糖尿病酮症酸中毒课件

,单击此处编辑母版标题,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/2/14,#,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病酮症酸中毒,1,糖尿病急症,糖尿病酮症酸中毒,高糖高渗非酮综合征,低血糖危象,糖尿病急症糖尿病酮症酸中毒,2,DKA,复杂的代谢紊乱,特点,高血糖、高血酮、代谢性酸中毒,死亡率比较高,5%,到,10%,，而,65,岁到,75,岁更高,20%,到,40%,。,DKA复杂的代谢紊乱,3,发病诱因,一,.,胰岛素的注射脱漏,。其中有,20%,到,30%,的在糖尿病酮症发病的时候，才初次诊断为糖尿病。也就是说还没有诊断，先有糖尿病酮症发生了，所以胰岛素注射的脱漏，是引起糖尿病酮症酸中毒的一个重要的原因。,第二，应激事件,感染、卒中、,AMI,、,创伤、手术、妊娠、胰腺炎、肺栓塞，或使用了糖皮质激素。,第三， 有,25%,的患者诱因不明,。,发病诱因一.胰岛素的注射脱漏。其中有 20% 到 30% 的,4,发病机制,首先， 高血糖,。 由于胰岛素的脱漏等导致细胞对葡萄糖的利用下降，而糖元异生又在应激事件中增强，同时糖元的分解增加，因此造成了血中葡萄糖的升高。,第二，酮症酸中毒,。发生酮症酸中毒的原因是在应激事件作用下，糖尿病人出现反应性的脂肪的水解增加，线粒体内的,b,氧化增加，自由脂肪酸也增加，从而产生很多酸性产物。,第三，低血容量,。发生低血容量的原因是病人发病以前，由于高血糖渗透性利尿，使血容量减少；另外由于酸中毒，往往有呕吐，既有利尿，又有呕吐，所以造成血容量进一步降低，同时血中的电解质，钾、钠、钙、氯和磷酸盐都在减少。,发病机制首先， 高血糖。 由于胰岛素的脱漏等导致细胞对葡萄糖,5,发病机制,第四，休克,。因为血容量的降低，又有酸中毒，所以病人可以发生休克。除去了血容量的降低和酸中毒之外，在酮症酸中毒的时候，因为,PGI 2,和,PGE 2,分泌增加，使血管扩张。在低血容量的基础上，血管的扩张当然会发生血压的下降，严重时候就可以导致休克。,第五，乳酸酸中毒,，病人休克，组织缺氧严重，因此发生乳酸酸中毒。,第六，意识障碍,，糖尿病酮症酸中毒发生昏迷，原因是由于在高渗的状态下，脑细胞脱水，所以发生意识障碍。,发病机制第四，休克。因为血容量的降低，又有酸中毒，所以病人可,6,临床表现,早期,烦渴 多饮,进,展,深快呼吸,恶心、呕吐、腹痛,意识障碍乃至昏迷,低血压、休克、心动过速,皮肤干缩，腹部压痛,临床表现早期烦渴 多饮,7,实验室检查,第一，血糖高,。,个别的人却反而发生血糖低，那可能是刚刚用过胰岛素，,或者是肝功能已经衰竭了，如果肝功能衰竭的话，病人没有高血糖，但是他却也会发生糖尿病 酮症酸中毒。,实验室检查第一，血糖高。,8,第二， 钾离子、钠离子、氯离子、钙离子、镁离子以及磷都是普遍的降低,第三，血钾正常或者升高,失钾的原因高血糖导致渗透性利尿，钠离、钾离子随着尿大量的丢失，呕吐,血液浓缩，钾向细胞外转移（酸中毒）,第二， 钾离子、钠离子、氯离子、钙离子、镁离子以及磷都是普遍,9,血酮升高,酸中毒,血酮升高,10,诊断,1.,临床表现,（,1,）,发病很急,，大概在,24,小时之内发生，在发生明显症状以前，已经有几天的多尿和烦渴。,（,2,）可有,呕吐、腹痛和腹胀,。,（,3,）,脱水征,，可以发现脱水貌，眼球下陷，皮肤干燥，而且提起皮肤恢复的很慢。,（,4,）,Kussmal,呼吸,，就是又深又快的呼吸。,（,5,）他呼出的气体有一种,烂苹果的味,，所谓酮的气息。,诊断1.临床表现,11,2,、,实验室资料,（,1,）,血糖,超过,13.9mmol/L,。,（,2,）,血的,PH,低于,7.3,。,（,3,）,碳酸氢根,低于,15,mmol/L,。,（,4,）,血酮升高,（,5,）,尿酮体阳性,。,2 、实验室资料,12,鉴别诊断,低血糖昏迷,脑血管意,外,高血糖高渗综合征,尿毒,症昏迷,鉴别诊断低血糖昏迷,13,治疗,第一， 恢复血容量和补充电解质,因为病人呕吐、利尿血容量已经很低了，在这样的背景下病人易发生休克，这么重的病人，当务之急是补充血容量，如果不能补充血容量，而仅仅是一味的降糖是完全无济于事的，甚至于有相反的结果。,治疗第一， 恢复血容量和补充电解质,14,原则：先快后慢，先盐后糖,最初2h内 10002000ml，前4h 输入失水量1/3 的液体。,如有休克，快速输液不能纠正，应输入胶体溶液并抗休克,对老年人及心、肾功能不全者更应注意减少液量及减慢输液速度。,原则：先快后慢，先盐后糖,15,一旦血容量恢复了，血压开始恢复了，在,90,以上了，心率也减慢了，在这种背景下，我们认为血容量基本恢复了，这时候还要给生理盐水，只是速度减慢了，是每小时,250,ml,。,一旦血容量恢复了，血压开始恢复了，在 90 以上了，心率也减,16,当血糖降到,13.9mmol/L,的时候，要给,5%,的葡萄糖，如果血钠超过了,155,mmol/L,，,这个时候要给,0.45%,的氯化钠，如果鼻饲给他饮用水就更好一些，更安全 。 这是关于恢复血容量，补充电解质应该注意的几点。,当血糖降到 13.9mmol/L 的时候，要给 5% 的葡萄,17,二,.,胰岛素的治疗,小剂,量胰岛素持续应用，适宜每小时,0.1,个单位的胰岛素。一直到血糖达到,13.9mmol/L,为止。这时候，输胰岛素的速度就可以减为每公斤体重每小时,0.05,个单位，使血糖保持在,11.1mmol/L,的水平。,一定要对患者的血糖进行监测，每小时到两小时监测一次,二.胰岛素的治疗,18,当然也有对胰岛素没有反应的，仅仅是有,1%-2%,的，很可能是由于感染的因素，这时候如果无反应的话，剂量加倍,当然也有对胰岛素没有反应的，仅仅是有 1%-2% 的，很可能,19,治疗,三,.,钾的补充,。,血,钾,5.5mmol/L,暂不补钾，边补液边观察，一旦血钾正常，且患者有尿，即开始补钾。,血,钾正常，,尿,量,40ml/,小时，立即补钾，否则暂缓补钾,血,钾,3.5mmol/L,无论是否有尿，立即补钾,治疗三.钾的补充。,20,治疗,补碱的问题,补,碱的指征：,PH7.1,或者,HCO,3,5mmol/L,不主,张补碱的原因：,1.,加重低钾。,2.,反常的中枢神经酸中毒。,3.,迅速碱化加重缺氧。,4.,高渗。,治疗补碱的问题,21,谢谢,谢谢,22,