结核性脑膜炎课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,病例特点,1、患者姓名：李名松，性别：男，年龄：60岁。,2,、主诉：头痛伴发热2周,3,、现病史：患者2周前无明显诱因咳嗽，少量咳痰，伴发头痛，双侧颞部显著，钝痛，感乏力，午后低热、盗汗，食欲减退，自认为“感冒”，自服“感冒药”（具体药名、剂量不详）治疗5天，咳嗽咳痰较前好转，头痛无明显缓解。随后到长农镇卫生院就诊，予以输液治疗3天（具体治疗经过不详），头痛无明显改善。出院回家休息3天，头痛仍缓解不明显，2天前到我院呼吸内科门诊就诊，考虑“上呼吸道感染”，予以奥司他韦、蒲地蓝消炎口服液对症治疗，头痛未缓解,患者自发病以来，神志清楚，精神欠佳，饮食欠佳，睡眠欠佳，小便正常，大便正常，体力欠佳，体重未见明显变化。,病例特点1、患者姓名：李名松，性别：男，年龄：60岁。,1,病例特点,4,、既往史：儿时,有脑膜炎病史，否认结核病史及接触史，否认冶游史。,5,、查体：体温:36.7，脉搏:84次/分（规则），呼吸:19次/分(规则)，血压:140/80mmHg。神志清楚，吐词清楚，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。颈软，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛。四肢腱反射对称，肌张力肌力正常。感觉检查正常。病理征阴性。脑膜刺激征阴性。,病例特点4、既往史：儿时有脑膜炎病史，否认结核病史及接触史，,2,病例特点,6,、辅助检查,a,血常规：,白细胞计数 5.11109/L,，淋巴细胞计数 0.76109/L，,单核细胞计数 0.95109/L，,b,血沉 19mm/H,；,c,降钙素原 0.22ng/mL,d,电解质,2017-12-09，,钠 126mmol/L,，总钙 1.94mmol/L，,氯离子89.8mmol/L,；,2017-12-10，,钠 122mmol/L,，总钙 1.97mmol/L，,氯离子 89.2mmol/L；,PPD,（,-,）,病例特点6、辅助检查,3,病例特点,胸部,CT,未见明显感染灶,颅脑,MRI,示双侧颞枕叶深部白质对称信号异常，考虑白质脱髓鞘或缺血性改变居多,T1强化.avi,MRI-T2.avi,病例特点胸部CT未见明显感染灶,4,病例特点,脑脊液结果，压力,150mm,水柱，抗酸染色、墨汁染色均阴性。,患者（脑脊液）,患者（静脉血）,正常值,白细胞,150*10,6,/l,0-5*,10,6,/l,淋巴细胞,97,*10,6,/l,单核细胞,3,*10,6,/l,蛋白质,1.17g/l,1.15-0.45g/l,糖,2.75mmol/l,5.40mmol/L,2.5-4.4,mmol/L,氯,103mmol/l,120-130mmol/l,病例特点脑脊液结果，压力150mm水柱，抗酸染色、墨汁染,5,病例特点,入院诊断：颅内感染，结核性脑膜炎可能,治疗：初期予以抗细菌、抗病毒、脱水、营养神经治疗无效,后期停用抗感染治疗，加用抗结核治疗，患者头痛明显改善,病例特点入院诊断：颅内感染，结核性脑膜炎可能,6,病例特点,结核性脑膜炎,支持依据：,头痛伴发热,2周,，有午后低热、盗汗、乏力等,结核中毒症状,。,脑脊液细胞数高，以淋巴细胞为主，蛋白高，糖氯低,。,抗结核治疗有效,不支持依据：,否认结核病史，,PPD,试验（,-,），脑膜刺激征（,-,），胸部,CT,未见肺结核病灶，颅脑,MRI,未见脑积水、脑膜强化、结核瘤等影像学特点。