉药,5,第二节 血管扩张药,硝普钠,（sodium nitroprussde）,化学名,亚硝基铁氰化钠,，呈棕色结晶，易溶于水。水溶液不稳定，,光照下分解加速,，3h后药效降低10，48h后降低50。,药液配好后,裹以避光纸,尽快使用，一旦变成,普鲁士蓝色,，,不能再用,(分解破坏) 。,第二节 血管扩张药硝普钠（sodium nitropru,6,体内过程,血液中约,2,的硝普钠直接与血浆中含硫氨基酸的,巯基,结合，形成硫氰化合物。,绝大部分,的硝普钠与红细胞内的或游离的,血红蛋白,结合，并在红细胞的铁原子之间发生电荷转移。,体内过程血液中约2的硝普钠直接与血浆中含硫氨基酸的巯基结合,7,氧合血红蛋白 + 硝普钠,高铁血红蛋白 硝普钠根,（分解）,5个氰离子（CN）,1个氰离子（CN） 4个氰离子,氰-高铁血红蛋白 氢氰酸,（少）,氰化物,（多）,+,硫代硫酸钠,硫氰氧化酶 硫氰生成酶,肺排,（肝肾）,硫氰化合物,（无毒肾排）,+,氧合血红蛋白 + 硝普钠 +,8,药 理 作 用,非选择性血管扩张药。,直接作用于小动、静脉平滑肌强烈的血管扩张作用。,动脉压、肺动脉压和右心房压,迅速,。,扩张小动脉和小静脉的效力相同，,对血管运动中枢和交感神经末梢无作用。,药 理 作 用非选择性血管扩张药。,9,作用机理,：,亚硝基分解,释放NO,激活鸟苷酸环化酶,cGMP,血管平滑肌细胞内,Ca,2+,，,收缩蛋白对,Ca,2+,的敏感性, ,血管扩张,。,作用机理：,10,对血流动力学的作用,因心功能状态不同有显著差异,。,对心血管功能,正常,人：心肌收缩力,无变化,。,对,心肌梗死、心功能不全,的病人：前、后负荷和心室充盈压,，心脏扩张,，动脉阻抗,，心肌耗氧量,，每搏量和心排血量显著,。,心功能改善，心率无明显改变或,。,对血流动力学的作用因心功能状态不同有显著差异。,11,很少影响局部血流分布。,用于,中度控制性降压,时,脑,血流量,平均动脉压,65mmHg,时，,脑,血流量,随血压下降而,下降,。,大剂量,应用时，脑、心肌、肝及横纹肌等静脉血氧分压增高和动静脉血氧分压差减少，提示,组织氧摄取受抑,。,很少影响局部血流分布。,12,临床应用,1,控制性降压,个体差异大，,静输或用微量注射泵输注0.01的药液，以,10g,min,-1,开始,，,严密观察血压,的变化，,调整给药速率,，一般推荐剂量为0.53g,kg,-1,min,-1,。,作用持续时间短,，停止注药后血压很快回升至降压前水平。（1min开始恢复）,临床应用1控制性降压,13,降压过程中：,血压,交感肾上腺,激活 肾素血管紧张素醛固酮系统,血中儿茶酚胺和血管紧张素浓度,心率,血管收缩,降压困难,。,通过,加深麻醉,或静注,受体阻滞药,来协同降压。,降压过程中：,14,限量：,快速用药一次最大剂量不宜超过1.5mgkg,2.5h内不超过lmgkg，,24h不宜超过3mgkg，,以防止氰化物中毒。,限量：,15,2,严重高血压、高血压危象的治疗,仅用于最初的,暂时控制,和降压,3.,心功能不全或低心排血量的治疗,为减轻前后负荷，可从0.5gkg,-1,min,-1,开始，根据血压，,逐渐增加剂量,，直至获得满意效果,注意：用药过程中，应使,舒张压维持在60mmHg以上,，以维持冠脉血流。,2严重高血压、高血压危象的治疗,16,无高血压,的心衰病人，对硝普钠较,敏感,，应,从小剂量开始,。