多胎及双胎妊娠课件

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素遗传,影响因素：遗传,多胎妊娠有家庭性倾向，凡夫妇一方家庭中有分娩多胎者，多胎的发生率增加。,单卵双胎与遗传无关。,双卵双胎有明显遗传史，若妇女本身为双卵双胎之一分娩双胎的概率比丈夫为双卵双胎之一者更高，提示母亲的基因型影响较父亲大。,影响因素：遗传多胎妊娠有家庭性倾向，凡夫妇一方家庭中有分娩多,影 响 因 素,遗传,年龄和产次,内源性促性腺激素,促排卵药物的应用,影 响 因 素遗传,影响因素：年龄和产次,年龄对单卵双胎发生率的影响不明显。,Hauser等发现单卵双胎发生率在20岁以下妇女为3, 40岁者为4.5。,双卵双胎发生率随年龄的增长显著升高。在1519岁年龄组仅2.5，而3034岁组上升至11.5,产次增加双胎发生率也增加，Chai等（1988）报道初产妇为21.3,多产妇为26。,影响因素：年龄和产次年龄对单卵双胎发生率的影响不明显。,影 响 因 素,遗传,年龄和产次,内源性促性腺激素,促排卵药物的应用,影 响 因 素遗传,影响因素：内源性促性腺激素,自发性双卵双胎的发生与体内促卵泡激素水平较高有关。,Mastin等（1984年）发现分娩双胎的妇女，其卵泡期早期血FSH水平明显高于分娩单胎者妇女。,停服避孕药后1个月受孕，发生双卵双胎的比率升高，可能是促性腺激素增加导致多个始基卵泡发育的结果。,影响因素：内源性促性腺激素自发性双卵双胎的发生与体内促卵泡激,影 响 因 素,遗传,年龄和产次,内源性促性腺激素,促排卵药物的应用,影 响 因 素遗传,影响因素：促排卵药物的应用,多胎妊娠是药物诱发排卵的主要并发症，与个体反应差异、剂量过大有关。,应用人类绝经期促性腺激素（HMG）治疗过程中易发生卵巢过度刺激，以致多发性排卵，发生双胎的机会将增加20%40%,影响因素：促排卵药物的应用多胎妊娠是药物诱发排卵的主要并发症,死 亡 率,围产儿死亡率，不同国家不等,双胎 2063.2 ,三胎 164 ,四胎以上 219 ,一胎儿死亡率 26,孕产妇死亡率是单胎的2倍,死 亡 率围产儿死亡率，不同国家不等,风 险,与多胎妊娠相关的母体风险,与多胎妊娠相关的胎儿风险,风 险与多胎妊娠相关的母体风险,表1 与多胎妊娠相关的母体风险,表1 与多胎妊娠相关的母体风险,表1,与多胎妊娠相关的母体风险,表1 与多胎妊娠相关的母体风险,风 险,与多胎妊娠相关的母体风险,与多胎妊娠相关的胎儿风险,风 险与多胎妊娠相关的母体风险,表2 与多胎妊娠相关的胎儿风险,表2 与多胎妊娠相关的胎儿风险,表2 与多胎妊娠相关的胎儿风险,表2 与多胎妊娠相关的胎儿风险,分 类,分 类,分 类,分 类,双卵双胎（,DC dizygotic twins,）,机理：,由两个受精卵同时发育而成。,特点：,性别相同或不同；,相貌、体态同普通兄弟姐妹；,各有独立的胎膜和胎盘；,双卵双胎（DC dizygotic twins）机理：特点：,分类：双卵双胎,分类：双卵双胎,一个受精卵发育出,两个胚泡,，分别植入。,两个胎儿有各自独立的绒毛膜、羊膜和胎盘。,单卵双胎形成机理之一,一个受精卵发育出两个胚泡，分别植入。单卵双胎形成机理之一,分类：单卵双胎,桑椹期,（早期囊胚）,18,36%,双绒毛膜囊双羊膜囊双胎( dichorionic- diamniotic twin, DCDA),分类：单卵双胎桑椹期双绒毛膜囊双羊膜囊双胎( dichori,一个胚泡内出现,两个细胞群,，各发育成一个胚胎。,两个胎儿共一个胎盘，但有各自独立的羊膜腔。,胎盘,羊膜,羊膜,单卵双胎形成机理之二,一个胚泡内出现两个细胞群，各发育成一个胚胎。胎盘羊膜羊膜单,分类：单卵双胎,受精后第,4,8,日,（晚期囊胚）,66%,单绒毛膜囊双羊膜囊双胎,( monochor ionic-diamniotic twin,MCDA),分类：单卵双胎受精后第48日单绒毛膜囊双羊膜囊双胎( mo,胚盘期形成,两个原条,与脊索，分别发育形成两个胎儿。,两个胎儿共一个绒毛膜囊、羊膜腔和胎盘。,单卵双胎,形成,机理之三,胚盘期形成两个原条与脊索，分别发育形成两个胎儿。