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,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,小 儿 麻 醉,pediatric anesthesia,.,小 儿 麻 醉pediatric anesthesia.,1,目的要求,1、熟悉与麻醉有关的小儿解剖生理特点；,2、掌握麻醉前准备、病情衡量、麻醉前用药、麻醉方法及全身麻醉装置；,3、掌握麻醉中监测、术中输液输血；,4、了解术后管理。,.,目的要求1、熟悉与麻醉有关的小儿解剖生理特点；.,2,概 述,小儿年龄范围,自出生至12岁,。,1个月以内称,新生儿,，,1岁以内称,婴儿,，,23岁称,幼儿,，,412岁为,儿童,。,年龄越小，解剖、生理与成人的差别越大。,.,概 述 小儿年龄范围自出生至12岁。.,3,第一节 与麻醉有关的小儿解剖生理特点,.,第一节 与麻醉有关的小儿解剖生理特点.,4,一、呼吸系统,（一）解剖特点：,1、头大；舌大；颈短；喉头位置高(小儿在 C3,4 ，成人C5,6），是影响气管插管的因素；,2、婴儿鼻腔、声门、环状软骨及气管较狭窄；,3、婴儿的喉腔呈漏斗型，最狭窄处在环状软骨水平 ；,.,一、呼吸系统（一）解剖特点：.,5,（一）呼吸系统：,解剖特点：,4、气管短（声门至隆突），新生儿为4cm，8岁的儿童约5.7cm，成人为1012cm;,5、小儿气管分叉高，在T2水平（成人在T5水平），小儿气管分叉角度两侧基本相同;,6,、小儿咳嗽反射机制发育不成熟.,.,（一）呼吸系统：解剖特点：4、气管短（声门至隆突），新生儿为,6,.,.,7,（二）呼吸系统：,生理特点,1.,呼吸调节,与生化和反射机制有关。早产儿对CO,2,增加反应迟钝。体温与缺氧。,2.,呼吸动力学,小儿的胸、肺顺应性相对较高。新生儿气道阻力大、呼吸总阻力高。水平肋、,肋间肌发育差，,腹式呼吸为主。,3.,呼吸功能,按体重计，新生儿呼吸参数包括 V,T,、V,D,、V,D,V,T,、Vc、FRC与成人值很接近。新生儿肺容量小，故麻醉呼吸装置中无效腔大小很重要。,.,（二）呼吸系统：生理特点 1.呼吸调节 与生化和反射,8,二、循环系统,1、新生儿出生后不久，动脉导管和卵圆孔闭锁，由胎儿循环进入成人循环。新生儿的体循环是中心化的。,2、心率与心律 心率随年龄增加而减慢;,3、血压 随年龄增加。CVP与成人相似;,4、心排出量 按体重算，比成人高3050；按体表面积，无区别。,.,二、循环系统 1、新生儿出生后不久，动脉导管和卵圆孔闭锁，,9,二、循环系统,5、血容量 :按体重，新生儿8085ml/kg，6个月2岁75ml/kg，3岁72ml/kg。,新生儿对容量血管的控制较差,，且压力感受器发育不良，故对低血容量反应较差。,6、,血液系统,Hb高（新生儿，,fetal Hb,） 低（3个月）高（6个月）。,.,二、循环系统5、血容量 :按体重，新生儿8085ml/kg,10,三、体温调节,新生儿体温调节机制发育不全。,体温下降时麻醉易加深，引起呼吸循环抑制，且苏醒延迟，易发生硬肿症，应保温。,对于新生儿最理想的环境温度是,3234，,早产儿为35.5，相对湿度为50。,麻醉期间体温升高，易缺氧，易产生惊厥。,.,三、体温调节 新生儿体温调节机制发育不全。.,11,四、神经系统,出生第一年神经髓鞘发育不完善；,麻醉性镇痛极易抑制呼吸中枢对CO,2,的敏感性；,对出血的交感反应低；,神经肌肉接头发育不成熟，对非去极化肌松剂敏感。,.,四、神经系统出生第一年神经髓鞘发育不完善；.,12,五、代 谢,小儿的基础代谢高于成人。,冷刺激反应、呼吸作功增加及肌肉温度升高都可使氧耗量增加23倍。,禁食时间长易发生低血糖及代酸。