抗炎抗免疫药修改课件

2021/1/12,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,抗炎抗免疫药修改,抗炎抗免疫药修改抗炎抗免疫药修改第一节 概述炎症与免疫是一个问题的两个方面！,徐叔云教授22021/1/12,抗炎抗免疫药修改抗炎抗免疫药修改抗炎抗免疫药修改第一节 概述,第一节 概述,炎症与免疫是一个问题的两个方面！,徐叔云教授,2,2021/1/12,第一节 概述炎症与免疫是一个问题的两个方面！22021/1/,既往观点认为，炎症与免疫是疾病过程中两个独立的过程，我国学者近年提出，炎症与免疫是疾病的两个侧面，相互重叠不可分割 。,由此提出抗炎免疫药理学的新观点。,3,2021/1/12,既往观点认为，炎症与免疫是疾病过程中两个独立的过程，我国学者,炎症和免疫反应两者互相重叠，又不可分割，将抗炎药和影响免疫功能的药物合称为抗炎免疫药。,不仅有助于认识此类疾病的作用机制，有利于此类药物的开发研究，而且对于合理选用药物治疗炎症免疫性疾病具有重要的指导意义。,4,2021/1/12,炎症和免疫反应两者互相重叠，又不可分割，将抗炎药和影响免疫功,抗炎免疫药物的分类,按药理作用特点将抗炎免疫药分为,非甾体抗炎免疫药,甾体抗炎免疫药,疾病调修药,5,2021/1/12,抗炎免疫药物的分类按药理作用特点将抗炎免疫药分为52021/,非甾体抗炎免疫药,(non-steroid antiinflammatory-immunity drugs,，,NSAIDs),非甾体抗炎免疫药主要用于一些炎症免疫性疾病的对症治疗。,6,2021/1/12,非甾体抗炎免疫药62021/1/12,甾体抗炎免疫药,(steroid anti-inflammatory-immunity drugs,，,SAIDs),：,甾体抗炎免疫药即糖皮质激素有强大的抗炎作用和一定的免疫抑制作用。,7,2021/1/12,甾体抗炎免疫药72021/1/12,疾病调修药,(disease modifying drugs,，,DMDs),疾病调修药分为免疫抑制药、免疫增强药和免疫调节药，对炎症免疫性疾病具有治疗作用。疾病调修药中根据药物的性质不同又分为化学药物、中药和天然药物以及生物制剂等。,8,2021/1/12,疾病调修药82021/1/12,第,2,节 非甾体抗炎免疫药,9,2021/1/12,第2节 非甾体抗炎免疫药92021/1/12,引言,历史回顾,非甾体抗炎药的作用机制,非甾体抗炎药的临床应用,非甾体抗炎药的不良反应及其机制,选择性,COX-2,抑制剂安全性的相关研究,及展望,合理选用药物及安全监测,10,2021/1/12,引言102021/1/12,一、引言,人类使用非甾体抗炎药（,nonsteroidal anti-inflammatory drugs , NSAIDs,）已有,100,多年的历史；,全球每天约有,3,千万人使用,NSAIDs,，仅美国每年就有,7,10,亿张,NSAIDs,处方。在国内，,NSAIDs,销量仅次于抗感染药，位居第二；,NSAIDs,致不良反应的发生率之高，同样不容忽视。在所有有关药物不良反应的报道中，,NSAIDs,占,25,。,预防,NSAIDs,的不良反应及如何改善抗炎药物治疗已成为医药工作者共同关注的课题！,11,2021/1/12,一、引言112021/1/12,二、非甾体抗炎免疫药（,NSAIDs,）的历史回顾,古代希腊、罗马的医生长期用柳树皮浸出液治疗炎症、疼痛等病症,1763,年：,Stone,描述爆竹柳皮浸出液治疗发热和间日疟,1838,年：从柳树皮中提取得到水杨酸,1860,年：合成了水杨酸,1899,年：德国拜耳公司,Hoffman,合成了乙酰水杨酸,1952,年：保泰松问世，开始使用,NSAIDs,名称,1964,年：吲哚乙酸类药物,吲哚美辛（消炎痛）上市,1971,年：,John Vane,等发现,NSAIDs,抑制,COX,，使,PGs,产生减少。