抗心绞痛药课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,抗心绞痛药,抗心绞痛药,1,优选抗心绞痛药,优选抗心绞痛药,2,本章内容提要,1.,熟悉心绞痛的一般概况、发病原因、发病机制等。,2.,重点掌握,硝酸甘油抗心绞痛的作用机制,硝酸甘油和普奈洛尔合用的机理,3.,了解常用抗心绞痛药物的用法、适应症。,本章内容提要1.熟悉心绞痛的一般概况、发病原因、发病机制等。,3,1.,什么是心绞痛？,（,angina pectoris,）,1.什么是心绞痛？,4,一,.,心绞痛概述,是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时性缺血和缺氧的综合征。,一.心绞痛概述是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时性缺血,5,心绞痛症状,疼痛部位：心前区和胸骨后,疼痛性质：压迫紧缩感或闷痛，濒死恐惧感。,放射部位：,向左侧肩膀、背、左手臂、手指放射,伴随症状：缺氧、紫绀、呼吸困难、冷汗、无语。,头昏、晕厥。,心绞痛症状疼痛部位：心前区和胸骨后,6,右冠状动脉 左冠状动脉,右冠状动脉,7,诊断依据二：心电图-ST段压低,心功能不全、支气管哮喘、哮喘既往史及心动过缓者不宜应用;,硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、,发病率 死亡率,促进葡萄糖的摄取和利用;,本类药物中以硝酸甘油最常用。,美国 635 315,冠状动脉闭塞：粥样硬化、狭窄或部分闭塞引起供血障碍。,是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时性缺血和缺氧的综合征。,起效慢，用于冠心病，以及预防心绞痛,反射性兴奋交感神经，,心舒张期延长，心室充盈时间延长，,降低近期有心肌梗死者心绞痛的发病率和死亡率 。,受体阻断药减慢心率，,发病率 死亡率,熟悉心绞痛的一般概况、发病原因、发病机制等。,硝酸甘油（nitroglycerin）是硝酸酯类的代表药，是防治心绞痛急性发作最常用的药物。,三、介入治疗：冠脉支架,受体拮抗药：普萘洛尔、卡维地洛,由冠状动脉粥样硬化引起的供血不足所致的心肌缺血，统称冠状动脉粥样硬化性心脏病。简称,“冠心病”,短时严重冠脉供血不足导致,心绞痛,。,持续和严重供血不足所致,心肌梗塞。,诊断依据二：心电图-ST段压低由冠状动脉粥样硬化引起的供血,8,发病率和死亡率,部分国家的冠心病的发病率和死亡率,（,1/10,万人,),发病率 死亡率,英国,951 412,美国,635 315,加拿大,542 296,中国,106 45,发病率和死亡率部分国家的冠心病的发病率和死亡率,9,心绞痛分类,1.,劳累性心绞痛,:,由劳累、情绪激动或增加心肌耗氧量的因素诱发，休息或服用硝酸甘油后缓解。,2.,自发性心绞痛：多发于安静时，症状重，持续时间长，不易被硝酸甘油缓解，其发作与耗氧量无明显关系，与冠脉血流量减少有关。,3.,混合型心绞痛：兼有上述两种表现。,心绞痛分类1.劳累性心绞痛: 由劳累、情绪激动或增加心肌耗氧,10,2.,如何诊断？,2.如何诊断？,11,临床诊断金标准：冠脉血管造影显示血管堵塞,临床诊断金标准：冠脉血管造影显示血管堵塞,12,冠脉造影,冠脉造影,13,诊断依据二：心电图,-ST,段压低,诊断依据二：心电图-ST段压低,14,3.,心绞痛病因何在？,3.心绞痛病因何在？,15,心绞痛的病因,1.,冠状动脉闭塞,：粥样硬化、狭窄或部分闭塞引起供血障碍。,2.,血液中血栓形成,：凝血功能增强，血栓形成，脱落后形成栓子，阻塞后形成栓塞，引起。,3.,高血压晚期并发症：,心肌肥厚诱发心肌缺血。,心绞痛的病因1.