心肺复苏中若干问题课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心肺复苏中的若干,问题,第一页，编辑于星期一：十六点 十九分。,心肺复苏中的若干问题第一页，编辑于星期一：十六点 十九分。,?,2005,美国心脏学会（,AHA,）心肺复苏（,CPR,）和,心血管急救（,ECC,）指南,?,2005,年,1,月,23,日至,30,日，美国心脏学会主持召开,了心肺复苏和心血管急救学治疗建议国际共识会,议，根据会议的证据评估编写了,2005,年心肺复,苏和心血管急救指南,。本指南取代了,2000,年,心肺复苏和心血管急救指南。,第二页，编辑于星期一：十六点 十九分。,?2005美国心脏学会（AHA）心肺复苏（CPR）和心血管急,?,指南与国际复苏联合会（,ILCOR,）,?,本指南依据的证据评估程序是在,ILCOR,的协助下,完成的，,ILCOR,是由许多国家的复苏委员会代表,组成的国际社团，系统复习复苏学和制定循证共,识，用于指导全世界的复苏实践,具有国际性、,权威性、指导性,第三页，编辑于星期一：十六点 十九分。,?指南与国际复苏联合会（ILCOR）?本指南依据的证据评估程,?,国际复苏联合会（,ILCOR,）,?,ILCOR,的代表组建了,6,个工作组：基本生命支持，,高级生命支持，急性冠状动脉综合征，儿科生命,支持，新生儿生命支持，跨学科工作组。美国心,脏学会（,AHA,）另外成立了,2,个工作组，分别针对,卒中和现场急救。共,8,个工作组。,第四页，编辑于星期一：十六点 十九分。,?国际复苏联合会（ILCOR）?ILCOR的代表组建了6个工,正是由于国际复苏联合会（,ILCOR,）和美国心脏,学会（,AHA,）这,8,个工作组的不懈努力和大力支持，,为,05,版复苏指南提供了足够的证据评估，从而让,大家达成了一致的共识。后来，虽然出现了,07,，,08,多个版本的复苏指南，但仍以,05,版国际心肺复,苏与心血管急救指南最为实用，也是目前我国心,肺复苏一直沿用的标准。,第五页，编辑于星期一：十六点 十九分。,正是由于国际复苏联合会（ILCOR）和美国心脏学会（AHA）,心肺复苏目前现状,发现不及时,抢救不及时,急救方法不当,急救药物应用不合理,复苏后综合处理不全面,抢救成功率低,急救医疗纠纷有增加趋势,第六页，编辑于星期一：十六点 十九分。,心肺复苏目前现状发现不及时抢救不及时急救方法不当急救药物应用,存在问题的原因,急救意识不强,急救人员抢救水平有待规范及提高,急救器械不到位,急救绿色通道不畅,第七页，编辑于星期一：十六点 十九分。,存在问题的原因急救意识不强急救人员抢救水平有待规范及提高急救,解决的办法,?,通常把心肺复苏成功的四个关键环节称为生存链：,?,第一：早呼救（,120,、,999,）激活急诊医疗服务系,统或急诊医疗反应系统；,?,第二：早心肺复苏（,CPR,）按照,ABCD,进行，越,早,CPR,存活率越高；,?,第三：早电除颤；,?,第四：早高级生命支持,(ACLS).,第八页，编辑于星期一：十六点 十九分。,解决的办法?通常把心肺复苏成功的四个关键环节称为生存链：?第,?,心肺复苏分三个阶段：,?,第一阶段是基本生命支持（,BLS,），指施救,者在院前没有仪器设备的情况下，通常使用,心肺复苏（,CPR,）为患者进行抢救；,?,第二阶段是高级生命支持（,ACLS,），是指,患者从现场转入医院或者急救车，急救中心,的医务人员到达现场，由医务人员接手后进,行的生命支持；,?,第三阶段是病人的自主循环回复后进入心肺,复苏，称为后续生命支持，主要是脑复苏和,脏器功能支持的后续阶段。