简垂体瘤术后激素替代严励标准ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,简垂体瘤术后激素替代严励标准ppt课件,1,垂体瘤特点,随着年龄增加，检出率增高,意外瘤增多,主要为无功能性,老年人无功能腺瘤体积较年轻人小，起病隐袭、症状不典型,术后垂体功能恢复相对缓慢或难以恢复（垂体功能低下占,36,50%,）,随着年龄增加，术后并发症增加,J Clin Neurosci. 2008; 15:10911095.,Nat Rev Endocrinol. 2010; 6: 606608. Endor Pract. 2013; 6:1-20.,垂体瘤特点随着年龄增加，检出率增高J Clin Neuros,2,垂体瘤的治疗,观察：无功能小腺瘤,药物：,PRL,瘤首选,手术,：,GH,、,ACTH,、,TSH,瘤和无功能大腺瘤,放疗：药物疗效不佳或术后辅助治疗,垂体瘤的治疗观察：无功能小腺瘤,3,治疗目标,抑制激素分泌亢进,摘除肿瘤或抑制肿瘤生长,纠正视力和视野缺损,恢复和保存垂体功能,防止肿瘤复发,影像学治愈,：术后影像学检查未见肿瘤残留,内分泌学治愈,：在影像学治愈的基础上，术前过度分泌,的激素水平恢复正常（理想的治愈标准）,治疗目标影像学治愈：术后影像学检查未见肿瘤残留,4,术后垂体功能可能的变化,功能正常：理想状态,功能仍亢进,功能低下,术后垂体功能可能的变化功能正常：理想状态,5,术后易出现垂体功能减退,Nomikos,：,721,例垂体无功能腺瘤，术后,1,年仍存在腺垂体,功能减退（包括性腺、肾上腺皮质和生长激素轴）占,69%,Fatemi,：,444,例不同类型垂体腺瘤，术后功能减退占,50%,曾梅芳：,215,例内分泌科就诊的术后患者随访中，腺垂体,功能减退高达,54%,（性腺,36.7,、肾上腺皮质,32.6,、,甲状腺,28.4,）,Acta Neurochir.2004;146:27-35.,Neurosurgery.2008;63:709-718.,中华内分泌代谢杂志,.2012;28:546-550.,术后易出现垂体功能减退Nomikos：721例垂体无功能腺瘤,6,术后腺垂体功能减退受累的顺序,GH,促性腺激素,促甲状腺激素,促肾上腺皮质激素,术后腺垂体功能减退受累的顺序,7,术后激素替代的重要性,恢复和维持正常的机体生理功能,避免发生相关的病理情况,肾上腺功能减退：低血糖、低血钠等,甲减：血脂异常动脉粥样硬化,避免发生相关危象,改善和提高生活质量,术后激素替代的重要性恢复和维持正常的机体生理功能,8,垂体功能减退的症状,症状非特异：,易漏诊,与机体功能减退症状重叠：乏力、纳差、畏寒,、脱发、性欲减退、记忆力变差、多尿,也可无任何临床症状,无明显不适的患者中，有近,1/3,进行评估后被诊断为腺,垂体功能减退,可在急性应激时突发垂体危象,:,肾上腺危象，粘液性水,肿昏迷,Neurosurgery. 2008;63: 709-718,Endocrinol Metab Clin North Am. 2008;37: 235-236 .,中华内分泌代谢杂志,. 2011; 27: 883-886.,垂体功能减退的症状症状非特异：易漏诊Neurosurgery,9,如何早期发现？,无论术前垂体功能是否正常，术后是否有症状,，术后均应进行垂体功能的评估,诊断主要依据激素的测定,必要时行兴奋试验,如何早期发现？无论术前垂体功能是否正常，术后是否有症状,10,何时进行评估？,术后：,尽早，决定是否需要立即进行糖皮质激素的,替代，手术效果的判定,术后,3,个月,：,暂时,or,永久，决定激素替代的时间,鞍区手术后,3,个月后垂体功能基本稳定，术后,1,年功,能不全不会再出现明显的改善,终身随访：,特别是联合放疗者（激素剂量的调整）,何时进行评估？术后：尽早，决定是否需要立即进行糖皮质激素的,11,评估结果的,关注点,前叶 或,/,及 后叶,哪条轴线（替代的种类）,单条 或,多条（替代的数量、先后）,严重程度（替代的急缓、强度、剂量）,暂时 或,永久（替代的时间）,评估结果的关注点前叶 或/及 后叶,12,激素替代的方法,原则,尽量模拟生理状态、缺什么补什么、缺多少补多少、最小有效剂量、个体化,顺序,先前叶后叶,糖皮质激素甲状腺激素性激素？,GH,？,具体内容,补什么、怎么补、何时补、补多少、补多长时间、如何监测、如何调整,激素替代的方法原则,13,术后激素替代的现状,替代现状,肾上腺皮质功能减退,15%,未行激素替代,甲状腺功能减退,20%,未行替代；开始替代的中,50,替代不足量,性腺功能减退,替代率仅为,13.3%-35.9%,中国一项对,215,例内分泌科就诊的垂体瘤术后患者随访,中华内分泌代谢杂志,.2012;28:546-550.,术前未系统评估垂体功能，直接手术,术后未再评估、替代和随访,随访时间过短,替代不足,术后激素替代的现状替代现状肾上腺皮质功能减退15%未行激素替,14,糖皮质激素替代,简垂体瘤术后激素替代严励标准ppt课件,15,术后,1,周内应早评估,结果判定：非应激情况下,有否肾上腺皮质功能减退？