抗生素临床应用课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,抗生素临床应用,北京大学临床药理研究所,抗生素临床应用北京大学临床药理研究所,1,药物,上海,南京,武汉,重庆,2000,2001,2000,2001,2000,2001,2000,2001,抗感染,28.27,28.28,31.50,32.29,39.42,34.02,40.37,42.78,心血管,14.25,14.75,10.82,10.11,9.12,10.48,8.57,8.52,消化,7.97,7.89,9.99,10.79,7.59,8.37,7.42,6.64,临床三种重要药物应用比例（%）,上海医药 2001；22（11）：487,药物上海南京武汉重庆20002001200020012000,2,科别,病例数,用药数,比率（%）,内科,369,263,71.27,外科,264,226,85.61,妇产科,237,180,75.95,儿科,14,13,92.86,神内科,180,85,47.22,神外科,100,86,86.00,眼科,2,1,50.00,耳鼻喉科,9,9,100,全院,1175,863,73.45,科别抗菌药物应用情况,中国医院用药评价与分析 2001;1(5):261,科别病例数用药数比率（%）内科36926371.27外科26,3,科别,用药次数,合理%,基本合理,不合理,内科,667,86.21,10.79,3.00,外科,653,67.08,19.60,13.32,妇产科,278,32.73,62.23,5.04,儿科,14,71.43,14.29,14.29,神内科,194,69.59,22.16,8.25,神外科,177,57.06,24.29,18.64,眼科,1,100,0,0,耳鼻喉科,29,44.83,34.48,20.69,全院,2013,67.76,23.40,8.84,科别抗菌药物应用合理率(%),中国医院用药评价与分析 2001;1(5):261,科别用药次数合理%基本合理不合理内科66786.2110.7,4,表现,例次,构成比(%),无适应症,55,30.09,疗程过长,68,38.20,疗程过短,0,0,剂量过大,15,8.43,剂量过小,0,0,途径不正确,0,0,选药不正确,3,1.69,重复用药,7,3.93,用药次数过少,20,11.24,术前预防时机不当,10,5.62,术后预防时机不当,2,1.12,合计,178,/,不合理用药的表现,中国医院用药评价与分析 2001;1(5):261,表现例次构成比(%)无适应症5530.09疗程过长6838.,5,科室,病例数,使用数,单用,两联,三联以上,神经内科,96,95,8,87,肾内科,112,112,37,75,血液科,100,95,18,77,新生儿科,67,67,65,2,急救科,53,48,8,40,心内科,103,103,6,97,消化科,173,173,14,149,10,呼吸科,106,104,2,102,外科,111,106,32,62,12,儿科各病房抗生素使用情况,中华医院感染学杂志 2000;10(2):145,科室病例数使用数单用两联三联以上神经内科9695887肾内科,6,通用名,商品名,头孢噻肟,安塞铭、凯帝龙、泰可欣、凯复隆,头孢曲松,罗塞秦、安塞隆、果复霉、菌得治、罗氏芬、头孢三嗪,头孢哌酮,达诺欣、利君哌酮、麦道必、头孢必、先锋必,头孢拉啶,泛捷复、君必清、克必力、瑞恩克、新达得雷,药物商品名繁多,通用名商品名头孢噻肟安塞铭、凯帝龙、泰可欣、凯复隆头孢曲松罗,7,抗菌药物应用现状,1抗菌药物应用指针太松,2过度应用,重复使用,过大剂量使用,过长时间使用,过多联合使用,3对抗菌药物了解不足,抗菌活性,抗菌谱,药代药效特征,毒副反应,4受不良社会风气影响,抗菌药物应用现状1抗菌药物应用指针太松,8,抗生素滥用,恶果,耐药菌的选择 抗生素不良反应,抗生素滥用,9,个别细菌耐药,x,x,耐药菌为主,抗生素暴露,x,x,x,x,x,x,x,x,x,x,抗生素对耐药菌的选择,个别细菌耐药xx耐药菌为主抗生素暴露 