单卵双胎形,分类：单卵双胎,受精后第,9,13,日,（羊膜囊形成后）,5,mm,HC,差别5%,AC,差别20,mm,胎儿紧贴宫壁或胎盘,两羊膜囊大小明显差异，小胎儿羊水过少，膀胱不充盈；大胎儿羊水过多，膀胱充盈,两脐带直径及血管数有差异,两脐带连接的胎盘小叶大小有差异,一胎儿有水肿,双胎输血综合征（TTTS） 大多B超确诊,多胎及双胎妊娠课件,双胎输血综合征,（,TTTS）,欧盟标准:,确诊为单绒毛膜;,妊娠周数小于26周;,受血儿羊水过多,小于20周时,羊水最大垂直暗区8 cm;2126周时羊水最大垂直暗区10 cm且有胀大膀胱;供血儿羊水少,羊水最大垂直暗区7 mm),而一胎儿膀胱不显示,则预示可能发生TTTS,1114周孕两胎儿颈项透明层厚度出现不一致,增厚大于正常范围上限的95%,进展为严重TTTS风险增加4倍,1114周孕阴道超声能准确判断脐带附着位置,脐带帆状附着或边缘附着可作为预测TTTS发生的一项指标,双胎输血综合征（TTTS）早期预测11周孕80%胎儿B超可,双胎输血综合征,（,TTTS）,早期预测,1517孕周,约30%出现隔膜皱褶,其中一半进展为严重TTTS,受血儿静脉导管出现异常多普勒血流频谱,心房收缩波a波反向,预示两胎儿出现不平衡血流,产前超声可以判断单绒毛膜双胎胎盘的胎儿面有无A-A吻合存在,预测其预后。无A-A吻合者TTTS发病率较有A-A吻合高8倍,双胎输血综合征（TTTS）早期预测1517孕周,约30%,多胎及双胎妊娠课件,双胎输血综合征,（,TTTS）,预 后,TTTS严重程度的分级和分娩时孕周是决定围产儿预后的重要因素,治疗后的胎儿存活率由不足20%上升至60%70%,远期神经系统发育异常和心血管系统并发症几率高,双胎输血综合征（TTTS）预 后TTTS严重程度的分级和,预后,供血儿治疗前脐动脉舒张末期血流消失并不代表明显的预后差,但治疗前存在,治疗后消失则预后很差,受血儿治疗前后,无论脐动脉舒张末期血流消失均表示预后差。,级有A-A吻合者较级无A-A吻合者存活率高,多普勒超声监测到A-A吻合是唯一有别于Quintero分级的能预测围产儿存活率的因素,水肿,预后供血儿治疗前脐动脉舒张末期血流消失并不代表明显的预后差,双胎输血综合征,（,TTTS）,治 疗,保守治疗包括严密的产前监测和药物,口服药物如消炎痛和地高辛等,可通过减少羊水量及胎盘血液循环,改善受血儿心功能,缓解,TTTS,症状,效果不明显,双胎输血综合征（TTTS）治 疗保守治疗包括严密的产前,双胎输血综合征,（,TTTS）,治 疗,羊水减量,在B超引导下穿刺,使羊水多的羊膜腔内放出部分羊水以恢复两羊膜腔内羊水比例的平衡,羊水减量可能是因为排出过多的羊水降低了胎膜早破和早产的危险,减轻了胎盘和脐带所受压力,改善了血流循环,改变了胎儿生存环境,羊水减量的疗效取决于羊膜腔穿刺次数和羊水复长速度,双胎输血综合征（TTTS）治 疗羊水减量,双胎输血综合征,（,TTTS）,治 疗,胎儿镜激光凝固治疗术(fetoscopic laser occlusion of chorioangiopagous vessels,FLOC),B超检测下胎儿镜经腹进入羊水过多的羊膜腔内,直视下找到胎盘血管吻合支,激光纤维选择适当的功率(3060 W),使血流动力学失衡逆转,供血儿低血容量得以改善,受血儿右心高负荷状态进行性改善,手术时机一般选择在1626周,双胎输血综合征（TTTS）治 疗胎儿镜激光凝固治疗术,多胎及双胎妊娠课件,双胎输血综合征,（,TTTS）,治 疗,进行多中心随机对照实验,报道证实FLOC治疗者分娩孕周和胎儿存活率显著高于反复羊水减量治疗者。,FLOC治疗在功能上使一个整体胎盘变成两个独立的亚单位,如果两个亚单位不能满足胎儿生长需要,则可能导致胎儿生长受限,故手术效果评估和术后胎儿状态监护非常重要。,FLOC更适宜用于/级的TTTS患者,保守治疗的/级TTTS患者与FLOC治疗TTTS的患者相比,他们的单胎或双胎存活率并没有明显降低。,双胎输血综合征（TTTS）治 疗,双胎输血综合征,（,TTTS）,治 疗,羊膜中隔穿孔,1995,年,saade,首先报道,用穿刺针在两羊膜腔之间隔羊膜上,穿,1,几个小孔,水压梯度，羊水由过多的受血胎流向过少的供血胎,2,个羊膜腔羊水量相等，压力相等,双胎输血综合征（TTTS）治 疗羊膜中隔穿孔,胎儿镜下脐带结扎,胎儿镜下脐带结扎,双胎输血综合征,（,TTTS）,治 疗,供血儿：,往往贫血严重时可出现休克表现 如；面色苍白、贫血貌、反应低下等，应对症及支持疗法，必要时输血疗法。,受血儿：,红细胞增多症，高胆红素血症，多脏器充血，心力衰竭等，应严密监护，如出现临床表现，积极采取治疗措施必要时行部分换血术。,双胎输血综合征（TTTS）治 疗供血儿：往往贫血严重时,双胎妊娠一胎宫内死亡,( single intrauterine fetal demise, sIUFD),双胎妊娠一胎宫内死亡( single intrauter,双胎妊娠一胎宫内死亡,(sIUFD),双胎sIUFD 在双胎妊娠中的发生率为3. 