类风湿性关节炎的全科照顾优质ppt课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,类风湿性关节炎的全科照顾,类风湿性关节炎的全科照顾,1,（优选）类风湿性关节炎的全科照顾,（优选）类风湿性关节炎的全科照顾,2,教学重点与教学难点,重点: RA的临床表现、诊断和鉴别诊断和RA的治疗,难点:RA的发病机制及病因,教学方法课堂讲授、结合临床病案讨论,教学手段多媒体教学,教学重点与教学难点,3,讲授主要内容,概述,病因,发病机制,病理,临床表现,实验室和其他检查,诊断标准,鉴别诊断,治疗,讲授主要内容概述,4,RA,是一个累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫病。主要表现为慢性、对称性、进行性多关节炎,关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等，导致关节破坏，最终关节畸形和功能丧失,概 述,RA是一个累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫病。主要表现,5,RA,多见于中年女性，患病率,:,我国,0.32%,0.36%,，欧美为,1%,60%,70%,的,RA,患者在活动期血清中出现类风湿因子（,rheumatoid factor, RF,）,RA多见于中年女性，患病率:我国0.32%0.36%，欧美,6,（一）感染因子,改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达,活化B细胞、T细胞和巨噬细胞，释放细胞因子,分子模拟(molecular mimicry),病 因,（一）感染因子病 因,7,（二）遗传倾向,流行病学调查显示有一定的遗传倾向,易感基因HLADR、HLADQ以及HLA以外的某些基因被证明,与RA的发病、发展有关，即RA是一个多基因的疾病,（二）遗传倾向,8,机体免疫功能异常,抗原（,Ag,）进入人体,Th,细胞活化,分泌细胞因子等,B,细胞活化,浆细胞,分泌,RF,和其他抗体，形成免疫复合物,关节炎等,发病机制,机体免疫功能异常发病机制,9,炎症病变,抗原（Ag） 滑膜的巨噬细胞活化，Th细胞浸润 IL2、IFN、TNF、IL1、IL6、IL8增多 滑膜炎,滑膜细胞出现不正常凋亡过程,炎症病变,10,一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等,肩、髋关节受累 局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀,性、心肌损害，禁用于窦房结,RA多见于中年女性，患病率:我国0.,血常规(blood routine)轻至中度贫血。,关节炎滑液WBC (200075000)106/L，中性粒细胞占优势，粘度差,性，肺间质变（罕见但严重，,干燥综合征（Sjgrens syndrome, SS）,期 关节面出现虫凿样破坏性改变；,关节X线检查 关节病变的分期,I期 关节端的骨质疏松；,有IgM、1gG和IgA型,RA的基本病理改变滑膜炎（synovitis）,急性期滑膜炎渗出性和细胞浸润,病 理,一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等RA的基本病理改变,11,慢性期滑膜炎滑膜细胞增生，间质层大量炎症细胞浸润，微血管新生，血管翳(pannus)形成 软骨和骨破坏,关节外病变的病理改变血管炎（vasculitis）,慢性期滑膜炎滑膜细胞增生，间质层大量炎症细胞浸润，微血管新生,12,RF也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等,肩、髋关节受累 局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀,MRI可以显示关节软组织早期病变,关节肿胀(swelling),临床IgM型RF多见，见于约70的患者，其滴度与RA的活动性和严重性呈比例,上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤,CT可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏,偶有皮疹、腹泻，罕有视网,上述各抗体对RA的敏感性较RF低，特异性90，较RF高，有助于RA的早期诊断,RA多见于中年女性，患病率:我国0.,滑膜细胞出现不正常凋亡过程,性，肺间质变（罕见但严重，,80%患者3550岁发病，女:男=3:1,起病缓慢、隐匿，少数急剧，呈慢性病程、反复发作,一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等,关节炎特点主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎,临床表现,RF也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等80,13,60%70%的RA患者在活动期血清中出现类风湿因子（rheumatoid factor, RF）,（二）改变病情抗风湿药(DMARDs),贫血、白细胞减少、血小板增多或减少,红细胞沉降率(erythrocyte sedimentationrate,ESR)观察疾病活动性和严重性的指标,膜毒性，禁用于窦房结功能,关节肿胀(swelling),正常滑液中WBC 200106/L，粘度高；,老年人宜选择半衰期短的NSAIDs,关节表现,晨僵,(morning stiffness),持续时间较长，见于,95%,以上的患者，是病情活动指标之一,疼痛,(pain),、压痛,(tenderness),对称性、持续性,60%70%的RA患者在活动期血清中出现类风湿因子（rhe,14,关节肿胀,(swelling),因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起,关节畸形,(joint deformity),晚期，如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等,关节肿胀(swelling),15,梭形肿胀,天鹅颈样畸形,尺侧偏斜,峰谷畸形,梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形,16,颈椎受累, 