xxxxxxxxxx,10,抗生素,细 菌,人 体,RESISTANCE,BACTERICIDE,INFECTION,IMMUNITY,SIDE EFFECTS,PHARMACOKINETICS,抗生素细 菌人 体 RESISTANCEBACTERI,11,抗生素选择时需考虑的因素,药物,感染部位浓度,对细菌MIC,结果,微生物学,抗菌机制,抗菌谱,耐药性,药代动力学,吸收、分布、代谢、排泄,给药方案,药效学,时间/浓度依赖型,杀菌剂/抑菌剂,组织渗透,抗菌时效,临床效果,细菌清除,患者依从性,耐受性,时效,价格,抗生素选择时需考虑的因素药物感染部位浓度对细菌MIC结果微生,12,抗生素,药代动力学,药效学,毒理学,特殊抗生素应用,细菌,耐药机制,特别细菌,感染（人体）,抗生素应用基础理论,抗生素抗生素应用基础理论,13,抗生素抗菌机制,作用于细菌胞壁,作用于细菌胞膜,作用于细菌蛋白质,作用于细菌核酸,作用于细菌叶酸代谢,作用于细菌脂蛋白,抗生素抗菌机制,14,抗生素抗菌作用机制,抗生素抗菌作用机制,15,抗生素药效学,1.细菌敏感性(MIC/MBC),2.抗菌谱(抗菌机制),3.抗菌特征（杀菌/抑菌）,4.抗生素后效应(PAE),5.抗生素联合,抗生素药效学1.细菌敏感性(MIC/MBC),16,MIC/MBC,MIC:体外培养基中孵育18-24小时后，能抑制细菌生长的最低抗生素浓度。,MBC:体外培养基中孵育18-24小时后，能杀灭99.9%细菌的最低抗生素浓度。,MIC/MBCMIC:体外培养基中孵育18-24小时后，能抑,17,抗生素针对菌,万古霉素,氟喹诺酮类,谱,（SPECTRUM）,抗生素针对菌万古霉素氟喹诺酮类谱 （SPECTRUM）,18,杀菌曲线,Time (h),Optical density,antibiotic,杀菌剂与抑菌剂,杀菌曲线Time (h)Optical density an,19,不同类别抗生素联合效应,1 抗菌效果分类： 杀菌剂：,-内酰胺, 氨基甙类，喹诺酮类 抑菌剂：四环素 ,磺胺,林可酰胺 类,大环内酯类 2 联合效应一般原则 杀菌剂 + 杀菌剂：协同 杀菌剂 +抑菌剂：拮抗,不同类别抗生素联合效应1 抗菌效,20,联合用药的优点,1.取得协同抗菌作用 磺胺+TMP 青霉素+氨基甙类 两性霉素 B+氟胞密啶 2.处理混合性感染 3.减少耐药菌产生4.严重感染的经验治疗,联合用药的优点1.取得协同抗菌作用 磺胺+T,21,联合用药的缺点,1.可能的拮抗作用 2.增加毒副反应 3.增加费用 4.不恰当使用可能增加耐药菌产生,联合用药的缺点1.可能的拮抗作用,22,PAE（抗生素后效应）,细菌短暂接触抗生素后，去除抗生素细菌仍然受抑制的现象,PAE（抗生素后效应）细菌短暂接触抗生素后，去除抗生素细菌仍,23,PAE 现象,铜绿假单胞菌,金黄色葡萄球菌,PAE 现象铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌,24,PAE 现象决定于：,细菌种类,抗生素种类,药物浓度,细菌暴露时间,PAE 现象决定于： 细菌种类,25,PAE,革兰阳性菌,大部分抗生素均有1-2小时,革兰阴性菌,氨基甙类、喹诺酮类常有 2小时,PAE革兰阳性菌,26,药代动力学 （Pharmacokinetics）,Cmax,Clu Vd,Tmax,A,、,T1/2、AUC,C=Ae,-at,-Be,-bt,药代动力学 （Pharmacokinetics）CmaxTm,27,抗生素药代动力学,参数： T1/2,Cmax,Siteconcentrations,Excretion,抗生素药代动力学参数： T1/2,28,抗生素药代动力学,特殊人群：老人,儿童,肾功不良者,肝功不良者,孕妇,哺乳期,抗生素药代动力学特殊人群：老人,29,药代动力学,vs,药效学,Cmax/MIC,AUC/MIC,药代动力学 vs 药,30,不同药物不同浓度杀菌曲线,Time（h）,LogCFU,Tobramycin,Ciprofloxacin,Ticarcillin,不同药物不同浓度杀菌曲线Time（h）LogCFUTobra,31,抗生素PK/PD参数,T(h),Con.,Cmax/MIC,AUC/MIC,MIC,TMIC,抗生素PK/PD参数T(h)Con.Cmax/MICAUC/,32,浓度依赖性抗生素（AUC/MIC）,AUC/MIC,Effective rates,浓度依赖性抗生素（AUC/MIC）AUC/MICEffect,33,1.