哮喘的诊断与治疗指南课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,文章如果有不当或者不妥的地方，请您联系我修改文章或者删除文章，文章来源于网络收集，如果有侵权的问题，请联系我沟通协调改正，非常感谢您！,哮喘的诊断与治疗指南,哮喘的诊断与治疗指南,第1页,哮喘的诊断与治疗指南哮喘的诊断与治疗指南第1页,1,病例资料,患者女，,25,岁，主诉：气促、咳嗽、失眠,2,月余。,现病史：,2,月余前无显著诱因开始重复咳嗽，为频繁干咳，伴鼻塞、流清涕，夜间和（或）清晨发作或加剧，严重时伴有气促不适，影响睡眠，入睡后可咳醒，白天症状显著缓解，无发烧，无咽痛，无紫绀、呼吸困难，无胸闷、胸痛。当前自行口服氯雷他定片,10mg qd,，鼻塞、流涕稍缓解，余症状同前。今晚,7,点开始再次频繁干咳、气促，到社康中心就诊。近期精神欠佳，睡眠差，食可，大小便正常，体重无显著下降。,哮喘的诊断与治疗指南,第2页,病例资料患者女，25岁，主诉：气促、咳嗽、失眠2月余。哮喘的,2,病例资料,既往史、个人史及其它：,既往体健，否定高血压、糖尿病、冠心病，否定肝炎、结核等传染病，否定重大手术、外伤史、输血史，否定药品过敏史。否定吸烟、饮酒癖好。饮食清淡，营养均衡，缺乏体育锻炼，依从性尚可。职业为工人，在电子厂找到新工作，经济收入普通。当前新婚，搬到婆家与丈夫一家共同居住。,哮喘的诊断与治疗指南,第3页,病例资料既往史、个人史及其它：哮喘的诊断与治疗指南第3页,3,问题：,1.,请补充完善相关病史及体格检验,2.,应做哪些辅助检验,3.,当前诊疗及治疗,4.,健康教育应注意哪些关键点,哮喘的诊断与治疗指南,第4页,问题：1.请补充完善相关病史及体格检验哮喘的诊断与治疗指南第,4,病例资料,体格检验：,T 36.8 R 24,次,/,分,P 88,次,/,分,BP 124/79mmHg,H 162cm W 49kg BMI 22.9kg/,神志清楚，自主体位，急性面容，口唇无发绀，咽无充血，双侧扁桃体未见肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，胸廓对称，双肺呼吸清，可闻及散在呼气性哮鸣音。心界不大，心率,88,次,/,分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音,5,次,/,分。双下肢无水肿，病理征阴性。,哮喘的诊断与治疗指南,第5页,病例资料体格检验：哮喘的诊断与治疗指南第5页,5,病例资料,辅助检验：,血常规：,WBC 7.5 X 109/L,、,HGB 125g/L,、,PLT,：,256X109/L,、淋巴细胞比值：,12%,、单核细胞百分比：,15%,、中性粒细胞百分比：,75%,。,CRP,：,0.5mg/L,。,哮喘的诊断与治疗指南,第6页,病例资料辅助检验：哮喘的诊断与治疗指南第6页,6,应完善,其它,检验：痰液检验、心电图、胸部,X,线检验、肺功效检验、过敏原检测。,哮喘的诊断与治疗指南,第7页,应完善其它检验：痰液检验、心电图、胸部X线检验、肺功效检验、,7,病例资料,初步诊疗：支气管哮喘,其它问题 ？,治疗 ？,哮喘的诊断与治疗指南,第8页,病例资料初步诊疗：支气管哮喘 哮喘的诊断与治疗指南,8,目录：,1.,哮喘诊疗、分期、分级及风险评定,2.,哮喘常见药品,3.,哮喘治疗方案（指南学习）,4.,哮喘小区管理,哮喘的诊断与治疗指南,第9页,目录：1.