,中华内分泌代谢杂志,.2012;28:96,102,8AM Plasma Cortisol,20,ug,/dL = excludes,ACTH,兴奋试验,Rise of500nmol/L,（,18,ug,/d,l,）,时，则可停药,部分患者需要,18,个月或更长时间或终身,停药后，仍应密切监测,何时停药?避免长期超生理剂量,21,甲状腺激素替代,简垂体瘤术后激素替代严励标准ppt课件,22,甲状腺功能减退的诊断,FT4,TSH:,降低、正常或轻度增高（,10mIU/L,）,注意排除低,T3,、低,T4,综合征,甲状腺功能减退的诊断FT4,23,甲状腺功能减退的治疗,药物：,L-T4,替代目标：,FT4,在正常中值,甲状腺功能减退的治疗药物：L-T4,24,L-T4,使用方法,小剂量开始，,6.25,12.5g/d,开始，缓慢加量至有效剂量,最小有效剂量维持,需要大剂量（,200ug/d,）时,注意漏服可能，偶尔漏服，当天或随即几天内补齐）,L-T4,的吸收受进食影响（早餐前,30,60min,服，或晚饭后,4,小时服）,L-T4使用方法小剂量开始，6.2512.5g/d开始,25,同时有肾上腺皮质功能不全者，宜先补充糖皮质激素，或同时补充,年老、心衰、冠心病,避免剂量过大,治疗初期，每间隔,4,6,周复查,达标后，每,6,12,个月复查,L-T4,使用方法,同时有肾上腺皮质功能不全者，宜先补充糖皮质激素，或同时补充L,26,持续GHRT患者（实线）,10年GH替代过程中瘦体块持续增加，总体脂肪下降,Protein Synthesis,加强患者教育：不可随意停药,L-T4的吸收受进食影响（早餐前3060min服，或晚饭后 4小时服）,内分泌学治愈：在影像学治愈的基础上，术前过度分泌,Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of adults with GH deficiency II,Neurosurgery.,老年人无功能腺瘤体积较年轻人小，起病隐袭、症状不典型,J Clin Endocrinol Metab.,的激素水平恢复正常（理想的治愈标准）,活动的恶性肿瘤（颅内肿瘤非活动期，或完成抗肿瘤治疗后）,需要大剂量（200ug/d）时,注意漏服可能，偶尔漏服，当天或随即几天内补齐）,持续GHRT患者（实线）,诊断主要依据激素的测定,开始替代的中50替代不足量,57(3): 363-70.,Glucose Uptake,停药标准：当晨间血皮质醇或皮质醇对ACTH的反应500nmol/L（18 ug/dl）时，则可停药,曾梅芳：215例内分泌科就诊的术后患者随访中，腺垂体,性激素替代,持续GHRT患者（实线）,27,性腺功能减退的诊断,结果判定,T,、,E2 ,LH ,或 、,FSH ,或,Endocr Pract. 2012 ; 18: 209218.,性腺功能减退的诊断结果判定Endocr Pract. 201,28,术后性腺功能减退,:,危害大,可引起骨质疏松，骨折发生率增加,进行性肌量减少,糖尿病发生风险增加,焦虑、失眠、记忆力减退,贫血,更明显的性欲减退及勃起功能障碍,术后性腺功能减退:危害大可引起骨质疏松，骨折发生率增加,29,术后性激素替代：,可有可无？,既往观念：尽量不替代治疗,现代观念：除生殖细胞肿瘤等与性激素水平明显相关的肿瘤外，其他肿瘤切除术后或减瘤术后可以根据具体情况替代性激素,中老年男性雄激素替代治疗,：,可能有助于提高生活质量、骨密度、肌肉含量和力量,术后性激素替代：可有可无？既往观念：尽量不替代治疗,30,Endocr Pract. 2012 ; 18: 209218.,Endocr Pract. 2012 ; 18: 2092,31,Endocr Pract. 2012 ; 18: 209218.,Endocr Pract. 2012 ; 18: 2092,32,前列腺癌或乳腺癌患者,红细胞增多症患者,严重睡眠呼吸暂停综合征患者,良性前列腺增生伴有严重下尿路梗阻患者,严重心脏或肝肾功能衰竭患者,PSA4ng/ml,怀疑前列腺癌患者,雄激素补充治疗禁忌症,前列腺癌或乳腺癌患者雄激素补充治疗禁忌症,33,术后性腺功能减退的治疗,十一酸睾酮,(,安特尔,)80mg,160mg/,天,饭后服药,最小有效剂量：,症状为主要依据,维持时间？