小儿呼吸机参数设定课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,a,*,小儿机械通气参数的调节,黄宇戈,1,a,小儿机械通气参数的调节黄宇戈1a,学习内容,了解通气模式,熟悉儿科机械通气参数的设定,掌握血气分析异常的调节,2,a,学习内容 了解通气模式2a,第一部分,通气模式,3,a,第一部分通气模式3a,通气模式定义与特点,机械通气模式分为四类:,控制(指令),辅助,支持,自主,4,a,通气模式定义与特点机械通气模式分为四类:4a,通气模式定义与特点,5,a,通气模式定义与特点5a,通气模式定义与特点,6,a,通气模式定义与特点6a,常用通气模式,7,a,常用通气模式7a,控制通气(Controlled Ventilation),8,a,控制通气(Controlled Ventilation)8a,CV,9,a,CV9a,CV主要用于,10,a,CV主要用于10a,辅助通气(Assisted Ventilation),辅助通气 （assisted ventilation AV) 由患者用力吸气来触发，触发后通气机就以预设条件提供通气辅助，压力切换型通气机提供压力辅助，容量切换型通气机提供容量辅助。,11,a,辅助通气(Assisted Ventilation)辅助通气,预设适当的灵敏度与潮气量,12,a,预设适当的灵敏度与潮气量12a,辅助-控制通气(A-CV),13,a,辅助-控制通气(A-CV)13a,辅助-控制通气(A-CV),14,a,辅助-控制通气(A-CV)14a,压力控制与容量控制波形比较,15,a,压力控制与容量控制波形比较15a,间歇指令通气(Intermittent mandatory ventilation ,IMV),16,a,间歇指令通气(Intermittent mandatory,间歇指令通气(Intermittent mandatory ventilation ,IMV),17,a,间歇指令通气(Intermittent mandatory,同步间歇指令通气(Synchronized intermittent mandatory ventilation -SIMV),18,a,同步间歇指令通气(Synchronized intermi,SIMV的主要优点,19,a,SIMV的主要优点19a,压力支持通气,(,pressure support ventilation-PSV,),20,a,压力支持通气(pressure support ventil,压力支持通气缺点,21,a,压力支持通气缺点21a,第二部分,机械通气参数设定,22,a,第二部分机械通气参数设定22a,主要机械通气参数,吸入氧分数,( Inspiratory oxygen fraction , FiO,2,),机械通气频率(RR),吸气时间 ( Inspiratory time, IT ),呼气时间 ( Expiratory time, ET ),吸/呼时间比 ( I/E ratio),气道压力 ( Airway pressure , Paw),流量（FR）,潮气量 ( Tidal volume , TV),同步触发灵敏度 ( Trigger sensitivity),声光报警阈值及安全设置,23,a,主要机械通气参数吸入氧分数 ( Inspiratory,吸入氧分数设定,连续应用FiO,2,0.60不宜超过24h,0.80不宜超过12h,1.0不宜超过46h,以最低的FiO2维持PaO,2,6.79.3KPa(50.2-69.75),毒性随FiO2、用氧时间而增加,应监测FiO2和PaO2,如FiO20.7仍无效，调节其他变数,24,a,吸入氧分数设定连续应用FiO20.60不宜超过24h24a,机械通气频率,原则：应接近正常呼吸频率,一般：新生儿 3040次/分,婴儿及小儿 2030次/分,年长儿 1620次/分,75次/分时分钟通气量将降低,25,a,机械通气频率原则：应接近正常呼吸频率25a,吸气时间 （IT）,一般：新生儿 