缺血性脑血管病溶栓规范课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,缺血性脑血管病溶栓规范（指南）,缺血性脑血管病溶栓规范（指南）,1,前言,随着我国社会老龄化的到来和人们饮食结构的改变和生活节奏的加快，威胁人们健康主要疾病的血管疾病，特别是脑血疾病呈明显的上升趋势。缺血性卒中在脑血管疾病中占有重要的位置，它越来越被人们重视，治疗方法也有了长足的发展。急性脑梗死溶栓治疗国际上已有多个临床研究对其疗效和安全性进行了评价，,NINDS,、,ECASS-,、,ATLANTIS,、,IST3,等一系列大规模随机对照研究以及汇总分析都在静脉溶栓治疗的时间窗（,3h,内、,6h,内、,3-4.5h,） 、用药剂量和适应症等方面做了有益的探索，疗效和安全性得到了充分的肯定，,溶栓效果不容质疑，关注度极高。,前言随着我国社会老龄化的到来和人们饮食结构的改变和生活节奏的,2,前言,在欧美（,ESO,执委会、,AHA,、,ASA,联盟）脑血管病指南中明确指出：不能完成急诊溶栓的医院不能收治脑血管病病人，收治脑血管病病人的医院必须能完成溶栓技术项目。我国中华医学会神经病学分会也明确提出：急性脑梗死病人在溶栓时间窗内就医，,医疗单位必须书面告之,病人或家属急诊溶栓治疗的,必要性,，而且在美国只要符合适应症，无需家属签字。,前言在欧美（ESO执委会、AHA、ASA联盟）脑血管病指南中,3,1995,年,NINDS,证实,rt-PA,对急性脑梗死,发病,3,小时,内疗效及安全性,1996,年中国开始尿激酶对发病,6,小时内急性脑梗死溶栓进行开放性研究,1998,年中国开始尿激酶对发病,6,小时内急性脑梗死溶栓随机、双盲、对照研究，证实,尿激酶溶栓相对安全、有效。,2004,年国内,rt-PA,用于临床,（相隔,9,年）,2008,年,ECASS,证实,4.5,小时内,溶栓有效性，历经,13,年，使溶栓时间窗提高了,1.5,小时。,溶栓效果不容质疑，关注度极高，据统计今年,全世界有关溶栓文献前所未有。,缺血性脑血管病溶栓规范课件,4,ECASS 3,：,Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5Hour after Acute Ischemic Stroke,结论：,脑卒中发病后,3-4.5,小时静脉使用阿替普酶明显改善急性缺血性脑卒中患者临床结局,影响,:,ECASS 3,结果很快得到肯定,被誉为自,1995,年,NINDS,试验后急性脑卒中治疗领域,最大的进步,强调必须停止对溶栓治疗仍保持迟疑态度，以避免使大量患者丧失有效治疗机会,随后,各国指南,根据该试验结果将溶栓时间窗扩大为,4.5,小时,3-4.5,小时静脉溶栓,在下列患者中的应用需进一步研究：,年龄大于,80,岁；正在口服抗凝药；基线,NIHSS,评分大于,25,分；先前有脑卒中和糖尿病史。,ECASS 3：Thrombolysis with Alte,5,我国溶栓的现状,只有,16%,的急性缺血性脑卒中患者在发病,3,小时内被送到医院,-,院前延误,（四个较大卒中登记中心数字）,只有,1.3%,患者接受静脉,rt-PA,溶栓治疗,-,院内延误,从影像检查到溶栓治疗的时间显著长于美国或加拿大,我国溶栓的现状只有16%的急性缺血性脑卒中患者在发病3小时内,6,溶栓适应证,1,、年龄,18,80,岁。,2,、发病,4.5h,以内（,rtPA,）或,6h,内（尿激酶）。,3,、脑功能损害的体征持续存在超过,1h,，且比较严重。（,NIHSS 4,22,分）。,4,、脑,CT,已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。,5,、患者或家属签署知情同意书。,溶栓适应证 1、年龄1880岁。,7,溶栓禁忌症,1.,昏迷或严重的卒中症状（,NHISS25,）；,2.,发病时伴有癫痫发作；,3.,近,3,个月内有卒中史或心梗史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征；,4.,仅有轻微的功能缺失且很快恢复（如,TIA,）,5.,体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据,溶栓禁忌症,8,溶栓禁忌症,6.,已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括可疑蛛网膜下腔出血）。近,3,个月头颅外伤史；近,3,周有胃肠或泌尿系统出血；近,2,周内进行大的外科手术；近,1,周有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。,7.,严重的心、肝、肾功能不全史。或严重糖尿病患者。,8.,血小板,1000,000/mm3,，血糖,2.7mmol/l,；,9.,妊娠期 ；,10.,已口服抗凝药，且,INR1.5,；,48,小时内接受过肝素治疗（,APTT,超出正常范围）；,溶栓禁忌症6.已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括可疑蛛网,9,溶栓禁忌症,11,血压：收缩压,180mmHg,，或舒张压,100mmHg,12.,不合作。,溶栓禁忌症11血压：收缩压180mmHg，或舒张压10,10,绝对排除标准,头,CT,显示出血或者明显急性脑梗死病灶。,有脑肿瘤、脓肿、未处理的动脉瘤、血管畸形、脑挫裂伤等很可能导致颅内出血或导致溶栓出血的中枢神经系统疾病。,确切的细菌性心内膜炎。,近,2,周内进行过大的外科手术。,近,3,个月有头颅外伤史。,近,3,周内有任何原因胃肠或泌尿系统明确出血。,严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。