,低血容量,病人对硝普钠,更敏感,，应首,先补充血容量,，以免血压下降过甚。,无高血压的心衰病人，对硝普钠较敏感，应从小剂量开始。,17,不良反应,1. 氰化物中毒,药物代谢产物游离氰离子引起。,中毒机制,：,氰化物+,含Fe,3+,的酶,（细胞色素氧化酶、过氧化氢酶）、或,高铁血红蛋白,复合物,干扰电子传递,呼吸链中断细胞内窒息,不良反应1. 氰化物中毒,18,中毒原因：,治疗量不会释放足以引起中毒的氰化物 ，,药物,过量,、,肝肾功能不全,、,维生素,B,12,缺乏硫代硫酸盐不足,，,氰化物不能迅速解毒而积聚,中毒。,中毒原因：,19,中毒表现：,代谢性酸中毒和组织缺氧,出现 ：代谢性酸中毒、,呼吸急促、,肌痉挛,可能中毒,帮助,诊断,：检测,血乳酸盐,、,血气分析,中毒表现：,20,中毒解救,一旦发现，立即,停药,（硝普钠），,吸氧,、,维持,有效,循环,，,用药：,迅速恢复细胞色素氧化酶活性,加速氰化物转变为无毒或低毒性物质。,中毒解救,21,常用的药物,高铁血红蛋白形成剂,，亚硝酸钠或亚硝酸异戊酯等，,a.使血红蛋白氧化为高铁血红蛋白。,b.高铁血红蛋白分子中的Fe,3+,与细胞色素氧化酶中的Fe,3+,互相,竞争,与CN相结合，,c.促使与细胞色素氧化酶结合的氰释放出来，使酶得以复活。,高铁血红蛋白与CN的亲和力强，结合牢固，,常用的药物,22,d.高铁血红蛋白尚可消除血中游离的CN，,亚硝酸钠有血管平滑肌松弛作用，用药中应注意避免注射速度过快而导致,低血压,；,d.高铁血红蛋白尚可消除血中游离的CN，,23,硫代硫酸钠：,硫的供体。在,硫氰生成酶,作用下，使氰化物转变成基本,无毒的硫氰酸盐,，从尿中排出。,羟基钴维生素和氯钴维生素：,与CN结合成无毒的氰钴维生素，,性质不稳定，用量大且不方便，临床少使。,硫代硫酸钠：,24,2. 降压过度,药物作用剧烈、个体差异大。,部分病人血管过度扩张、血压过低。,停止滴注或减低速度可恢复。,2. 降压过度,25,硝酸甘油,（nitroglycerin）,理化性质,注射用是硝酸甘油的乙醇溶液，为无色澄明液体，有乙醇味，遇碱分解。,硝酸甘油（nitroglycerin）理化性质,26,体内过程,舌下含服,易经口腔粘膜吸收，可避免,首过消除,，生物利用度为80，口服仅为8。经皮吸收也可达到治疗浓度。,静脉给药经过肺血管床时17被摄取清除，经过动静脉血管床时清除率达60，,血浆浓度相对较低,。,在肝内迅速代谢，经肾排泄。,体内过程舌下含服易经口腔粘膜吸收，可避免首过消除，生物利用,27,药理作用,基本作用：,松弛平滑肌,，血管平滑肌最显著。扩张全身动静脉，以,容量血管更明显,。,拮抗去甲肾上腺素、血管紧张素等的收缩血管作用。,药理作用基本作用：松弛平滑肌，血管平滑肌最显著。扩张全身动,28,作用机制,硝酸甘油+“硝酸酯受体”（血管内皮）,产生,NO,激活鸟苷酸环化酶,细胞内,cGMP,含量,激活依赖于cGMP的,蛋白激酶,细胞内Ca,2+,释放、,外,Ca,2+,内流,促进平滑肌,肌球蛋白,去磷酸化,松弛血管平滑肌。,作用机制,29,扩张血管,外周阻力,血压,扩张冠脉,缺血心肌血供,扩张静脉,回心血量心脏前负荷舒张末期压力及容积、心室壁张力,耗氧量,外周血管扩张,心射血阻力、时间,耗氧量,抗心绞痛、改善心肌血液灌注,扩张血管外周阻力血压,30,临床应用,1控制性降压,停药后血压,回升,较硝普钠,略慢,。