,.,五、代 谢 小儿的基础代谢高于成人。.,13,六、,肾功能,新生儿,肾功能,发育不全，,肾浓缩功能差而稀释功能较好，,1岁达成人水平。,吸收钠的能力低且易失钠，不能保留钾，,新生儿对液体过量或脱水的耐受性均低，输液及补充电解质时应精确计算。,.,六、肾功能新生儿肾功能发育不全，肾浓缩功能差而稀释功能较好，,14,七、药理特点,新生儿药物吸收、分布、代谢及排泄方面与成人有差别。,药物代谢的酶发育不全：氧化药物的能力差；血液中血浆酶活性低；血浆蛋白浓度低。,.,七、药理特点新生儿药物吸收、分布、代谢及排泄方面与成人有差别,15,第二节 麻醉前评估和准备,麻醉前对患儿身体情况的正确评估和充分准备，不仅可保证麻醉和手术的顺利施行，而且有利于患儿术后康复。,.,第二节 麻醉前评估和准备 麻醉前对患儿身体情况的,16,一、麻醉前评估(访视),1,、目的：,全面了解患儿情况；与患儿建立感情，以取得患儿的信任与合作；指导患儿的父母或亲属了解麻醉的有关问题，消除其对麻醉和手术的紧张与恐惧心理，配合医务人员作好术前准备工作。,.,一、麻醉前评估(访视)1、目的：.,17,2,、术前评估的内容：,（,1,）病史：从病历及患儿父母；,（,2,）体格检查；,（,3,）实验室检查：,（4）向手术医生详细了解手术的目的、手术中出血量及手术难易程度，以确定是否需要特殊的麻醉处理,麻醉前评估,.,2、术前评估的内容： （1）病史：从病历及患儿父母；麻醉前评,18,一、麻醉前评估,根据,ASA,的分级标准评估：,第1、级患儿，其麻醉耐受力良好；,第级患儿，麻醉存在一定危险性；,第、V级患儿，麻醉危险性极大。,.,一、麻醉前评估根据 ASA 的分级标准评估：.,19,二、麻醉前准备,1,、患儿心理状态：,2,、纠正营养不良：,3、麻醉前禁食、水。,目的：为了避免呕吐和误吸。,年龄 禁食时间 禁饮时间,36个月 6小时 2小时,36个月 8小时 2 小时,.,二、麻醉前准备 1、患儿心理状态：.,20,二、麻醉前准备,4、对于上呼吸道感染者，应暂停手术；,5、体温在38以下且无其他症状，可以施行全麻，但发热且伴有鼻炎、咽炎、脱水或其他疾病，应暂缓手术；,急诊高热病儿应最好采用物理的、化学的方式将体温降至38.5以下手术最安全。,.,二、麻醉前准备4、对于上呼吸道感染者，应暂停手术；.,21,三、麻醉前用药,目的,1、是使患儿镇静，减少焦虑；,2、抑制呼吸道粘膜及唾液腺分泌；,3、减少麻醉中自主神经反射；,4、减少麻醉药用量；,.,三、麻醉前用药目的 1、是使患儿镇静，减少焦虑；.,22,用药原则及剂量:,1、1岁以内或10kg以下婴儿，不用,镇静镇痛药，,仅肌注阿托品0.02mg/kg,2、1岁以上者，除,抗胆碱能药外，,还用,镇静镇痛药，,心动过速或发热者，可用东莨菪碱或长托宁代替阿托品。,3、为避免患儿哭闹，在手术室外施行基础麻醉，ketamine 5mg/kg im.,4、麻醉前3060min im。急诊可静脉给药。,.,用药原则及剂量:1、1岁以内或10kg以下婴儿，不用镇静镇痛,23,全身麻醉,是小儿最常用的麻醉方法，,小手术可用静脉或开放法吸入麻醉外，,中等以上手术应行气管内插管，用静吸复合麻醉维持。,部位麻醉应用也较多，但应作好全麻准备,。,第三节 麻醉方法与装置,.,全身麻醉是小儿最常用的麻醉方法，第三节 麻醉方法与装置,24,一 全身麻醉,（一）,常用药物,1氟烷、安氟醚、异氟醚；,2芬太尼、瑞芬太尼；,3异丙酚（propofol）依托咪酯,4氯胺酮 ；,5肌松药 琥珀胆碱、泮库溴铵、维库溴铵及阿曲库铵。,.,一 全身麻醉（一）常用药物.,25,（二）全身麻醉方法,基础麻醉,气管内麻醉,静脉全身麻醉,.,（二）全身麻醉方法.,26,基础麻醉,基础麻醉的重要性,1、消除患儿的精神创伤，,2、使部位阻滞亦能很好地应用于小儿，减少使用全身麻醉的机会。