,近期的明确骨折,绝对排除标准头CT显示出血或者明显急性脑梗死病灶。,11,随后各国指南根据该试验结果将溶栓时间窗扩大为4.,满足其中任意一项记1分。,如果就诊延误，应尽早完成神经影像学评估。,静脉替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶及其他纤溶药物，以及静脉安克洛酶和其他降纤药物的有用性尚不确定，只能用于临床试验（ b类，证据水平 B）。,要权衡潜在增加的风险和预期获益（b类，证据水平 C）。,关于NIHSS评分的说明,近 3 周有胃肠或泌尿系统出血；,注射拉贝洛尔时，每2-5分钟检测血压1次，注意低血压及心动过缓。,急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）,NIHSS评分的基本原则：,3-视野：运用视威胁进行评定。,2008年ECASS证实4.,可以考虑给具有以下情况的患者使用静脉溶栓：卒中症状轻微、卒中症状快速缓解、近3个月内接受大手术、近期心肌梗死。,动脉 rtPA溶栓时同样应考虑这些问题（类，证据水平C）。,9mg/kg，最大剂量 90mg）（I 类，证据水平 A）。,3、少量SAH有时会模拟出缺血性卒中的表现，脑表面的少量出血刺激血管痉挛（如sSAH），出现急性神经功能缺失，因出血少，头CT不易发现，需注意神经功能缺失持续时间、有无头痛、颈抵抗或脑膜刺激征等。,记录该患者的第一个反应，即使后面的反应可能更好。,一旦溶栓开始，血压稳定，这时护士负责看护静脉通道及书写监护及治疗记录，大夫负责血压测量，直至溶栓药物静点结束。,若1a=3分，其他项目应评为：,（b类，证据水平 B）。,相对禁忌证,1,、既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血。,2,、近,1,周内有不可压迫部位的动脉穿刺。,3,、体检发现有活动性出血或外伤的证据。,4,、近,3,个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。,5,、,10,天有过小手术，如肝肾活检、胸穿、腰穿等。,6,、已口服抗凝药，且,INR1.5,；或未口服抗凝药，,INR1.7,；,48,小时内接受过肝素治疗（,APTT,超出正常范围）。,7,、血小板计数,100,，,000/mm3,，血糖,28.1mmol/L,。,8,、血压：收缩压,180mmHg,，或舒张压,100mmHg,。 。,随后各国指南根据该试验结果将溶栓时间窗扩大为4.相对禁忌证1,12,相对禁忌证,9,、妊娠直至产后,10,天，或者哺乳期妇女。,10,、其他原因可能导致生命维持短于,1,年。,11,、可疑细菌性心内膜,12,、在,10,天内有过心肺复苏术。,13,、卒中发作时有抽搐（目的排除发作后,Todd,麻痹，或者影响溶栓的中枢神经系统疾病，只有确切有血管狭窄或闭塞改变后才进行溶栓）。,14,、症状很轻，或者迅速恢复。,15,、腹膜或血液透析。,16,、溶栓可能会增加脑出血机会的患者，如严重的神经功能缺失（,NISHH20,），年龄,75,岁，早期头,CT,显示水肿和占位效应。,17,、不合作。,相对禁忌证9、妊娠直至产后10天，或者哺乳期妇女。,13,其他须说明的情况,1,、心源性栓塞不是溶栓的禁忌。,2,、意识障碍也不是溶栓的禁忌，但一般,意识障碍的,NIHSS,评分,较高，须评估出血风险与预后。,3,、少量,SAH,有时会模拟出缺血性卒中的表现，脑表面的少量出血刺激血管痉挛（如,sSAH,），出现急性神经功能缺失，因出血少，头,CT,不易发现，需注意神经功能缺失持续时间、有无头痛、颈抵抗或脑膜刺激征等。,4,、溶栓前正在使用抗血小板药物不是溶栓的禁忌。,5,、溶栓前使用了降低纤维蛋白原药物，血清纤维蛋白原浓度不低于,200mg/mdl,，就不是溶栓的禁忌。,其他须说明的情况1、心源性栓塞不是溶栓的禁忌。,14,动脉溶栓的适应症,动脉溶栓治疗适合,1,、大脑中动脉主干梗死。,2,、严重后循环梗死。,动脉溶栓适应症：,发病,6,小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中。,发病,24,小时内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中,。,动脉溶栓的适应症动脉溶栓治疗适合,15,溶栓前准备,1,、,CT,检查排除颅内出血或其他疾病。,2,、体检，包括,NIHSS,评分。,3,、检测体温、脉搏、血压及呼吸频率（,注意初始测量双侧上肢血压，以后以高的一侧为检测目标,）。,4,、常规进行血、尿常规和凝血四项、急诊,1+2,检查。,5,、血型及交叉配血。,6,、,12,导心电图检查。,7,、育龄妇女需查尿或血妊免试验。,8,、与患者家属谈话、消除家属对溶栓的疑虑。,溶栓前准备1、CT检查排除颅内出血或其他疾病。,16,溶栓前准备,9,、进入,NICU,给予心电监测、血氧饱和度检测、吸氧，使血氧保持在,94%,以上。血压保持在,150mmHg,左右。,11,、,18,号套管针开放双侧大隐及肘静脉通道，分别准备,100ml,、,250ml,生理盐水，对于伴有冠心病，血压偏高患者，直接配制硝酸甘油（盐水,500ml+,硝酸甘油,10mg,）。,12,、,溶栓前口服尼莫地平片,30mg,（视血压情况）、阿托伐他汀钙片,20mg,（或瑞舒伐他汀钙片,10mg,）、丁苯肽,0.2,，有条件可静点丁苯肽注射液。,溶栓前准备9、进入NICU给予心电监测、血氧饱和度检测、吸氧,17,急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）,急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）,18,急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）,急性缺血性脑血管病的动静脉溶栓是多学科合作、时间窗要求十分严格的工作，合作是否默契，时间窗掌握的是否得当，直接影响预后。