缺乏长期使用经验,监测,PSA,：前列腺癌的风险,术后性腺功能减退的治疗十一酸睾酮(安特尔 )80mg160,34,生长激素替代,35,AGHD,患者的病因分布,7396,例,AGHD,患者中，,47%,发生于垂体腺瘤,，,11%,由颅咽管瘤导致，,3.5,由其他下丘脑,垂体肿瘤引起,17,是特发性的，,1.6,为先天性,GHD,，大约有,4,的病例由创伤、浸润性疾病或炎症造成,AGHD患者的病因分布7396例AGHD患者中，47%发生于,36,研究显示：生长激素替代治疗（GHRT）能改善身体组成,内分泌学治愈：在影像学治愈的基础上，术前过度分泌,维持正常IGF-1水平,血钠、血钾、血糖,根据临床表现和生化反应调整剂量,Protein Synthesis,GHRT改善AGHD患者身体组成,肾上腺功能减退：低血糖、低血钠等,术前和术后应重视评估垂体功能,baseline),不推荐使用甲强龙或地塞米松,rhGH治疗的影响因素,口渴中枢受损 or 不能获取足够水分,大手术、严重创伤等：应激剂量,L-T4的吸收受进食影响（早餐前3060min服，或晚饭后 4小时服）,Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of adults with GH deficiency II,Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of adults with GH deficiency II,05mg qn，根据症状、尿量和电解质水平调节剂量和次数,L-T4的吸收受进食影响（早餐前3060min服，或晚饭后 4小时服）,无明显不适的患者中，有近1/3进行评估后被诊断为腺,Glucose Uptake,Increased,Protein Synthesis,Glucose Uptake,Fat deposition,Protein Synthesis,Gluconeogenesis,Increased Organ and Tissue growth,GH,的生理作用,研究显示：生长激素替代治疗（GHRT）能改善身体组成Gluc,37,GH,不足患者身体组成改变,身体组成改变,脂肪增加,瘦体块减少,总体水分减少,中心性脂肪沉积增加,研究显示：生长激素替代治疗（,GHRT,）能改善身体组成,Expert Opin Drug Saf. 2005. 4(6): 1069-82,GH不足患者身体组成改变身体组成改变Expert Opin,38,*,P,0.05; *,P, 0.01; *,P,0.001 (,vs.,baseline),n=87(,52men 35women),J Clin Endocrinol Metab 92: 1442,1445, 2007,GHRT,改善,AGHD,患者身体组成,10,年,GH,替代过程中瘦体块持续增加，总体脂肪下降,*, P0.05; *, P 0.01; *,39,动脉粥样硬化,患者颈动脉内膜中层厚度（,CIMT,）增加,GHRT,可以通过降低,CIMT,和动脉硬度，逆转动脉粥样硬化,有研究：,6,个月的生长激素替代和,6,个月的生长激素去除后,CIMT,的变化趋势，提示,GHRT,对,CIMT,的有益影响,J Clin Endocrinol Metab, May 2006, 91(5):1621,1634,动脉粥样硬化患者颈动脉内膜中层厚度（CIMT）增加 J Cl,40,持续,GHRT,患者（实线）,NHP,精力评分显著下降（,n=17,）,PGWS,活力评分显著上升（,n=10,）,Clin Endocrinol (Oxf). 2002. 57(3): 363-70.,GHRT,改善,AGHD,患者的精力和活力,长期未治疗患者（虚线）,NHP,精力评分上升（,n=27,）,PGWS,活力评分无变化（,n=21,）,持续GHRT患者（实线） Clin Endocrinol (,41,诊断,2007,年的共识：以下为对成人有效的激发试验,ITT,试验：金指标,但,老年人,、冠心病、癫痫者慎用,其他,GHRH,精氨酸试验,GHRH,GHRP,试验,胰高血糖素刺激试验,Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of adults with GH deficiency II,诊断2007年的共识：以下为对成人有效的激发试验Consen,42,诊断标准,AGHD,诊断试验,GH,分泌峰值,ITT,试验,3ug/l,胰高血糖素试验,3ug/l,GHRH+,精氨酸试验,BMI 25kg/,11ug/l,BMI 25-30kg/,8ug/l,BMI,30kg/,4ug/l,Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of adults with GH deficiency II,生长激素研究学会、欧洲儿科内分泌学会、劳森威尔金斯学会、欧洲内分泌学会、日本内分泌学会、澳大利亚内分泌学会,诊断标准AGHD诊断试验GH分泌峰值ITT试验3ug/l胰,43,哪些人不需要做激发试验？,三种垂体激素缺乏症及,IGF-1,低于参考值范围的患者,生长激素缺乏的概率高达,97%,Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of adults with GH deficiency II,哪些人不需要做激发试验？