,基础麻醉方法有,：硫喷妥钠直肠内灌注，肌肉注射硫喷妥钠或,氯胺酮,。,.,基础麻醉 基础麻醉的重要性 .,27,气管内麻醉,优点,气管内插管可保持呼吸道通畅；,防止反流误吸；,减少呼吸无效腔；,保证有效通气，便于呼吸道管理。,.,气管内麻醉 优点 .,28,（一）气管插管的适应症：,头颈部、口腔手术；,胸腔、心血管手术；,重危患儿手术；,特殊体位手术：如俯卧位、坐位等；饱胃、肠梗阻手术。,禁忌症,急性喉炎、喉水肿、严重呼吸道感染、咽后壁及扁桃体周围脓肿,气管内麻醉,.,（一）气管插管的适应症：气管内麻醉.,29,（二）气管导管选择:,导管内经(mm)= 4.0 + 年龄(岁)/4,导管深度(门齿): 2岁12cm,2岁以上=12cm + 年龄/2（经鼻导管增加2cm）,6岁以下常不带套囊，,6岁以上常用带套囊导管,气管内麻醉,.,（二）气管导管选择:导管内经(mm)= 4.0 + 年龄(岁,30,（三）气管内插管的并发症,1、口咽、声带及气管,粘膜损伤,，,2、经鼻插管时可致鼻粘膜、血管及鼻 甲、鼻中隔损伤，,3、喉水肿、喉痉挛、导管扭曲、阻塞、导管脱出、肺部感染等。,气管内麻醉,.,（三）气管内插管的并发症 1、口咽、声带及气管粘膜损伤,31,（四）预防插管后喉水肿的措施,1、选择大小合适而优质的导管；,2、喉镜、导管严格消毒；,3、麻醉中避免导管移动；,4、严格无菌操作；,5、疑有喉头水肿者，局部用麻黄碱及激素。,气管内麻醉,.,（四）预防插管后喉水肿的措施1、选择大小合适而优质的导管；气,32,（五）麻醉诱导,常用静脉快速诱导；,也可用吸入麻醉慢诱导或清醒插管。,气管内麻醉,.,（五）麻醉诱导 气管内麻醉.,33,(六)喉罩的应用,(七)全麻装置,小儿麻醉装置要求无效腔小，阻力小，无重复吸入。 4岁以上或体重大于20kg的患儿通常可使用成人型麻醉机。,但是婴幼儿(体重15kg，或年龄3岁)，常用小儿麻醉装置如Bain回路等.,气管内麻醉,.,(六)喉罩的应用 气管内麻醉.,34,二、部位麻醉,在基础麻醉或辅助药的情况下，小儿也可在局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉下进行手术。,施行小儿部位阻滞时，均应准备好麻醉机、氧气及急救用品。,.,二、部位麻醉 在基础麻醉或辅助药的情况下，小儿也可在局部,35,(一) 局部浸润麻醉,可用于门诊小手术，常用普鲁卡因(0.5)及利多卡因(0.25一 0.5)。,普鲁卡因最大剂量为20mgkg，利多卡因为l0mg/kg，要注意防止局麻药中毒。,部位麻醉,.,(一) 局部浸润麻醉部位麻醉.,36,(二) 蛛网膜下隙阻滞麻醉,最适用于下肢、会阴和下腹部手术，当下肢麻醉后或内脏牵拉反应时，应及时用辅助药。,穿刺部位限于L3-4间隙。,小儿腰麻后头痛和尿潴留少见。,部位麻醉,.,(二) 蛛网膜下隙阻滞麻醉部位麻醉.,37,(三),硬膜外阻滞,硬膜外阻滞平面易于控制，可用于上腹部手术。,施行小儿硬膜外阻滞时，基础麻醉及辅助药的用量宜适当，麻醉期间要严密观察呼吸循环功能，以防意外。,对婴幼儿(3岁以内)可行骶管阻滞。,部位麻醉,.,(三) 硬膜外阻滞部位麻醉.,38,(四) 臂丛阻滞,主要用于上肢手术。,常用1利多卡因和0.2布比卡因的混合液，手术时间较短时也可用1利多卡因 l0ml。,部位麻醉,.,(四) 臂丛阻滞部位麻醉.,39,第四节 麻醉期间监测,小儿麻醉期间情况瞬息多变，严密监测对保证病人安全至关重要。监测项目应根据病情和手术大小情况有所区别。,.,第四节 麻醉期间监测 .,40,任何仪器都不能代替,麻醉医师的临床观察!,.,任何仪器都不能代替.,41,麻醉期间的监测项目,病人的观察:,听诊,血压监测,SpO,2,ECG,CVP,呼气末CO2浓度(PetCO2),尿量,体温,.,麻醉期间的监测项目病人的观察:.,42,第五节 术中输液输血,小儿麻醉期间输液输血,是保证手术安全的重要措施！