导管相关血流感染CRBSI课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,导管相关血流感染（,CRBSI,）,昆山市中医院,ICU,龚翠琴,导管相关血流感染（CRBSI） 昆山市中医院ICU 龚翠琴,导管相关血流感染的危险因素,?,导管类型：表面的电荷、疏水性、血栓形成等；,?,导管留置时间：放置时间,72h,感染危险性明显增加；,?,导管放置部位：股静脉颈内静脉锁骨下静脉；,?,定植病原菌特性：表面的电荷、疏水性及分泌黏液与生物,被膜的形成；,?,患者情况：年龄,1,岁或,60,岁、白细胞减少症、使用免,疫抑制剂、皮肤弥漫性病变（烧伤）及远处感染灶等；,?,病区因素：病区的管理及是否右专业的护理队伍；,?,医院规模：,导管相关血流感染的危险因素 ?导管类型：表面的电荷、疏水性、,导管的类型与感染的危险性,?,周围插管中心插管,?,CVC,仅用于周围插管难放置的部位,?,钢针塑料管（,Tefion,）,?,在放置时间,72h,时差别不大，都感染率低,?,股静脉颈内静脉锁骨下静脉,?,急症放置,择期放置,导管的类型与感染的危险性 ?周围插管中心插管 ?CVC仅用,导管相关血流感染状况,?,在美国：,CRBSI,是医院内最常见的感染之一，占,整个医院感染的,10,20,，,ICU,病人有,10,经历,CRBSI,，发生率,5,例次,/1000,天；,?,20,世纪,70,年代：,CRBSI,发生率,8,215,万例；,?,20,世纪,90,年代：每年放置各类血管导管,115,例,次，中心静脉导管,500,万例，院内血流感染,20,万例，其中,40,与各种血管导管相关，尤其与非,隧道式中心静脉导管相关。,导管相关血流感染状况 ?在美国：CRBSI是医院内最常见的感,导管相关血流感染状况,?,一项荟萃分析结果显示：,?,2573,例,CRBSI,的病死率为,14,，归因分析,CRBSI,的死亡率为,19,；,?,金黄色葡萄球菌引起的,CRBSI,病死率为,8.2,，显著高于其他细菌引起者；,?,凝固酶阴性葡萄球菌引起的,CRBSI,病死率,为,0.7,，显著低于其他细菌引起者；,导管相关血流感染状况 ?一项荟萃分析结果显示： ?2573例,我国,CRBSI,的监测情况,?,CA-BSI:,导管相关血流感染；,CA-UTI:,导管,相关尿路感染；,VAP:,呼吸机相关肺炎,?,我国,VAP,发病率是美国（,NHSN,）的,5,10,倍,?,CRBSI,发病率不到,NNSI,的一半,?,说明,CRBSI,的监测水平需要提高，监测方,法需要完善,我国CRBSI的监测情况 ?CA-BSI:导管相关血流感染；,CRBSI,的感染因素,?,非隧道式,CVC,引起,CRBSI,的感染因素：,?,皮肤引起的管腔外细菌的定植,?,导管尖端引起的血流种植,?,连通器或,CVC,管腔内定植,?,隧道式,CVC,或植入导管引起,CRBSI,的感染,因素：连通器或,CVC,管腔内感染,CRBSI的感染因素 ?非隧道式CVC引起CRBSI的感染因,CRBSI,的后果,?,显著增加医院支出,?,显著增加住院时间,?,显著增加患者病死率,CRBSI的后果 ?显著增加医院支出 ?显著增加住院时间,CRBSI,的发病机制,?,穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管,?,导管接口部污染,?,经血行污染导管端口,?,输液污染,?,导管材料,?,感染菌内在特性,?,细菌生物膜,biofilm,CRBSI的发病机制 ?穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管 ?,CRBSI,的发病机制,?,电子显微镜研究表明：,?,即使导管定量培养病原菌阴性，几乎所有插入血,管的导管都有病原菌定植，且具活力，还能在,24h,内形成生物被膜。,?,导管放置,10,天内局部皮肤是最常见致病菌的来源，,沿导管外表面扩散至管尖，引起,CRBSI,?,导管放置,10,天以上者则常由医护人员的手污染导,管接头，沿导管内壁扩散，引起腔内定植及,CRBSI,CRBSI的发病机制 ?电子显微镜研究表明： ?即使导管定量,CRBSI,的病原学,?,常见的病原微生物有：,?,凝固酶阴性葡萄球菌,?,革兰阴性厌氧菌,?,白色念珠菌,CRBSI的病原学 ?常见的病原微生物有： ?凝固酶阴性葡,常见导管相关感染的定义,?,导管病原菌定植：导管头部、皮下部分或,导管接头处半定量培养,15cfu/,导管片断,?,静脉炎：导管周围沿静脉走向出现红、肿、,热、痛等症状；,?,导管片断一般为导管远端,5cm,常见导管相关感染的定义 ?导管病原菌定植：导管头部、皮下部分,常见导管相关感染的定义,?,外部感染,?,微生物学定义：插管部位分泌物发现微生,物，伴或不伴血培养阳性,?,临床定义：插管部位红、硬结或压痛，范,围在,2cm,，与其他感染的症状或体征或许,有关，如发热、插管部位出现脓液，不伴,或伴血培养阳性。,常见导管相关感染的定义 ?外部感染 ?微生物学定义：插管部位,常见导管相关感染的定义,?,隧道感染,:,沿插管方向皮下潜行出现压痛、,硬节，范围在,2cm,以上，不伴或伴血培养,阳性；,?,装置感染：完全植入皮下的静脉装置出现,炎性液体，通常表面皮肤压痛、红和,/,或硬,结，装置自发性破裂、溢液或表面皮肤坏,死，不伴或伴血培养阳性；,常见导管相关感染的定义 ?隧道感染:沿插管方向皮下潜行出现压,常见导管相关感染的定义,?,导管相关血行感染：,?,留置血管内装置的病人出现菌血症（发热、寒战,和,/,或低血压等感染症状），并有,1,次以上外周静,脉采血血培养阳性者，无其他明确导致血流感染,因素者，并应满足以下田间之一：,?,半定量培养,15cfu/,导管片断或定量培养,10cfu/,导管片断，同时从导管端培养出的细菌与,外周血培养结果一致；,?,CVCs,，外周静脉同时采血定量培养，两者细菌,浓度比例,5,倍，且,CVCs,采血标本阳性时间比外,周标本灶,2,小时以上。,常见导管相关感染的定义 ?导管相关血行感染： ?留置血管内装,CRBSI,的诊断,?,CRBSI,诊断目前没有金标准,?,临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难,以把握,?,配对血培养阳性时间差是诊断,CRBSI,最简,单的方法,?,拔管后抗菌药物治疗在,24h,有效则提示,CRBSI,CRBSI的诊断 ?CRBSI诊断目前没有金标准 ?临床表现,?,推荐意见一：导管血管血行感染的临床表,现不典型，诊断需重视临床表现并结合实,验室检查。,(E),?,推荐意见二：当怀疑导管相关感染而拔除,导管时，对导管尖端及皮下断进行定量或,半定量培养，多腔导管需对每个导管腔进,行培养,(B),?推荐意见一：导管血管血行感染的临床表现不典型，诊断需重视临,关于血培养的正确观念,?,正确采集血培养标本的关键点：采集时间,?,采血次数,?,接种血液数量,?,使用含树脂培养瓶,关于血培养的正确观念 ?