冠状动脉旋磨术课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,专家资料,*,卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版,冠状动脉旋磨技术,卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版,冠状动脉旋磨技术,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版,冠状动脉旋磨技术,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版,冠状动脉旋磨技术,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版,冠状动脉旋磨技术,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版,冠状动脉旋磨技术,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版,冠状动脉旋磨技术,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版,冠状动脉旋磨技术,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版,冠状动脉旋磨技术,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版,冠状动脉旋磨技术,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版,冠状动脉旋磨技术,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,冠状动脉旋磨术,心内一科 张仁杰,1,专家资料,冠状动脉旋磨术心内一科 张仁杰1专家资料,一背景,冠状动脉内旋磨术,(rotational atherectomy,，,A),是在,20,世纪,80,年代初进行研制及开发的,1, ，,1988,年,Fourrier,等,2, 完成了首例 ,A,。,1993,年，,A,获得美国食品和药品监督管理局,(FDA),批准。此后，,A,在临床上得到广泛应用。,A,经历过一个先热冠状动脉球囊扩张术,(plain old balloon angioplasty,，,POBA),时代,后冷裸金属支架,(baremetal stent,，,BMS),时代,再热药物洗脱支架,(drugeluting stent,，,DES),时代,),的过程。在早期,POBA,时代，,A,是,POBA,之 外 不 可 替 代 的 斑 块 消 蚀,(debulking),技术，可减少术后斑块的弹性回缩。进入,BMS,时代，由于无法解决术后支架内再狭窄发生率较高的问题，,A,也一度被忽视。随着,DES,的发展，,PCI,技术,，,高龄,化，,可降解支架,，,A,被重新定义为斑块修饰,(,plaque modification,),的重要工具。,2,专家资料,一背景冠状动脉内旋磨术(rotational atherec,二 原理,冠状动脉旋磨术,采用呈橄榄,型的带有钻石颗粒旋磨头，根据,“,差异切割,” 原理选择性地祛除,纤维化或,钙化,的动脉硬化斑块，,而具有,弹性,的血管组织在高速旋,转的旋磨头通过时会,自然弹开,，,即旋磨头不切割有弹性的组织和,正常冠,脉。