随后相继推出了丙酸类（布洛,芬等）、苯乙酸类（双氯芬酸）、昔康类,（吡罗昔康），不同剂型的开发也相继进行。,1991,年：,Herschman,等用分子克隆技术证实了,COX,有两,种同工酶,12,2021/1/12,二、非甾体抗炎免疫药（NSAIDs）的历史回顾古代希腊、罗马,1998,年：根据,COX,理论研制的两个昔布类特异性,COX-2,抑制,剂相继诞生了,塞来昔布,辉瑞公司的西乐葆,罗非昔布,默沙东公司的万络,2004,年,9,月：因患者服用环氧化酶,COX-2,抑制剂万络导致心,血管疾病，默沙东公司宣布在全球范围内撤回,万络,13,2021/1/12,1998年：根据COX理论研制的两个昔布类特异性COX-2抑,三、非甾体抗炎药的作用机制,14,2021/1/12,三、非甾体抗炎药的作用机制142021/1/12,膜磷脂的代谢途径,环氧酶（,COX,）的作用机制,NSAIDs,对,COX,的选择性作用,对脂氧酶的影响,对炎症细胞的功能与氧自由基产生的抑制作用,15,2021/1/12,膜磷脂的代谢途径152021/1/12,（一）膜磷脂的代谢途径,细胞膜磷脂,花生四烯酸,白三烯LTS,环内过氧化物,PGG,2,PGH,2,PGI,2,血栓素TXA,2,（一）,磷脂酶A2,5-脂氧化酶,NSAIDs,环氧酶COX,合成酶,合成酶,抑制血小板凝集,舒张血管,促进血小板凝集,血管收缩,使支气管平滑肌收缩,发炎、疼痛,PGE,2,16,2021/1/12,（一）膜磷脂的代谢途径细胞膜磷脂花生四烯酸白三烯LTS环内过,（二）环氧酶（,COX,）的作用机制,COX-1,和,COX-2,的特性,COX,是一个位于细胞膜上的分子量为,71kD,的糖蛋白，它由两个不同的基因所编码，基因编码的产物分别为,COX-1,和,COX-2,；,两者结构不同，氨基酸序列有,60,的同源性；,最近研究推测还存在其它的,COX,亚型,并猜想有,7,种,COX,同功酶存在，如,COX-3,可被对乙酰氨基酚选择性抑制。,17,2021/1/12,（二）环氧酶（COX）的作用机制172021/1/12,表,COX-1,和,COX-2,的特性,COX-1,COX-2,生成,固有的,需经诱导,功能,生理学：,生理学：妊娠时，PG生成增加,保护胃肠,病理学：生成蛋白酶、PG及其他致炎介质，引起炎症,调节血小板聚集（TXA,2,）,调节外周血管阻力（PGI,2,）,调节肾血流量分布（PGI、PGE）,抑制剂,选择性,吲哚美辛、阿司匹林,非选择性,萘普生、布洛芬、双氯芬酸钠,美洛昔康、尼美舒利、萘丁美酮,18,2021/1/12,表 COX-1和COX-2的特性COX-1COX-2生成固,19,2021/1/12,192021/1/12,（三）,NSAIDs,对,COX,的选择性,NSAIDs,对,COX-1,和,COX-2,作用的不同可能是其药理作用和不良反应不一致的原理；,对,COX-1,的抑制作用越强，导致的不良反应就越大；而对,COX-2,的抑制作用越强，其抗炎、镇痛效果就越显著,。,20,2021/1/12,（三） NSAIDs 对COX的选择性 202021/1/1,IC,50,（,COX-2/COX-1,）,将,NSAIDs,对,COX-1,和,COX-2,的选择性抑制作用强弱用,IC,50,（,COX-2/COX-1,）的比值来表示；,比值越大，说明其对,COX-1,的选择性抑制作用越强，该药的不良反应越大；,比值越小，说明该药对,COX-2,的选择性抑制作用越大，不良反应则较少。