哮喘诊疗、分期、分级及风险评定哮喘的诊断与治疗指南,9,哮喘,诊疗、分期、分级,及风险评定,哮喘的诊断与治疗指南,第10页,哮喘诊疗、分期、分级及风险评定哮喘的诊断与治疗指南第10页,10,哮喘诊疗,1,症状,：重复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等相关。,2,体征,：发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主哮鸣音，呼气相延长。,3,缓解方式,：上述症状可经,平喘药品,治疗缓解或自行缓解。,4,排他性,：除外其它疾病所引发喘息、气急、胸闷和咳嗽。,5,肺功效检验,:,临床表现不经典者（如无显著喘息或体征）应最少具备以下一项试验阳性：支气管激发试验或运动激发试验阳性；支气管舒张试验阳性，,1,秒用力呼气容积（,FEV1,）增加,12%,以上，且,FEV1,增加绝对值,200 ml,；呼气流量峰值（,PEF,）昼夜变异率,20%,。,符合,1,4,条或,4,、,5,条者，能够诊疗为支气管哮喘。,哮喘的诊断与治疗指南,第11页,哮喘诊疗1症状：重复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变,11,哮喘判别诊疗,哮喘的诊断与治疗指南,第12页,哮喘判别诊疗哮喘的诊断与治疗指南第12页,12,哮喘分期,分期：依据临床表现哮喘可分为,急性发作期、慢性连续期和临床缓解期。,哮喘急性发作期,是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发；,慢性连续期,是指在相当长时间内，每七天均不一样频度和（或）不一样程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）；,临床缓解期,是指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功效恢复到急性发作前水平，并维持,3,个月（,1,年,）以上。,哮喘的诊断与治疗指南,第13页,哮喘分期分期：依据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性连续期和,13,哮喘的诊断与治疗指南,第14页,哮喘的诊断与治疗指南第14页,14,慢性连续期病情严重程度分级,（,多用于临床学术研究）,哮喘的诊断与治疗指南,第15页,慢性连续期病情严重程度分级（多用于临床学术研究）哮喘的诊断与,15,哮喘慢性连续期控制水平分级,（实用性更强）,哮喘的诊断与治疗指南,第16页,哮喘慢性连续期控制水平分级（实用性更强）哮喘的诊断与治疗指南,16,评定危险原因：提醒未来急性发作,哮喘评定未控制,接触变应原,有合并症,用药不规范,依从性差,烟草暴露,合并症包含：,过敏性鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、肥胖、抑郁和焦虑、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,哮喘的诊断与治疗指南,第17页,评定危险原因：提醒未来急性发作 哮喘评定未控制合并症包,17,哮喘治疗常见药品,哮喘的诊断与治疗指南,第18页,哮喘治疗常见药品哮喘的诊断与治疗指南第18页,18,哮喘治疗药品分类,治疗哮喘药品能够分为控制药品和缓解药品。,控制药品：是指需要长久天天使用药品,，主要经过抗炎作用维持哮喘临床控制，其中包含吸入糖皮质激素（简称激素）、全身用激素、抗白三烯类药品、长久有效,2,受体激动药（,L ABA,）、茶碱类等，代表性药品为激素，是控制气道炎症最有效药品，吸入糖皮质激素是长久治疗哮喘首选药品。,缓解药品：是指按需使用药品。