,3,专家资料,二 原理 冠状动脉旋磨术采用呈橄榄3专家资料,被旋磨下的微小颗粒,4,专家资料,被旋磨下的微小颗粒4专家资料,三 设备和器材,操纵控制台,（,主机,）,推进器,脚踏控制板,高压气体罐,旋磨导管,旋磨导丝,5,专家资料,三 设备和器材操纵控制台（主机）5专家资料,设备和器材,操纵控制台,（,主机,）,驱动,旋磨导管,监测和,控制,旋磨头的,转速,为术者提供旋磨导管的工作状态的信息,脚踏控制板,通过控制操纵器气压涡轮的启动与关闭,来,控制旋磨头的旋转与停止,。在脚踏板的,右侧,有,dynaglide,开关,，当,dynaglide,处,于启动状态时，旋磨头以,50000,90000rpm,低速旋转，用于后,退,旋磨导管,6,专家资料,设备和器材操纵控制台（主机）6专家资料,设备和器材,推进器,连接主机与旋磨导管,驱动和控制旋磨导管及旋磨头的移动,旋磨头控制,手柄,光纤,转速,连接缆线,压缩气体,连接软管,灌注孔,导丝,制动器,防止导丝的旋转和移动，在旋磨过程中保证导丝位置固定不变,7,专家资料,设备和器材推进器7专家资料,8,专家资料,8专家资料,设备和器材,高压气体罐,压缩氮气,(Nitrogen),或压缩空气,禁止用氧气,同时应备有范围在,90psi,110psi (,磅,/,平方英寸,),，最小,140L/min,的气体罐调节装置,9,专家资料,设备和器材高压气体罐9专家资料,设备和器材,旋磨导管,由,旋磨头,、,导管,及,鞘管,组成,旋磨头,burr,与（驱动轴）,相连接，导管的中心腔为,0.010,英寸，可通过,Burr,前半部分,2-3,千颗微钻石（,20um,），,导管的外部为,4F,（,1.4mm,）聚四氟乙烯材料的外鞘管,旋磨导丝,旋磨,导丝主干直径为,0.009,英寸，而呈螺旋型,缠绕的尖端柔软部分的直径为,0.014,英寸,10,专家资料,设备和器材旋磨导管10专家资料,四,适应证和禁忌证,适应证,：,在血管内膜呈环形表浅,严重钙化,、导引钢丝已通过病变但,球囊导管不能跨越,，或者在支架置入前预扩张球囊不能对狭窄病变作充分扩张,对某些钙化病变行,DES,置入,术时，为了使支架均匀贴壁,严重狭窄病变或,CTO,病变,，,球囊导管不能通过病变,11,专家资料,四 适应证和禁忌证适应证：11专家资料,适应证和禁忌证,禁忌症,：,导丝无法通过的病变,血栓,性冠状动脉病变或急性心肌梗死：有溃疡或血栓的病变，旋磨可加重血栓倾向，易发生慢血流或无血流现象,退行性变的大隐,静脉桥,病变：旋磨治疗易发生血管栓塞或无复流现象,严重的成角病变,(90,),：成角病变的旋磨可能会伤及深层管壁，甚至引起冠脉穿孔,（既往为,60,）（,2017,年共识为,90,）,12,专家资料,适应证和禁忌证禁忌症：12专家资料,适应证和禁忌证,禁忌症：,有明显内膜撕裂的病变：内膜撕裂明显，尤其是,螺旋性内膜撕裂,，旋磨可使撕裂加重,病变血管为唯一有血流的冠脉血管并伴有左室射血分数小于,30%,存在以下情况术者应给予高度警惕：病变长度大于,25mm,、静息心绞痛、严重左室功能异常和病变远端血流较慢,13,专家资料,适应证和禁忌证禁忌症：13专家资料,五 操作流程,患者准备：,术前一日及术日晨给予阿司匹林,300mg,。,若拟进行支架置入术则按常规加用,ADP,受体拮抗剂。,为减少冠脉痉挛等并发症，可在术前酌情给予,钙拮抗剂,。,可适当地补充液体，保证有效和,足够的血容量,，以避免术中使用血管扩张剂时发生低血压并发症,。,如果病情允许，术日晨可将阻断剂停用或减量，以避免低血压和心动过缓等并发症的发生,。