,?,今天我和大家一起来探讨心肺复苏中一些相,关问题。,第九页，编辑于星期一：十六点 十九分。,?心肺复苏分三个阶段：?第一阶段是基本生命支持（BLS），指,第一阶段：基本生命支持阶段（,BLS,）,第十页，编辑于星期一：十六点 十九分。,第一阶段：基本生命支持阶段（BLS）第十页，编辑于星期一：十,05,版心肺复苏指南的字里行间里处处闪耀两,个字,“循环”！要充分认识“循环复苏”的,重要性,!,尤其在心搏骤停,(SCA),早期。新指南十,分强调有效的胸外按压。有五点要求：,1.,要有力的按压（,Pash hard,），要使胸壁下,陷,45cm.,2.,快速按压（,Pash fast,），按压速度要达到,100,次,/,分,.,3.,每次按压后让胸壁完全复位。,4.,尽量减少按压的中断。,5.,按压人每,2,分钟轮换，保证按压质量。,第十一页，编辑于星期一：十六点 十九分。,05版心肺复苏指南的字里行间里处处闪耀两个字“循环”！要充,?,胸外按压的有效指征：,1.,可摸到大动脉搏动,要摸股动脉，不要摸颈动,脉；,2.,扩大的瞳孔再度缩小；,3.,末梢循环改善，皮肤口唇转红；,4.,可以测到血压；,5.,自主呼吸与神智恢复；,6.,导尿可见尿液不断滴出；,7.,心电图改善。,第十二页，编辑于星期一：十六点 十九分。,?胸外按压的有效指征：1.可摸到大动脉搏动,要摸股动脉，不要,?,不间断的按压重要性：,胸外按压与人工呼吸的比例原为,15,：,2,，新指南,把它修改为,30,：,2,，目的是减少按压的中断，增,加冠状动脉灌注。按压,/,通气比值,30,：,2,的确定来,自专家共识，而并非确切的证据，其本意是增加,按压次数，减少过度通气，减少因人工呼吸引起,的按压中断，同时也使技术传授与推广简化。,第十三页，编辑于星期一：十六点 十九分。,?不间断的按压重要性：胸外按压与人工呼吸的比例原为15：2，,?,不间断的按压重要性：,正确的胸外按压，收缩峰压可达,6080mmHg,，,舒张压低，很少超过,40mmHg,。心搏骤停,(SCA),时心排量与心脑血流量急剧减少，而血中氧浓度,降低相对较慢，及时而正确的胸外按压，虽然提,供的血流量不很多，但对心脏复苏却起到至关重,要的作用。,第十四页，编辑于星期一：十六点 十九分。,?不间断的按压重要性：正确的胸外按压，收缩峰压可达6080,不间断的按压重要性：,心搏骤停最初心电异常大多表现为室颤，电,击是主要治疗手段，但电击前作胸外按压，可改,善心肌氧及基质供给，提高除颤成功率，电击后,胸外按压可使无灌注心律转为有灌注心律。由此,可见，,SCA,发作，目击者对患者立即实施胸外按,压，尤其是有效的不间断的按压，是最重要的救,命措施。,第十五页，编辑于星期一：十六点 十九分。,不间断的按压重要性：心搏骤停最初心电异常大多表现为室颤，电击,?,?,?,?,?,?,胸外按压常见的错误,按压定位不准，向下及向两侧错位,除手掌外，手指也压在胸壁上,按压时肘部弯曲，按压力不够,冲击式按压,两手掌不是平行重叠，而是交叉放置,按压频率过快或过慢或先快后慢,第十六页，编辑于星期一：十六点 十九分。,?胸外按压常见的错误按压定位不准，向下及向两侧错位,?,呼吸复苏与循环复苏谁重要？