,21,2021/1/12,IC50（COX-2/COX-1） 将NSAIDs对COX,NSAIDs,对,COX,和,COX,作用的比较（,IC,50,：,molL,-1,）,药 物,COX COX COX/COX,吡罗昔康,0.0015 0.906 600,阿司匹林,1.6 277.0 173,吲哚美辛,0.028 1.680 68,布洛芬,4.8 72.8 15.16,氟布洛芬,0.082 0.102 1.25,美洛昔康,0.214 0.171 0.08,双氯芬酸,1.57 1.10 0.70,萘普生,9.5 5.0 0.58,萘丁美酮,7.0 1.0 0.143,尼美舒利,10 0.07 0.07,赛来昔布,15 0.04 0.0027,罗非昔布,0.018 0.0015 30 0.007 0.0002,两者比值越小，提示疗效越好，不良反应越小。,22,2021/1/12,NSAIDs对COX和COX作用的比较（IC50：m,NSAIDs,对,COX-1,和,COX-2,不同作用如下图所示,NSAIDs的抑制,作用,COX-1,COX-2,生理性PGs合成减少,致炎性PGs合成减少,结构酶,生理作用,诱导酶，致炎作用,解热、镇痛、抗炎,不良反应,23,2021/1/12,NSAIDs对COX-1和 COX-2不同作用如下图所示 N,（四）对脂氧酶的影响,前列腺素PGs生物合成减少,花生四烯酸,AA,白三烯LTs的生成增多,COX,LOX,NSAIDs制作用,炎症反应,当环氧酶通路抑制后, 脂氧酶通路将被加强，,其产物白三烯等作用相应增加,。,24,2021/1/12,（四）对脂氧酶的影响 前列腺素PGs生物合成减少白三烯LTs,（五）对炎症细胞的功能与氧自由基产生的抑制作用,NSAIDs,能抑制与中性粒细胞结合的磷脂酶,A2,和磷脂酶,C,以及超氧阴离子的生成；,抑制中性粒细胞活化和,T,、,B,淋巴细胞增殖；,抑制溶酶体酶和,5,羟色胺的释放。,25,2021/1/12,（五）对炎症细胞的功能与氧自由基产生的抑制作用252021/,四、非甾体抗炎药的临床应用,26,2021/1/12,四、非甾体抗炎药的临床应用262021/1/12,根据临床对,COX1,和,COX2,的选择性不同，将,NSAID,分为,4,类：,( 1 ),特异性抑制,COX1,的,NSAID,：只针对,COX1,而对,COX-2,无作用，现公认小剂量阿司匹林属此类；,（,2,）,非特异性抑制,COX,的,NSAID,：传统,NSAID,，非选择性抑制,COX1,和,COX2,，如奈普生、双氯芬酸、芬必得等。他们既有较强的抗炎镇痛作用，也有较明显的胃肠道副作用；,27,2021/1/12,根据临床对COX1和COX2的选择性不同，将NSAID分为4,（,3,）,选择性抑制,COX,的,NSAID,：如美洛昔康、尼美舒利、奈丁美酮和依托度酸，在治疗剂量时对,COX 2,的抑制作用明显强于,COX1,，用人全血法测定这类药物对,COX 2,的选择性比对,COX1,大,20,倍以内。胃肠道的不良反应较少,;,但当大剂量时，也会抑制,COX1,，并产生较明显的胃肠道不良反应；,（,4,）,特异性抑制,COX 2,的,NSAID,：目前主要是指塞来昔布和罗非昔布。这类药物在使用较大治疗剂量时，也主要是抑制,COX2,，而几乎不抑制,COX1,，体外实验显示，对,COX2,的抑制作用比对,COX1,大,100,倍以上。因此胃肠道的不良反应较少，但又引发了心血管和肾等新问题。,28,2021/1/12,（3）选择性抑制COX 的NSAID：如美洛昔康、尼美舒利、,抗炎、解热和镇痛作用,解热作用,特点：降低发热者体温，对正常者无影响（与氯丙嗉不同）,机理：抑制,PG,合成有关。（,PG,是致热物质）,镇痛作用,中等度镇痛作用，临床主要用头痛、牙痛、肌肉痛、关节痛、痛经等，对剧痛及平滑肌绞痛无效。