,这些药品经过快速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，其中包含速效吸入,2,受体激动药、全身用激素、吸入性抗胆碱药、短效茶碱类及短效口服,2,受体激动药等。,哮喘的诊断与治疗指南,第19页,哮喘治疗药品分类治疗哮喘药品能够分为控制药品和缓解药品。哮喘,19,哮喘控制药品,缓解性药品,控制性药品,短效,2,受体激动剂（,SABA,）,吸入性糖皮质激素（,ICS,）,短效吸入型抗胆碱药品（SAMA）,白三烯调整剂,短效茶碱,长久有效1受体激动剂（LABA，不单独使用）,全身用糖皮质激素,缓释茶碱,色甘酸类,抗,IgE,单克隆抗体,联合药品（如ICS/LABA）,哮喘的诊断与治疗指南,第20页,哮喘控制药品缓解性药品控制性药品短效2受体激动剂（SABA,20,常见药品,（,1,）激素：临床上常见吸入激素有倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替松等。,（,2,）,2,受体激动药：,短效,2,受体激动药（简称,SABA,）：常见药品如沙丁胺醇和特布他林,、,丙卡特罗等。,这类药品应按需间歇使用，不宜长久、单一使用，也不宜过量应用，不然可引发骨骼肌震颤、低钾血症、心律失常等不良反应。,长久有效,2,受体激动药：该类药品舒张支气管平滑肌作用可维持,12,小时以上。在我国临床应用有沙美特罗和福莫特罗。当前推荐吸入激素和长久有效,2,受体激动药联合应用治疗哮喘。如较常见,布地奈德福莫特罗粉吸入剂,、,沙美特罗替卡松粉吸入剂,。,哮喘的诊断与治疗指南,第21页,常见药品（1）激素：临床上常见吸入激素有倍氯米松、布地奈德、,21,（,3,）抗白三烯类药品：扎鲁司特,20mg,，天天,2,次；孟鲁司特,10mg,，天天,1,次；异丁司特,10mg,，天天,2,次。,（,4,）茶碱类：包含氨茶碱和控（缓）释型茶碱。,作用：舒张支气管，,气道抗炎，,增强呼吸肌兴奋性，增强纤毛去除功效,口服：,6-10mg/kg,静脉：常见规格：,250mg,，溶于,5%-10%,葡萄糖溶液中静滴，不宜静推,首剂负荷量,4-6mg/kg,，注射速度,0.25mg/kg/min,，严格控速,不良反应：恶心、呕吐、心律失常、血压下降、尿多、惊厥,绝对禁忌：活动性消化溃疡、惊厥，对茶碱过敏,相对禁忌：发烧、妊娠、小儿、老年、甲亢、心肝肾功效不全者 慎用,（,5,）吸入性抗胆碱药：吸入性抗胆碱药如异丙托溴铵、溴化泰乌托品等。,哮喘的诊断与治疗指南,第22页,（3）抗白三烯类药品：扎鲁司特20mg，天天2次；孟鲁司特1,22,哮喘治疗方案,哮喘的诊断与治疗指南,第23页,哮喘治疗方案哮喘的诊断与治疗指南第23页,23,哮喘非药品治疗标准,(1)去除诱因，脱离变应原。,(2)处理危险原因，治疗合并症,(,3,),了解全部成年起病哮喘患者职业情况并尽可能识别和去除职业相关哮喘。,(4)处方非甾体抗炎药(NSAIDs)前需问询患者有没有哮喘，并通知哮喘患者若哮喘症状加重时需停用NSAIDs。,(5)提议患者多吃水果、,进行规律体育活动。,哮喘的诊断与治疗指南,第24页,哮喘非药品治疗标准(1)去除诱因，脱离变应原。哮喘的诊断与治,24,哮喘的诊断与治疗指南,第25页,哮喘的诊断与治疗指南第25页,25,哮喘药品治疗基础临床策略,（,1,）长久抗炎治疗是基础治疗，首选吸入激素。,（,2,）应急缓解症状首选药品是吸入,2,激动剂。,（,3,）规律吸入激素后病情控制不理想者，宜加用吸入长久有效,2,激动剂，或缓释茶碱，或白三烯调整剂（联适用药）；亦可考虑增加吸入激素量。,（,4,）重症哮喘患者，经过上述治疗仍长久重复发作时，可考虑做强化治疗。