三种垂体激素缺乏症及IGF-1低于,44,GH,作用的生化标志物,胰岛素样生长因子（,IGF-1,）：垂体功能减退症的年轻消瘦患者很好的,GHD,筛选指标,IGF-1,水平还跟很多因素有关，如肥胖、营养不良等，,IGF-1,正常不能排除生长激素缺乏症,Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of adults with GH deficiency II,GH作用的生化标志物胰岛素样生长因子（IGF-1）：垂体功能,45,GH,替代的目的,改善身体组成,保存骨骼质量,维持正常,IGF-1,水平,生理及心理功能最佳状态,降低心血管风险因素,Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of adults with GH deficiency II,GH替代的目的改善身体组成Consensus guideli,46,内分泌学治愈：在影像学治愈的基础上，术前过度分泌,NHP精力评分上升（n=27）PGWS活力评分无变化（n=21）,肾上腺功能减退：低血糖、低血钠等,甲减：血脂异常动脉粥样硬化,rhGH治疗的影响因素,患者颈动脉内膜中层厚度（CIMT）增加,Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of adults with GH deficiency II,大手术、严重创伤等：应激剂量,Endocr Pract.,年老、心衰、冠心病避免剂量过大,Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of adults with GH deficiency II,治疗初期，每间隔46周复查,口服雌激素会削弱GH的作用，从而需高剂量,Endocr Pract.,低比重尿,20 ug/dL = excludes,内分泌学治愈：在影像学治愈的基础上，术前过度分泌,老年人无功能腺瘤体积较年轻人小，起病隐袭、症状不典型,术后性腺功能减退的治疗,一般不需补充盐皮质激素,Endocr Pract. 2012 ; 18: 209218.,内分泌学治愈：在影像学治愈的基础上，术前过度分泌Endocr,47,GH,应用方法,建议起始剂量,逐渐增加剂量，应个体化,根据临床表现和生化反应调整剂量,治疗作用最大化而副作用最小化,年轻男性：,0.2mg/,天,年轻女性：,0.3mg/,天,老年人：,0.1mg/,天,Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of adults with GH deficiency II,GH应用方法建议起始剂量年轻男性：0.2mg/天Consen,48,rhGH,治疗的影响因素,rhGH,治疗与雌激素,口服雌激素会削弱,GH,的作用，从而需高剂量,可采用非口服给药,Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of adults with GH deficiency II,rhGH治疗的影响因素rhGH治疗与雌激素口服雌激素会削弱G,49,rhGH,治疗的影响因素,rhGH,治疗与甲状腺激素,GH,增加,T4,到,T3,的转换,GH,替代疗法可能显示原已存在的中枢性甲减,GH,替代治疗致可能需要调整甲状腺激素剂量,Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of adults with GH deficiency II,rhGH治疗的影响因素rhGH治疗与甲状腺激素GH增加T4到,50,rhGH,治疗的影响因素,rhGH,治疗与糖皮质激素,GH,和,IGF-1,可以降低,11,-,羟类固醇脱氢酶,1,型的活性,GH,疗法的启动后可能需要增加肾上腺皮质激素的剂量,Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of adults with GH deficiency II,rhGH治疗的影响因素rhGH治疗与糖皮质激素GH和IGF-,51,GH,替代禁忌症,过敏,活动的恶性肿瘤（颅内肿瘤非活动期，或完成抗肿瘤治疗后）,患急性严重疾病,Endocr Pract. 2012 ; 18: 209218. J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96: 31513159.,J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96: 27562761. Endocrine Reviews.2012, 33:314377.,GH替代禁忌症Endocr Pract. 