,抗炎作用,PG,既是致痛物质，又是致炎物质，这类药物通过抑制,PG,合成达到抗炎作用。,29,2021/1/12,抗炎、解热和镇痛作用 解热作用292021/1/12,其他方面的临床应用,对肿瘤的防治作用,脑和,Aizheimer,病（阿尔茨海默病）,防治心血管疾病,30,2021/1/12,其他方面的临床应用 对肿瘤的防治作用302021/1/1,非甾体抗炎药的临床适应证,（,1,）,各种类型的关节炎，特别是骨关节炎,(OA),、类风湿关节炎,(RA),和强直性脊柱炎。,据统计所有,NSAIDs,处方中的一半被用于缓解与生理退化有关的疼痛，如骨关节炎，另外约,15%,用于类风湿关节炎，其他关节炎，如脊柱关节炎、痛风等，占,35%,的用量。,31,2021/1/12,非甾体抗炎药的临床适应证（1）各种类型的关节炎，特别是骨关节,（,2,）,各种软组织风湿病,，如风湿性多肌痛、肌腱炎、肩周炎、腰肌劳损等也是应用非甾体抗炎药的适应证。,（,3,）,各种疾病所致的疼痛,，如牙痛、痛经、感冒头痛时，可应用洛索洛芬钠（商品名乐松）能较快的缓解疼痛。又如急性扭伤，用非甾体抗炎药止痛、消肿。,（,4,）近年又发现，,阿司匹林等,NSAIDs,具有预防心、脑血栓，降低心肌梗死和直、结肠癌的发生率及延缓老年痴呆发病,等作用。,32,2021/1/12,（2）各种软组织风湿病，如风湿性多肌痛、肌腱炎、肩周炎、腰肌,五、非甾体抗炎药的不良反应及相关机制,33,2021/1/12,五、非甾体抗炎药的不良反应及相关机制 332021/1/12,胃肠道损害,肾损害,肝损害,变态反应,其他不良反应,34,2021/1/12,胃肠道损害342021/1/12,胃肠道损害,传统的非甾体类抗炎药对,COX-1,和,COX-2,的抑制作用无选择性,如吲哚美辛等即抑制,COX-2,，也抑制,COX-1,，甚至对,COX-1,的抑制作用比对,COX- 2,的抑制作用还要强许多，因此会引起较严重的肠胃道损伤。,35,2021/1/12,352021/1/12,有报道在长期服用非甾体类抗炎药的病人中，有,12-30%,出现胃溃疡，,2-19%,出现十二指肠溃疡，而原有溃疡病者，症状则会加重。有些病人无自我症状，可突然出现胃出血或胃穿孔。因此，,NSAID,的胃肠道安全性问题成了一个广泛关注的话题。,每年因,NSAIDs,引起消化道溃疡而住院的患者约,11,万人，其中死亡,1.6,万人。,36,2021/1/12,有报道在长期服用非甾体类抗炎药的病人中，有12-30%出现胃,机制：主要是抑制前列腺素的合成,PG,有保护粘膜完整性、增加粘膜血流量和粘液的产生，减少氢离子反流以及改善粘膜复原的作用,PG,合成抑制又使血小板中血栓素,A2,生成减少，减少了血小板的聚集作用，易引起粘膜受损出血,37,2021/1/12,372021/1/12,白三烯与氧自由基可能参与,NSAIDs,相关的粘膜毒性,NSAIDs,一类弱酸性药物,在以非解离方式透入上皮细胞后,解离成离子形成为氢离子障,(trapping of hydrogenion) ,加以内源性的酸、酶、胆盐等的参与,最终导致胃肠道粘膜损伤、溃疡、出血等并发症。,38,2021/1/12,白三烯与氧自由基可能参与NSAIDs相关的粘膜毒性38202,预防措施,针对,NSAID,的不良反应尤其是胃肠道副作用，也采取了一些对策。,（,1,）,首先是剂型上的改造,，如将,NSAID,改为缓释剂和控释剂，如常见的布洛芬缓释剂；给药方式的改变，设计成局部外用药，如扶他林乳剂，或肛门给要，如莫比可栓剂，避免了口服时直接产生的胃肠道；,（,2,）,前体药,，如洛索洛芬钠；,（,3,）将传统的,NSAID,与胃肠道保护剂合成,复方制剂,，如奥湿克。它是由米索前列醇和双氯芬酸两种药物组合而成。