5% 24. 8%,sIUFD 发生率单卵双胎多于双卵双胎,双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)双胎sIUFD 在双胎,双胎妊娠一胎宫内死亡,(sIUFD),原 因,脐带,:,脐带帆状附着,脐带扭转,脐带死结,脐带过细,胎盘,TTTS,胎儿畸形,宫内感染,母体疾病,双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD) 原 因脐带:,双胎妊娠一胎宫内死亡,(sIUFD),对母体凝血功能的影响,从死胎释放促凝血物质会致母体弥漫性血管内凝血的发生,双胎妊娠一胎胎死宫内进行期待治疗超过4-5周时，弥漫性血管内凝血的发生率可达33%。,期待治疗1 8周,多数超过3周，双胎sIUFD 很少或几乎不影响母体的凝血功能,应严密监测母亲的凝血功能及胎儿情况, 积极促进胎肺成熟, 至胎儿成熟或母儿出现异常情况时, 及时终止妊娠。,双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)对母体凝血功能的影响从死,双胎妊娠一胎宫内死亡,(sIUFD),对存活儿的影响,双绒毛膜双胎活胎预后较单绒毛膜双胎预后好,原因：,促凝血蛋白,血液灌注-低血压&贫血,早孕期发生一胎胎死宫内，可使早产和流产的比率增高，但存活胎儿预后通常较好,单绒毛膜双胎妊娠，孕中晚期发生一胎胎死宫内后，存活胎儿的死亡率为16.7%血流动力学的突然改变,双绒毛膜双胎妊娠，新生儿的存活率与胎死宫内发生的时间呈反比早产,双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)对存活儿的影响双绒毛膜双,双胎妊娠一胎宫内死亡,(sIUFD),对存活儿的影响,宫内死亡,脑瘫,畸形,早产,梗阻性难产,双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)对存活儿的影响宫内死亡,双胎妊娠一胎宫内死亡,(sIUFD),对存活儿的影响,宫内死亡,MC 12%,DC 4%,病理改变,血流动力学波动：活胎放血，血压降低，受血胎由红细胞增多变为急性贫血，脑缺血，多囊性脑软化（脑白质缺血性改变）,-,绒毛间栓塞和凝血功能障碍,双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)对存活儿的影响宫内死亡,双胎妊娠一胎宫内死亡,(sIUFD),对存活儿的影响,神经系统后遗症,多囊性脑软化（脑白质缺血性改变）,MC 12%,DC 4%,病理改变,血栓性物质,血流动力学改变（低灌注，低血压，失血性贫血）,早产,双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)对存活儿的影响神经系统后,双胎妊娠一胎宫内死亡,(sIUFD),预 防,警惕高危因素,胎儿监测,胎动,NST qw,彩色多普勒超声,q2w,第一胎死亡前（预防另一胎死亡的最佳时机）,终止妊娠,选择性减胎,双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)预 防警惕高危因素,双胎妊娠一胎宫内死亡,(sIUFD),处 理,期待治疗,加强胎儿监护&凝血功能,胎儿大脑中动脉血流,新生儿颅脑彩超,双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)处 理期待治疗,双胎妊娠一胎宫内死亡,(sIUFD),终止妊娠的时机,孕,34,周前安胎治疗,孕,37,周终止妊娠（孕,37,周后发生的一胎死亡立即终止妊娠）,-MC,孕,32,周终止妊娠,-DC,孕,3435,周终止妊娠,如有其他产科指征须提前终止妊娠,胎儿窘迫,胎盘早剥,双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)终止妊娠的时机孕34周前,双胎妊娠一胎宫内死亡,(sIUFD),治 疗 原 则,个体化的治疗方案,判断绒毛膜类型,排除存活胎儿畸形,存活胎儿监测,q12w NST,多普勒,凝血功能的监测,q4w,孕,34,周前安胎治疗,促胎儿肺成熟,双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)治 疗 原 则个体化的治,双胎妊娠一胎宫内死亡,(sIUFD),治疗原则,终止妊娠的方式,非剖宫产指征，首选阴道分娩，剖宫产不能减低围产儿死亡率和发病率,死胎尸解,胎盘病理,儿科评估和长期追踪,双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)治疗原则终止妊娠的方式,双胎妊娠一胎宫内死亡,(sIUFD),小 结,分娩孕周和胎盘病理决定预后,单绒毛膜双胎预后较差,孕早期判断绒毛膜性质非常重要,保守治疗是可行的,综合评估早产与继发死胎的风险,双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)小 结分娩孕周和胎盘,双胎生长不一致,(discordant growth twin）,双绒毛膜双胎&单绒毛膜双胎的生长不一致。