,.,第五节 术中输液输血.,43,一、小儿体液分布,新生儿体液占体重的80，婴儿占75，均比成人(5560)为高。,小儿全身体液中有50%为细胞外液。,小儿水代谢比成人快，不能耐受脱水，而术前禁食及手术创伤均有体液丧失，必须及时补充。,.,一、小儿体液分布新生儿体液占体重的80，婴儿占75，均比,44,二、体液的日需要量,年龄 体重 (kg) 日需要量(ml/kg),2周-2月 1-4 120,2月-12月 3-10 100,12月-2岁 10-12.5 90,2-4岁 12.5-15 80,4-8岁 15-25 70,8-12岁 25-40 60,大于12岁 大于40 50,.,二、体液的日需要量年龄 体重 (kg),45,三、脱水程度的估计,体 征 脱水程度(占体重%),皮肤张力低,口腔黏膜干燥 5,前囟凹陷,心动过速,少尿 10,眼球凹陷 低血压 15,昏迷 20,.,三、脱水程度的估计体 征,46,四、手术 麻醉体液损失量,在手术期间体液量应增加10-20%，特别在体腔或肠道手术.,.,四、手术 麻醉体液损失量在手术期间体液量应增加10-20%，,47,五、手术中体液补充,体液维持量,术前禁食损失量,手术与麻醉丢失量,.,五、手术中体液补充体液维持量.,48,每小时维持液体量按体重计算,体重（kg）,维持液体量ml/(kg.h),20,4,2 (超过10kg部分),1 (超过20kg部分),.,每小时维持液体量按体重计算体重（kg）维持,49,小儿液体的生理维持量,体重（kg） 维持液体量（ml/Kg/h）,小于10 Kg*4,10-20 （Kg*2）+20,大于20 Kg+40,.,小儿液体的生理维持量 体重（kg） 维,50,手术与麻醉丢失量：,小手术2ml/kgh)；,中手术4ml(kgh)；,大手术6ml(kgh)。,据血压、尿量、中心静脉压等指标增减,术前已有血容量不足者，应增加补液量,.,手术与麻醉丢失量：.,51,六、补什么,新生儿1岁 张的盐水,大于一岁可用生理盐水或1/2张的复方盐溶液，,溶液中至少含5%的葡萄糖以满足高代谢的需要，特别在长的手术。应避免高血糖.,.,六、补什么新生儿1岁 张的盐水.,52,七、术中输血,1、首先要估计血容量,早产儿 95ml/kg,新生儿 85ml/kg,2岁以内 75ml/kg,三岁以上 70ml/kg,.,七、术中输血1、首先要估计血容量.,53,2，计算最大允许出血量,估计血容量*（病儿HCT-30）,MABL= 病儿HCT,.,2，计算最大允许出血量.,54,3、怎样对出血进行补充,出血量小于MABL 用平衡液1：3或胶体1：1,出血量大于MANL用全血或RBC,对估计有大出血应手术开始即可输血,.,3、怎样对出血进行补充.,55,第六节 术后管理,1，呼吸管理,小儿麻醉苏醒期是麻醉中的另一高危时期，特别易发生低氧，二氧化碳蓄积，呼吸道梗阻，通气不足等。,2，循环系统管理,此期易发生心率增快，血压不稳定等。,.,第六节 术后管理 1，呼吸管理.,56,3，中枢神经系统,苏醒延迟：药物残留；呼吸与循环不稳定；低体温或高热等。,4，气管导管的拔管时机,首先呼吸与循环稳定，肌张力恢复，咳嗽反射恢复等。,麻醉过浅拔管易引起喉痉挛，屏气，呼吸道分泌增加等,术后管理,.,3，中枢神经系统术后管理.,57,4，气管拔管期间一定要备气管插管和面罩给氧的准备。,5，麻醉恢复期应处于麻醉恢复体位。,6、术后镇痛,术后管理,.,4，气管拔管期间一定要备气管插管和面罩给氧的准备。术后管理.,58,
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