,如果前负荷下降明显，,心排血量可能下降。,使收缩压下降的程度与硝普钠基本相等，但,降低舒张压较弱,，,提示降压时可保持较高的灌注压，,有利于心肌供血。,临床应用1控制性降压,31,降压时可引起,颅内压升高,，特别是原先已存在颅内压增高的病人。,在,脑膜切开之前,最好,不要施行,控制性降压，除非预先采取了控制颅内压增高的措施,，,降压时可引起颅内压升高，特别是原先已存在颅内压增高的病人。,32,2急性心功能不全、心肌缺血,用于各种类型的心肌缺血、心绞痛，,冠状动脉旁路术中预防、治疗心肌缺血,体外循环心内直视术后低心排综合征的治疗。,2急性心功能不全、心肌缺血,33,经静脉用药有以下优点：,剂量容易调节；,很少发生血压过低，即使发生，减慢滴速和加快输液即可纠正；,心率不变或仅有轻度增快；,基本无毒性。,经静脉用药有以下优点：,34,不良反应,1.一般不良反应,继发于血管扩张作用。,面部潮红，灼热感，,搏动性头痛（脑膜血管扩张所致），,眼胀痛（眼内血管扩张），,脑出血、颅内高压、青光眼慎用。,不良反应1.一般不良反应,35,2. 耐受性,连续用药出现，停药恢复，合用卡托普利可减少,3. 高铁血红蛋白症。大剂量产生,2. 耐受性,36,三磷腺苷和腺苷,体内过程,ATP,（迅速水解）,单磷酸,腺苷腺苷（腺苷脱氨酶 ）肌苷（核苷磷酸化酶）次黄嘌呤,+,核糖,-1-,磷酸（失活）。,心肌细胞：主动摄入腺苷（经腺苷激酶的作用） ,5-AMP,，以恢复细胞内高磷酸盐的存储。,三磷腺苷和腺苷体内过程,37,药理作用,通过激动腺苷受体引起,1.,心血管系统,腺苷,为,钾通道开放剂，,间接阻滞钙通道,。,a.,快速抑制血管平滑肌细胞对,Ca,2+,的摄取,血管平滑肌松弛,（选择性扩张,阻力血管,心脏后负荷,三磷腺苷降压通过降解为腺苷起作用,药理作用通过激动腺苷受体引起,38,b.,干扰心肌细胞对,Ca,2+,的摄取、利用,心肌轻度抑制,c.,抑制窦房结的自律性,心率,d.,抑制房室结的传导性,终止折返性室上性心动过速,e.,缩短动作电位时程诱发房扑、房颤,f.,三磷腺苷降解过程中产生多量磷酸,易与,Mg,2+,、,Ca,2+,螯合心律失常。,有用腺苷代替三磷腺苷作为血管扩张药的趋势。,b. 干扰心肌细胞对Ca2+的摄取、利用心肌轻度抑制,39,2.,其他作用,三磷腺苷：,镇静催眠、抗癫痫,促进肥大细胞释放组胺,支气管收缩,抑制交感神经兴奋引起的脂肪分解,机体能量来源,代谢重要辅酶,2.其他作用 三磷腺苷：,40,临床应用,1.,控制性降压,降压特点：作用强。起效快（,221s,） ，消除快（,224s,） ，无快速耐药性，亦无反跳性高血压和心率增快作用。,增加剂量可使降压幅度增大，但不能明显延长降压作用时间。,临床应用1.控制性降压,41,2.,抗心律失常,主要用于室上性心动过速,暂时减慢窦性心律及房室传导,少数迟后除极引起的室性心动过速,3.,提供能源,用于因组织损伤后酶活力减退引起的疾病,心力衰竭、心肌炎、心肌梗死、脑动脉硬化、阵发性室上性心动过速,2. 抗心律失常,42,不良反应,1.,静脉输注三磷腺苷过快或过量时,血压过低,、眩晕和,心律失常,，表现为心动过缓、房室传导阻滞。,伴有心脏传导系统疾患病人应禁用。,2.,偶引起胸闷、咳嗽、乏力感。个别发生过敏性休克。,不良反应1. 