,心搏骤停（,SCA,）及心室颤动（,VF,）最初几分钟,血中氧浓度仍高，而心排量（,CO,）与心脑血流量,则急剧减少，这种变化与血中氧浓度下降是不平,行的。因此认为人工呼吸不如胸外按压重要。但,是对创伤、药物过量、溺水及儿童的,SCA,等的发,病机制主要是由窒息引起。因此，,CPR,时胸外按,压与人工呼吸同等重要。鉴于我国急诊医疗服务,体系还不够完善，呼叫,反应时间大多延迟（大,于,5,分钟），对大多数,SCA,的院前急救来说，循环,复苏与呼吸复苏并重更为务实。,第十七页，编辑于星期一：十六点 十九分。,?呼吸复苏与循环复苏谁重要？心搏骤停（SCA）及心室颤动（V,?,早期进行电除颤的理由：,1.,室颤是引起心跳骤停最常见的致死性心律失,常，在发生心跳骤停的病人中，约,80%,为室颤引,起；,2.,室颤最有效的治疗为电除颤；,3.,除颤成功的可能性随着时间的流逝而降低。,或除颤每延迟,1,分钟，成功率将下降,7%10%,；,4.,室颤可能在数分钟内转为心脏停跳。因此，,尽早快速除颤是生存链中最关键的一环。,以对任何,SCA,病人均能在心跳骤停,5,分钟内进,行第一次电击为目标。,第十八页，编辑于星期一：十六点 十九分。,?早期进行电除颤的理由：1.室颤是引起心跳骤停最常见的致死性,?,早期进行电除颤的理由：,早期自动体外除颤是抢救病人生命的关键一,环，早期电除颤的原则要求第一个到达现场的急,救人员应携带除颤器，对有义务实施,CPR,救治的,救助人员都应接受正规培训，并授权急救人员可,以实施电除颤。,第十九页，编辑于星期一：十六点 十九分。,?早期进行电除颤的理由：早期自动体外除颤是抢救病人生命的关键,?,1,次除颤与连续,3,次除颤：,在到,2005,年研讨会为止，没有公开发表的有关,VF,的,SCA,病人用,1,次除颤与,3,次除颤的对比人或动,物的研究资料。,如果第一次除颤后，,VF,没有终止，第二次除颤,增加的好处降低，而开始,CPR,比除颤更有价值。,表明,1,次除颤后立即,CPR,是合理的。,如果是,VF/,无脉室速,VT,，施救者除颤一次后应,立即开始做了,5,个周期（约,2,分钟）,CPR,后，用,自,动体外除颤器,(,AED),分析心律，如果有合适可,进行再除颤。如果非除颤心律，,AED,会立即告知,立即继续,CPR.,第二十页，编辑于星期一：十六点 十九分。,?1次除颤与连续3次除颤：在到2005年研讨会为止，没有公开,?,先除颤还是先,CPR,？：,如果院外心脏骤停没有现代医学救援体系,（,EMS,）人员，本指南推荐先,CPR,后除颤。,施救者应使用于分析心律和除颤的时间最少,化，以缩短中断胸外按压的时间，并准备好继续,CPR,，即除颤一停，立即开始胸外按压。如果有,2,人抢救，操作自动体外除颤器,(AED),者应在按压,者从病人胸部移开他（她）的手之前完成充电，,一旦按压者和其他任何人不接触病人，立即放电,除颤。单人施救应协调好,CPR,与有效,AED,的操作。,第二十一页，编辑于星期一：十六点 十九分。,?先除颤还是先CPR？：如果院外心脏骤停没有现代医学救援体系,电击除颤存在的问题,多数科室无电击除颤设备,有除颤设备而应用不熟练,有时仅注重了胸外心脏按压而忽视或延迟了电,击除颤,第二十二页，编辑于星期一：十六点 十九分。,电击除颤存在的问题多数科室无电击除颤设备有除颤设备而应用不熟,?,小结,对于心跳骤停病人，良好的,CPR,坚定、快速按,压同时允许胸部完全复原和使胸部按压中断最小,化，是非常必要的。