,14,专家资料,五 操作流程患者准备：14专家资料,操作流程,手术入路及指引导管的选择：,指引导管与普通,PCI,术相似，但应注意保证导管,与冠状动脉,开口的,同轴性,，,旋磨头直径（,mm,）,指引导管（,F,）,手术路径,1.75mm,6,桡（股）动脉,1.75mm,2.15mm,7,股动脉,2.15mm,2.50mm,8,股动脉,15,专家资料,操作流程手术入路及指引导管的选择：旋磨头直径（mm）指引导管,操作流程,旋磨头,（,burr,）,的选择：,根据,血管的直径,、,病变的形态,、,远端血管床情况,、,左心室功能及其他血管的状态,选择旋磨头：多数患者,1.25mm,、,1.5mm,即可,从小的旋磨头开始（,burr/artery,为,0.5,0.6,）,酌情增大旋磨头，最终,burr/artery,不应超过,0.7,第一个旋磨头应较最终所需旋磨头小,0.5mm,16,专家资料,操作流程旋磨头（burr）的选择：16专家资料,操作流程,术中用药：,手术开始时给予肝素,60u-100u/kg,每小时追加,1000u,2000u,，维持,ACT,350,秒联合血小板,GP,b/,a,受体拮抗剂时，应该适当减少肝素用量旋磨前,/,后酌情给予,硝酸甘油,50,g,200,g,维拉帕米（,100,g,200,g,，总量可达,1.0mg,1.5mg,）,地尔硫卓（,0.5mg,2.5mg,，总量可达,5mg,10mg,）,17,专家资料,操作流程术中用药：17专家资料,操作流程,生理盐水,500ml,（,10u,20u/ml,）,肝素,10,000 U,（,10u,20u/ml,）（,2500-5000u,）,异搏定,5mg,（,10ug/ml,）,硝酸甘油,2mg,（,4ug/ml,）,旋磨鸡尾酒 “,RotaCocktail”,旋磨冲刷（灌注）液,18,专家资料,操作流程生理盐水500ml（10u20u/ml）旋磨鸡尾酒,操作流程,术中保驾措施：,病变在,临时起搏,IABP,优势型右冠状动脉,优势型左回旋支,前降支开口,使用,2.25mm,以上的旋磨头时,左心室功能明显减退,病变血管供血范围大,19,专家资料,操作流程术中保驾措施：病变在临时起搏IABP优势型右冠状动脉,操作流程（要点）,旋磨导丝的操作：,使导丝先通过病变，然后用微导管交换旋磨导丝，将旋磨导丝通过病变后放,置在需要旋磨的主支血管,远端并远离病变,，尽量,避免放置在分支血管或主支血管最远端的小血,管中,，以减少旋磨导丝被血管抱死或出现血管痉,挛的状况、甚至,穿孔,。,旋磨导丝,（,操控性较差,）,OTW,球囊,微导管,病变血管远端,20,专家资料,操作流程（要点）旋磨导丝的操作：使导丝先通过病变，然后用微导,旋磨导管与推进器连接：,将推进器旋钮向前推动，并锁定在适当位置,手指轻轻夹住传动轴连接处。,（,在此步骤中，请勿夹住或拉 动柔软的管鞘，且避免夹住棕色滑动管,）,将连接处向一起推动，直至对接 在一起,沿着传动轴连接处拉动棕色滑动,管，直至无法移动并完全覆盖连,接处,操作流程（要点）,21,专家资料,旋磨导管与推进器连接：操作流程（要点）21专家资料,旋磨导管与推进器连接：,抓住传动杆连接并轻轻拉动连接，测试连接是否成功,将推进器旋钮完全旋回，完成导管连接，同时确保导管可自由地向推进器移动。锁定推进器旋钮,将导管主体稳稳地推进到推进器内，直至卡进其固定位置为止,操作流程（要点）,22,专家资料,旋磨导管与推进器连接：操作流程（要点）22专家资料,推进器与主机连接,推进器与旋磨灌注液连接,在,每次踏下脚踏开关之前,，确认灌注液流过推进器和管鞘，且由管鞘末端流出的灌注液无气泡,操作流程（要点）,禁止在无灌注液灌注的情况下操作推进器,23,专家资料,推进器与主机连接操作流程（要点）禁止在无灌注液灌注的情况下操,操作流程（要点）,体外测试：,术者确认磨头和导丝没有与任何物体接触。,术者松开推进器顶部的推进器旋钮，并将其滑至完全撤回的位置。