GRADE方法及系统评价的质量评价培训ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,GRADE方法及系统评价的质量评价培训课件,GRADE方法及系统评价的质量评价培训课件,1,内容：,2,一,、,影响研究,质量的,因素,二、,GRADE,方法,三,、系统评价的质量评价,四,、实例,内容：2一、影响研究质量的因素,Wan CM,MD PhD,Winter,2002,研究结果的真实可靠,科研道德,随机误差,系统误差,机遇,chance,偏倚,bias,一,、影响研究质量,的,因素,3,Wan CM,MD PhDWinter,2002 研究结,几个基本概念,4,试验性研究与非试验性研究,总体与样本,抽样与抽样误差,偏倚与机遇,几个基本概念4试验性研究与非试验性研究,5,试验性研究：,对可进行人为分组的对象，人为施加某种干预措施，以探讨该措施对各组结局影响的研究,非试验性研究：,亦称观察性研究，指对无法,进行人为分组的对象,，被动观察各组相关特征的差别，以探讨某因素（特征）在各组间的差异,5,6,总体,：,根据,研究目的确定,的全体,同质,观察对象,。,样本：,从,总体中按一定方式抽取出来的部分观察单位的集合。,抽样：,总体,中抽取部分观察单位获得样本的过程。,抽样误差：,样本,与总体之间由于抽样过程引起的差异，在统计学上称为抽样误差。,6总体：,7,偏倚（,bias,）：,当,临床研究受到某些因素的影响，使最终观察的结果一致向真实结果的某一方向偏离的现象，即称为偏倚。是一种系统误差。,机遇（,chance,）：,又,称为概率（,probability,），是指某一事件发生的可能性大小。对于一个假定完全避免了偏倚的样本作观察时，,所得结果,仍会与真实情况有一定差异。这,是来自,于测量过程本身或生物学变异所产生的随机变异（,random variation）,造成的，这种单纯,由机会,引起的差异称为机遇，是一种随机误差。,7偏倚（bias）：,8,偏倚与机遇的关系：,偏倚,机遇,共性：,任何类型研究,任何研究阶段,影响真实性,不同点：,本质,系统误差,随机误差,方向性,有,无,能否避免,能,不能,控制方法,完善设计、分析手段，客观测量,扩大样本，限制大小,8偏倚与机遇的关系：偏倚机遇共性：任何类型研究任何研究阶段影,9,观察次数,偏倚,真值,测量值,机遇,偏倚与机遇的关系示意图,指标,9观察次数偏倚真值测量值机遇,10,偏倚的分类,选择性,偏倚（,selection bias,）,测量,性偏倚（,measurement bias,）,混杂,性偏倚（,confounding bias,）,（一）偏倚,10偏倚的分类（一）偏倚,11,1.,选择性,偏倚（,selection bias,）,定义：,不正确地选择了研究对象，使研究开始时，两组研究对象就存在除研究因素以外的其它因素分布的不均衡性，因而导致研究结果与真实情况之间产生差异。,产生：只要所选的样本不能代表整体特征就可能产生,选择时,分组时,111.选择性偏倚（selection bias）,12,选择性偏倚的分类,：,组成,成员偏倚（,membership bias,）,试验组,对照,组,自愿入组,目标人群,基线情况：试验组,对照组,12选择性偏倚的分类：试验组对照组自愿入组目标人群基线情况：,13,诊断信息偏倚（,detection signal bias,或,unmasking bias,）,在选择纳入观察病例时，因某种与观察内容无直接关系的症状或体征，加速或促进本病的发现，而错误地判定因果关系。,eg,：绝经期妇女服用雌激素与子宫内膜癌,组别,以阴道出血,纳入观察子宫内膜癌病例,以病理诊断纳入,观察子宫内膜癌病例,有,无,合计,有,无,合计,服用雌激素,45,7,52,59,42,101,未服用雌激素,72,110,182,89,106,195,OR=9.8,OR=1.7,86.5% VS 58.4%,其他选择性偏倚,13诊断信息偏倚（detection signal bias,14,2.,测量,性,偏倚（,measurement bias,）,定义：,在,资料收集阶段，由于观察和测量方法上有缺陷，组间不一致，使各组所获得的信息产生系统误差，即为测量性,偏倚（信息偏倚）。