颈痛、活动受限，脊髓受压,肩、髋关节受累, 局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀,颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限,特殊关节表现,颈椎受累 颈痛、活动受限，脊髓受压特殊关节表现,17,关节功能状态分级（美国风湿病学会）,级能照常进行日常生活和各项工作,级可进行一般的日常活动和某种职业工作，但参与其他项目活动受限,关节功能状态分级（美国风湿病学会）级能照常进行日常生活和各,18,级可进行一般的日常活动，但参与某种职业,工作或其他项目活动受限,级日常生活的自理和参与工作的能力均受限,级可进行一般的日常活动，但参与某种职业,19,1.,类风湿结节,(rheumatoid nodules),多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示,RA,病情活动,2.,类风湿血管炎,可出现在任何系统,关节外表现,类 风 湿 皮 下 结 节,1. 类风湿结节(rheumatoid nodules)关节,20,3.,肺损害,肺间质病变,肺结节样改变,胸膜炎,4.,心脏损害,心包炎是最常见的心脏受累表现,3. 肺损害,21,5.,胃肠道表现,上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤,6.,肾损害,抗风湿药物可能引起肾损害；长期,RA,可并发淀粉样变性,5.胃肠道表现,22,7.神经病变,脊髓受压由颈椎骨突关节的类风湿病变引起,腕管综合征正中神经在腕关节处受压引起,多发性神经炎小血管炎的缺血性病变引起,8.血液系统病变,贫血、白细胞减少、血小板增多或减少,7.神经病变,23,8.,血液系统病变,贫血、白细胞减少、血小板增多或减少,Fetly,综合征（,Fetly syndrome,）,RA,伴有脾大、中性粒细胞减少等,8.血液系统病变,24,干燥综合征（,Sj,gren,s,syndrome, SS,）,约,30%,40%RA,患者有继发性,SS,，表现为干燥性角结膜炎和口干燥征,类风湿性关节炎的全科照顾优质ppt课件,25,实验室和其他检查,血常规(blood routine)轻至中度贫血。活动期可有血小板增高,红细胞沉降率(erythrocyte sedimentationrate,ESR)观察疾病活动性和严重性的指标,C反应蛋白(C reactive protein,CRP),观察疾病活动性和严重性的指标,实验室和其他检查血常规(blood routine)轻至中度,26,自身抗体检查,类风湿因子（,rheumatoid facter,RF,）,有,IgM,、,1gG,和,IgA,型,临床,IgM,型,RF,多见，见于约,70,的患者，其滴度与,RA,的活动性和严重性呈比例,RF,也见于其他疾病，如其他结缔组织病、肺结核和恶性肿瘤等,5,的正常人出现低滴度的,RF,自身抗体检查 类风湿因子（rheumatoid facte,27,抗角蛋白抗体(antikeratin antibodies, AKA),抗核周因子(antiperinuclear factors,APF)抗体,抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(antifilaggrin antibody,AFA),抗角蛋白抗体谱,抗角蛋白抗体(antikeratin antibodies,28,抗环瓜氨酸肽抗体(anticyclic citrullinated peptide antibody,antiCCP),上述各抗体对RA的敏感性较RF低，特异性90，较RF高，有助于RA的早期诊断,抗环瓜氨酸肽抗体(anticyclic citrullina,29,名称 阳性率（,%,） 特异性（,%,）,RF 60,70 86,AKA 44,73 90,APF 48,66 92,AFA 47,69 93,anti-CCP 47,82 96,RA,相关的自身抗体,名称 阳性率（%） 特异性（%）RA相关的自身抗体,30,其他免疫学检查,免疫复合物,(immunocomplex, IC),70,患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和,RF,阳性的,RA,患者,补体,(complement, C),急性期和活动期，患者血清补体升高；伴有血管炎者可出现低补体血症,其他免疫学检查免疫复合物 (immunocomplex, I,31,关节滑液,(synovial fluid),正常膝关节腔滑液不超过,3.5ml,；关节有炎症时滑液增多,正常滑液中,WBC,20010,6,/L,，粘度高；关节炎滑液,WBC (2000,75000)10,6,/L,，中性粒细胞占优势，粘度差,其他辅助检查,关节滑液(synovial fluid)其他辅助检查,32,关节,X,线检查,关节病变的分期,I,期 关节端的骨质疏松；,II,期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄；,期 关节面出现虫凿样破坏性改变；,期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直,影像学检查,关节X线检查 关节病变的分期 影像学检查,33,CT可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏,MRI可以显示关节软组织早期病变,CT可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏,34,关节影像,X,线,ECT,关节影像X线ECT,35,美国风湿病学会于,1987,年修订的,RA,分类标准,一些早期或不典型的患者，需结合,RA,临床特点，,结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查进行综合分析,诊断标准,美国风湿病学会于1987年修订的RA分类标准诊断标准,36,RA,分类标准 （美国风湿病学会,1987,年）,晨僵持续,1,小时,(,每天,),，病程至少,6,周；, 有,3,个或,3,个以上的关节肿，至少,6,周；, 腕、掌指、近端指关节肿，至少,6,周；, 对称性关节肿，至少,6,周；,RA分类标准 （美国风湿病学会1987年） 晨僵持续,37,有皮下结节；, 