,可以表现为两个适于孕龄胎儿(AGA)的不一致生长，也可以是两个小于孕龄胎儿(SGA)的不一致生长;还可以是AGA与SGA的不一致生长。,双胎生长不一致(discordant growth twi,双胎生长不一致(discordant growth twin）,胎儿生长差异程度是以胎儿体重差异来表示:(A-B)100/A。A为大胎儿体重,B是小胎儿体重。,产后诊断：新生儿体重之差20%,产前诊断-彩超：两胎间腹围相差20mm,双顶径差异6mm,股骨长差异5mm（参考）,双胎生长不一致(discordant growth twi,原因,原因,双胎生长不一致(discordant growth twin）,早孕期超声：确定双胎妊娠的卵性和绒毛膜性，了解孕卵种植的位置,早孕期发现头臀长度的差异,可作为生长不一致和不良妊娠结局的危险信号,CRL差异3mm,发育小的胚胎流产率50%,双胎生长不一致(discordant growth twi,双胎生长不一致(discordant growth twin）,孕中期超声显示的胎盘形态、大小,脐带插入部位和脐血管数目是有价值的诊断信息,测定胎儿脐动脉血流比值,(S/D),间差异,15%,辅助诊断,双胎生长不一致(discordant growth twi,双胎生长不一致(discordant growth twin）,估计胎儿体重差异在10%15%,要鉴别TTTS&双胎生长不一致。,胎儿体重差异程度越大越具有临床意义,尤其在同性别的双胎中胎儿死亡率是随着体重差异的增加而增加的。,双胎生长不一致(discordant growth twi,TTTS&双胎生长不一致,TTTS&双胎生长不一致,双胎生长不一致,(discordant growth twin）,超声检测,早孕期：,双胎妊娠的卵性和绒毛膜性,CRL的差异,孕卵种植的位置,孕中晚期：,胎儿腹围、双顶径、头围、股骨长、羊水量和体重,胎盘位置、回声；胎盘分离情况和大小、,脐带,脐动脉血流S/D,缺乏早孕期的超声时要注意双胎性别异同,MC每2周监测1次,DC每月监测1次。,双胎生长不一致(discordant growth twi,双胎生长不一致,(discordant growth twin）,实验室监测,监测母血生化指标及其与胎盘因素影响的分析,注意凝血纤溶系统异常的检查,包括D-Dimer,血脂水平检查,必要时监测自身抗体。,双胎生长不一致(discordant growth twi,双胎生长不一致,(discordant growth twin）,干涉,合理营养,找出病因,适时终止妊娠,存在胎盘功能障碍时可予抗凝治疗,不仅要尽量校正2个胎儿间的体重差异,还要避免一胎死亡事件的发生,双胎生长不一致(discordant growth twi,双胎之一畸形的处理,治疗性引产,较普遍，但同时放弃了正常胎儿,期待疗法,对问题胎儿进行选择性减胎,须考虑致正常胎儿流产及死亡的风险相比照顾残障子女带来负担的可能,16,周后进行减胎手术的风险较,16,周前高出,3,倍,减胎手术越迟，分娩孕周越早,如染色体异常或畸形是致死的，最好避免进行选择性减胎 例如一胎,21,三体，选择性减胎；一胎,18,三体，期待疗法,双胎之一畸形的处理治疗性引产 较普遍，但同时放弃了正常胎,多 胎 的 妊 娠 期 管 理,多 胎 的 妊 娠 期 管 理,意 义,早孕反应较重,容易发生缺铁性贫血,还容易并发妊高征、羊水过多，胎儿畸形和前置胎盘，妊娠晚期容易发生胎膜早破和早产，分娩期容易发生宫缩乏力，难产和产后大出血。,意 义早孕反应较重,妊娠期管理,1.1,预防贫血,1.2,预防妊高征的发生,1.3,预防早产,妊娠期管理1.1预防贫血,妊娠期管理,预防妊高征的发生,：发生率是单胎妊娠的,3-5,倍。特别是初产妇。孕,24,周以后可以每天口服复方乙酰水杨酸,(,复方阿司匹林,)50mg,或熟大黄以预防其发生 。,妊娠期管理 预防妊高征的发生：发生率是单胎妊娠的3-5,妊娠期管理,预防早产：,双胎的子宫过度膨胀，早产的发生率增高是必然的。