在试图除颤前，短期,CPR,或,许对一些,VF,型心脏骤停病人有益。任何时候试图,除颤，营救人员都必须将,CPR,和除颤协调好，以,使胸部按压中断最小化和确保电击后立即回复按,压。由于新双向波除颤仪的首次电击高效率，因,此指南推荐单次电击,+,立即,CPR,，取代先前在,VF,处理上推荐连续,3,次电击。,第二十三页，编辑于星期一：十六点 十九分。,?小结对于心跳骤停病人，良好的CPR坚定、快速按压同时允许,第二阶段：高级生命支持阶段,(ACLS),第二十四页，编辑于星期一：十六点 十九分。,第二阶段：高级生命支持阶段(ACLS)第二十四页，编辑于星期,?,确认气管插管位置,在临床上，气管插管碰到一些困难气道的时候，,会咽暴露不清楚，有可能气管插管滑到食管里。,所以插入气管后需要确认插管的位置。有如下方,法：,1.,观察胸廓、胃部，通气后观察两侧的胸廓的,起伏是否对称，胃泡的部位是否有起伏；,2.,听诊双肺上下肺的呼吸音是否一致，胃泡部,有无气过水声；,第二十五页，编辑于星期一：十六点 十九分。,?确认气管插管位置在临床上，气管插管碰到一些困难气道的时候，,?,确认气管插管位置,3.,应用潮气末,CO2 (ETCO2),检测仪，操作简单，,接到气管插管之后，检测仪上就可看到有,CO2,波,形，如没有,CO2,波形，说明在食管里；,4.,应用食道检测器，接到气管插管里后，再接,个注射器或者气球，气球在接到气管插管之前捏,扁，如果气球张开说明插管正确，因为肺里有气,体。如果气球仍是扁的说明在食管，因食管里没,有气体，是负压。,后两种方法判断气管插管位置比前两种准确率,高。,第二十六页，编辑于星期一：十六点 十九分。,?确认气管插管位置3.应用潮气末CO2 (ETCO2)检测仪,高级气道建立,注意事项,1.,插管需要中断按压，应衡量对按压及气管插,管的需求程度；,2.,在复苏的前几分钟，气管插管可以稍缓。这,时候可以用球囊面具保持通气，有研究证明其早,期效果与气管插管相当。缺点是，在人员转运中,不方便，长时间效果差，可能造成胃胀气；,3.,为了减少难以察觉的气管插管错位，插管后,和转运、搬动患者时，应重新确认插管位置；,4.,急救人员应尽量使用潮气末,CO2,或食管检测,器确认插管位置，这是比较准确的两种方法。,第二十七页，编辑于星期一：十六点 十九分。,高级气道建立注意事项1.插管需要中断按压，应衡量对按压及气,?,复苏药物给药时间选择,复苏药物应在检查心律后和进行,CPR,时给药，,也可在除颤器充电时，或在释放电击后进行,CPR,时给药。原则是给药时不应中断,CPR,，一般在下,次检查心律前，急救人员应准备下次给药，以便,检查心律后尽快给药。,第二十八页，编辑于星期一：十六点 十九分。,?复苏药物给药时间选择复苏药物应在检查心律后和进行CPR时给,?,用药途径选择,静脉或骨髓内途径（,IV/IO,）给药作为首选。,但要注意，静脉通道的建立在早期不是非常必要,的，首先着眼于,CPR,和电除颤是非常关键的，只,有在良好的,CPR,和电除颤的基础上再考虑建立静,脉通道，然后给复苏药物。给药一般先给肾上腺,素,1mg,，然后再给,20ml,生理盐水静脉推注，弹丸,式推注才能保证好的效果。在静脉作为首选给药,途径时骨髓腔给药也是适应的。,第二十九页，编辑于星期一：十六点 十九分。,?用药途径选择静脉或骨髓内途径（IV/IO）给药作为首选。但,?,用药途径选择,?,当,IV/IO,通路无法建立时，可选择气管内给药。