临床试验证明奥湿克与双氯芬酸钠具有同等的抗关节炎效果，而对胃肠道的副作用减少。,39,2021/1/12,预防措施针对NSAID的不良反应尤其是胃肠道副作用，也采取了,肾损害,临床表现,：急性肾功能不全、间质性肾炎、肾乳头坏死及水钠潴留、高血钾等，布洛芬、萘普生可致肾病综合征，酮洛芬可致膜性肾病，吲哚美辛可致肾衰和水肿。,高危因素,：原来已有肾脏疾病、肾脏低灌注状态,(,充血性心力衰竭、使用利尿剂、肝硬化,),、高龄、糖尿病、高血压、动脉硬化。,40,2021/1/12,肾损害402021/1/12,NSAIDs,的肾脏毒性也一直受到关注，虽然止痛药性肾病偶有发生，但主要见于长期大剂量用药者。在日常用药中，,NSAID,对肾脏安全性主要在于抑制前列腺素，影响其对肾脏有效血流量的调节作用。因此，对于肾脏灌流有下降或下降趋势者，如心功能不全、低蛋白血症、老年人等，需要慎重用药。对于这类病人，主张选用,奈丁美酮,，该药在进入肾脏之前被转化为非活性代谢产物，因此对肾脏的前列腺素合成较少影响。,41,2021/1/12,NSAIDs的肾脏毒性也一直受到关注，虽然止痛药性肾病偶有发,昔布类药物上市初期，以为肾脏的前列腺素合成只靠,COX-1,，没有,COX-2,所以误认为昔布类药物具有良好的肾脏安全性。,经广泛临床应用后发现，使用罗非昔布者水肿的发生率,高于,传统的,NSAIDs,。,部分患者服用万络后出现了高血压，而停用后血压恢复正常。这些临床所见均提示，昔布类药物在肾脏的安全性方面，也有一定的问题。已有研究显示，在肾脏，尤其是入球和出球小动脉、肾小管等部位均有,COX-2,生理表达，昔布类药物过分抑制,COX-2,，而不抑制,COX-1,，可能导致,COX-1,和,COX-2,的失平衡。,42,2021/1/12,昔布类药物上市初期，以为肾脏的前列腺素合成只靠COX-1，没,肝损害,非甾体抗炎药的肝毒性并不明显，长期使用个别患者会出现轻、中度肝酶升高。,大剂量使用保泰松可致肝损害，产生黄疸、肝炎；,长期或大剂量服用对乙酰氨基酚，常易导致严重肝毒性，以肝坏死常见，总死亡率为,1,2,。,43,2021/1/12,肝损害432021/1/12,变态反应,主要表现：,皮疹、荨麻疹、瘙痒、剥脱性皮炎、光敏等皮肤反应，也可见血管神经性水肿、粘膜水肿和哮喘。,哮喘症状,：以阿司匹林较多见，阿司匹林性哮喘占它所引起不良反应的,2/3,，一般在用药后,20min,内出现，症状与一般哮喘相同，,30,50,岁中年人较易发生，女性多于男性，严重者可出现哮喘持续状态，甚至窒息死亡。,44,2021/1/12,变态反应442021/1/12,六、对选择性,COX-2,抑制剂安全性的相关研究,45,2021/1/12,六、对选择性COX-2抑制剂安全性的相关研究452021/1,选择性,COX-2,抑制剂对胃肠道的安全性只是相对的！,注意事项,46,2021/1/12,选择性COX-2抑制剂对胃肠道的安全性只是相对的！注意事项4,为了解决传统,NSAID,的胃肠道安全问题，研制了特异性,COX-2,抑制剂。自,1999,年以来，第一代特异性,COX-2,抑制剂,塞来昔布和罗非昔布先后在国外和我国上市。具有较好的抗炎镇痛作用，对胃肠道的不良反应明显低于传统,NSAID,。,47,2021/1/12,为了解决传统NSAID的胃肠道安全问题，研制了特异性COX-,选择性,COX-2,抑制剂和心血管事件的相关性,非甾体类抗炎药（NSAIDs）在心血管方面安全性的评价也越来越引起重视，现在研究发现NSAIDs特别是特异性环氧合酶COX-2抑制剂能显著增加,心血管事件(血栓事件、充血性心力衰竭、高血压、心肌梗死、严重的冠心病),的发病率,。