据统计双胎的平均孕周为,36,周，大约,50%,的双胎在,37,周以前分娩。早产是双胎新生儿死亡率及新生儿患病率增高的主要原因。,妊娠期管理预防早产：双胎的子宫过度膨胀，早产的发生率增高是必,妊娠期管理,预防早产,：卧床休息 卧床休息是预防早产的一个重要方法。孕,24,周尤其是,28,周后减少活动，孕,30,周后尽量卧床休息，禁性生活，都是减少对子宫的机械刺激，减少子宫内压力的变化，对预防及治疗早产都是非常有意义的,妊娠期管理预防早产：卧床休息 卧床休息是预防早,妊娠期管理,预防早产药物的应用,(1),硫酸镁：硫酸镁是钙离子拮抗剂，抑制神经肌肉冲动、松弛平滑肌。孕期用药属于,B,类，至今仍是临床广泛应用的宫缩抑制剂。用法：首次,16g,半小时内静脉滴入，此后以,2g/h,的速度静脉点滴，宫缩抑制后继续维持,4-6h,后改为,1g/h,，宫缩消失后继续点滴,12h,，同时监测呼吸、心率、尿量、膝健反射，监测血镁浓度。血清镁离子浓度,1.5-2.5mmol/L,可抑制宫缩，但血镁浓度过高可抑制呼吸，严重者可使心跳停止。血清镁离子浓度超过,3mmol/L,即可发生镁中毒。,妊娠期管理预防早产药物的应用 (1)硫酸镁：硫酸镁是钙离子,妊娠期管理,预防早产药物的应用：,2,）,肾上腺素能受体激动剂：利托君刺激子宫及全身的肾上腺素能,受体，降低细胞内钙离子浓度，从而抑制子宫平滑机的收缩。孕期用药属于,B,类。因其在母体心血管副作用突出，如心动过速、震颤、心悸、心肌缺血等，最严重的副反应之一是肺水肿，其发生率难于量化，特别是双胎妊娠中，随着妊娠期肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统的活化和水、钠重吸收增加，孕妇变得易于发生肺水肿，因此在用药期间更应谨慎。,妊娠期管理预防早产药物的应用：2）肾上腺素能受体激动剂：,妊娠期管理,预防早产药物的应用：,3.,硝苯地平：钙通道阻滞剂，使细胞内钙离子浓度下降而抑制宫缩。孕期用药属于,C,类。用法首次负荷量,30mg,口服或,10mg,舌下含，,1,次,20,分钟连续,4,次。,90,分钟后改为,10-20mg/4-6h,口服，或,10mg/4-6h,舌下含，应用不超过,3,天。其他如吲哚美辛临床亦有应用，但只适用于,34,周以前的孕妇。,妊娠期管理预防早产药物的应用：3.硝苯地平：钙通道阻滞剂，,妊娠期管理,预防早产药物的应用：,糖皮质类激素：糖皮质类激素有促进胎儿肺成熟的功能，同时也能促进胎儿其他组织的发育。对妊娠不满,34,周、,7,天内有早产可能者,;,或孕周大于,34,周但有临床证据证实胎肺未成熟者。中华医学会于,2007,年规定糖皮质类激素用法：多胎妊娠时地塞米松,5mg,，肌肉注射，每,8,小时一次连续,2d,，或倍他米松,12mg,，肌内注射，每,18h,一次连续,3,次,4,。,妊娠期管理预防早产药物的应用：糖皮质类激素：糖皮质类激素有,妊娠期管理,预防早产：,。宫颈环扎术：如有前次早产史,B,超证实宫颈内口关闭不全，可做宫颈环扎术以预防早产 。,妊娠期管理预防早产：。宫颈环扎术：如有前次早产史B超证实,妊娠期管理,分娩期管理,分娩方式的选择：双胎妊娠的分娩方式应根据孕妇的健康状况、过去分娩史、孕周、胎儿大小及胎位综合制定，最重要的是如何降低围生儿的窒息率、死亡率。,妊娠期管理分娩期管理 分娩方式的选择：双胎妊娠的分娩方式,妊娠期管理,分娩期管理,有,妊娠期合并症,者分娩时机的选择： ,34,周如有,严重妊娠期合并症,者，在孕妇病情得到控制，促胎肺成熟后可终止妊娠。,合并症较轻,时，可继续住院观察，加强监护，,35,周胎肺成熟者亦可考虑终止妊娠，以防病情加重对母儿不利。,妊娠期管理分娩期管理有妊娠期合并症者分娩时机的选择： 3,妊娠期管理,分娩期管理,若,健康状况良好,的孕妇分以下,3,个时期决定分娩方式：孕周,34,周或胎儿体重估计在,2 000 g,以上，则胎位为决定分娩方式的重要因素，对于双胎头头先露者国内外,文献,皆主张阴道分娩。孕,3334,周者，其新生儿死亡率较高为分娩不宜时机，应延长妊娠期，以争取时间使胎肺成熟和增加胎儿体重，从而降低新生儿窒息率和死亡率。对于,33,孕周或估计胎儿体重, 32,周或胎儿体重, 1500g,胎位异常如为臀,/,臀位、 臀,/,横位、 横,/,臀位、 （头,/,横位）及横,/,头位者。,( 2),双头位近足月不具备阴道分娩条件或第,2,个胎儿明显大于第一个胎儿或引产失败者。,(3),出现并发症如妊娠期高血压疾病、 心功能不全、 前置胎盘等。