冠状动脉闭塞：粥样硬化、狭窄或部分闭塞引起供,16,血管阻塞或狭窄引起心肌缺血诱发心绞痛,血管阻塞或狭窄引起心肌缺血诱发心绞痛,17,4.,心绞痛发病机制？,抗心绞痛药课件,18,硝酸甘油（nitroglycerin）是硝酸酯类的代表药，是防治心绞痛急性发作最常用的药物。,重点掌握硝酸甘油抗心绞痛的作用机制,部分国家的冠心病的发病率和死亡率,第三节 肾上腺素受体阻断药,高血压晚期并发症：心肌肥厚诱发心肌缺血。,冠状动脉闭塞：粥样硬化、狭窄或部分闭塞引起供血障碍。,起效慢，用于冠心病，以及预防心绞痛,适于心肌缺血伴支气管哮喘者；,混合型心绞痛：兼有上述两种表现。,停用受体拮抗药时应逐渐减量;,诊断依据二：心电图-ST段压低,促进葡萄糖的摄取和利用;,第四节 钙通道阻滞药,（ angina pectoris）,心绞痛发病机制：血氧供需失衡,停用受体拮抗药时应逐渐减量;,第三节 肾上腺素受体阻断药,血管舒张作用所致的不良反应，如脸红、心率快、直立性低血压。,钙拮抗药：硝苯地平（nifedipine）,心绞痛发病机制：,血氧供需失衡,心肌耗氧,心肌供氧,硝酸甘油（nitroglycerin）是硝酸酯类的代表药，是,19,影响血氧供需的因素,冠脉血流量,血液粘滞性,氧分压,冠脉口径,灌注压,心动周期,心率,心肌收缩力,心室璧肌张力,心室内容积,心室内压力,供氧,耗氧,VS,影响血氧供需的因素冠脉血流量血液粘滞性氧分压冠脉口径心率心肌,20,5.,如何治疗？,5.如何治疗？,21,治疗心绞痛基本策略：,一、减少氧耗,二、增加氧供,治疗心绞痛基本策略：一、减少氧耗,22,心绞痛的治疗,1.,饮食治疗：少摄入高脂、高糖类食物。,2.,药物治疗,3.,介入治疗,4.,手术治疗,心绞痛的治疗,23,三、介入治疗：冠脉支架,三、介入治疗：冠脉支架,24,手术治疗：冠脉搭桥,大隐静脉,手术治疗：冠脉搭桥大隐静脉,25,临床抗心绞痛主要药物,1.,硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、,单硝酸异山梨酯,2. ,受体拮抗药：普萘洛尔、卡维地洛,3.,钙拮抗药：硝苯地平（,nifedipine,）,维拉帕米（,verapamil,）,地尔硫卓（,diltiazem,）,4.,中药,:,丹参、川芎（速效救心丸）等,5.,其它：抗血栓形成药物（阿司匹林）,临床抗心绞痛主要药物1.硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、,26,硝酸酯类,本类药物均有硝酸多元酯结构，脂溶性高，分子中的,-O-NO,2,是发挥疗效的关键结构。本类药物中以硝酸甘油最常用。,硝酸甘油,硝酸异山梨酯,单硝酸异山梨酯,起效慢，用于冠心病，以及预防心绞痛,起效快，用于心绞痛急性发作,硝酸酯类本类药物均有硝酸多元酯结构，脂溶性高，分子中的-,27,第二节 硝酸酯类,硝酸甘油,硝酸甘油（,nitroglycerin,）是硝酸酯类的代表药，是防治,心绞痛急性发作,最常用的药物。,【,体内过程,】,首关效应显著,口服生物利用度仅为,8,;,舌下含服极易吸收，血药浓度很快达峰值，含服后,1,2min,即可起效，疗效持续,20,30min,，,t,1/2,为,2,4min,。,第二节 硝酸酯类硝酸甘油,28,心率加快，心肌收缩增强,受体阻断药缺点,钙拮抗药：硝苯地平（nifedipine）,冠状动脉闭塞：粥样硬化、狭窄或部分闭塞引起供血障碍。,硝酸甘油和普奈洛尔合用的机理,第三节 肾上腺素受体阻断药,首关效应显著,口服生物利用度仅为8 ;,停用受体拮抗药时应逐渐减量;,地尔硫卓（diltiazem）,促进葡萄糖的摄取和利用;,第三节 肾上腺素受体阻断药,受体拮抗药：普萘洛尔、卡维地洛,减少心肌游离脂肪酸含量。