抗生素的抗菌活性随药物浓度 增加而增加2.临床用药目的：取得抗生素 Cmax/MIC 10 3.这类药物有：氨基甙类、喹诺 酮类、阿奇霉素、四环素、链 阳霉素、万古霉素。,浓度依赖性抗菌作用,1.抗生素的抗菌活性随药物浓度 增加而增加2.临床用,34,TMIC (% ),Bacterial eradication,day 4-6 of therapy (%),20,40,60,80,100,0,20,40,60,80,100,0,PSSP,PISP-PRSP,H. influenzae,浓度非依赖性抗生素（TMIC）,TMIC (% )Bacte,35,浓度非依赖性抗菌作用,抗生素的抗菌作用与药物浓度关系不密切，而与抗生素浓度维持在细菌MIC之上有关。,临床用药目的在于维持药物浓度在细菌MIC之上一定时间。一般为40%给药间歇以上。,这类药物有：,-,内酰胺类、红霉素、克拉霉素、可林霉素、恶唑烷酮,浓度非依赖性抗菌作用抗生素的抗菌作用与药物浓度关系不密切，而,36,抗生素药效学与药代动力学分类,抗生素类别,PK/PD参数,药物,时间依赖性,（短PAE）,TMIC,青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶,时间依赖性,（长PAE）,AUC24/MIC,链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齐霉素,浓度依赖性,AUC24/MIC或Cmax/MIC,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、daptomycin、酮内酯、甲硝唑、两性霉素B,%TMIC=lnDose/(Vd,MIC),T 1/2/ln2,100/DI,抗生素药效学与药代动力学分类抗生素类别PK/PD参数药物时间,37,理想抗生素特征,1. 强大选择性抗菌活性;2. 抗菌活性不受体内环境影响;,3. 不易诱导耐药/生态影响小;4. 良好的体内过程; 5. 令人满意的治疗效果; 6. 对人体毒副反应小; 7. 水溶性好，性质稳定; 8. 可以多种途径给药;9. 价格合理。,理想抗生素特征1. 强大选择性抗菌活性;,38,抗生素与细菌,(抗菌机制、耐药机制、抗菌谱、毒理等),-,内酰胺,青霉素类,头孢菌素类,-,内酰胺酶抑制剂,青霉烯类,头孢烯类,单环类,头霉素,喹诺酮类,大环内酯类,抗生素与细菌(抗菌机制、耐药机制、抗菌谱、毒理等)-内酰,39,-,内酰胺抗生素,-内酰胺抗生素,40,青霉素G,青霉素V,氨苄西林,苯唑西林,哌拉西林,青霉素G青霉素V氨苄西林苯唑西林哌拉西林,41,青霉素类抗生素,一 90年代以前：30种,1 天然青霉素：青霉素G，G,2 口服不耐酶：青霉素V、菲奈西林，普匹西林,3 耐青霉素酶：甲氧西林，萘夫西林，苯唑西林，邻氯西林,口服：氯唑西林，双氯西林，氟氯西林,青霉素类抗生素一 90年代以前：30种,42,青霉素类抗生素,4 广谱青霉素：,氨基青霉素：氨苄西林，阿莫西林，环西林，匹氨西林，,酞氨西林，巴氨西林，菱氨西林，赫他西林,羧基青霉素：羧苄西林、替卡西林，羧茚西林，羧酚西林,磺基青霉素：磺苄西林，,酰脲类：呋苄西林, 哌拉西林，阿洛西林，美洛西林，阿帕西林,青霉素类抗生素4 广谱青霉素：,43,青霉素类抗生素,抗铜绿假单胞菌：羧苄西林，磺苄西林，替卡西林，呋苄西林，哌拉西林，天冬西林,5 窄谱（G,）：美西林, 匹美西林，巴美西林，替莫西林,6 -内酰胺酶抑制剂复合剂:,奥各门丁Augmentin(阿莫西林/克拉维酸),优力新Urysin(氨苄西林/舒巴坦),舒普深Sulperazone (头孢哌酮/舒巴坦),特美汀Timentin (替卡西林/克拉维酸),特治星Tazocin（哌拉西林/他唑巴坦）,青霉素类抗生素抗铜绿假单胞菌：羧苄西林，磺苄西林，替卡西林，,44,各代头孢菌素抗菌特征比较,头孢菌素,阳性菌,阴性菌,第一代,+,-/+,第二代,+,+,第三代,+,+,第四代,+,+,各代头孢菌素抗菌特征比较头孢菌素阳性菌阴性菌第一代+-/,45,头孢菌素类抗生素,90年代以前 1代3代,第一代: 头孢噻吩，头孢噻啶，头孢唑啉， 头孢乙晴，头孢匹林,口服：头孢氨苄, 头孢羟氨苄，头孢拉定,头孢曲嗪,特点,1 对青霉素酶稳定,2 广谱，对金葡菌有作用，肠道杆菌 绿脓杆菌无效,3 对G 杆菌产的-内酰胺酶不稳定,头孢菌素类抗生素90年代以前 1代3代,46,头孢菌素类抗生素,进展,第二代,: 头孢呋辛, 头孢孟多, 头孢尼西，头孢雷特, 头孢西丁, 头孢美唑，头孢替坦,口服：头孢呋辛酯, 头孢克洛, 氯碳头孢, 头孢普罗,特点,1。对G,杆菌产的-内酰胺酶稳定,2。对G菌如金葡菌保留较好的活性,3。阴性杆菌,4。对厌氧菌有效,5。对绿脓杆菌(-),头孢菌素类抗生素进展第二代: 头孢呋辛, 头孢孟多, 头孢,47,头孢菌素类抗生素,进展,第三代：,头孢噻肟，头孢他啶，头孢曲松，头孢哌酮，头孢唑肟，头孢磺啶，头孢匹胺，头孢地嗪，头孢甲肟，,口服：头孢克肟，头孢泊肟酯，头孢布坦，头孢妥仑酯，头孢他美酯,头孢菌素类抗生素进展第三代：,48,头孢菌素类抗生素,进展,三代头孢菌素特点,对-内酰胺酶高度稳定,强大的抗阴性杆菌,对绿脓杆菌,抗厌氧菌作用,对G菌作用,头孢菌素类抗生素进展三代头孢菌素特点,49,第四代头孢菌素特征,侧链两性离子结构。,对细菌外膜更好的渗透性。,独特抗菌机制：与细菌 PBP3和 PBP1亲和力强。,对,-,内酰胺稳定性好（包括部分 ESBL& AmpC）,对阳性菌作用增强。,抗假单孢菌活性增强。,头孢匹肟的结构,第四代头孢菌素特征侧链两性离子结构。头孢匹肟的结构,50,多数为浓度非依赖性抗生素。,对革兰阳性菌有一定PAE，对革兰阴性菌没有PAE。,TMIC对治疗效果有较好预见作用.,当药物浓度低于MIC时,细菌很快恢复生长.,5. 半衰期普遍较短,需多次给要.,持续静脉滴注疗效可能优于间歇多次给要. 同时药品经济学更优.,不良反应不一定与恒定血清或组织浓度有关.,-内酰胺类药效学特点,多数为浓度非依赖性抗生素。 -内酰胺类药效学特点,51,碳青霉烯类,碳青霉烯类抗生素,特点：,超广谱(G,、G,、厌氧菌),高效能,对-内酰胺酶高度稳定.,亚胺培南,(Imipenem),缺点：1.在体内易受肾脱氢肽酶(DHP-1)降解， 亚胺培南/西司他汀(cilastatin) 1:1=泰能(Tienam),2.半衰期短,碳青霉烯类碳青霉烯类抗生素特点：,52,碳青霉烯类进展,帕尼培南(panipenem),抗菌谱、抗菌作用与亚胺培南相似,金葡菌与MRSA亚胺培南,绿脓杆菌 亚胺培南,G,万古霉素,研究方向,保持广谱、抗菌作用,毒性,氨基糖苷类抗生素90年代,60,喹诺酮类,喹诺酮类,61,第四代: moxifloxacin,gatifloxacin,Sitafloxacin,gemifloxacin,第三代: grepafloxacin,(第二组) levofloxacin,sparfloxacin,第三代: ofloxacin,(第一组) norfloxacin,ciprofloxacin,第二代:pipemidic acid,第一代:nalidixic acid,肠,杆,菌,铜,绿,假,单,胞,菌,非,典,型,菌,阳,性,菌,厌,氧,菌,喹诺酮类分类,泌 尿 道 感 染,全 身 感 染,第四代: moxifloxacin 第三代: grep,62,喹诺酮类构效关系,喹诺酮类构效关系,63,R1: 1 改变药代与抗菌活性,2 可与8为环化，如 氧氟沙星，帕珠沙星,3 常用基团：烷基、芳香基，如乙基、环丙基、,二氟苯基等,R1: 1 改变药代与抗菌活性,64,R2、R3: 1 与旋转酶结合部位,2 不能改变,R2、R3: 1 与旋转酶结合部位,65,R3、R4: 与DNA结合、抗菌必须，不能改变,R3、R4: 