,(4),胎盘功能低下或胎儿窘迫，短时间不能经阴道分娩,(5),其中一个胎儿的体重接近,3000g,或,3000g,以上。（,6,）联体双胎孕周,26,周,妊娠期管理分娩期管理-剖宫产双胎当出现以下情况者主张剖,妊娠期管理,分娩期管理,-,阴道分娩,凡双胎均为头位或第一胎为头位而胎儿为中等大小都可阴道试产。,妊娠期管理分娩期管理-阴道分娩凡双胎均为头位或第一胎为头,多胎及双胎妊娠课件,双头碰撞,双头碰撞,双头交锁,双头交锁,妊娠期管理,分娩期管理,-,阴道分娩,双胎妊娠最晚应于妊娠,34,周或,35,周住院待产。超声检查估计胎儿大小、 胎产式、 胎先露及胎方位、 胎盘附着位置及羊水量等。根据检查情况决定可否阴道分娩,并,向家属交待,阴道分娩可能发生的并发症等。双胎妊娠经阴道分娩,临产后第一产程的处理,原则上与单胎妊娠无区别,因此关键是第二产程的处理。,妊娠期管理分娩期管理-阴道分娩双胎妊娠最晚应于妊娠 34,妊娠期管理,分娩期管理,-,阴道分娩,保护好产力注意及时补充能量，适时休息,严密监护胎心变化,因胎儿一般偏小，且常为早产，胎头不宜受过多的压力，可作会阴切开,第一胎儿娩出后助手应在腹部将胎儿维持在纵产式，同时警惕脐带脱垂及胎盘早剥,胎心变慢后阴道出血，提示有脐带脱垂或胎盘早剥，均可产钳助产结束分娩,妊娠期管理分娩期管理-阴道分娩保护好产力注意及时补充能量,妊娠期管理,分娩期管理,-,阴道分娩,对第,1,胎儿为持续性枕后,(,横,),位者,若产力良好,宫口开大,6cm,以上或活跃期阻滞时,应,徒手旋转胎头,为枕前位娩出。因胎儿偏小,且常为早产,胎头不宜承受太大过久的压力,可在宫缩时徒手扩张宫颈,促进宫口开全,待胎头下降到,S+ 3,水平以下时,行阴部神经阻滞麻醉,会阴侧斜切开术,。胎儿娩出后应立即断脐,胎盘侧脐带末端应做显著标记,以区别各个胎儿所属之脐带,为娩出胎盘的顺序、检查胎盘类型及病理改变提供依据。,妊娠期管理分娩期管理-阴道分娩对第 1胎儿为持续性枕后,妊娠期管理,分娩期管理,-,阴道分娩,第,2,个胎儿的娩出 第,1,个胎儿娩出后宫内环境改变,第,2,个胎儿的静脉,PO2,、 新生儿,Apgar,评分常较第,1,个胎儿差,因此应掌握好处理方式。第,1,胎儿娩出后应,立即阴道检查,确定第,2,胎儿的胎产式及胎先露,助手在腹部将胎儿维持在,纵产式,下推胎先露于骨盆入口处,密切监测胎心率的变化,排除脐带先露或脱垂、 胎盘早剥。,妊娠期管理分娩期管理-阴道分娩第 2个胎儿的娩出 第,妊娠期管理,分娩期管理,-,阴道分娩,胎头或胎臀已固定于骨盆腔内,胎心好,阴道检查无脐带先露,则行人工破膜,破膜后宫缩较弱,应静滴缩宫素加强宫缩。胎膜完整的臀先露或横位,可于宫缩间歇时由助手行,外倒转术,矫正为头先露。,妊娠期管理分娩期管理-阴道分娩胎头或胎臀已固定于骨盆腔内,妊娠期管理,分娩期管理,-,阴道分娩,如胎儿窘迫或阴道出血提示胎盘早剥,头先露者行产钳助产,臀先露者行臀牵引术。胎膜已破的横位,行外倒转术困难时,可行内倒转术,转为足先露及臀位助产,危急情况下采取臀位牵引术。鉴于第,1,胎儿娩出后,子宫收缩使子宫胎盘血流量减少,可能影响第,2,个胎儿的血氧供给,同时宫颈回缩后影响第,2,个胎儿的娩出,因此争取两个胎儿娩出的间隔时间以,15min,为宜。双胎妊娠第,1,胎阴道分娩后,不能强求第,2,胎全部阴道分娩。,妊娠期管理分娩期管理-阴道分娩如胎儿窘迫或阴道出血提示胎,妊娠期管理,分娩期管理,-,阴道分娩,下述情况应及时剖宫产,: ( 1),第,2,胎儿娩出期待时间过长,宫颈回缩不易扩张,胎儿窘迫者。,(2),若第,2,胎儿的胎膜自破并发脐带脱垂,应立即阴道检查,用手上推胎先露,避免脐带受压,立即行剖宫产。,(3),子宫出现痉挛性缩窄环。,(4),胎位异常,如不能矫正的横位或臀先露的胎头过度仰伸,羊水流尽,阴道分娩困难,为抢救第,2,胎儿应行剖宫产。,(5),宫缩乏力致产程延长,使用常规剂量缩宫素静滴加强宫缩,但效果不显者,宜改行剖宫产。,妊娠期管理分娩期管理-阴道分娩下述情况应及时剖宫产: (,并 发 症,胎儿缺氧,臀先露胎头娩出困难，损伤,胎盘早剥,脐带意外,母体损伤（如子宫破裂）,产后出血宫缩乏力,并 发 症胎儿缺氧,注 意,开放静脉，配血,胎儿窘迫加强产程中监护,胎儿娩出后，应用宫缩剂，预防产后出血,产后出血：宫缩剂，按压子宫，子宫动脉结扎，栓塞，局部缝扎止血，注意产妇生命体征，及时输血，防,DIC。,根据产妇情况和当地抢救,条件，必要时切除子宫。,注 意开放静脉，配血,妊娠期管理,产褥期管理,防止产后出血及晚期出血，防止感染。