正确采集血培养标本的关键点：采集时间,采血时间：,?,A,发热开始时,?,B,寒战开始时,?,C,发热最高峰时,?,D,寒战结束时,?,E,预计寒战发热前,采血时间： ?A发热开始时 ?B寒战开始时 ?C发热最高峰时,需要采集多少份血培养,?,每名患者最少需要采集,2,份血培养，最好为,3,份；,1,份是指,1,次静脉穿刺。,?,每份血培养间隔应不超过,5,分钟，因为网状内皮系,统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在,15-30,分钟,内可清除。,?,对于成年的患者血培养，只采,1,份血培养是不允许,的，因为单一血培养的临床意义很难解释,?,采血培养后的,2-5,天内，不需要重复采血，因为治,疗后的,2-5,天内血液内的感染菌不会马上消失。,?,血培养应同时进行需氧菌和厌氧菌培养，血培养,应有直接图片报告。,需要采集多少份血培养 ?每名患者最少需要采集2份血培养，最好,应采集患者多少血液,?,血液量是使血培养得到最佳灵敏度的唯一,重要因素；,?,对于大多数,2,份血培养瓶，每份应至少为,10ml,血液，最好为,20ml,血液，分注在,2,个,培养瓶内，,2,份血培养（,4,个培养瓶）应至,少接种,20,血液，最好是,40ml,；,?,已接受抗菌药物治疗的患者，使用含树脂,培养瓶有助于提高检出率；,应采集患者多少血液 ?血液量是使血培养得到最佳灵敏度的唯一重,不宜拔管时推荐,?,血标本采集：从置管中采集,1,份,?,从周围静脉取血,1,份,?,仅怀疑,CRBSI,时进行培养，不推荐常规导,管的细菌学培养,不宜拔管时推荐 ?血标本采集：从置管中采集1份 ?从周围静脉,怀疑导管相关血流感染时培养留取,?,拔管时推荐：,?,导管的半定量培养（滚动平板法）或定量,培养方法、,?,从周围静脉取血,1-2,份,怀疑导管相关血流感染时培养留取 ?拔管时推荐： ?导管的半,导管相关血流感染的培养方法,?,导管的半定量培养（滚动平板法）,?,用于检测外表面细菌,?,方法：导管从病人移出、截取导管远端,5cm,、在琼脂平板滚动，一般,4,次、培养,18-24h,，数菌落。,?,判断结果：,15cfu/,导管片断,导管相关血流感染的培养方法 ?导管的半定量培养（滚动平板法）,导管的定量培养方法：,?,检测管腔外表面细菌和腔内的细菌。,?,方法：远端导管端浸在肉汤培养基中震荡,冲洗或超声作用、培养,18-24h,数菌落,?,判断结果：,1000 cfu/,导管片断,?,应用：导管可拔除的情况如短期置管,导管的定量培养方法： ?检测管腔外表面细菌和腔内的细菌。 ?,?,推荐意见三：当怀疑导管相关血行感染而,又不能拔除导管时，应同时取外周静脉血,和中心静脉血进行培养，若定量培养中心,静脉血样本菌落数外周静脉血培养的菌,落数的,5,倍及以上时，或又中心静脉导管和,外周静脉获得的血标本培养阳性结果时间,差,2h,，可诊断为,CRBSI.(D),?推荐意见三：当怀疑导管相关血行感染而又不能拔除导管时，应同,CRBSI,的预防,?,美国推行预防,CRBSI,的套餐行动,?,1.Hand hygiene,?,2.Maximal barrier precautions,?,3.Chlorhexidine skin antisepsis,?,4.Optimai catheter site selection,with,subclavian vein as the preferred for,non-tunneled catheters in aduits,?,5.Daily review of line necessity with,prompt removal of unnecessary lines,CRBSI的预防 ?