即按照严重哮喘发作处理（给予大剂量激素等治疗），待症状完全控制、肺功效恢复最正确水平和,PEF,波动率正常后,2,至,4,天后，渐降低激素用量。个别病人经过强化治疗阶段后病情控制理想。,哮喘的诊断与治疗指南,第26页,哮喘药品治疗基础临床策略（1）长久抗炎治疗是基础治疗，首选,26,哮喘急性发作期治疗,轻中度发作,中重度发作,危重发作,哮喘的诊断与治疗指南,第27页,哮喘急性发作期治疗轻中度发作哮喘的诊断与治疗指南第27页,27,哮喘的诊断与治疗指南,第28页,哮喘的诊断与治疗指南第28页,28,轻中度急性发作治疗,在家自我处理,按需使用,SABA,：,2-4,喷,/,次，直至缓解,增加控制类药品剂量：,ICS,剂量最少翻倍，最多相当于布地奈德,16,00,u,g,/d,ICS/LABA,增加,1-2,吸,/,天，最多,8,吸,/,天,仍不能控制： 口服激素，相当于泼尼松龙,0.5-1mg/kg,，,5-7d,到医院深入就诊,使用支气管舒张剂联合大剂量布地奈德雾化,或重复使用吸入性SABA，第1小时可每20分钟吸入410喷,;,随即依据效果，轻度急性发作,:,可调整为每34小时吸入24喷，中度急性发作,:,每12小时吸入610喷。,如仍不能控制，可加用口服激素，相当于泼尼松龙,0.5-1mg/kg,，,5-7d,哮喘的诊断与治疗指南,第29页,轻中度急性发作治疗在家自我处理哮喘的诊断与治疗指南第29页,29,附：激素用量换算表,哮喘的诊断与治疗指南,第30页,附：激素用量换算表哮喘的诊断与治疗指南第30页,30,哮喘中重度急性发作期治疗流程,哮喘的诊断与治疗指南,第31页,哮喘中重度急性发作期治疗流程哮喘的诊断与治疗指南第31页,31,哮喘慢性连续期分级治疗,治疗标准：以最小量、最简单联合、不良反应最少、到达最正确哮喘控制为标准,哮喘的诊断与治疗指南,第32页,哮喘慢性连续期分级治疗治疗标准：以最小量、最简单联合、不良反,32,哮喘慢性连续期分级治疗,哮喘的诊断与治疗指南,第33页,哮喘慢性连续期分级治疗哮喘的诊断与治疗指南第33页,33,慢性连续期初始治疗等级选择,治疗等级,1,级,2,级,3,级,4-5,级,日间哮喘症状,/,使用,SABA,次数,2,次,/,月,2,次,/,月,大多数天数,大多数天数,严重未控制,因哮喘夜间憋醒,1,次,/,月,1,次,/,月,1,次,/,周,1,次,/,周,未来急性发作,危险原因,0,1,急性发作史,1,次,/,年,1,次,/,年,正在发作,依据患者情况选择适当初始治疗等级，若处于两相邻等级之间则提议选择更高等级，以确保初始治疗成功率。,哮喘的诊断与治疗指南,第34页,慢性连续期初始治疗等级选择治疗等级1级2级3级4-5级日间哮,34,降级治疗标准：,当哮喘症状控制且肺功效稳定最少3个月后，治疗方案可考虑降级，若患者存在急性发作危险原因或固定性气流受限，需在严密监控下进行降级治疗；,选择适当时机进行降级治疗：避开呼吸道感染、妊娠、旅游等情况；,每一次降级治疗都应视为一次试验，使患者参加到治疗中，统计哮喘状态(症状控制、肺功效、危险原因)，书写哮喘行动计划，亲密观察症状控制情况、PEF改变、定时随访，确保患者有足够药品恢复到原来治疗方案；,通常每3个月降低ICS剂量2550是安全可行。,升级治疗：多数患者治疗后数天内症状缓解，但完全控制需要34个月，甚至更长时间。