,48,2021/1/12,选择性COX-2抑制剂和心血管事件的相关性482021/1,可能的作用机制：,COX-2,特异性抑制剂抑制前列腺素但不抑制血栓素，因此会导致凝血机制中,促血栓和抗血栓作用的失衡,，出现促凝现象；,特异性,COX-2,抑制剂对,COX-1,几乎无影响，故不抑制血小板功能，但可阻断全身性,PGE2,的产生，从而打破体内促血栓和抗血栓间的平衡，进而产生促血栓形成的作用。,49,2021/1/12,可能的作用机制：COX-2特异性抑制剂抑制前列腺素但不抑制血,2004年9月30日，美国默沙东公司对外宣布将其治疗风湿性关节炎的王牌药物“万络”（罗非昔布）实施全球召回。,根据一项为期三年的前瞻性、随机、双盲、安慰剂的临床研究，发现与安慰剂相比自治疗18个月后开始，服用万络的病人中发生确定的心血管事件的相对危险性增加了3倍 。,50,2021/1/12,2004年9月30日，美国默沙东公司对外宣布将其治疗风湿性关,FDA,也已要求辉瑞公司研制的特异性,COX-2,抑制剂西乐葆,(celecoxib,，塞来昔布,),的使用说明书中加入一个黑框警示。,FDA,同时要求所有其它,NSAID,生产商修改其使用说明书，加入同样的黑框警告，以提醒患者与服用此类药品相关的增加心血管不良事件和胃肠道出血的潜在风险。专家们还强调对这类药物的安全性问题应予以严重关注。,51,2021/1/12,FDA也已要求辉瑞公司研制的特异性COX-2抑制剂西乐葆(c,人们对,COX-2,特异性抑制剂的认识还远远不够，在,COX-1,与,COX-2,的关系上也有争议；,研究表明，,COX-1,也参与炎症反应，而,COX-2,对维持肾脏功能有重要意义；,COX-2,还发挥着别的重要的生理作用，包括骨愈合、肌腱断裂的修复、心脏的血液供应等，阻断,COX-2,有可能引起一些意想不到的副反应。,不能简单地用“好”和“坏”来判断COX-1和COX-2,52,2021/1/12,人们对COX-2特异性抑制剂的认识还远远不够，在COX-1与,七、合理选用药物及安全监测,类风湿关节炎炎症表现突出，受累关节多，多需长期用药。应选安全性高的药，如尼美舒利、美洛昔康及,COX-2,特异性抑制剂如塞来昔布，或应用对胃肠道刺激小的前体药如洛索洛芬钠和非酸性药物奈丁美酮等。,每种NSAID其作用各有偏重，应依据病情、用药对象、药物的作用强度、起效时间及安全性进行合理选择 。,53,2021/1/12,七、合理选用药物及安全监测 类风湿关节炎炎症表现突出，受累,但对于有心血管意外危险的患者要慎用,COX-2,特异性抑制剂。,而有消化道溃疡、胃出血和穿孔史，或有这些潜在危险的人群，可选,COX-2,特异性抑制剂，也可选用直肠给要如栓剂,54,2021/1/12,但对于有心血管意外危险的患者要慎用COX-2特异性抑制剂。,骨性关节炎一般炎症表现轻，关节受累少，可选择作用快，不良反应少的药物，如对乙酰氨基芬或外用药，并注意应用小剂量，同时避免长时间使用。也可同时合用胃粘膜保护药，以减轻药物对胃肠道的刺激。,老年和儿童患者酌情减量。长期应用,NSAID,的患者监测药物的不良反应尤为重要。应在治疗前及治疗期间定期查血尿便常规和肝肾功能，定期测血压，一旦出现异常应立即停药，给予相应的治疗。,55,2021/1/12,骨性关节炎一般炎症表现轻，关节受累少，可选择作用快，不良反,免疫抑制剂,免疫增强剂,免疫调节剂,第,3,节 疾病调修药,56,2021/1/12,免疫抑制剂第3节 疾病调修药562021/1/12,环孢素,(cyclosporinA),本环孢素对细胞免疫和胸腺依赖性抗原的体液免疫有较高的选择性抑制作用。主要抑制,T,细胞，作用于,T,细胞活化的早期。,对急性炎症模型无抗炎作用。