静脉输注三磷腺苷过快或过量时血压过低、眩,43,第三节 钙通道阻滞药,（,calcium channel blockers,）,定义：是指在通道水平上选择性地阻滞,Ca,2+,经细胞膜上的钙离子通道进入细胞内，从而降低细胞内,Ca,2+,浓度的药物。,本节主要讨论对血管选择性强，对心脏影响较少的二氢吡啶类钙通道阻滞药。,第三节 钙通道阻滞药（calcium channel b,44,药理作用,1.,对血管的作用,（,1,）舒张血管平滑肌：,对,动脉,的作用尤为,明显,外周血管阻力,明显,降压,。,扩张大小,冠脉,，改善侧支循环，,在冠脉收缩时舒张更突出，用于治疗冠脉痉挛所致的,变异型心绞痛,。,药理作用 1. 对血管的作用,45,冠脉阻力的同时，,心脏前后负荷，,心脏作功，改善心肌的氧供需平衡，,对各类型心绞痛均有治疗作用,。,舒张脑、肾、肠系膜及肢体血管，用于治疗,脑血管和外周血管痉挛性疾病。,（,2,）保护血管内皮细胞结构和功能的完整性,（,3,）抗动脉粥样硬化作用,冠脉阻力的同时，心脏前后负荷， 心脏作功，改善心肌的氧,46,2,对心脏的作用,（,1,）抑制心肌收缩力：,阻滞,Ca,2+,内流,心肌细胞浆内游离,Ca,2+,浓度,。,其作用可被增加心肌细胞内,Ca,2+,可用度的药物（如异丙肾上腺素、强心苷）或增加血中,Ca,2+,浓度所对抗。,2对心脏的作用,47,（,2,）抑制窦房结自律性、减慢房室传导,抑制窦房结的放电频率,心率,负性频率作用常,被,扩血管降压作用引起的交感反射所,抵消,。,二氢吡啶类药物在,整体用药,时，,不表现,负性频率和负性传导作用。,（2）抑制窦房结自律性、减慢房室传导,48,（,3,）保护缺血心肌：,阻滞,Ca,2+,内流,阻止钙超载,减少,ATP,分解,异常代谢物质（包括自由基）在细胞内的堆积,保护缺血心肌。,减少心肌作功，降低氧耗，扩张冠脉，增加缺血区供血及抗血小板聚集,心肌保护。,（3）保护缺血心肌：,49,3,其它作用,（,1,）抑制血小板聚集：,阻滞,Ca,2+,内流,血小板内,Ca,2+,浓度,血小板释放功能障碍,血小板聚集受阻。,（,2,）抑制平滑肌痉挛,抑制支气管、肠道、泌尿生殖道平滑肌收缩，缓解痉挛,（,3,）排钠保钾,影响电解质在肾小管转运，,适于伴肾功障碍的高血压、心功能不全。,3其它作用,50,临床应用,高血压,心绞痛,心律失常,脑血管疾病,外周血管痉挛性疾病,支气管哮喘,偏头痛,临床应用高血压,51,硝苯地平（,nifedipine,）,突出作用：松弛血管平滑肌,动脉压,心肌氧耗,冠脉扩张，促进侧枝循环,冠脉血流，,心肌氧供,对窦房结、房室传导系统没有明显抑制,整体条件下无心脏抑制,主要用于轻中度,高血压,、高血压危象,各种类型,心绞痛,硝苯地平（nifedipine）突出作用：松弛血管平滑肌,52,尼卡地平（,nicardipine,）,是钙通道阻滞药中,血管选择性最强,的药物，,尤以冠脉,扩张作用突出，,无窦房结和房室结抑制效应，仅有轻微的心脏抑制作用。,不良反应与硝苯地平相似但较轻，不易引起血压过度降低，停药后血压回升较慢，无明显的反跳作用。,其静脉制剂主要用于,治疗术中与术后高血压。,尼卡地平（nicardipine）是钙通道阻滞药中血管选择性,53,尼莫地平（,nimodipine,）,亲脂性强，,易过血,-,脑脊液屏障,进入中枢神经系统，阻滞大脑动脉收缩必需的钙离子内流。,在降压不明显时就呈现,明显的脑血管扩张作用,，并解除脑血管痉挛，增加脑血流，改善脑循环。