0.50.6秒,婴幼儿 0.70.8秒,年长儿 1.01.2秒,40次时要缩短吸气时间避免呼气不足和气体陷闭,26,a,吸气时间 （IT）一般：新生儿 0.50.6秒26a,吸气时间的正确设定,IT,太短,IT,正常,IT,太长,27,a,吸气时间的正确设定ITITIT27a,呼气时间（ET）,一般应长于吸气时间,时间常数（ time constant , TC）,1 TC 使63%肺泡充气，2TC达85%，3 TC达95%，4 TC达98%，5 TC达99%肺充气，压力达平横,吸气时间过长肺不再扩张,28,a,呼气时间（ET） 一般应长于吸气时间28a,吸呼时间比,通常：1：1.51：2,改变比例，VCV时影响PIP、MAPPCV时影响平台持续时间及气体分布进而影响氧合和PO2,除非TE过短，一般不影响PCO2,29,a,吸呼时间比通常：1：1.51：229a,吸呼时间比,压力控制反比通气（PCIRV）采用逆转的I:E比例设定值23:1防治肺不张，HMD、ARDS等高频率时，注意TE过短的副作用应严格掌握适应症,30,a,吸呼时间比压力控制反比通气（PCIRV）采用逆转的I:E比,吸气峰压（PIP）PCV模式,PCV方式专用，间接调节实际VTPIP：VT、VE、PCO2、pH MAP、PaO2、SPO2,随PIP增高：疗效、气压伤可能性 一般不30cmH2O为宜，避免出现“鸟咀”现象。,31,a,吸气峰压（PIP）PCV模式PCV方式专用，间接调节实际VT,32,a,32a,33,a,33a,作用：防止肺泡萎陷，MAP，PO2 副作用：VT，VE，PCO2，pH 高（710cmH2O）：少用 中（4 6cmH2O）：常用 低（2 3cmH2O）：用于撤机过程 过高、过低均可致肺顺应性，VT,呼气末正压(PEEP)/CPAP作用,34,a,作用：防止肺泡萎陷，MAP，PO2,平均气道压(MAP),MAP=(PIP*Ti+PEEP*Te)Ti+Te,定义：呼吸周期中肺所经受的平均压力，,呼吸周期中气道压力曲线下的面积,决定氧合的因素之一,增加PIP和PEEP将增加MAP增加PaO,2,，其效果比增加I：E比明显,35,a,平均气道压(MAP) MAP=(PIP*Ti+,平均气道压,一般应保持在15cmH,2,O时可致肺泡过度膨胀导致肺内右-左分流，肺顺应性降低，肺损伤和心脏压迫降低C.O.，虽然氧合不受影响，但氧输送降低,如需更高MAP应肺动脉导管行心输出量监测,36,a,平均气道压一般应保持在15cmH2O36a,VCV时：VT=FR TI VT ：VE ，CO2排出，PCO2，PH MAP，PaO2,VT设定，提高FR缩短TI和降低FR延长TI的波形不同，效应不同,现代呼吸机可直接调定VT ，其流量自动调节。,流量（FR）,37,a,VCV时：VT=FR TI VT ：VE ，CO,PCV时：VT由PIP决定,为达到一定的PIP，需要适当的FR,一般：56L/min,高压通气：810L/min,FR过低，达不到PIP的设定值,并影响压力波形,38,a,PCV时：VT由PIP决定38a,潮气量 ( Tidal volume ,TV ),现代呼吸机可直接调节VT,可在显示屏上显示实际VT,而不必调节流量,新生儿正常的VT约68ml/Kg,VT：VE，CO2排出，PCO2，pH MAP，PO2,39,a,潮气量 ( Tidal volume ,TV )现代呼吸机,分钟通气量设定,分钟通气量( MV)=VTRR,保证气体内的CO,2,清除以维持动脉血压正常PH值,保证所设容量和产生的肺泡压力不会引起肺损伤,完全呼吸支持：总分钟通气量决定病人PaCO,2,水平，对VE做任何改动都会影响PaCO,2,部分呼吸支持：总分钟通气量VE是呼吸机设置的加病人自主呼吸产生的VE,40,a,分钟通气量设定分钟通气量( MV)=VTRR40a,触发灵敏度（S,trigger,）：一般调至1cmH2O,过高：患儿呼吸费力，作功增加,过低：易致误触发,压力支持（PSV）：补充自主吸气压的不足,一般调至较PIP低24cmH,2,O即可,容量支持（VSV）：补充自主呼吸潮气量的不足,一般调至56ml/kg即可,SPONT(Auto)和SIMV时的其他变数,41,a,触发灵敏度（Strigger）：一般调至1cm,气道湿化加温,正常人吸入气体到达气管隆突时，温度达37,。