但具抗慢性炎症作用,临床应用于器官移植及自身免疫性疾病,不良反应：肝肾损害 、继发感染 、淋巴瘤等,57,2021/1/12,环孢素(cyclosporinA) 本环孢素对细胞免疫和胸腺,来氟米特,(1eflunomide,，,LFM),来氟米特对细胞免疫和体液免疫均有抑制作用。,来氟米特口服吸收后在肝脏和肠壁内迅速打开异嗯唑环转化为活性代谢物,A771726,，,A771726,能抑制增生分裂细胞的二氢乳清酸脱氢酶,(DHODH),的活性从而阻断嘧啶的从头合成途径，影响嘧啶的合成，使增生活跃的细胞,(,如,T,、,B,淋巴细胞等,),受到抑制，减少免疫球蛋白的产生，但不影响活淋巴细胞的细胞数和蛋白质浓度。,来氟米特对酪酸激酶的活性有抑制作用，影响细胞间的信息传导，减少细胞粘附。,58,2021/1/12,来氟米特(1eflunomide，LFM)来氟米特对细胞免疫,临床应用于治疗,RA,、器官移植 及其他自身免疫性疾病 （,SLE,等）,主要不良反应有：皮疹、一过性转氨酶升高和白细胞下降、可逆性脱发、胃肠道反应等。,肾脏损害的患者使用要慎重；对来氟米特及其代谢物过敏的患者禁用，孕妇、哺乳期妇女不得使用来氟米特，育龄期妇女在使用来氟米特时要采取可靠的避孕措施。,59,2021/1/12,临床应用于治疗RA 、器官移植 及其他自身免疫性疾病 （SL,卡介苗,(bacilluscallmetteguerin,，,BCG),BCG,是牛结核杆菌的减毒活菌苗，有免疫佐剂作用，即增强与其合用的各种抗原的免疫原性，加速诱导免疫应答，提高细胞和体液免疫水平。,尚能刺激多种免疫细胞，如巨噬细胞、,T,细胞、,B,细胞、,K,细胞和,NK,细胞，从而增强机体的非特异性免疫。,有一定抗癌作用，但机制尚未阐明。,用于肿瘤的辅助治疗 ，防治感冒、支气管哮喘和慢性支气管炎,不良反应较多见，其发生率和严重程度与剂量、给药方式、以往免疫治疗的次数和,BCG,制剂质量等皆有关,。,60,2021/1/12,卡介苗(bacilluscallmetteguerin，BC,细胞因子（,cytokines,，,CK,）,细胞因子一般是指由活细胞分泌的具有生物活性的多肽蛋白产物。它们的生物活性广泛。按产生来源可分为淋巴因子和单核因子两类。,干扰素（,interferon,，,IFN),白细胞介素,-2(interleukin-2,，,IL-2),抗,TNF,单抗,白细胞介素,1,受体拮抗剂,(interleukinl receptor antagonist,，,IL-Ira),61,2021/1/12,细胞因子（cytokines，CK）细胞因子一般是指由活细胞,雷公藤总苷,(terygium wilfordii multiglycoside, TWM),具有抗炎作用 和免疫抑制作用。,风湿关节炎 、系统性红斑狼疮 、肾脏疾病（肾炎、肾病综合征、肾小球疾病等） 、其他疾病（重症肌无力、皮肌炎、银屑病 等）。,不良反应 主要有皮肤过敏反应、心血管系统不良反应、消化系统反应、造血系统反应、神经系统不良反应、生殖系统不良反应、肝肾不良反应；其他不良反应如还可引起脱发、色素沉着、腰痛等。,62,2021/1/12,雷公藤总苷(terygium wilfordii multi,青藤碱,(sinomenine),从青风藤中提出的生物碱单体，有较强的抗炎镇痛作用及免疫抑制作用。,治疗,RA,、,OA,等自身免疫性疾病及器官移植,63,2021/1/12,青藤碱(sinomenine)从青风藤中提出的生物碱单体，,包括天然和合成的糖皮质激素类药物，有强大的抗炎作用和一定的免疫抑制作用，几乎无直接解热和镇痛作用。,主要用于自身免疫病、严重毒血症、炎症后遗症、过敏性疾病等治疗。,能从多个环节影响炎症和免疫过程。,临床常用：氢化可的松、泼尼松,(,强的松,),、泼尼松龙、地塞米松和倍他米松等。