美国推行预防CRBSI的套餐行动 ?1.,?,推荐意见九：血管内导管应尽早拔除（,B,）,?,推荐意见十三：正确的手部消毒是减少导,管相关血行感染的有效措施（,A,）,?,推荐意见十四：在进行导管相关操作时，,必须严格无菌操作（,A,）,?,推荐意见十五：血管内导管置管和局部换,药时的皮肤消毒，宜选择,2,洗必肽或,1-2,碘酊（,B,）,?推荐意见九：血管内导管应尽早拔除（B） ?推荐意见十三：正,CRBSI,的预防,?,选择适当的导管：聚四氟乙烯树脂、聚氨,酯树脂导管、抗菌定植导管,?,选择适当的插管部位：优先选择锁骨下静,脉作为插管部位，并最好建立皮下隧道,?,严格无菌操作自自在在最总咱；洗手、隔,离衣、无菌手套和无菌大单,CRBSI的预防 ?选择适当的导管：聚四氟乙烯树脂、聚氨酯,CRBSI,的预防,?,PICC,：需长期留管者可经外周静脉至中心,静脉置管,PICC,更安全、可靠；,?,护理：插管部位皮肤的护理、敷料定期更,换、减少导管留置时间、培训专业静脉输,液小组管理,CVC,等,CRBSI的预防 ?PICC：需长期留管者可经外周静脉至中心,CRBSI,的预防,?,穿刺点敷料使用：使用无菌纱布或透明并通气的,敷料，根据病人情况，应至少每周更换透明敷料,一次，透明敷料潮湿、松脱或污染时应立即更换；,?,输液皮条的更换：除非怀疑有导管相关感染的发,生，否则静脉输液皮条的更换频率可超过,72,小说，,应在,24,小时内更换输血或输脂类的输液皮条。,?,教育培训：以教育技能为基础的预防措施可使,CRBSI,的发病率下降,2/3,以上。,CRBSI的预防 ?穿刺点敷料使用：使用无菌纱布或透明并通气,?,推荐意见四：应持续对医护人员进行导管,相关操作的培训和质量控制（,A,）,?,推荐意见五：应格局病情与治疗需要、操,作熟练程度、相关导管并发症的多少来确,定导管置管部位（,B,）,?,推荐意见六,:,条件允许时，应采用床位,B,超,引导下中心静脉导管的放置（,B,）,?推荐意见四：应持续对医护人员进行导管相关操作的培训和质量控,?,推荐意见七：定期更换周围静脉导管并不能作为,预防静脉炎和静脉导管相关感染的方法（,D,）,?,推荐意见八：不需要定期更换中心静脉导管（,B,）,?,推荐意见九：血管内导管应尽早拔除（,B,）,?,推荐意见十：紧急导管置管，若无严格无菌操作，,导管留置时间不宜,48h(E),?,推荐意见十一：尽量选择导管接头和管腔最少的,中心静脉导管，权衡利弊后，不反对使用多腔导,管以满足临床治疗需要（,D,）,?推荐意见七：定期更换周围静脉导管并不能作为预防静脉炎和静脉,冲洗液、抗凝剂的应用,?,作用：预防血栓形成,?,降低感染（,CVC,和肺动脉导管）,?,种类：肝素,?,其他抗凝剂,冲洗液、抗凝剂的应用 ?作用：预防血栓形成 ?降低感染（CV,第二代导管,?,利福平,-,小诺环素包被导管,?,氯西丁（洗必肽）,-,磺胺嘧啶银导管,?,临床应用仍有争议：放置导管小于,10,天，,可选择短期,CVC,导管，延长使用期限时，,尽量选用能维持较长抗菌活性的抗微生物,制剂包被导管,?,在,ICU,和中性粒细胞减少症的患者，以及急,症放置导管的患者中，选用洗必肽和磺胺,嘧啶银联合包被导管是值得的,第二代导管 ?利福平-小诺环素包被导管 ?氯西丁（洗必肽）-,?,推荐意见十二：不常规推荐抗生素涂层导管（,A,）,?,推荐意见十六,:,尽量选择一次性密闭式传感系统，并将压,力监测系统和液体输注途径分开（,E,）,?,推荐意见十七：当怀疑导管相关感染时，应立即拔除周围,静脉导管，并进行导管与外周血标本的培养。