2012 ; 1,52,疗效监测,监测项目,监测频率,身体组分：体重、身高和,BMI,治疗初始和每次复诊,腰围,每年,1,次,双能,X-,线吸收谱,基线水平和之后每,2,年,1,次,血清,IGF-1,至少每年,1,次和剂量调整后,6,周,血脂,每年,1,次,空腹血糖,每年,1,次,血压,每次复诊,生活质量评估（力量水平、活力、情绪）,治疗初始和每次复诊,Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of adults with GH deficiency II,疗效监测监测项目监测频率身体组分：体重、身高和BMI治疗初始,53,GH,治疗的安全性,不会引起,1,型或,2,型,DM,发生率的增加,目前没有证据表明,GH,替代疗法会影响下丘脑或垂体肿瘤的复发,目前还没有证据表明成人,GH,替代治疗会增加新发恶性肿瘤风险或恶性肿瘤的复发率,缺乏长期使用经验：安全性,Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of adults with GH deficiency II,GH治疗的安全性不会引起1型或2型DM发生率的增加Conse,54,抗利尿激素替代,55,术后尿崩症,暂时性：,12,;,永久性：,3,临床表现,口渴中枢完整，且可获取足够水分,多尿、夜尿多、多饮,血钠：正常或偏高,低比重尿,口渴中枢受损,or,不能获取足够水分,多尿、夜尿多,血钠高,低比重尿,注意排除因补液过多或脱水或利尿剂引起的多尿,术后尿崩症暂时性：12; 永久性：3注意排除因补液过多,56,良性前列腺增生伴有严重下尿路梗阻患者,Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of adults with GH deficiency II,严重睡眠呼吸暂停综合征患者,曾梅芳：215例内分泌科就诊的术后患者随访中，腺垂体,7、肾上腺皮质32.,Protein Synthesis,57(3): 363-70.,5mg/d，8Am 2/3和4Pm 1/3,Nat Rev Endocrinol.,DDAVP: 1ug IV/SC = 10 ug IN = 0.,氢可 2030mg/d，分2 3次,口服雌激素会削弱GH的作用，从而需高剂量,不会引起1型或2型DM发生率的增加,Neurosurgery.,肾上腺功能减退：低血糖、低血钠等,J Clin Endocrinol Metab.,Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of adults with GH deficiency II,2004;146:27-35.,Glucose Uptake,、脱发、性欲减退、记忆力变差、多尿,尿崩症的治疗,暂时性,垂体后叶素：皮下、静脉,老年人、高血压、冠心病慎用,弥凝：皮下、静脉、口服,永久性,弥凝：小剂量开始，如,0.05mg qn,，根据症状、尿量和电解质水平调节剂量和次数,保留一个,“,窗口期,”,注意有无合并肾上腺皮质功能和甲状腺功能不全,DDAVP: 1ug IV/SC = 10 ug IN = 0.1 mg PO,良性前列腺增生伴有严重下尿路梗阻患者尿崩症的治疗暂时性DDA,57,小 结,垂体瘤并不少见,术后易发生垂体功能不全,术前和术后应重视评估垂体功能,及时、适时、合理、动态进行术后激素替代,密切随访,小 结垂体瘤并不少见,58,Thanks,Thanks,59,垂体功能减退的症状,症状非特异：,易漏诊,与机体功能减退症状重叠：乏力、纳差、畏寒,、脱发、性欲减退、记忆力变差、多尿,也可无任何临床症状,无明显不适的患者中，有近,1/3,进行评估后被诊断为腺,垂体功能减退,可在急性应激时突发垂体危象,:,肾上腺危象，粘液性水,肿昏迷,Neurosurgery. 2008;63: 709-718,Endocrinol Metab Clin North Am. 2008;37: 235-236 .,中华内分泌代谢杂志,. 2011; 27: 883-886.,垂体功能减退的症状症状非特异：易漏诊Neurosurgery,60,糖皮质激素替代,简垂体瘤术后激素替代严励标准ppt课件,61,术后,1,周内应早评估,结果判定：非应激情况下,有否肾上腺皮质功能减退？,中华内分泌代谢杂志,.2012;28:96,102,8AM Plasma Cortisol,20,ug,/dL = excludes,ACTH,兴奋试验,Rise of200ug/d）时,注意漏服可能，偶尔漏服，当天或随即几天内补齐）,TSH:降低、正常或轻度增高（10mIU/L）,不会引起1型或2型DM发生率的增加,小 结,垂体瘤并不少见,术后易发生垂体功能不全,术前和术后应重视评估垂体功能,及时、适时、合理、动态进行术后激素替代,密切随访,2013; 6:1-20.小 结垂体瘤并不少见,67,