工作路径如下：,1,、首诊医生负责（掌握溶栓的适应症、禁忌症）。医生接诊后，,5-10,分钟内完成问诊、查体和门诊病历书写，可疑为脑卒中者，初步,NIHSS,评分，,快速血糖监测除外低血糖,，立即通知溶栓小组，同时首诊医生开出血尿常规、凝血四项、急诊,1+2,检验单和心电图、头颅,CT,检查单（并电话预约），急诊室护士负责抽血，同时开通肘正中静脉通路（,双通道,），输生理盐水，所有检查申请单盖,“,急诊溶栓,”,样章。,急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）急性缺血性脑血管病的动静,19,急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）,2,、,溶栓小组成员,陪同,患者行头,CT,检查或头,MRI(,在不延误时间前提下,),，,CT,室医生接到有,“,急诊溶栓,”,字样的申请单，立即检查，并出示急诊报告，提示有无出血及其它病变。（要求,30,分钟内完成从做检查到出示报告）。溶栓小组人员在此过程中向家属交代有关溶栓事宜，初步判定是否适宜溶栓，通知病房安排床位，办理住院手续。,急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）2、溶栓小组成员陪同患者,20,急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）,3,、,CT,扫描结束，从屏幕初步判定无出血，无出血立即通知溶栓二线，并备好尿激酶或,rt-PA,，回病房立即监测生命体征，再次进行,NIHSS,评分，详细向患者家属交代病情，充分沟通，签署知情同意书（必要时通知介入科）,。,急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）3、CT扫描结束，从屏幕,21,急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）,4,、检验科接到盖,“,急诊溶栓,”,字样章的申请单，要求,30,分钟内出示报告，电话通知溶栓小组医生。,5,、首诊医生电话通知心电图室，心电图室接到电话,30,分钟内出示报告并电话通知溶栓小组医生。（最好是急诊负责常规心电图检查，若时间紧，静脉溶栓者，可以神经内科病房检查）,急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）4、检验科接到盖“急诊溶,22,急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）,降压宜缓（第一小时不要超过10-20mmHg，24小时不要超过50mmHg/15%；,如果必要，继续静点2-8mg/min,（2）口服抗凝剂，即使INR1.,动脉 rtPA溶栓时同样应考虑这些问题（类，证据水平C）。,12、溶栓前口服尼莫地平片30mg（视血压情况）、阿托伐他汀钙片20mg（或瑞舒伐他汀钙片10mg）、丁苯肽0.,9mg/kg，最大剂量 90mg）（I 类，证据水平 A）。,5小时之间用药的患者以静脉rtPA治疗（I 类，证据水平 B）。,评估疑似 TIA患者时，应常规行无创脑血管成像（I 类，证据水平 A）。,其他药物（卡托普利（6.,（ I 类，证据水平 A）,48 小时内接受过肝素治疗（APTT 超出正常范围）。,如果没有达到185/110mmHg,先前有脑卒中和糖尿病史。,待家属办理住院手续后，及时电脑联网，调取住院号，派护工送检血液，建病历，准备床位及检测设备。,如果可使用降压药安全降低患者血压（230mmHg,或舒张压,140mmHg,，可静滴硝普钠。（详见溶栓病人的血压管理方案）,5,、血氧检测，通过鼻管或面罩给氧，维持血氧饱和度,95%,。,溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理4、血压的监测：溶栓的最初1,27,溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理,6,、体温大于,37.5,，口服对乙酰氨基酚，每,4,小时,1,次（据体体温酌情）， 体温大于,39,时，使用冰毯或物理降温，但降温时应避免出现寒战。,7,、溶栓结束后严格卧床,24,小时,8,、溶栓后,24,小时常规头,CT,扫描，观察有否出血。,9,、用药（,rt-PA,）,45,分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿应立即停药，并给予糖皮质激素和抗组胺药物。,溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理6、体温大于37.5，口服,28,溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理,10,、注意溶栓,24,小时内不使用肝素及抗血小板药物，,24,小时后复查头,CT,排除出血，开始抗血小板药物和,/,或低分子肝素，禁用普通肝素、降纤药物及其他溶栓药物,。,溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理10、注意溶栓24小时内不使,29,溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理,11,、溶栓后用药,颈内动脉系统病人,20%,甘露醇,125ml,静点,Q8h,（视病情严重程度选择）。,存在低灌注或血压偏低者，给羟乙基淀粉静点,Qd,。