可,以给利多卡因，肾上腺素，阿托品，纳洛酮和血,管加压素等药，但是目前多数药物气管内给药的,计量还不清楚，一般建议是静脉给药的,2.5,倍，因,为现代研究气管内给药不如静脉或骨髓内给药效,果好，如果是肾上腺素通过气管内给药其,作用可,能会增强，可能引起低血压，对复苏是不利的，,这就是目前不推荐气管内给药的原因之一。,第三十页，编辑于星期一：十六点 十九分。,?用药途径选择?当IV/IO通路无法建立时，可选择气管内给药,?,复苏药物分级和选择,?,1.,复苏药物证据分级（共分五级）：,级，肯定推荐，安全；,a,级，可接受和有,益的，有较好的证据支持；,b,级，可接受和有益,的，一般性证据支持；,级，不可接受，无益，,可能有害；,级，不能确定级，研究处于初始阶,段，效果不能确定。,第三十一页，编辑于星期一：十六点 十九分。,?复苏药物分级和选择?1.复苏药物证据分级（共分五级）：级,?,复苏药物分级和选择,?,常用复苏药物分级：,肾上腺素属,b,级、血管加压素属不能确定,级，,阿托品属不能确定级，胺碘酮属,b,级，利,多卡因属不能确定级，镁剂在用于尖端扭转性室,速时属,a,级。,第三十二页，编辑于星期一：十六点 十九分。,?复苏药物分级和选择?常用复苏药物分级：肾上腺素属b级、血,?,已不支持的措施：,1.,心脏骤停后起搏；,2.,心内给药；,3.,普鲁卡因胺治疗,VF,和无脉,VT,；,4.,研究表明去甲肾上腺素没有益处，且有更差,的神经预后；,5. VF,或无脉,VT,胸前叩击：没有前瞻性研究评,估胸前叩击的作用。在,3,个病例报告系列中，胸前,叩击能使,VF,或无脉电活动转化为可灌注心律。相,反，其他研究发现叩击后使心律恶化，如使,VT,加,快，,VT,转为,VF,或转为完全性心脏阻滞，或引起心,脏停搏。胸前叩击不推荐施救者,BLS.,根据其有限,的有效证据，和已报道的潜在危害。在,ACLS,时不,推荐也不反对使用该法。,第三十三页，编辑于星期一：十六点 十九分。,?已不支持的措施：1.心脏骤停后起搏；2.心内给药；3.普鲁,?,终止复苏的指标：,1.,复苏成功，转入下一阶段治疗；,2.,复苏失败，其参考指标如下：,心脏死亡：经,30,分钟,BLS,和,ALS-CPR,抢救，,心脏毫无电活动，可考虑停止复苏术。,脑死亡：目前尚无明确的“脑死亡”诊断标,准，故需慎重执行，以避免不必要的医疗纠纷。,即使脑死亡明确，能否放弃抢救，在我国出于伦,理学方面的原因，也应征求病人家属意见方可执,行。,第三十四页，编辑于星期一：十六点 十九分。,?终止复苏的指标：1.复苏成功，转入下一阶段治疗；2.复苏失,?,第三阶段：复苏后的某些问题：,自主循环恢复（,ROSC,）仍距离复苏最终的成,功相差甚远，复苏患者能否生存出院，能否不留,神经系统残疾，涉及复苏后的很多问题，如血气,分析、对心血管系统的评估、镇静和麻醉、血糖,控制等等，明确的结论却不多，需进一步研究。,第三十五页，编辑于星期一：十六点 十九分。,?第三阶段：复苏后的某些问题：自主循环恢复（ROSC）仍距离,?,要指出的是本指南并非适用所有条件下的所有急,救者和所有患者，复苏的指挥者可以根据具体情,况调整对指南的应用。,第三十六页，编辑于星期一：十六点 十九分。,?要指出的是本指南并非适用所有条件下的所有急救者和所有患者，,谢,谢,！,第三十七页，编辑于星期一：十六点 十九分。,谢谢！第三十七页，编辑于星期一：十六点 十九分。,