与DNA结合、抗菌必须，不能改变,66,R6: 小分子，F，与DNA旋转酶结合，抗菌谱扩宽,R6: 小分子，F，与DNA旋转酶结合，抗菌谱扩宽,67,R7: 1 与DNA旋转酶结合,2 抗菌谱、抗菌活性改变,3 多为饱和杂环：五元（抗G+），六元（抗G-）,R7: 1 与DNA旋转酶结合,68,R8: 1 药物相互结合,2 改变药代与抗菌谱（厌氧菌）,3 改善毒性（光毒，甲氧基）,R8: 1 药物相互结合,69,喹诺酮类不良反应,中枢神经系统：GAGB受体拮抗剂,光敏反应：fleroxacin, sparfloxacin ,lemofloxacin,(C8卤素元素有关),关节损害与跟腱炎,心脏毒性: QT 间期延长 (grepafloxacin),肝毒性: ALT/AST升高(travofloxacin),溶血反应: temafloxacin综合征,喹诺酮类不良反应中枢神经系统：GAGB受体拮抗剂,70,喹诺酮类发展趋势,增加抗阳性菌活性,增加抗厌氧菌活性,扩大抗菌谱,改善药代动力学特征,减少副反应,抗肿瘤喹诺酮,喹诺酮类发展趋势增加抗阳性菌活性,71,万古霉素,万古霉素,72,肽类抗生素,抗G,：杆菌肽，短杆菌肽,G,：多粘菌素B, 多粘菌素E, 多粘菌素,结核：结核放线菌素，紫霉素，卷曲霉素,MRSA：万古霉素，去甲万古霉素，替考拉宁,免疫抑制剂：环胞素,研究方向：寻找抗耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）的药物,MDL63246对VRE有中等的抗菌作用；,LY333328的半衰期较长，AUC比万古霉素大10倍，对VRE、PRSP有较强活性。,肽类抗生素抗G：杆菌肽，短杆菌肽,73,万古霉素、替考拉宁副反应,“红人”综合征,肾毒性,万古霉素、替考拉宁副反应 “红人”综合征,74,大环内酯类,(大环内酯类,氮内酯类,酮内酯,酰内酯 ),大环内酯类(大环内酯类,氮内酯类,酮内酯,酰内酯 ),75,macrolides,12-membered ring,14-membered ring,15- membered ring,16- membered ring,methymycin,Natural erythromycin A,B,C etc,Semisynthetic,Clarthromycin,Dirithromycin,Flurithromycin,Roxithromycin,Ketolides,telithromycin,cethromycin,Azithromycin,Spiramycin,大环内酯类分类,macrolides12-membered ringmeth,76,Pharmacokinetic parameters of new macrolides,Drug,dosage（mg）,Cmax(mg/L),Tmax(h),T,1/2,(h),红霉素,500,1.78,2.7,1.7,罗红霉素,300,10.82,0.93-1.3,11.9,阿奇霉素,500,0.4-0.45,2.5-2.6,35-48,克拉霉素,400,2.14,1.7,4.73,地红霉素,500,0.29,4,32.5-44,氟红霉素,500,0.2-2,1-2,8,Pharmacokinetic parameters of,77,新大环内酯类特性,对胃酸更稳定，生物利用度高: 罗红霉素，克拉霉素,半衰期长: 阿奇霉素, 地红霉素,罗红霉素,组织浓度高:阿奇霉素前列腺浓度为血清浓度 10倍。,抗菌谱扩大，覆盖 G+ /G-球菌, 嗜血杆菌，厌氧菌，部分 G-杆菌，非细菌微生物,PAE长，约 4小时。,其他效应：anti-biofilms,不良反应少。