,丁苯肽氯化钠,100ml/,次，,bid,，依达拉奉,30mg/,次，,bid,。, 尼莫地平,40mg,口服,tid,，继续阿托伐他汀钙片,20mg,，,qd,。,24,小时后无禁忌证者可用阿司匹林,300mg/d,，共,10,天，以后改为维持量,100mg/d,。（溶栓治疗后,24,小时内一般不用抗血小板药）,溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理11、溶栓后用药,30,溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理,其他据病情酌情改善循环药物用药，调整血压及血糖达标。,rt-PA,溶栓后无需肝素或低分子肝素治疗,。,溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理 其他据病情酌情改善循环药,31,溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理,12,、记录,24,小时观察表。,13,、病人由有经验的医生主管。,14,、做,“,溶栓,”,标记。,15,、不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压或中心静脉导管。,溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理12、记录24小时观察表。,32,溶栓后血压控制方案,1,、患者收入,NCU,监测血流动力学,24,小时以上，推荐使用无创血压袖带监测血压（注意开始检测,双侧上肢血压，以高的一侧为检测目标,）。严格按方案控制血压，当急性降压临床症状加重时，要立即升高血压。,整个溶栓过程最好使血压维持在,140-150/80mmHg,左右,溶栓后血压控制方案,33,溶栓后血压控制方案,2,、开始治疗要监测血压,24,小时：,（,1,）,1,小时内,2-5,分钟检测血压,1,次。,（,2,）,2,小时内，每,10,分钟检测,1,次。,（,3,）,6,小时内，每,30,分钟检测,1,次（根据血压情况随时调 整）。,（,4,）,24,小时内每,60,分钟检测,1,次。,注：收缩压大于,150 mmHg,或舒张压大于,90mmHg,，以及收缩压小于,120 mmHg,，舒张压小于,70 mmHg,，及时通知医生,。,溶栓后血压控制方案2、开始治疗要监测血压24小时：,34,溶栓后血压控制方案,3,、收缩压在,180-230mmHg,，或者舒张压在,105-120mmHg,，,2-5,分钟测量,1,次，连续两次或两次以上，则采取如下措施：,静脉推注拉贝洛尔,10mg,，注射时间,1-2,分钟以上，每,10- 20,分钟可以重复一个剂量，或者增加,1,倍剂量，直至总量,150mg,。,注射拉贝洛尔时，每,2-5,分钟检测血压,1,次，注意低血压及心动过缓。,溶栓后血压控制方案3、收缩压在180-230mmHg，或者舒,35,溶栓后血压控制方案,4,、要是收缩压,230mmHg,，或者舒张压在,121-140mmHg,范围，间隔,2,分钟 检测,1,次，连续,2,次或,2,次以上时采取以下措施：,静脉推注拉贝洛尔,10mg,，注射时间,1-2,分钟以上，每,10,分钟可以重复一个剂量，或者增加剂量，直至总量,150mg,。注射拉贝洛尔时，每,2,分钟检测血压,1,次，注意低血压及心动过缓 。,或静脉推注乌拉地尔,50mg,，之后乌拉地尔,125mg+,盐水,100ml,持续静点。, 经以上处理达不到要求的效果时，静脉点滴硝普钠（,0.5-10ug/kg,min,）。,溶栓后血压控制方案4、要是收缩压230mmHg，或者舒张压,36,尼卡地平5mg/h，IV，滴速每隔5-15min增加2.,1、脑实质出血，发生率4-6%。,溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理,5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）。,如无创性检查显示异常，血管造影术可以明确血管狭窄的部位程度。,或未口服抗凝药，INR1.,急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）,三项累计值为最终的HAT得分值（0-5分）,3、体检发现有活动性出血或外伤的证据。,（对 2009年影像指南有修订）,医生应当对照（表 10和 11）（参照 NINDS 临床试验中使用的方案）中列出的标准，确定患者是否适合溶栓。,除了出血的并发症，医师应意识到潜在的其他不良反应，血管性水肿可导致局部气道梗阻（类，C级）,2、近1 周内有不可压迫部位的动脉穿刺。,NIHSS评分的基本原则：,3、测全血常规、凝血四项、纤维蛋白原、D-二聚体，每2小时重复1次，直至出血控制。,7、溶栓医生按有关操作规程进行溶栓。,推荐使用组织化规程对疑似卒中患者进行急诊评价（ I 类，证据水平 B）。,MRI，包括 DWI，是首选的脑诊断影像学模态。,9mg/kg，最大剂量 90mg）（I 类，证据水平 B）。,推荐在静脉 rtPA给药前完成 CT平扫或者 MRI，以排除脑出血，并明确是否存在缺血导致的 CT低密度或 MRI高信号（ I 类，证据水平 A）。,溶栓后血压控制方案：,5,、要是舒张压,140mmHg,，间隔,2-5,分钟 检测血压,1,次，连续,2,次或,2,次以上时采取以下措施：,静脉点滴硝普钠（,0.5-10ug/kg,min,）。,每,2-5,分钟检测血压,1,次，注意低血压。,使用硝普钠时，建议连续的动脉血压监测，应该注意穿刺部位出血降压药物引起的血压降低。,尼卡地平5mg/h，IV，滴速每隔5-15min增加2.