,由台下人员顺时针方向旋磨涡轮压力旋钮，以,获得相当于涡轮压力计上,0psi(2.8bar),的压力。,术者完全踩下开关，同时请台下人员调节涡轮气压,旋钮,至磨头可以以适当的速度旋转。,24,专家资料,操作流程（要点）体外测试：24专家资料,操作流程（要点）,体外测试：,踏下,按钮,数次。注意主机面板上的绿色指示灯,DYNAGLID,E,是否交替亮起和熄灭,完全踩下脚踏开关，确认推进器的旋磨速度约在,6-9,万,转分钟之间,调节旋磨头的转速，一般直径,2.0mm,的旋磨头，转速可调节在,1,30000-180000rpm,，直径,2.15mm,的旋磨头转速应稍慢，在,160000,180000rpm,左右,25,专家资料,操作流程（要点）体外测试：25专家资料,操作流程（要点）,旋磨过程：,将,旋磨导管,沿导丝经指引导管送至距靶病变,远端,1,2cm,的正常血管段处，松开旋磨器控,制手柄的调节锁,踩踏脚闸并确认转速达到要求的速度后,，,缓,慢推进控制手柄，旋磨头即可随之向前移动,旋磨过程中由于旋磨头与病变组织的摩擦，,其转速较无负荷（测试）时略低，但,下降幅度不应超过,5000-10000rpm,旋磨时旋磨头不可一直放置在同一个位置，而应,“前进”与“撤后”,交替,，并间断注入少量造影剂，以了解旋磨头的位置及血流情况，同时可分次冲掉组织碎屑,（,微颗粒,）,26,专家资料,操作流程（要点）旋磨过程：26专家资料,操作流程（要点）,旋磨过程：,每次旋磨时间应控制在,15,30,秒，间隔时间大约,30,秒,2,分钟,造影确认旋磨的结果，了解有无并发症发生,旋磨满意后，开启,dynaglide,模式，将旋磨,速度降至,70000rpm,后缓慢,退出旋磨头,最,后根据需要换用较大的,旋磨头或联合使用球囊及,/,或,冠状动脉内支架,27,专家资料,操作流程（要点）旋磨过程：27专家资料,结果评价,：,造影确认旋磨效果：硬化斑块祛除情况；,球囊试扩张,病变是否能完全打开；预计支架能完全释放,2.,造影了解有无,并发症,：血管痉挛；慢血流无血流；内膜撕裂；,冠脉穿孔,3.,必要时使用,IVUS,评价,操作流程（要点）,28,专家资料,结果评价：操作流程（要点）28专家资料,六 并发症的预防及处理,1,.,冠状动脉,痉挛,（,1,）术前给患者口服,钙拮抗剂,。,（,2,）旋磨时从较小的旋磨头开始，旋磨头与血管,直径,的比例,0.70,。,（,3,）每次旋磨的时间不宜过长，一般应短于,30,秒。,（,4,）旋磨前及每次旋磨后酌情冠状动脉内给予,硝酸甘油,50,g,200,g,。,（,5,）在加压灌注液袋的生理盐水中加入,维拉帕米及,/,或硝酸甘油,。,（,6,）旋磨后辅以球囊低压力扩张。,（,7,）如硝酸甘油不能缓解冠状动脉血管痉挛，必要时可经静脉或,冠脉给予维拉帕米或硫氮唑酮，但需要密切注意患者的血压,及心率，避免发生低血压及心动过缓。,29,专家资料,六 并发症的预防及处理1.冠状动脉痉挛29专家资料,六 并发症的预防及处理,2,.,无血流,/,慢血流,现象,左心功能明显减退及病变远端血管床较差者不宜行冠状动脉旋磨术。,多支血管病变者，如罪犯病变是唯一开放的冠状动脉或其供血范围较大，对患者血流动力学影响较大者不宜选择冠状动脉旋磨术。,从较小的旋磨头开始，逐渐增大，旋磨头与血管,直径,的比例,0.70,；,缓慢推进旋磨导管，以避免转速的,快速,跌落，血管的热损伤及产生较大的微颗粒；在复杂病变及长节段病变的旋磨中，每次的旋磨时间不宜过长；另外在旋磨时不要一直推进旋磨头前进，而宜采用“进三退一”的手法，即向前推进旋磨头数秒钟（数毫米）后，向后退一点，然后再前进。,30,专家资料,六 并发症的预防及处理2.