,新大环内酯类特性对胃酸更稳定，生物利用度高: 罗红霉素，克拉,78,恶唑啉酮,(linezolid),恶唑啉酮(linezolid),79,抗菌机制,抑制蛋白质合成早期阶段 70S核糖体形成,抑菌剂,抗菌谱,革兰阳性球菌: staphylococcus, streptococcus, entrococcus etc.,部分厌氧菌,分枝菌,恶唑啉酮(linezolid),抗菌机制抑制蛋白质合成早期阶段 70S核糖体形成抗菌谱革兰阳,80,细菌耐药,耐药机制,流行病学（耐药监测）,特殊耐药菌,治疗对策,细菌耐药耐药机制,81,细菌耐药的生化基础,1 抗生素被代谢为无活性物质,-,内酰胺酶、乙酰化酶等,2 抗生素靶位改变 MRSA,3 细菌对抗生素通透性改变,4 主动外排,5 细菌代谢途径改变,细菌耐药的生化基础1 抗生素被代谢为无活性物质 -内酰胺,82,细菌耐药机制示意图,细菌耐药机制示意图,83,细菌耐药基因传递示意图,细菌耐药基因传递示意图,84,特殊耐药细菌,产ESBL肠道杆菌,MRSA,VRE,PRSP,多重耐药菌（Mar）,特殊耐药细菌产ESBL肠道杆菌,85,超广谱-内酰胺酶,（,E,xtented,S,pectrum,B,eta-,L,actamase,s,）,超广谱-内酰胺酶（ExtentedSpectrum B,86,porin,PG,OM,PM,革兰阴性菌耐,-内酰胺机制,耐药机制,水解酶产生,降低胞内药物浓度,多种机制联合效应,porinPGOMPM革兰阴性菌耐-内酰胺机制耐药机制,87,ESBL定义,主要由肠道杆菌产生，对广谱,-,内酰胺抗生素具水解作用的,-,内酰胺酶，如第三代头孢菌素、单酰胺菌素；但对头霉素无水解作用，可被克拉维酸 抑制。,1983年德国首先发现,常见菌：肺炎克雷伯菌,超广谱-内酰胺酶,（,E,xtented,S,pectrum,B,eta-,L,actamase,s,）,ESBL定义主要由肠道杆菌产生，对广谱-内酰胺抗生素具水解,88,ESBL epidemiology -,INTERNATIONAL,Adapted from MYSTIC report,ESBL epidemiology -INTERNATIO,89,MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）,MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）,90,院内血源感染菌构成比,院内血源感染菌构成比,91,青霉素 甲氧西林,1960年代 耐青霉素 1980年代 甲氧西林耐药,金黄色葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 金黄色葡萄球菌（MRSA）,1997年 万古霉素,1990年代,万古霉素耐药,肠球菌（VRE）,万古霉素中介/耐药,金黄色葡萄球菌,阳性菌耐药发展情况,2002，VRSA,青霉素,92,MRSA耐药机制,MRSA耐药机制,93,MRSA耐药机制,mecA基因,PBP2a,MRSA耐药机制mecA基因,94,药物,敏感（%）,中介（%）,耐药（%）,青霉素,0,0,100,氨苄西林,0,0,100,头孢唑林,13.3,2,84.7,头孢克罗,4.1,9.2,86.7,头孢噻肟,10.2,9.1,83.7,头孢匹肟,15.3,5.1,76.5,依米培南,34.7,5.1,60.2,庆大霉素,16.3,6.1,77.6,红霉素,6.1,9.2,84.7,氧氟沙星,16.3,14.3,69.4,万古霉素,100,0,0,MRSA对抗生素敏感性（中国）,药物敏感（%）中介（%）耐药（%）青霉素00100氨苄西林0,95,耐万古霉素肠球菌（VRE）,多重耐药,（,multiple antibiotic resistance ，,Mar),青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）,耐万古霉素肠球菌（VRE）多重耐药（multiple