,C，湿度100%，水分含量达44mg/L,吸入气体湿度5070%时气道粘膜纤毛的功能受损,必须将人工气道和机械通气病人的吸入气体加热到3237,。,C，湿度80100%（3444mg/L）,42,a,气道湿化加温 正常人吸入气体到达气管隆突时，温度达37。C，,因人、因病而异 初调设定值只是一个预试 上机后再根据血气进行调节 一般推荐的初调设定值如下,上机时各参数的初调值,43,a,因人、因病而异 初调设定值只是一个预试 上机后,44,a,44a,第三部分,血气分析异常如何调节?,45,a,第三部分血气分析异常如何调节?45a,怎样进行调节? 血气分析是客观依据 定时：Q4h,好转后由 Q6hQ8hQ12hQd 临时：上机前后，调节后，恶化时,46,a,怎样进行调节? 血气分析是客观依据 定时：Q4h,血气分析结果分3类情况：（1）上机后PO2、PCO2、PH恢复正常 示各项设定值适当，无需调动 等待下次定时血气分析结果 如继续好转或稳定 尝试缓慢“降级”撤机,47,a,血气分析结果分3类情况：（1）上机后PO2、PCO2、PH,（2）上机后PO2、PCO2、PH仍未正常 示机械通气不足，逐渐“升级” PO2低：选升FiO2、PIP(VT)、RR、PEEP I:E(PCV)、FR(VCV) PCO2高PH低：选升PIP(VT)、RR 或选降I:E、PEEP,48,a,（2）上机后PO2、PCO2、PH仍未正常 示机械,(3)上机后PO2过高、PCO2低于正常 示通气过度：逐渐“降级” 升或降：考虑各变数的安全性，设定值 升：首选安全度大，处于低设定值的 降：首选易出并发症，处于高设定值的,49,a,(3)上机后PO2过高、PCO2低于正常 示通气过度：,一般每次调1项，必要时23项轻症低氧：选升I:E（PCV）、PEEP重症低氧：选升FiO2、PIP、RR轻症高碳酸：选降I:E、PEEP重症高碳酸：选升RR、PIP低氧+高碳酸：选升RR、PIP、FiO2,50,a,一般每次调1项，必要时23项轻症低氧：选升I:E（PCV,每次升级梯度：PIP : 23cmH2OPEEP : 12cmH2OFiO2 : 0.050.1（必要时可加大）RR : 5b/minTI、TE:0.2sec,51,a,每次升级梯度：PIP : 23cmH2OPEEP,5.呼吸机的撤除 病情改善，应渐“降级”，步骤如下（1）首降PIP，2cmH2O/次 直至30cmH2O（2）降FiO2，0.05/次 直至0.6（3）降PIP，2cmH2O/次 直至20cmH2O 降PEEP，12cmH2O/次 直至4cmH2O（4）降FiO2，0.05/次 直至0.4,52,a,5.呼吸机的撤除 病情改善，应渐“降级”，步骤如下（1,（5）降RR，5b/次，直至30b/min（6）改SIMV，可加PSV或PAV（7）降RR，5b/次，直至510b/min（8）间断置患儿于SPONT，可加PSV、VSV或PAV（9）渐降、撤除PSV、VSV或PAV（10）撤除CPAP（撤机），改氧疗,53,a,（5）降RR，5b/次，直至30b/min（6）改SIMV,每次“降级”后10分钟：血气分析继续好转：继续降保持稳定：稍降或暂停降血气恶化：回升至上1次的设定值撤机过程：短者数小时，长者数月成功的机率与技巧有关,熟练的技巧来源于正确的理论指导下的辛勤实践,54,a,每次“降级”后10分钟：血气分析继续好转：继续降保持稳定,小结,人工呼吸机是治疗呼吸衰竭的有效方法，但需要投入大量的人力和物力,参数设定需根据各项监测结果和临床情况以证实参数的正确性，并根据监测结果调整参数,机械通气是有一定危险性的治疗方法，需要严格的操作制度和高度的责任心,55,a,小结人工呼吸机是治疗呼吸衰竭的有效方法，但需要投入大量的人力,