,病例特点结核性脑膜炎,7,7，脉搏:84次/分（规则），呼吸:19次/分(规则)，血压:140/80mmHg。,结核性脑膜炎2009年诊断标准, 目前，尚无一种方法可完全解决TBM诊断的问题,结核性脑膜炎2009年诊断评分,局灶性神经功能缺损（不包括脑神经麻痹）,临床评分10分（无脑影像学）,120-130mmol/l,结核菌素皮试敏感度不一，成人17-32%，儿童30-77%，婴儿可达86% ，-干扰素释放试验成人敏感性约69%（51-83%），特异性57%（42-70%）,4、既往史：儿时有脑膜炎病史，否认结核病史及接触史，否认冶游史。,或脑脊液结核菌核酸检测阳性,76109/L，单核细胞计数 0.,血清结核杆菌培养的阳性病例较为罕见，即使是合并免疫功能缺陷的TBM,脑梗死约有8-44%，结核瘤有8-31%，,结核性脑膜炎诊断标准,结核性脑膜炎2009年诊断评分,Andronikou等的研究显示儿童TBM患者中，增强前颅底高信号表现其特异性高达100%，但尚未得到其他研究的验证。, 无特征性，可为脑积水、脑梗死、脑膜增厚及脑结核瘤等多种形式,a血常规：白细胞计数 5., 头CT早期主要为脑膜强化，后期主要为阻塞性脑积水,局灶性神经功能缺损（不包括脑神经麻痹）,结核性脑膜炎诊断标准,7，脉搏:84次/分（规则），呼吸:19次/分(规则)，血,8,结核性脑膜炎（,tuberculous meningitis,TBM,）是由结核分枝杆菌（,Mtb,）感染引起的非化脓性细菌性脑膜炎。,中枢神经系统结核杆菌感染约占结核感染,5-10%,，在肺外结核中诊断难度、病死率、致死率均最高，病死率在,20%50%,左右。,结核性脑膜炎（tuberculous men,9,TBM,早期临床表现、脑脊液变化、影像学不典型,脑脊液收集有限，,Mtb,是细胞内寄生菌，很多检 测,TBM,的方法敏感度、特异度不高、易误诊漏诊。,目前，尚无一种方法可完全解决,TBM,诊断的问题,TBM,的诊断, TBM早期临床表现、脑脊液变化、影像学不典型 脑,10,1.,临床依据,2.,脑脊液依据,3.,脑影像学依据,4.,其他部位结核依据,临床上常用,TBM,诊断依据,1. 临床依据2. 脑脊液依据3. 脑影像学依据,11,临床依据：,结核中毒症状，头痛，呕吐，发热，局灶性神经功能缺损，意识障碍等。,临床上常用,TBM,诊断依据,临床依据： 结核中毒症状，头痛，呕吐，发热，局灶性,12,约,1/3,不典型,多数压力增高，可达,200-400mmH,2,O,无色透明，浑浊或出现薄膜；细胞数多在,50-500/L,分类：早期中性粒细胞明显增高，恢复期以淋巴为主,蛋白含量多在,1-3g/L,60%,以上葡萄糖低于正常,脑脊液,临床上常用,TBM,诊断依据, 约1/3不典型脑脊液临床上常用TBM诊断依据,13,无特征性，可为脑积水、脑梗死、脑膜增厚及脑结核瘤等多种形式,头,CT,早期主要为脑膜强化，后期主要为阻塞性脑积水,头,MRI,，较,CT,敏感，尤其是波及脑膜或脑干时,影像学,临床上常用,TBM,诊断依据, 无特征性，可为脑积水、脑梗死、脑膜增厚及脑结核瘤等多,14,结核性脑膜炎课件,15,分为直接病原学检查和间接病原学检查,公认的确认结核杆菌的方法为：,i,脑脊液镜下检出抗酸杆菌,ii,脑脊液培养出结核杆菌,iii PCR,法检出结核杆菌,TBM,患者脑脊液,Mtb,载量较低，敏感度明显低于颅外结核,PCR,检测也存在较高假阳性与假阴性率，不作为唯一手段,病原学依据,临床上常用,TBM,诊断依据, 