an,96,耐万古霉素肠球菌（VRE）,耐万古霉素肠球菌（VRE）,97,VRE感染危险因素,疾病严重程度,静脉应用万古霉素、与广谱头孢菌素、抗厌氧菌药物,基础疾病（肿瘤、免疫抑制等）,使用抗生素时间,VRE感染危险因素,98,VRE治疗,广泛抗生素敏感试验,可用抗生素,链阳霉素,新喹诺酮类,恶唑烷酮类,甘酰胺环素,新糖肽类/脂肽类,VRE治疗,99,抗生素,MIC（mg/l）,解释,氯霉素,8,敏感,达托霉素,1,加替沙星,4,中介,利奈唑烷,2,敏感,米诺环素,0.25,敏感,莫匹罗星,32,oritavancin,4,辛那西,1,敏感,四环素,2,敏感,SMZco,2,敏感,万古霉素,1024,耐药,所得VRSA药敏结果,抗生素MIC（mg/l）解释氯霉素8敏感达托霉素1加替沙星4,100,青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）,青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）,101,Breakpoints for S. pneumoniae,Antibiotics,Susceptible,Intermediate,Resistant,Penicillin,=2,Cephalosporin,=2,Breakpoints for S. pneumoniaeA,102,PRSP 耐药机制,青霉素作用靶位（PBPs）改变。,肺炎链球菌有6种PBPs（ 1a, 1b, 2a, 2b, 2x, 和3.） 1a, 2x, 与2b变异致青霉素 MIC上升.,PBPs变异源于其他链球菌耐药基因与肺炎链球菌基因重组。,PRSP 耐药机制青霉素作用靶位（PBPs）改变。,103,PRSP治疗,中敏：大剂量青霉素、阿莫西林、三代头孢菌素、喹诺酮类,高度耐药：万古霉素,PRSP治疗,104,多重耐药（,multiple antibiotic resistance ，,Mar）,细菌同时对多种结构无关的抗生素耐药,多重耐药（multiple antibiotic resi,105,面队耐药菌的临床策略,个案病例：调整治疗策略耐药流行：流行病学干预,面队耐药菌的临床策略个案病例：调整治疗策略耐药流行：流,106,面队耐药菌的临床策略,产ESBL菌感染流行病学与干预（例）,面队耐药菌的临床策略产ESBL菌感染流行病学与干预（例,107,耐药菌感染传播、流行,耐药菌院内感染较高的病死率,对抗生素合理使用与否的挑战,ESBL菌感染致可能广谱抗生素应用增加，进一步加重流行,修订实施更合理院内感染控制方案,产ESBL菌院内感染爆发感染流行控制理由？,耐药菌感染传播、流行产ESBL菌院内感染爆发感染流行控制理由,108,感染,例数,败血症,40,导管感染,22,呼吸道感染,13,呼吸机相关肺炎,5,气管支气管感染,8,外科伤口感染,28,腹腔脓肿,23,尿路感染,25,欧洲某医院1993年产ESBL肺炎克雷伯菌院内感染分类,感染例数败血症40导管感染22呼吸道感染13呼吸机相关肺炎5,109,微生物调查,细菌鉴定,分子分型,是否同一株细菌,感染原寻 找,控制措施,抗生素调 整,流行停止,流行监测,yes,no,流行病学调查干预程序,微生物调查细菌鉴定分子分型是否同一株细菌感染原寻 找控,110,控制措施,隔离,三代头孢限用,选择性肠道去污,监控手段,每日微生物实验室 ESBL菌监测,直肠ESBL菌调查,抗生素使用监控,控制措施监控手段,111,每千病人发病率,头孢菌素千人DDD,欧洲某医院1993-1995年产ESBL肺炎克雷伯菌院内感染爆发感染流行、头孢菌素控制使用情况,每千病人发病率头孢菌素千人DDD欧洲某医院1993-1995,112,每千病人发病率,头孢菌素千人DDD,欧洲某医院1993-2000年产ESBL肺炎克雷伯菌院内感染爆发感染流行、头孢菌素控制使用情况,克隆A,克隆B,多克隆,每千病人发病率头孢菌素千人DDD欧洲某医院1993-2000,113,ICU抗生素轮替使用,适用于抗生素经验治疗,败血症,通气相关肺炎,院内腹腔感染,轮换时间：每4月一周期,轮用抗生素组,派拉西林/他唑巴坦,伊米配南/西司他丁,头孢匹肟+/-甲硝唑,ICU抗生素轮替使用,114,ESBLs产生菌感染抗生素选择,根据药敏结果选用抗生素,碳青霉烯类,氨基糖苷类,酶抑制剂复方制剂,喹诺酮类？,ESBLs产生菌感染抗生素选择,115,小结,ESBL菌感染控制的成功经验：,1 接触隔离,2 三代头孢限用,ESBL菌感染控制新方法：,抗生素轮替使用,小结,116,谢谢,谢谢,117,