手,X,线片改变,(,至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄,),；, 血清,RF,含量升高,满足,4,条或,4,条以上并排除其他关节炎即可诊断为,RA, 有皮下结节；,38,鉴别诊断,强直性脊柱炎,(ankylosing spondylitis,，,AS),银屑病关节炎,(psoriatic arthritis,，,PA),骨关节炎,(osteoarthritis,，,OA),痛风,(gout),鉴别诊断强直性脊柱炎(ankylosing spondyli,39,结缔组织病所致的关节炎,如,SS,、系统性红斑狼疮（,SLE,）,其他病因的关节炎,:,风湿性关节炎，反应性关节炎等,结缔组织病所致的关节炎,如SS、系统性红斑狼疮（SLE）,40,治 疗,目的, 减轻关节肿痛和关节外的症状, 控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏，,保持受累关节的功能, 促进已破坏的关节骨的修复,治 疗目的,41,措施一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要,早期诊断、早期治疗是RA治疗的关键,措施一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为,42,一般性治疗,休息,急性期关节制动,恢复期关节功能锻炼,心理康复治疗,一般性治疗休息,43,药物治疗,(一) 非甾体抗炎药(nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAIDs ),作用机制通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。COX有两种同功酶 (COX1，COX2),不能更改病程和预防关节破坏,药物治疗 (一) 非甾体抗炎药(nonsteroidal a,44,不良反应胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等,注意事项剂量个体化， 只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。老年人宜选择半衰期短的NSAIDs,不良反应胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝,45,类风湿性关节炎的全科照顾优质ppt课件,46,DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需16个月，故又称慢作用药。,（二）改变病情抗风湿药,(,DMARDs,),（二）改变病情抗风湿药(DMARDs),47,RA,一经诊断即开始,DMARDs,治疗。首选甲氨蝶呤（,MTX,），并将其作为联合治疗的基本药物。如患者对,MTX,不能耐受，可改来氟米特或其他,DMARDs,RA一经诊断即开始DMARDs治疗。首选甲氨蝶呤（MTX），,48,药物,起效时,间,(,个月,),常用剂,量,(,mg,),给药,途径,毒性反应,甲氨蝶呤,1,-,2,7.5,15,每周,口服,肌注,静注,胃肠道症状、口腔炎、皮疹、,脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒,性，肺间质变（罕见但严重，,可能危及生命）,柳氮磺吡,啶,1,-,2,1000,23,次,/,日,口服,皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道,不耐受。,对磺胺过敏者不宜服用,来氟米特,1,-,2,1020,1,次,/,日,口服,腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升,高，脱发、皮疹,氯喹,2,-,4,250,1,次,/,日,口服,头晕、头痛、皮疹、,视网膜毒,性、,心肌,损害，禁用于窦房结,功能不全，传导阻滞者,常用于,RA,的,DMARDs,啶,药物起效时间(个月) 常用剂量(mg) 给药途径 毒性反应甲,49,常用于,RA,的,DMARDs,药物,起效,时间,(,个月,),常用剂量,(,mg,),给药,途径,毒性反应,羟氯喹,2,-,4,200,1,2,次,/,日,口服,偶有皮疹、腹泻，罕有视网,膜毒性，禁用于窦房结功能,不全，传导阻滞者,金诺芬,4,-,6,3,1,2,次,/,日,口服,可有口腔炎、皮疹、骨髓抑,制、血小板减少、蛋白尿，,但发生率低，腹泻常见。,硫唑嘌呤,2,-,3,50,150,1,次,/,日,口服,骨髓抑制、偶有肝毒性、早,期流感样症状（如发热、胃,肠道症状、肝功能异常）,青霉胺,3,-,6,250,750,1,次,/,日,口,服,皮疹、口腔炎、味觉障碍、,蛋白尿、骨髓抑制、偶有严,重自身免疫病,常用于RA的DMARDs 药物 起效时间(个月) 常用剂量,50,常用于,RA,的,DMARDs,药物,起效,时间,(,个月,),常用剂量,(,mg,),给药,途径,毒性反应,羟氯喹,2,-,4,200,1,2,次,/,日,口服,偶有皮疹、腹泻，罕有视网,膜毒性，禁用于窦房结功能,不全，传导阻滞者,金诺芬,4,-,6,3,1,2,次,/,日,口服,可有口腔炎、皮疹、骨髓抑,制、血小板减少、蛋白尿，,但发生率低，腹泻常见。,硫唑嘌呤,2,-,3,50,150,1,次,/,日,口服,骨髓抑制、偶有肝毒性、早,期流感样症状（如发热、胃,肠道症状、肝功能异常）,青霉胺,3,-,6,250,750,1,次,/,日,口,服,皮疹、口腔炎、味觉障碍、,蛋白尿、骨髓抑制、偶有严,重自身免疫病,常用于RA的DMARDs 药物 起效时间(个月) 常用剂量,51,强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。在,DMARDs,起效前发挥,“,桥梁,”,作用,适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者,（三）糖皮质激素,(glucocorticoid,GC),（三）糖皮质激素(glucocorticoid,GC),52,GC治疗RA的原则不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用,不良反应向心性肥胖，痤疮，并发或加重感染，高血压，高血糖，精神症状等,GC治疗RA的原则不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不,53,