分为直接病原学检查和间接病原学检查病原学依据临床上常,16,结核性脑膜炎诊断,2009,年专家共识,结核性脑膜炎诊断2009年专家共识,17,结核性脑膜炎课件,18,入院诊断：颅内感染，结核性脑膜炎可能, 无特征性，可为脑积水、脑梗死、脑膜增厚及脑结核瘤等多种形式,细胞数多在50-500/L, 脑影像学标准,其他部位结核证据 （最大分=4分）,结核性脑膜炎2009年诊断评分,11109/L，淋巴细胞计数 0.,治疗后复查脑脊液，对比结果，观察疗效；,重视病史采集，特别要询问是否有午后低热、盗汗、乏力等结核中毒症状；,诊断评分6-9/6-11,Andronikou等的研究显示儿童TBM患者中，增强前颅底高信号表现其特异性高达100%，但尚未得到其他研究的验证。,细胞数多在50-500/L,2017-12-10，钠 122mmol/L，总钙 1.,血清结核杆菌培养的阳性病例较为罕见，即使是合并免疫功能缺陷的TBM,血清结核杆菌培养的阳性病例较为罕见，即使是合并免疫功能缺陷的TBM,临床上常用TBM诊断依据,结核性脑膜炎2009年诊断评分,a血常规：白细胞计数 5., 蛋白含量多在1-3g/L,5、查体：体温:36.,否认结核病史，PPD试验（-），脑膜刺激征（-），胸部CT未见肺结核病灶，颅脑MRI未见脑积水、脑膜强化、结核瘤等影像学特点。,2009,专家共识,诊断评分,入院诊断：颅内感染，结核性脑膜炎可能2009专家共识诊断评,19,结核性脑膜炎,2009,年诊断评分,临床标准,脑脊液标准,脑影像学标准,其他部位结核的证据,结核性脑膜炎2009年诊断评分 临床标准,20,结核性脑膜炎,2009,年诊断评分,结核性脑膜炎2009年诊断评分,21,临床评分 （最大分,=6,分）,症状持续,5,天,4,结核全身症状（至少,1,项）：体重下降（儿童生长缓慢），盗汗，持续咳嗽,2,周,2,过去,1,年内肺结核接触史或,PPD,试验阳性或,-,干扰素试验阳性（仅,1g/L,1,脑脊液葡萄糖,/,血浆葡萄糖,50%,或脑脊液葡萄糖,50%,），蛋白升高（,0.5-3g/L,）,糖下降（,2.2mmol/L,或低于血浆糖,50%,）,2.,相对于细菌性脑膜炎鉴别而言，下列证据更支持,TBM,i,外观清亮,ii,细胞数,900-1000L,iii,中性粒细胞少于,30-75%,iv,蛋白浓度高于,1g/L,3.,类似,CSF,改变同样鉴于隐球菌脑膜炎及,HIV,感染患者,4. Meta,分析表明,CSF,结核菌核酸检测敏感度约,56%,，特异性约,98%,，推荐疑诊病例常规检测,结核性脑膜炎,2009,年诊断评分,脑脊液评分（最大=4分）1. 多数脑脊液常规检查外观清亮，,25,影像学评分 （最大,=6,分）,脑积水,1,脑膜强化,2,结核瘤,2,脑梗死,1,增强前颅底高信号,2,结核性脑膜炎,2009,年诊断评分,影像学评分,26,影像学评分,1.,影像学证据很重要，但并非必须,2. TBM,在颅脑,CT,最常见改变为脑积水和颅底脑膜强化，儿童中,80%,脑积水，,75%,脑膜强化；青少年及成人脑积水约,45%,，脑膜强化,8-34%,。,3.,脑梗死约有,8-44%,，结核瘤有,8-31%,，,4. Andronikou,等的研究显示儿童,TBM,患者中，增强前颅底高信号表现其特异性高达,100%,，但尚未得到其他研究的验证。,5.,联合脑膜强化、脑梗死以及脑积水,3,方面证据，其特异性仍可达,100%,，,3,者中脑膜强化为最敏感证据。,6. MRI,较,CT,更为敏感，脑膜强化约,82%,，脑积水,77%,，无症状性结核瘤约有,74%,结核性脑膜炎,2009,年诊断评分,影像学评分1. 