,尼莫地平（nimodipine）亲脂性强，易过血-脑脊液屏障,54,主要用于脑血管病和蛛网膜下隙出血所致的,急性缺血性卒中,，缓解脑血管痉挛，减少神经症状及病死率。,剂量,高血压,有较好疗效,超量用心血管反应,外周血管扩张、,低血压,理论上药物引起的脑血管扩张可使,颅内压,，尤其在颅脑顺应性降低的病人。,主要用于脑血管病和蛛网膜下隙出血所致的急性缺血性卒中，缓解脑,55,第四节 钾通道开放药,（,potassium channel openers PCOs,）,定义：是一类选择性作用于钾离子通道，增加细胞膜对钾的通透性，促进钾外流的药物。,合成的,PCOs,大都作用于,ATP,敏感性钾通道。,第四节 钾通道开放药（potassium channel,56,ATP,敏感性钾通道（,K,ATP,通道）：是一类弱的内向整流性钾离子选择性通道。,激活因素：,Mg2+,、,ADP,、多种钾通道开放药,抑制因素：细胞内,ATP,、磺脲类药物,ATP敏感性钾通道（KATP通道）：是一类弱的内向整流性钾离,57,分类,化学结构各不相同。分,7,类,苯并吡喃类 克罗卡林,吡啶类 尼可地尔,嘧啶类 米诺地尔,氰胍类 吡那地尔,苯并噻二嗪类 二氮嗪,硫代甲酰胺类,RP25891,二氢吡啶类,niguldipine,分类化学结构各不相同。分7类,58,药理作用,开放平滑肌细胞钾通道,钾离子外流,静息电位超极化电压依赖性钙通道不易开放,膜兴奋性自发电活动抑制神经递质诱发的去极化,动作电位时程,Ca,2+,内流细胞内,Ca,2+,平滑肌松弛,药理作用开放平滑肌细胞钾通道钾离子外流,59,对阻力血管有高度选择性,新型血管扩张药。,较强扩冠作用,冠脉供血,激活心肌,K,ATP,通道,保护心肌,对阻力血管有高度选择性新型血管扩张药。,60,临床应用,1.,高血压,降压,钙通道阻滞药,增加肾血流,吡那地尔,用于轻中度原发性高血压,米诺地尔,用于重度原发性高血压与肾型高血压,临床应用1. 高血压,61,2.,扩张冠状动脉与心肌保护,优先扩张冠状动脉,改善心肌血供,模拟缺血预处理,：促进,钾通道开放,动作电位时程,Ca,2+,内流,Ca,2+,超载能量消耗保护缺血心肌,2. 扩张冠状动脉与心肌保护,62,胞膜,ATP,敏感性钾通道,（,sarc K,ATP,）,心肌,K,ATP,通道 线粒体,ATP,敏感性钾通道,（,mitoK,ATP,）,两类通道药理学特征不同,mitoK,ATP,已成为抗心肌缺血的一个新靶点。,胞膜ATP敏,63,第五节 神经节阻滞药,定义：是一类通过与神经节细胞的,N1,胆碱受体竞争性结合、阻滞神经节传导功能而,降低血压,的药物。,常用剂量时，交感、副交感神经系统一并阻滞，除血压下降外，还有,副交感神经阻滞的副作用,，,不良反应多，临床上已较少使用。,曾用于控制性降压的主要有：樟磺咪芬 、六甲溴铵。,第五节 神经节阻滞药 定义：是一类通过与神经节细胞的N1胆,64,第六节 其他降压药,前列地尔 ，即前列腺素,E1,（,PGE1,）,作用于血管平滑肌的血管扩张药，,激活腺苷酸环化酶,血管平滑肌细胞内,cAMP,激活蛋白激酶,肌凝蛋白轻链磷酸化,血管扩张（冠脉及外周），血流量,，改善微循环。,扩张肺血管、降低肺动脉高压,抑制和血小板聚集，防止血栓。,第六节 其他降压药前列地尔 ，即前列腺素E1（PGE1）,65,