,受体阻断药减慢心率，,受体阻断药减慢心率，,钙拮抗药：硝苯地平（nifedipine）,心功能不全、支气管哮喘、哮喘既往史及心动过缓者不宜应用;,血管舒张作用所致的不良反应，如脸红、心率快、直立性低血压。,受体拮抗药和硝酸酯类合用:,急性呼吸衰竭及肺动脉高压。,受体阻断药减慢心率，,发病率 死亡率,变异型心绞痛是最佳适应证；,疼痛部位：心前区和胸骨后,混合型心绞痛：兼有上述两种表现。,心室舒张末期容积增多，心室壁肌张力增加，,变异型心绞痛是最佳适应证；,高血压晚期并发症：心肌肥厚诱发心肌缺血。,冠状动脉闭塞：粥样硬化、狭窄或部分闭塞引起供血障碍。,促进氧合血红蛋白解离 ;,饮食治疗：少摄入高脂、高糖类食物。,第三节 肾上腺素受体阻断药,起效慢，用于冠心病，以及预防心绞痛,地尔硫卓（diltiazem）,冠状动脉闭塞：粥样硬化、狭窄或部分闭塞引起供血障碍。,是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时性缺血和缺氧的综合征。,取长：两类药物均降低心肌耗氧量，,急性呼吸衰竭及肺动脉高压。,血管阻塞或狭窄引起心肌缺血诱发心绞痛,用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛 。,停用受体拮抗药时应逐渐减量;,硝酸酯类,【,药理作用,】,硝酸酯类药物与血管内皮细胞谷胱甘肽转移酶作用，生成,NO,，松弛血管平滑肌作用。,松弛血管平滑肌,心率加快，心肌收缩增强受体阻断药减慢心率，硝酸酯类【药理作,29,硝酸甘油抗心绞痛机制,1.,降低前负荷与后负荷，减少心肌耗氧量。,舒张静脉,（容量血管）,回心血量,心室舒张末期,压力,心室容积,舒张动脉,（阻力血管）,外周阻力,心室收缩力,硝酸甘油,心室璧肌张力,心肌耗氧量减少,硝酸甘油抗心绞痛机制1.降低前负荷与后负荷，减少心肌耗氧量。,30,硝酸甘油抗心绞痛机制,2.,硝酸甘油扩张冠脉血管，增加缺血区血液灌注。,血 流,非缺血区,缺血区,硝酸甘油,血 流,非缺血区,缺血区,硝酸甘油抗心绞痛机制2.硝酸甘油扩张冠脉血管，增加缺血区血液,31,硝酸甘油抗心绞痛机制,3.,保护缺血的心肌组织：释放,NO,，增加,PGI2,、降钙素基因相关肽的生成，对心肌有直接保护作用。,硝酸甘油抗心绞痛机制3.保护缺血的心肌组织：释放NO，增加P,32,第二节 硝酸酯类,【,临床应用,】,1.,各种类型心绞痛,;,2.,心力衰竭,;,3.,急性呼吸衰竭及肺动脉高压。,【,不良反应及注意事项,】,1.,血管舒张作用所致的不良反应，如脸红、心率快、直立性低血压。,2.,耐受性,;,3.,高铁血红蛋白血症 。,第二节 硝酸酯类【临床应用】,33,硝酸异山梨酯：舌下,2-5,分钟起效，可以用于急性发作，维持时间长。,单硝酸异山梨酯：,1.,白天高血药浓度、晚上低血药浓度。,2.,口服，无首过消除。,3.,用于心绞痛慢性发作，不能用于急性发作。,4.,每日早晨或晚间一片。,硝酸异山梨酯：舌下2-5分钟起效，可以用于急性发作，维持时间,34,第三节,肾上腺素受体拮抗药,【,抗心绞痛作用,】,降低心肌耗氧量,;,改善心肌缺血区供血,;,其他,:,促进氧合血红蛋白解离,;,促进葡萄糖的摄取和利用,;,减少心肌游离脂肪酸含量。,第三节 肾上腺素受体拮抗药【抗心绞痛作用】,35,第三节,肾上腺素受体拮抗药,【,临床应用,】,用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛,。,对伴有心律失常及高血压者尤为适用,。,降低近期有心肌梗死者心绞痛的发病率和死亡率 。,药物,:,普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、吲哚洛尔、噻吗洛尔、 醋丁洛尔等。