影像学证据很重要，但并非必须结核性脑膜炎,27,其他部位结核证据 （最大分,=4,分）,胸部,X,片显示活动性肺结核：肺结核征（,2,分），,粟粒性结核（4分）,，,2/4,CT/MRI/,超声在,CNS,外发现结核灶,2,痰、淋巴结、胃刷洗液、尿液、血培养抗酸染色阳性或结核分枝杆菌培养阳性,4,神经系统外结核菌核酸检测阳性,4,结核性脑膜炎,2009,年诊断评分,其他部位结核证据,28,结核性脑膜炎2009年诊断评分,临床上常用TBM诊断依据,类似CSF改变同样鉴于隐球菌脑膜炎及HIV感染患者, TBM早期临床表现、脑脊液变化、影像学不典型 脑脊液收集有限，Mtb是细胞内寄生菌，很多检 测TBM的方法敏感度、特异度不高、易误诊漏诊。, 无色透明，浑浊或出现薄膜；,结核性脑膜炎诊断标准,结核性脑膜炎（tuberculous meningitis,TBM）是由结核分枝杆菌（Mtb）感染引起的非化脓性细菌性脑膜炎。,5、查体：体温:36.,治疗：初期予以抗细菌、抗病毒、脱水、营养神经治疗无效,入院诊断：颅内感染，结核性脑膜炎可能,脑脊液葡萄糖/血浆葡萄糖50%或脑脊液葡萄糖2.,76109/L，单核细胞计数 0.,胸部X片显示活动性肺结核：肺结核征（2分），粟粒性结核（4分），,局灶性神经功能缺损（不包括脑神经麻痹）,胸部CT未见明显感染灶,或临床评分12分（有脑影像学）,结核性脑膜炎2009年诊断评分,ii 细胞数900-1000L,胸部X片显示活动性肺结核：肺结核征（2分），粟粒性结核（4分），,结核性脑膜炎2009年诊断评分,多项研究表明患者出现症状至典型TBM表现平均时间为5-30天，但该病程证据不能区分TBM与隐球菌脑膜炎,脑脊液评分 （最大分=4分）,联合脑膜强化、脑梗死以及脑积水3方面证据，其特异性仍可达100%，3者中脑膜强化为最敏感证据。,脑脊液葡萄糖/血浆葡萄糖50%或脑脊液葡萄糖2周,TBM诊断分为4个类型,结核性脑膜炎2009年诊断标准,结核性脑膜炎2009年诊断评分,11109/L，淋巴细胞计数 0.,结核性脑膜炎,2009,年诊断评分,其他部位结核证据,1.,胸部,X,片异常约有,33-60%,，,HIV,合并感染者比率更高,2. CNS,外结核证据部位包括肺、淋巴结、肝脏、骨髓、尿液、腹水、胃液等,3.,血清结核杆菌培养的阳性病例较为罕见，即使是合并免疫功能缺陷的,TBM,4.,专家共识建议常规寻找,CNS,外结核证据，包括胸部放射，或,CT,、,MRI,及超声，在痰液、胃呕吐物、淋巴结、腹水、尿液以及骨髓或其它任何可能的标本中寻找结核杆菌，,结核性脑膜炎2009年诊断评分脑脊液评分,29,2009,专家共识,诊断标准,2009专家共识诊断标准,30,可能的,TBM,很可能,TBM,确诊的,TBM,无,TBM,TBM,诊断分为,4,个类型,可能的TBM很可能TBM确诊的TBM无TBMTBM诊断分为4,31,结核性脑膜炎,2009,年诊断标准,临床诊断标准：,具备以下一项或多项脑膜炎的症状和体征：,头痛、,易激惹、,呕吐、,发热、,颈强直、,抽搐、,局灶性神经功能缺损、,意识障碍或倦怠,结核性脑膜炎2009年诊断标准临床诊断标准：,32,结核性脑膜炎,2009,年诊断标准,确诊的结核性脑膜炎,患者应符合,A,或者,B,的标准,A.,符合临床标准，同时具备以下一项或多项,1.,脑脊液中找到抗酸杆菌,2.,脑脊液结核菌培养阳性,3.,或脑脊液结核菌核酸检测阳性,B.,脑或脊髓中发现抗酸杆菌或结核性病理改变，同时有临床征象和相应的脑脊液改变或尸检呈脑膜炎改变,结核性脑膜炎2009年诊断标准确诊的结核性脑膜炎患者应符合A,33,结核性脑膜炎,2009,年诊断标准,很可能的结核性脑膜炎,符合临床标准，同时具备,1.,临床评分,10,分（无脑影像学）,2.,或临床评分,12,分（有脑影像学）,3.,脑脊液或脑影像学评分至少,2,分,4.,排除其他脑膜炎,结核性脑膜炎2009年诊断标准很可能的结核性脑膜炎1.