,第,4,节,甾体抗炎免疫药,64,2021/1/12,包括天然和合成的糖皮质激素类药物，有强大的抗炎作用和一定的免,糖皮质激素,生理效应：,糖代谢能增加肝糖原、肌糖原含量并升高血糖，其机制为促进糖异生、减慢葡萄糖分解和利用。,蛋白质代谢促进淋巴和皮肤等的蛋白质分解，抑制蛋白质的合成。,脂肪代谢促进脂肪分解，抑制其合成。,水和电解质代谢也有较弱的盐皮质激素的作用，能潴钠排钾。,65,2021/1/12,糖皮质激素生理效应：652021/1/12,药理效应：,抗炎作用糖皮质激素有强大的抗炎作用，能对抗各种原因如物理、化学、生理、免疫等所引起的炎症。,免疫抑制作用,抗休克,其他作用,血液与造血系统皮质激素能刺激骨髓造血机能,中枢神经系统能提高中枢神经系统的兴奋性，,消化系统糖皮质激素能使胃酸和胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促进消化，但大剂量应用可诱发或加重溃疡病。,66,2021/1/12,药理效应：662021/1/12,临床应用,替代疗法用于急、慢性肾上腺皮质功能减退症（包括肾上腺危象）、脑垂体前叶功能减退及肾上腺次全切除术后作替代疗法。,严重感染或炎症,自身免疫性疾病及过敏性疾病,抗休克治疗,血液病 可用于急性淋巴细胞性白血病、再生障碍性贫血、粒细胞减少症的治疗,局部应用对接触性皮炎、湿疹、牛皮癣等都有疗效,67,2021/1/12,临床应用672021/1/12,不良反应,长期大量应用引起的不良反应,类肾上腺皮质功能亢进综合征,诱发或加重感染,消化系统并发症,心血管系统并发症高血压、动脉粥样硬化。,骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等,精神失常,68,2021/1/12,不良反应682021/1/12,停药反应,长期应用尤其是连日给药的病人，减量过快或突然停药时，由于皮质激素的反馈性抑制脑垂体前叶对,ACTH,的分泌，可引起肾上腺皮质萎缩和机能不全。多数病人可无表现。,反跳现象因病人对激素产生了依赖性或病情尚未完全控制，突然停药或减量过快而致原病复发或恶化。,69,2021/1/12,停药反应 692021/1/12,禁忌证,曾患或现患严重精神病和癫痫,活动性消化性溃疡病,新近胃肠吻合术，骨折，创伤修复期,角膜溃疡,肾上腺皮质功能亢进症,严重高血压，糖尿病、孕妇,抗菌药不能控制的感染如水痘、霉菌感染等,70,2021/1/12,禁忌证702021/1/12,用法及疗程,大剂量突击疗法,用于严重中毒性感染及各种休克。氢化可的松首次剂量可静脉滴注,200,300mg,，一日量可达,1g,以上，疗程不超过,3,天。对于休克有人主张用超大剂量，每次静脉注射,1g,，一日,4,6,次。,一般剂量长期疗法,用于结缔组织病、肾病综合征、顽固性支气管哮喘、中心性视网膜炎、各种恶性淋巴瘤、淋巴细胞性白血病等。一般开始时用泼尼松口服,10,20mg,或相应剂量的其他皮质激素制剂，每日,3,次，产生临床疗效后，逐渐减量至最小维持量，持续数月。,71,2021/1/12,用法及疗程 712021/1/12,小剂量替代疗法,用于垂体前叶功能减退、阿狄森病及肾上腺皮质次全切除术后。一般维持量，可的松每日,12.5,25mg,，或氢化可的松每日,10,20mg,。,隔日疗法,利用皮质激素分泌的昼夜节律性，长期疗法中对某些慢性病采用隔日一次给药法，将一日或两日的总药量在隔日早晨一次给予，此时正值激素正常分泌高峰，对肾上腺皮质功能的抑制较小。，隔日服药以用泼尼松、泼尼松龙等中效制剂较好。,72,2021/1/12,小剂量替代疗法用于垂体前叶功能减退、阿狄森病及肾上腺皮质次,THANK YOU FOU,YOUR ATTENTION!,73,2021/1/12,THANK YOU FOU732021/1/12,谢谢大家！,结 语,谢谢大家！ 结 语,