控制不佳则升级治疗,哮喘慢性连续期治疗调整,停药标准：,若患者使用最低剂量控制药品到达哮喘控制1年，而且哮喘症状不再发作，可考虑停用哮喘药品治疗,哮喘的诊断与治疗指南,第35页,降级治疗标准：升级治疗：多数患者治疗后数天内症状缓解，但完全,35,哮喘小区管理,哮喘的诊断与治疗指南,第36页,哮喘小区管理哮喘的诊断与治疗指南第36页,36,患者,医生,社会,完全控制,哮喘研究者,哮喘小区管理,哮喘的诊断与治疗指南,第37页,患者医生社会完全控制哮喘研究者哮喘小区管理哮喘的诊断与治疗指,37,哮喘小区管理,1.,帮助哮喘患者自我管理,2.,提醒哮喘患者定时随访,3.,加强小区哮喘科普教育,哮喘的诊断与治疗指南,第38页,哮喘小区管理1. 帮助哮喘患者自我管理哮喘的诊断与治疗指南第,38,哮喘小区管理,哮喘患者自我管理,1.,医患建立搭档关系，共同制订方案,2.,了解哮喘激发原因，及防止方法,3.,学会在家监测病情改变：使用峰流速仪、哮喘日志、病情评定,4.,掌握正确吸入技术,5.,熟悉发作先兆表现及对应处理方法,6.,掌握就诊指证，及简单紧急自我处理方法,哮喘的诊断与治疗指南,第39页,哮喘小区管理哮喘患者自我管理哮喘的诊断与治疗指南第39页,39,哮喘小区管理,药品原因,吸入装置使用困难,治疗方案复杂,不良反应,费用,离医院、药店较远,非药品原因,误解或缺乏指导,担心不良反应,对医护人员不满,未讨论所担心问题,不正确预后分析,监督、培训或随访差,对疾病治疗信心不足,低估严重程度,文化差异、,宗教信仰,忽略或自满,对健康情况认知不佳,哮喘自我管理,-,影响患者依从性原因,哮喘的诊断与治疗指南,第40页,哮喘小区管理药品原因非药品原因哮喘自我管理-影响患者依从性,40,哮喘小区管理,哮喘常见激发原因：,运动,冷空气,大笑,情绪激动,吸入性刺激物（吸烟、粉尘等）,特异性激发原因：,筛查过敏原,哮喘的诊断与治疗指南,第41页,哮喘小区管理哮喘常见激发原因：哮喘的诊断与治疗指南第41页,41,哮喘小区管理,正确使用峰流速仪,哮喘的诊断与治疗指南,第42页,哮喘小区管理正确使用峰流速仪哮喘的诊断与治疗指南第42页,42,哮喘小区管理,监测,PEF,值（最高呼气流量）、,PEF,变异率,哮喘的诊断与治疗指南,第43页,哮喘小区管理监测PEF值（最高呼气流量）、PEF变异率哮喘的,43,哮喘小区管理,正确掌握吸入技术,哮喘的诊断与治疗指南,第44页,哮喘小区管理正确掌握吸入技术哮喘的诊断与治疗指南第44页,44,准纳器使用方法,打开：用一只手握住外壳，另一只手大拇指放在手柄上，向外推进拇指直至完全打开。,推开；向外推进滑动杆发出咔嗒声，一个标准计量药品已备好以供吸入。尽可能呼气，但切记不要将气呼入准纳器中。,吸入:将吸嘴放入口中，深深地平稳地吸入药品。将准纳器从口中拿出，继续屏气约10秒钟。 迟缓恢复呼气。,关闭:关闭准纳器，将拇指放在手柄上，往后拉手柄，发出咔嗒声表示准纳器已关闭，滑动杆自动复位，准纳器又可用于下次吸药时使用,。,哮喘的诊断与治疗指南,第45页,准纳器使用方法 打开：用一只手握住外壳，另一只手大拇指放在,45,雾化器(,Nebulizer),哮喘的诊断与治疗指南,第46页,雾化器(Nebulizer) 哮喘的诊断与治疗指南第46页,46,哮喘小区管理,病情自我评定及管理表模板,哮喘的诊断与治疗指南,第47页,哮喘小区管理病情自我评定及管理表模板哮喘的诊断与治疗指南第4,47,哮喘小区管理,加强小区哮喘健康宣传教育,设置哮喘健康教育宣传栏,开展哮喘知识讲座,举行哮喘学校、哮喘俱乐部等,发放哮喘防治手册等,哮喘的诊断与治疗指南,第48页,哮喘小区管理加强小区哮喘健康宣传教育哮喘的诊断与治疗指南第4,48,作业：,1.,请书写一份完整,SOAP,病历。,2.,列举哮喘药品治疗及方案。,哮喘的诊断与治疗指南,第49页,作业：1.请书写一份完整SOAP病历。哮喘的诊断与治疗指南第,49,谢谢聆听,哮喘的诊断与治疗指南,第50页,谢谢聆听哮喘的诊断与治疗指南第50页,50,