,第三节 肾上腺素受体拮抗药【临床应用】,36,第三节,肾上腺素受体阻断药,受体拮抗药和硝酸酯类合用,:,合用时两种药物用量减少，副作用也减少。,第三节 肾上腺素受体阻断药 受体拮抗药和硝酸酯类,37,受体阻断药,+,硝酸酯类,相互取长,取长：两类药物均降低心肌耗氧量，,硝酸酯类能舒张容量血管、阻力血管，降低前负荷和后负荷。心室壁肌张力降低、心肌收缩力降低，心肌耗氧量减少。,受体阻断药能减慢心率、抑制心肌收缩力，心肌耗氧量减少。,受体阻断药+硝酸酯类相互取长取长：两类药物均降低心肌耗氧,38,受体阻断药,+,硝酸酯类,相互补短,硝酸酯缺点,受体阻断药补其短,受体阻断药减慢心率，,心肌收缩减弱,心肌耗氧量减少,反射性兴奋交感神经，,心率加快，心肌收缩增强,心肌耗氧量增加,受体阻断药能使心率减慢，,心舒张期延长，心室充盈时间延长，,心室舒张末期容积增多，心室壁肌张力增加，,心肌耗氧量增加。,硝酸酯舒张容量血管，,回心血量减少，心室舒张末期容积减少，,心室壁肌张力减少，,心肌耗氧量减少,受体阻断药缺点,硝酸酯补其短,受体阻断药+硝酸酯类相互补短 硝酸酯缺点,39,第三节,肾上腺素受体阻断药,【,注意事项,】,应从小量开始逐渐增加剂量,;,停用,受体拮抗药时应逐渐减量,;,变异型心绞痛不宜应用,;,心功能不全、支气管哮喘、哮喘既往史及心动过缓者不宜应用,;,血脂异常者禁用。,第三节 肾上腺素受体阻断药 【注意事项】,40,第四节 钙通道阻滞药,【,临床应用,】,钙通道阻滞药用于,治疗各型心绞痛,。,与,受体拮抗药相比有如下优点：,变异型心绞痛是最佳适应证；,适于心肌缺血伴支气管哮喘者；,较少诱发心衰；,适于心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病者。,第四节 钙通道阻滞药【临床应用】,41,促进氧合血红蛋白解离 ;,变异型心绞痛是最佳适应证；,疼痛部位：心前区和胸骨后,第三节 肾上腺素受体阻断药,促进氧合血红蛋白解离 ;,促进葡萄糖的摄取和利用;,维拉帕米（verapamil）,第三节 肾上腺素受体拮抗药,部分国家的冠心病的发病率和死亡率,促进葡萄糖的摄取和利用;,血管舒张作用所致的不良反应，如脸红、心率快、直立性低血压。,心室舒张末期容积增多，心室壁肌张力增加，,重点掌握硝酸甘油抗心绞痛的作用机制,钙拮抗药：硝苯地平（nifedipine）,美国 635 315,受体拮抗药和硝酸酯类合用:,本类药物均有硝酸多元酯结构，脂溶性高，分子中的-O-NO2是发挥疗效的关键结构。,冠状动脉闭塞：粥样硬化、狭窄或部分闭塞引起供血障碍。,心绞痛发病机制：血氧供需失衡,回心血量减少，心室舒张末期容积减少，,受体阻断药减慢心率，,白天高血药浓度、晚上低血药浓度。,血管阻塞或狭窄引起心肌缺血诱发心绞痛,第三节 肾上腺素受体拮抗药,高血压晚期并发症：心肌肥厚诱发心肌缺血。,混合型心绞痛：兼有上述两种表现。,地尔硫卓（diltiazem）,受体阻断药+硝酸酯类相互补短,急性呼吸衰竭及肺动脉高压。,发病率 死亡率,用于心绞痛慢性发作，不能用于急性发作。,心室舒张末期容积增多，心室壁肌张力增加，,受体阻断药+硝酸酯类相互补短,冠状动脉闭塞：粥样硬化、狭窄或部分闭塞引起供血障碍。,血液中血栓形成：凝血功能增强，血栓形成，脱落后形成栓子，阻塞后形成栓塞，引起。,冠状动脉闭塞：粥样硬化、狭窄或部分闭塞引起供血障碍。,第三节 肾上腺素受体拮抗药,高血压晚期并发症：心肌肥厚诱发心肌缺血。,硝酸异山梨酯：舌下2-5分钟起效，可以用于急性发作，维持时间长。,第三节 肾上腺素受体阻断药,受体阻断药能使心率减慢，,冠状动脉闭塞：粥样硬化、狭窄或部分闭塞引起供血障碍。,硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、,促进氧合血红蛋白解离 ;白天高血药浓度、晚上低血药浓度。,42,