溶栓,37,溶栓前高血压的管理,（,Bp,185/110,）,拉贝洛尔,10-20mg,，静推,1-2min,；,如果必要，可以重复,1,次,尼卡地平,5mg/h,，,IV,，滴速每隔,5-15min,增加,2.5mg/h,最大滴速,15mg/h,，直至达到目标,其他药物：（肼苯哒嗪、依那普利,不要给予溶栓,如果没有达到,185/110mmHg,溶栓前高血压的管理拉贝洛尔10-20mg，静推1-2min；,38,溶栓中和溶栓后,24,小时内高血压的管理,（,Bp,185/110),拉贝洛尔,10mg,，静推,1-2min,（,5-10min,起效，作用持续,3-5h,）；,如果必要，继续静点,2-8mg/min,尼卡地平,5mg/h,，,IV,，滴速每隔,5-15min,增加,2.5mg/h,最大滴速,15mg/h,，直至达到目标值,其他药物（卡托普利（,6.25mg,）,硝普钠,0.25-10mg/kg/min,（,1-5min,起效）,如果无效,降压宜缓（第一小时不要超过,10-20mmHg,，,24,小时不要超过,50mmHg/15%,；,为了避免血压反弹，有时要延续治疗；,或,或,溶栓中和溶栓后24小时内高血压的管理拉贝洛尔10mg，静推1,39,溶栓并发症,1,、脑实质出血，发生率,4-6%,。,2,、脑水肿。,3,、再次梗塞。,4,、,rt-PA,潜在的副作用，如诱发的血管性水肿（常见口舌）可导致部分气道梗阻。,注：,rt-PA,静脉溶栓的并发症多发于用药的,45,分钟左右，因此密切观察病情至关重要。,溶栓并发症1、脑实质出血，发生率4-6%。,40,溶栓后症状性脑出血的处理,1,、只要怀疑脑出血，即可行头,CT,。,2,、静脉溶栓者请神经外科会诊。,3,、测全血常规、凝血四项、纤维蛋白原、,D-,二聚体，每,2,小时重复,1,次，直至出血控制。,4,、每,6,小时给,2,个单位冷冻新鲜血血浆，连续,24,小时。,5,、给血小板,4u,。,6,、在出血前给过肝素者，按,3,小时内肝素总量折算，每,100u,肝素，给,1mg,鱼精蛋白。开始给,10mg,缓慢注射，注意观察过敏反应，注射过快可以引起低血压，心动过缓、呼吸困难等症状。如果患者病情稳定，将余量缓慢静推，最大剂量,100mg,。,7,、注意颅内压力升高，及时处理。,8,、可给,6-,氨基己酸,5g,，入,250ml,生理盐水点滴,1,小时以上。,9,、脑叶出血大于,30ml,或脑表面内,1cm,血块，考虑手术。,溶栓后症状性脑出血的处理1、只要怀疑脑出血，即可行头CT。,41,溶栓后出血风险评估,溶栓最可怕并发症,-,症状性脑出血，目前广泛用于溶栓患者的出血风险评估量表为：溶栓后出血评分（,HAT,）系统。,HAT,评分系统是一个含有三项临床指标、总分为,5,分的评分系统。,第一项：为既往糖尿病史或发生卒中后在进行溶栓前随机血糖,11.1mmol/L,。满足其中任意一项记,1,分。否则记,0,分。,第二项：为溶栓前,NIHSS,评分，,15,分记,0,分，,15-19,分记,1,分，,20,分记,2,分。,第三项：为可见的早期卒中,CT,改变，,CT,上没有任何早期卒中表现记,0,分，发现,CT,上,1/3,大脑中动脉支配区的早期低密度区域记,1,分。发现,CT,上,1/3,大脑中动脉支配区的早期低密度区域记,2,分。,溶栓后出血风险评估,42,溶栓后出血风险评估,三项累计值为最终的,HAT,得分值（,0-5,分）,HAT,的分值与颅内出血呈正相关，与症状性脑出血密切相关，而与良好功能预后呈负相关。,HAT,的分值越高，颅内出血风险越大，预后越差。,注意：当,HAT,达到,3,分时，症状性颅内出血比例达到近,15%,（远大于,NINDS,研究治疗组,5.9%,的出血率,。,溶栓后出血风险评估三项累计值为最终的HAT得分值（0-5分）,43,疗效评价,动脉溶栓，颈动脉系统的完全再通率,39%,，部分再通率,36%,，两者加在一起为,75%,，静脉内溶栓再通率（,47%-50%,）。动脉溶栓，椎,-,基底动脉溶栓的完全再通率,48%,，部分再通率,36%,，共计为,84%,。,疗效评价动脉溶栓，颈动脉系统的完全再通率39%，部分再通率3,44,急性脑梗死溶栓护士工作流程,因我院住院病人相当一部分不经过门诊及急诊，而直接入住病房，或急诊由于工作量较大，未完善急诊处置，病房接诊护士接到溶栓意向指令后工作流程如下：,急性脑梗死溶栓护士工作流程因我院住院病人相当一部分不经过门诊,45,急性脑梗死溶栓护士工作流程,对未经急诊患者，护士站护士见到门诊或直接来院卒中患者，立即通知值班医生。,医生有溶栓意向后通知护士，接诊护士立刻快速血糖测定除外低血糖，并,抽血,（急诊,1+2,、凝血四项、血常规），测生命体征，同时开通健侧肘正中静脉通路（,双通道,），输生理盐水，（在医生询问病史及查体评估时同时进行），视病情准备轮椅或担架车，待医生初评后行头,CT,或,MRI,检查。,急性脑梗死溶栓护士工作流程对未经急诊患者，护士站护士见到门诊,46,2、意识障碍也不是溶栓的禁忌，但一般意识障碍的NIHSS评分较高，须评估出血风险与预后。,满足其中任意一项记1分。,HAT评分系统是一个含有三项临床指标、总分为5分的评分系统。,3-视野：运用视威胁进行评定。,满足其中任意一项记1分。,尿激酶：3 h：100万U， 3-6 h：150万U或100 万U -150 万U，溶于生理盐水100-200ml中，持续静滴30min，结束后用生理盐水冲管，确保给药剂量的准确。,5、溶栓前使用了降低纤维蛋白原药物，血清纤维蛋白原浓度不低于200mg/mdl，就不是溶栓的禁忌。,超出静脉溶栓时间窗后，可以考虑用 CT灌注、MRI灌注和弥散成像测定梗死核心和半暗带，选择适合急性再灌注治疗的患者。,急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）,16、溶栓可能会增加脑出血机会的患者，如严重的神经功能缺失（NISHH20），年龄75岁，早期头CT显示水肿和占位效应。