分娩后积极加强宫缩，立即使用宫缩剂，促使胎盘剥离，排出，腹部沙袋加压，注意产后,2,小时观察。严格控制输液速度及输液量，防止急性心功能衰竭的发生。,妊娠期管理产褥期管理防止产后出血及晚期出血，防止感染。,注 意,产后预防感染,治疗贫血,早产儿及低出生体重儿转,NICU,注 意产后预防感染,谢谢,谢谢,护理教学查房,护理教学查房,137,什么是,护理教,学查房,需要注,意什么,如何,开展,什么是需要注如何,138,一、护理教学查房的概念,是以,临床,护理,教学,为,目的,、以,病例,为引导,（,case based study CBS),、,、以,问题为基础,(problem based learning PBL),、,以,护理程序,为框架,PBL,与病程相结合,的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,一、护理教学查房的概念 是以临床护理教学为目,139,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、,护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合,素质。,目,的,意,义,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理,140,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知,查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）,是临床,最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的,晨交班后的床旁查房,急重症病人查房,教学查房的方法 预告式方法 随机式方法事先告知查房的内容,141,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,1,、由护士长或护理部组织的教学查房,：,方式：,以疾病或问,题为重点,病例选择：,疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等,2,、由带教老师组织的教学查房：,方式：,以教学大纲、,计划、课程,要求为重点,病例选择：,以典型病例为主,三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类： 1、由护士,142,根据教学查房的内容分类：,以病人为中心的护理程序查房,以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，,以检查护生解决实际问题的能力。,以护理质量为中心的评价性查房,床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查,2,、,3,名危重、新入院或大手术病人，,以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题,.,（护理部查房形式）,以护理技术为中心的操作性查房,有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。,重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。,以护理管理为中心的管理性查房：,由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况,目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。,（护理部查房形式,),1,2,3,4,根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序,143,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序,为框架查房,以问题为基,线展开讨论，,带教老师对,讨论的问题,进行点评与,小结,.,从评估,、,诊断,计划,、,实施,、,评价五个步,骤进行讨论,与评价,病人得到了,什么样的护理,?,护士为病人,解决什么问题,?,病人是否达,到健康目标,?,+ ,两种,方式的结合,以问题为,基础查房,从疾病的病因病理、临,床表现、治疗护理等作,为讨论的重点。