,?,推荐意见十八：仅有发热的病人（如血流动力学稳定、无,持续血行感染的依据、无导管局部或迁徙感染灶时）可部,常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，,同时送检导管内血与周围血两份标本进行培养（,B,）,?,推荐意见十九：怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并,严重的疾病状态、穿刺部位的脓肿时，应当立即拔除导管,（,A,）,?推荐意见十二：不常规推荐抗生素涂层导管（A） ?推荐意见十,?,推荐意见二十,:,中心静脉导管合并金黄色葡萄球菌感染时,应立即拔除导管，并需明确是否并发感染性心内膜炎（,B,）,?,推荐意见二十一：对于革兰氏阴性杆菌导致的导管相关菌,血症，建议拔除中心静脉导管（,D,）,?,推荐意见二十二：念珠菌导致的导管相关菌血症，建议拔,除中心静脉导管（,A,）,?,推荐意见二十三：隧道式中心静脉导管与埋置氏装置合并,临床感染的表现时，应及时判断导管与感染表现的相关性,（,C,）,?,推荐意见二十四：在隧道式中心静脉导管植入装置并发感,染，同时有导管出口或隧道感染，并伴游严重感染、血流,动力学异常、持续性菌血症等情况，应及时拔除导管和去,除植入装置（,B,）,?推荐意见二十:中心静脉导管合并金黄色葡萄球菌感染时应立即拔,CRBSI,的治疗,?,一旦怀疑,CRBSI,，首先决定是否拔管，是,否开始抗菌药物治疗,?,对于某些需要长期或永久留置导管的病人，,当诊断,CRBSI,并培养出特定病菌时，应考,虑使用“抗菌素锁”治疗，即使用,2-4ml,抗,菌素封管,?,抗菌药物的使用在无病原学证据时可经验,治疗，一般策略为“降阶梯治疗”,CRBSI的治疗 ?一旦怀疑CRBSI，首先决定是否拔管，是,CRBSI,的治疗,?,在决定,CRBSI,治疗时，是否需要拔管是最,重要的决策：,?,首先考虑病原菌的毒力：金黄色葡萄球菌、,念珠菌为中、重度毒力,?,其次考虑并发症,;,低血压、筋脉脓毒性血栓,及栓塞性疾病、心内膜炎、放置导管局部,感染、隧道感染或局部脓肿、治疗后仍持,续高热等,CRBSI的治疗 ?在决定CRBSI治疗时，是否需要拔管是最,营救和拔管,?,拔管的指征：通道口化脓、有心内膜炎等,严重并发症、真菌感染、导管拯救效果不,明显或恶化,?,重新插管的指征：起始抗菌治疗后，重复,血培养阴性,?,系统抗菌疗程完成,+5-10,天后血培养阴性,营救和拔管 ?拔管的指征：通道口化脓、有心内膜炎等严重并发症,抗菌素锁（,ALT,）,?,抗菌素锁技术目的和原理,?,营救导管,?,通透性管道的细菌进入管腔内,?,有菌膜的细菌耐药,?,方法：用抗菌素填充内管腔,?,使用前,12h,填充管内,?,留置数小时或数天,抗菌素锁（ALT） ?抗菌素锁技术目的和原理 ?营救导管 ?,抗菌素锁（,ALT,）,?,万古霉素：,1-5mg/ml+,肝素,50-100u,（或,NS,）共,2-5ml,?,庆大,/,丁卡：,1-2mg/ml+,肝素,50-100u,（或,NS,）,?,环丙沙星：,1-2mg/ml+,肝素,50-100u,（或,NS,）,?,步骤：使用前,12,小时填充管内，每,2,天留置,1h,丢,弃溶液时用注射器抽出,?,不同抗菌素时间依赖性丢失差异很大,?,疗程：一般,2,周,抗菌素锁（ALT） ?万古霉素：1-5mg/ml+肝素50-,