,2-凝视：根据能被头眼反射克服评定，若能被头眼反射克服评1分。,5小时之间用药的患者以静脉rtPA治疗（I 类，证据水平 B）。,（对以前的指南有修订）,静脉替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶及其他纤溶药物，以及静脉安克洛酶和其他降纤药物的有用性尚不确定，只能用于临床试验（ b类，证据水平 B）。,2004年国内rt-PA用于临床（相隔9年）,4、rt-PA潜在的副作用，如诱发的血管性水肿（常见口舌）可导致部分气道梗阻。,如果收缩压230mmHg或舒张压140mmHg，可静滴硝普钠。,如无创性检查显示异常，血管造影术可以明确血管狭窄的部位程度。,如果收缩压185mmHg或者舒张压105mmHg，更应多次检查血压。,近3 周内有任何原因胃肠或泌尿系统明确出血。,其他详见溶栓的工作的流程及注意事项。,有急性心脏或肺部疾病的临床或其他证据的患者可能有必要进行胸部X 线检查（类，B级）,急性脑梗死溶栓护士工作流程,待家属办理住院手续后，及时电脑联网，调取住院号，派护工送检血液，建病历，准备床位及,检测设备,。,患者完成头,CT,检查（包括经急诊患者），返回病房后，需溶栓者立即入住监护室，再次开通双侧大隐静脉通路，即刻心电、血氧饱和度监测及反复血压监测（双侧血压不等时，检测高的一侧），做好记录，并准备溶栓药物。,注：这是溶栓过程重要一环，此过程至少需要,2,名护士同时进行，一名负责维护静脉通路，准备药品；一名负责连接监测设备，监测生命体征，重要连续血压检测，做好检测及治疗记录。,2、意识障碍也不是溶栓的禁忌，但一般意识障碍的NIHSS评分,47,急性脑梗死溶栓护士工作流程,接到溶栓指令后再次确认血压在,180/100mmHg,以下，方可给药。,给药方法：, 尿激酶：,100,万,U -150,万,U,，溶于生理盐水,100ml,中，持续静滴,30min,，结束后用生理盐水冲管，确保给药剂量的准确。,r-tPA,：剂量为,0.9mg/kg (,最大剂量,90mg),， 先用注射器抽取总剂量,10%,，混均静脉推注,(1min),，其余,90%,剂量溶于生理盐水,100ml,中连续静滴，,60min,滴完（最好使用电子微量输液泵），结束后用生理盐水冲管，确保给药剂量的准确。,（详细记录溶栓开始时间及结束时间）,急性脑梗死溶栓护士工作流程接到溶栓指令后再次确认血压在180,48,急性脑梗死溶栓护士工作流程,注：,r-tPA,为粉针，配有溶解剂，,50mg,配有,50ml,，,20mg,配有,20ml,的溶解剂，因此剩余,90%,剂量的,r-tPA,不一定用,100ml,盐水，可适当减少。,一旦溶栓开始，血压稳定，这时护士负责看护静脉通道及书写监护及治疗记录，大夫负责血压测量，直至溶栓药物静点结束。,急性脑梗死溶栓护士工作流程注：r-tPA为粉针，配有溶解剂，,49,急性脑梗死溶栓护士工作流程,溶栓中密切注意病人的血压，及时与医生沟通。,血压的监测：溶栓的最初,1h,内,1,次,/2-5 min,，,2,小时内,1,次,/10min,随后,6h,内为,1,次,/30 min,，此后，,1,次,/60min,，直至,24h,。如果收缩压,185mmHg,或者舒张压,105mmHg,，更应多次检查血压。,检测血氧，使血氧饱和度在,95%,以上，否则面罩吸氧。,溶栓过程中做好用药（剂量及时间）及各种检测记录,。,其他详见溶栓的工作的流程及注意事项。,急性脑梗死溶栓护士工作流程溶栓中密切注意病人的血压，及时与医,50,常用量表,改良,Rankin,量表（,Modified Rankin Scale,）,美国国立卫生研究院卒中量表（,NIH Stroke Scale,，,NIHSS,）,日常生活活动能力量表（,Barthel Index,）,常用量表改良Rankin 量表（Modified Ranki,51,缺血性脑血管病溶栓规范课件,52,2024/8/24,53,2023/8/3153,53,急性缺血性卒中的急诊评估及诊断,2024/8/24,54,急性缺血性卒中的急诊评估及诊断2023/8/3154,54,2024/8/24,55,2023/8/3155,55,2013,2007,1.,推荐使用组织化规程对疑似卒中患者进行急诊评价（,I,类，证据水平,B,）。目标是在患者到达急诊室后,60 min,内完成评价并,k,开始溶栓治疗。鼓励建立急性卒中团队，要包括医师、护士和实验室,/,放射科人员。卒中患者要接受仔细的临床检查，包括神经系统查体。（与以前的指南相同）,2.,推荐使用卒中量表，最好是,NIHSS,（,I,类，证据水平,B,）。（与以前的指南相同）,3.,推荐在初步急诊评估时进行少量的血液学、凝血和生化检验（表,8,）（,I,类，证据水平,B,）。,在使用静脉,rtPA,之前，血糖的测定是必须的。,（对以前的指南有修订）,新增,2024/8/24,56,201320071. 推荐使用组织化规程对疑似卒中患者进行急,56,CT上存在明显低密度区，特别是当低密度区超过1/3MCA供血区时，是溶栓治疗的强烈禁忌症 （ I 类，证据水平 A）。,（对以前的指南有修订）,（2）2小时内，每10分钟检测1次。,7、溶栓结束后严格卧床24小时,随后各国指南根据该试验结果将溶栓时间窗扩大为4.,三项累计值为最终的HAT得分值（0-5分）,推荐使用组织化规程对疑似卒中患者进行急诊评价（ I 类，证据水平 B）。,5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）。,如果就诊延误，应尽早完成神经影像学评估。,记录该患者的第一个反应，即使后面的反应可能更好。,（IIa 类，证据水平C）。,关于NIHSS评分的说明,静脉替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶及其他纤溶药物，以及静脉安克洛酶和其他降纤药物的有用性尚不确定，只能用于临床试验（ b类，证据水平 B）。