临床评,34,结核性脑膜炎,2009,年诊断标准,可能的结核性脑膜炎,符合临床标准，同时具备,1.,临床评分,6-9,分（无脑影像学）,2.,或临床评分,6-11,分（有脑影像学）,3.,排除其他脑膜炎,4.,未行腰穿或脑影像学检查不得诊断或排除可能的结核性脑膜炎,结核性脑膜炎2009年诊断标准可能的结核性脑膜炎1.临床评分,35,疑诊,TBM,结核性脑膜炎诊断分类图,腰椎穿刺,脑,CT/MRI,确诊,TBM,很可能的,TBM,诊断评分,10/12,可能的,TBM,诊断评分,6-9/6-11,无,TBM,：其它替代诊断,疑诊TBM结核性脑膜炎诊断分类图腰椎穿刺脑CT/MRI确诊T,36,结核性脑膜炎,2009,年诊断标准,与先前的诊断标准相比：,1.,沿用了结核性脑膜炎诊断分类的方法，分为确诊、很可能、可能、无结核性脑膜炎,4,种诊断类别。,2.,引入了结核性脑膜炎诊断评分。,3.,制定了疑诊,TBM,病例的诊断流程表。,结核性脑膜炎2009年诊断标准与先前的诊断标准相比：,37,结核性脑膜炎诊断,2009,年专家共识,对治疗的意见：,由于脑脊液细胞涂片和结核杆菌培养阳性检出率极（,50%），蛋白升高（0.,76109/L，单核细胞计数 0.,11109/L，淋巴细胞计数 0.,2009专家共识诊断标准,临床评分 （最大分,=6,分）,症状持续,5,天,4,结核全身症状（至少,1,项）：体重下降（儿童生长缓慢），盗汗，持续咳嗽,2,周,2,过去,1,年内肺结核接触史或,PPD,试验阳性或,-,干扰素试验阳性（仅,10,岁儿童）,2,局灶性神经功能缺损（不包括脑神经麻痹）,1,脑神经麻痹,1,意识障碍,1,结核性脑膜炎,2009,年诊断评分,或临床评分12分（有脑影像学）临床评分,44, 头CT早期主要为脑膜强化，后期主要为阻塞性脑积水,2009专家共识诊断标准,血清结核杆菌培养的阳性病例较为罕见，即使是合并免疫功能缺陷的TBM,脑梗死约有8-44%，结核瘤有8-31%，,i 外观清亮,94mmol/L，氯离子89.,b血沉 19mm/H；,结核性脑膜炎2009年诊断标准,4、既往史：儿时有脑膜炎病史，否认结核病史及接触史，否认冶游史。, 蛋白含量多在1-3g/L, 目前，尚无一种方法可完全解决TBM诊断的问题, PCR检测也存在较高假阳性与假阴性率，不作为唯一手段,5、查体：体温:36.,CT/MRI/超声在CNS外发现结核灶,76109/L，单核细胞计数 0.,120-130mmol/l,11109/L，淋巴细胞计数 0.,临床评分6-9分（无脑影像学）,结核性脑膜炎2009年诊断标准,97mmol/L，氯离子 89.,结核性脑膜炎2009年诊断评分,其他部位结核证据 （最大分,=4,分）,胸部,X,片显示活动性肺结核：肺结核征（,2,分），,粟粒性结核（4分）,，,2/4,CT/MRI/,超声在,CNS,外发现结核灶,2,痰、淋巴结、胃刷洗液、尿液、血培养抗酸染色阳性或结核分枝杆菌培养阳性,4,神经系统外结核菌核酸检测阳性,4,结核性脑膜炎,2009,年诊断评分, 头CT早期主要为脑膜强化，后期主要为阻塞性脑积水其他部,45,