,缺点：,A,重知识的传授,而轻能力的培养,B,只见疾病不见人,C,与业务学习相混,该种查房模式,现已少用,按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理,144,以问题为基础（,PBL,）,三、教学查房的,指导思想,以护理程序,为框架,整体护理查房,以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房,145,1,评估,2,诊断,3,计划,5,评价,4,实施,护理程序为框架,病人,1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架 病人,146,以问题为基础（,PBL,）,1,2,3,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向,147,整体护理查房,护理程序,PBL,整体护理查房护理程序PBL,148,护理教学查房病例的选择,1,普通病例,2,疑难危重病例,3,新业务、新技术,护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技,149,四、护理教学查房制度,查房次数：,1,次,/,月，,1,小时左右,1,查房对象：现住院病,人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士,查房者：带教老师或护士,长,3,教学查房要求：,（,1,）学生（主查护士）按护理程序汇报病史,（,2,）老师对查房内容进行补充、提问、讨论,（,3,）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施,（,4,）老师评价,4,四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象,150,五、护理教学查房的程序,1,、查房前准备,2,、床旁查房,3,、评价、总结,查房,五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总,151,1,、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人,152,四、教学查房的实施,（以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：,1,、查房前准备：,提前,2-3,天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料,2,、物品准备：,车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等,3,、查房人员：,要求参加的人员,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房,153,教学查房程序,查房准备与要求,4,、查房人员的站位：,（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生,(,士,),责任护生或辅查护 其他护生、,及指导老师 生、护士长 护士,（带教老师） （护理部人员）,护师、护士,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实,154,教学查房的程序,（查房准备与要求）,5,、查房时限：,一般为,1,小时,左右,6,、查房内容：,要求以病人为中心，以护理程序为框架，以,解决护理问题,为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理,教学目标,7,、,注重,启发式教学,方法，激发护生学习积极性,教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时,155,2,、,床旁查房,老师说明目的,（,1,）,（,2,）,主查人护理评估,（,3,）,（,4,）,主查人评价,责任护生病情汇报,2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4,156,1,2,3,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序,（二）、查房实施程序：,1,、病例汇报：,在办公区完成，先由实习生汇报，然后由,指导老师补充,，并说明本次查房的目标。,123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目,157,教学查房的程序,（查房实施程序）