,如果收缩压230mmHg或舒张压140mmHg，可静滴硝普钠。,满足其中任意一项记1分。,满足其中任意一项记1分。,5h） 、用药剂量和适应症等方面做了有益的探索，疗效和安全性得到了充分的肯定，溶栓效果不容质疑，关注度极高。,每2-5分钟检测血压1次，注意低血压。,2008年ECASS证实4.,发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中。,6、已口服抗凝药，且INR1.,在使用静脉 rtPA之前，血糖的测定是必须的。,2024/8/24,57,CT上存在明显低密度区，特别是当低密度区超过1/3MCA供血,57,2013,2007,4.,推荐给急性,缺血,性脑卒中患者做基线心电图检查，但不能造成静脉,rtPA,使用延误（,I,类，证据水平,B,）。,（对以前的指南有修订）,5.,推荐给急性缺血性脑卒中患者做肌钙蛋白检验，但不能造成静脉,rtPA,使用延误（,I,类，证据水平,C,）。,（对以前的指南有修订）,6.,超早期卒中处理时，在没有证据提示急性肺病、心脏病或肺血管病的情况下，胸部,X,光检查的价值不明确。如果要拍，不能延误溶栓治疗（, b,类，证据水平,B,）。,（对以前的指南有修订）,由于卒中患者心脏病发病率高，推荐进行心电图检查（,类，,B,级）。,新增,有急性心脏或肺部疾病的临床或其他证据的患者可能有必要进行胸部,X,线检查（,类，,B,级）,2024/8/24,58,201320074.推荐给急性缺血性脑卒中患者做基线心电图检,58,早期诊断：脑和血管成像,2013,2009,针对未缓解患者的推荐,1.,推荐在开始任何具体疗法治疗急性缺血性卒中前，进行脑影像学检查（,I,类，证据水平,A,）。在大多数情况下，,CT,平扫能为急诊治疗的决策提供必要的信息（,I,类，证据水平,A,）。（与以前的指南相同）,2.,推荐在静脉,rtPA,给药前完成,CT,平扫或者,MRI,，以排除脑出血，并明确是否存在缺血导致的,CT,低密度或,MRI,高信号（,I,类，证据水平,A,）。,（对,2009,年影像指南有修订）,3.,在,CT,上有早期缺血性改变,(,非明显低密度,),时，无论其程度如何，推荐静脉溶栓治疗（,I,类，证据水平,A,）。,（对,2009,年影像指南有修订）,4.,如果计划采用动脉溶栓或者机械取栓，强烈推荐在初期影像学评估时进行一项非侵袭的颅内血管检查，但不能因此延误静脉,rtPA,的使用（,I,类，证据水平,A,）。,（对,2009,年影像指南有修订）,对于发病,3h,内的患者，推荐在静脉应用,rtPA,前进行平扫,CT,或者,MRI,，以排除脑出血（绝对禁忌症），并明确是否存在缺血导致的,CT,低密度或,MRI,高信号。 （,I,类，证据水平,A,）,CT,早期梗死征象，无论其范围如何，均不是溶栓治疗的禁忌症（,I,类，证据水平,A,）。,对于发病超过,3h,的患者，应在,MR,-DW,I,或者,CTA-SI,的基础上进行血管成像和灌注检查，特别是在打算进行机械取栓或动脉内溶栓治疗时（,I,类，证据水平,A,）。,2024/8/24,59,早期诊断：脑和血管成像20132009针对未缓解患者的推荐,59,早期诊断：脑和血管成像,2013,2009,5.,静脉溶栓前，脑影像检查应当在患者到达急诊室后,45,分钟之内读片，读片者是有阅读脑部,CT,及,MRI,经验的医生。（,I,类，证据水平,c,）。,（对以前的指南有修订）,6.,超出静脉溶栓时间窗后，可以考虑用,CT,灌注、,MRI,灌注和弥散成像测定梗死核心和半暗带，选择适合急性再灌注治疗的患者。这些技术提供更多信息，有助于更准确地诊断、判断发病机制和严重程度，为临床决策提供更充分的依据。（,b,类，证据水平,B,）。,（对,2009,年影像指南有修订）,7. CT,平扫上的明显低密度会增加溶栓出血风险，在溶栓决策时要加以考虑。如果低密度区超过,1/3,大脑中动脉流域，静脉,rtPA,治疗应当中止（,类，证据水平,A,）。,（对,2009,年影像指南有修订）,应由擅长脑部,CT/MRI,阅片的医生解释脑成像检查的结果（,级推荐，,C,级证据）,越来越多的间接证据表明，甚至对核心,/,半暗带不匹配的相对不准确的检测，也可用于超过严格的,3h,时间窗接受静脉溶栓治疗的患者选择。与血管成像一起，这些成像技术可确定患者是否适合其他疗法，如机械取栓和动脉溶栓，也可作为治疗效果的一种替代指标（,b,类，证据水平,B,） 。,CT,上存在明显低密度区，特别是当低密度区超过,1/3MCA,供血区时，是溶栓治疗的强烈禁忌症 （,I,类，证据水平,A,）。,2024/8/24,60,早期诊断：脑和血管成像201320095.静脉溶栓前，脑影,60,早期诊断：脑和血管成像,2013,2009,针对已缓解患者的推荐,1.,评估疑似,TIA,患者时，应常规行无创脑血管成像（,I,类，证据水平,A,）。（与,2009,年,TIA,指南相同）,2.,推荐行颅内血管的,CTA,或,MRA,等无创脑血管成像，以排除近端颅内血管狭窄和,/,或闭塞（,I,类，证据水平,A,）。如果颅内血管狭窄,-,闭塞病变有可能改变治疗方案，则必须进行这些检查。无创脑血管成像发现异常之后，需要做导管血管造影来确诊颅内血管狭窄的存在和程度。,（对,2009,年,TIA,指南有修订）,3.,出现短暂性缺血性神经症状的患者，应当在症状出现,后,24,小时内,接受神经影像学评估。如果就诊延误，应尽早完成神经影像学评估。,MRI,，包括,DWI,，是首选的脑诊断影像学模态。如果无法做,MRI,检查，应做头,CT,检查（,I,类，证据水平,B,）。（与,2009,年,TIA,指南相同）,颅内血管的无创检查，可以有效排除颅内血管狭窄（,I,类，证据水平,A,）。