无血流/慢血流现象30专家资料,六 并发症的预防及处理,2,.,无血流,/,慢血流现象,旋磨过程中间断推注少量造影剂，一方面可有助于微粒的冲刷，另一方面可及早地发现无血流,/,缓慢血流现象,无血流,/,缓慢血流现象发生时可采取如下方法处理：,冠状动脉内给予,硝酸甘油,或其他血管扩张剂（钙,离子拮抗剂或腺苷类药物,）,从病变血管远端开始低压力短时间球囊扩张,从指引导管中加压推注血液,必要时应置入主动脉内气囊反搏泵（,IABP,）,在整个治疗过程中均应维持有效的冠状动脉灌注压,31,专家资料,六 并发症的预防及处理2.无血流/慢血流现象31专家资料,3.,冠状动脉,夹层,的处理,A,导致冠状动脉夹层的可能原因有,:,选择的,旋,磨头直径过大,、推进速度过快、旋磨导丝偏倚等。,发生严重夹层时应停止 ,A,，否则将引起更严重的,夹层，甚至导致血管壁破裂。夹层的处理方法同常,规,PCI,一样，发生夹层后应确保旋磨导丝仍在血管,中，并在,真腔,的情况下，使用球囊扩张，,置入支架,后，,夹层会明显改善或消失,;,如果不能置入支架，需转至,心外科进行冠状动脉旁路移植术治疗,。,32,专家资料,3.冠状动脉夹层的处理32专家资料,4.,旋磨头嵌顿的处理,旋磨头嵌顿是 ,A,术中非常严重的并发症，通常是由于操作不规范引起的,:(1),操作,手法,不正确,;(2),单次旋磨,时间,过长,;(3),旋磨头在病变中间,停顿,;(4),转速过低,;(5),推送旋磨头用力过猛,;(6),在已发生明显夹层的病变中进行 ,A;(7),旋磨头离病变太近，推送旋磨头的力度未完全释放，在 ,A,中启动旋磨时，旋磨头会突然弹进病变内从而出现嵌顿,(,尤其是,1. 25 mm,旋磨头,);(8),过度,成角,病变等。,发生旋磨头嵌顿时,:(1),可先尝试将旋磨头,前送及后,退撤出，或重新启动低速或高速旋转退出,;(2),可以尝试把旋磨导丝和旋磨头一起拉出,;(3),可将旋磨头推送至病变远端，重新再送一根导丝至病变远端，送球囊至嵌顿处及病变近端扩张，然后尝试将旋磨头拉出,;(4),将旋磨杆及旋磨导丝剪断，通过剪断的旋磨杆和导丝送入,5,进,6,导管至病变处或旋磨头近端，将旋磨导丝和旋磨头一起取出。若以上方式均无法解决时，应立即寻求心外科会诊,33,专家资料,4.旋磨头嵌顿的处理旋磨头嵌顿是 A 术中非常严重的并发,5.,冠脉穿孔,穿孔通常是由几种情况造成,:(1),病变严重成角,(,90);(2),旋磨头直径过大,;(3),旋磨导丝偏倚，偏心斑块,;(4),不适当的 ,A,手法,(,用力推送而,非“缓进快出”轻柔操作旋磨头,);(5),旋磨导丝被放置在血管末梢，旋磨时导致末梢血管穿孔。,旋磨穿孔发生后，应立即退出旋磨头，保留旋磨导丝。穿孔的处理同常规,PCI,时冠状动脉穿孔的处理方法。根据穿孔的程度和具体临床情况采取不同措施进行治疗,:(1),轻度穿孔,(,例如,:,对比剂外渗,),可以用,球囊低压,扩张贴在外渗处一段时间，观察外渗情况是否好转,;(2),如果球囊扩张封堵后冠状动脉穿孔未见好转，需要置入,带膜支架,，并根据情况进行心包穿刺，必要时球囊扩张封堵穿孔处，并立即寻求,心外科,会诊。,3.,明胶海绵,34,专家资料,5.冠脉穿孔穿孔通常是由几种情况造成:(1)病变严重成角(,六,冠脉旋磨术的注意点,目前更多把旋磨技术用作为支架植入前的病变预处理方式,而通常不作为最后的病变处理方式,必须严格掌握旋磨术的指证和禁忌证,在考虑只应用较,小,旋磨头（,1.25mm-1.75mm,）的病变采用经桡动脉入路是安全且有效的,术者必须熟练掌握操作技术并能及时正确处理并发症,35,专家资料,六 冠脉旋磨术的注意点目前更多把旋磨技术用作为支架植入前的病,纸上得来终觉浅,绝知此事要躬行,之陆印游,36,专家资料,纸上得来终觉浅之陆印游36专家资料,