如果存在颅内血管狭窄或闭塞性疾病，治疗策略将会相应改变，因此对颅内血管进行无创性检查是合理的。如无创性检查显示异常，血管造影术可以明确血管狭窄的部位程度,。,2024/8/24,61,早期诊断：脑和血管成像20132009针对已缓解患者的推荐,61,静脉溶栓,4-1,2013,2009,1.,推荐给能在缺血性卒中发病,3h,内给予治疗的入选患者应用静脉,rtPA,治疗（,0.9mg/kg,，最大剂量,90mg,）（,I,类，证据水平,A,）。医生应当对照（表,10,和,11,）（参照,NINDS,临床试验中使用的方案）中列出的标准，确定患者是否适合溶栓。观察和治疗患者的方法见（表,12,）。（与以前的指南相同）,2.,适合静脉,rtPA,溶栓的患者，其治疗获益有时间依赖性，治疗应尽快开始。到院,-,用药时间（团注给药时间）应在,60,分钟内（,I,类，证据水平,A,）。,（新推荐）,3.,推荐给予适合且能在卒中后,3,4.5,小时之间用药的患者以静脉,rtPA,治疗（,0.9mg/kg,，最大剂量,90mg,）（,I,类，证据水平,B,）。这段时间内溶栓治疗的入选标准与,3,小时时间窗治疗相似，加上以下排除标准：患者年龄,80,岁、口服抗凝剂且无论国际标准化比值（,INR,）如何、基线,NIHSS,评分,25,、,影像显示缺血损伤累及超过,1/3,的大脑中动脉供血区,，或既有卒中史又有糖尿病史。,（对,2009,年静脉,rtPA,指南有修订）,推荐给予在卒中后,3,4.5,小时之间用药的患者以静脉,rtPA,治疗（,I,类，证据水平,B,）。这段时间内溶栓治疗的入选标准与,3,小时时间窗治疗相似，加上以下排除标准：患者年龄,80,岁、口服抗凝剂且,INR,1.7,、基线,NIHSS,评分,25,，或既往有卒中史又有糖尿病史。,2024/8/24,62,静脉溶栓4-1201320091. 推荐给能在缺血性卒中发,62,2024/8/24,63,2023/8/3163,63,2024/8/24,64,2023/8/3164,64,2024/8/24,65,2023/8/3165,65,2024/8/24,66,2023/8/3166,66,静脉溶栓,4-2,2013,2007,4.,如果可使用降压药安全降低患者血压（,185/110mmHg),，静脉溶栓是合理的。在开始静脉,rtPA,治疗前，医生应当评价血压的稳定性（,类，证据水平,B,）。（与以前的指南相同）,5.,患者接受溶栓治疗时，医生要注意观察并能随时处理潜在的副作用，包括出血和血管性水肿，后者可导致部分性气道梗阻（,I,类，证据水平,B,）。,（对以前的指南有修订）,）,6.,卒中起病时有痫性发作的患者，只要有证据表明遗留的神经功能缺损是继发于卒中而不是发作后现象，静脉,rtPA,是合理的。（,IIa,类，证据水平,C,）。（与以前的指南相同）,7.,超声溶栓治疗急性卒中的有效性尚不确定（,b,类，证据水平,B,）。,（新推荐）,8.,静脉替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶及其他纤溶药物，以及静脉安克洛酶和其他降纤药物的有用性尚不确定，只能用于临床试验（, b,类，证据水平,B,）。,（对以前的指南有修订）,除了出血的并发症，医师应意识到潜在的其他不良反应，血管性水肿可导致局部气道梗阻（,类，,C,级）,不推荐在临床试验之外静脉给予安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他血栓溶解剂（,类，,C,级）,2024/8/24,67,静脉溶栓4-2201320074. 如果可使用降压药安全降,67,静脉溶栓,4-3,2013,2009,9.,那些能在卒中后,3,4.5,小时之间用药，但是存在以下排除标准的一项或多项者，静脉,rtPA,的有效性尚不确定（,IIb,类，证据水平,C,），需要进一步研究。这些排除标准包括：（,1,）患者年龄,80,岁；（,2,）口服抗凝剂，即使,INR1.7,；（,3,）基线,NIHSS,25,；（,4,）既有卒中史又有糖尿病史。,（对,2009,年静脉,rtPA,指南有修订）,10.,可以考虑给具有以下情况的患者使用静脉溶栓：卒中症状轻微、卒中症状快速缓解、近,3,个月内接受大手术、近期心肌梗死。要权衡潜在增加的风险和预期获益（,b,类，证据水平,C,）。这些情况需要进一步研究。,（新推荐）,11.,不推荐静脉链激酶治疗卒中（,III,类，证据水平,A,）。,（对以前的指南有修订）,静脉,rtPA,的对符合上述排除标准的患者的有效性尚不确定（,IIb,类，证据水平,C,），需要进一步研究。,不推荐静脉链激酶治疗卒中（,类，,A,级）。,（,2007,）,2024/8/24,68,静脉溶栓4-3201320099.那些能在卒中后34.5,68,静脉溶栓,4-4,2013,2007,12.,对于正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子,a,抑制剂的患者，使用静脉,rtPA,可能有害，不推荐溶栓，除非敏感的实验室检查，如,aPTT,、,INR,、血小板计数、,ECT,、,TT,或恰当的直接因子,a,活性测定结果为正常；或患者未用这些药物,2,天（假设肾代谢功能正常）。动脉,rtPA,溶栓时同样应考虑这些问题（,类，证据水平,C,）。,（新推荐）,需要进一步研究。,2024/8/24,69,静脉溶栓4-42013200712.对于正在使用直接凝血酶,69,5、6肢体运动：每个肢体给4分。,（4）24小时内每60分钟检测1次。,注意只记录患者能做到的，而不是你认为他能做到的。,急诊动静脉溶栓的工作路径（绿色通道）,静脉溶栓者迅速给尿激酶或rt-PA（溶栓药应用前再次核实血压）。,溶栓注意事项、溶栓后的安排及处理,9mg/kg，最大剂量 90mg）（I