,产生：,对两组观察强度或频度差异,实验非规范化操作,影像学资料定性或定量差异,142. 测量性偏倚（measurement bias）,15,测量性偏倚的分类：,疑诊偏倚（,diagnostic-suspicious bias,），也称期望,偏倚 关注组阳性发现 非关注组阳性发现,沾染性偏倚（,contamination bias,）,差异,干扰性偏倚（,co-intervention bias,） 差异,其他测量性偏倚,15测量性偏倚的分类：,16,3,.,混杂,性,偏倚（,confounding bias,）,定义：,简称混杂，研究,暴露于某因素与某疾病之间的关系时，由于一个或多个既与疾病有关，又与暴露因素相关的外部因素（,extraneous,）的影响，掩盖或夸大了研究的暴露因素与该疾病的联系。这种影响所带来的误差称为混杂偏倚或混杂。,163. 混杂性偏倚（confounding bias）,17,研究因素,疾病结局,非研究因素,真正的关联,观察到的关联,未观察到的关联,混杂因素示意,推断的因果关系,17研究因素疾病结局非研究因素真正的关联观察到的关联未观察到,18,产生：,存在两种,以上的,因素，其中包括研究因素和非研究因素,非,研究因素对最后结果有影响，且与研究,因素有关,非研究,因素不是,研究因素与疾病因果关系的中间,因素,在,研究因素的不同水平，非研究因素的分布不一致,18产生：,19,eg,：服用维生素,E,与心肌梗死,组别,心肌梗死,有,无,服用维生素,E,400,600,未服用维生素,E,600,400,RR=0.671,RR=1.321,20组别吸烟吸烟率（%）有无服用维生素E27073027未服,偏倚防控,21,策略,:,制定研究方案（计划书,）时：,遵循,科研设计基本原则（随机、对照、盲法、基线可比,）,参照,相关质量评价,标准,根据偏倚类型、产生阶段及产生原因合理选择控制措施,实施研究时：,参照设计方案严格实施，做好关键点控制,总结研究结果时：,基于研究实施及,结果，全面规范报告,偏倚防控21策略:,22,措施：,设计方案的选择,纳入,/,排除,标准的制定,对照,随机（随机抽样、随机分组）,盲,法（盲谁？）,限制,匹配,分层,方法（分层抽样、分层随机、分层,分析等）,入组后维持均衡性,的措施（依从性、失访、是否依从者的特征差异等）,统计分析控制（,标准化,法、,分层,分析、多因素分析）,操作层面的控制（技术方案、培训、统一工具并校正、数据录入与质控、分析方法选择与参数设置、全面报告）,22措施：,23,影响,机遇的因素,1,、样本,大小,主要因素,Rationale for large sample study and meta analysis,Various restrictions in practice,Threshold set to limit chances effect within an acceptable interval,2,、观察对象间的差异大小,重要因素,3,、观察结果的差异,重要参数,4,、对两类错误的容许范围,关注真阴性还是真阳性,两类错误的大小仅反映研究受机遇影响的大小，并不代表研究的总体质量,（二）机遇,23影响机遇的因素（二）机遇,二、,GRADE,方法,24,用于,系统评价、,卫生技术评估,（,HTAs,）,及临床实践指南中备选方案的证据质量评价和推荐强度评级的,系统,当前最成熟的应用领域为干预性系统评价和治疗性临床实践指南,二、GRADE方法24用于系统评价、卫生技术评估（HTAs）,25,上述译文见,中国循证医学杂志,，原文见,Journal of Clinical Epidemiology,其他资源：,GRADE,工作组主页,(http:/www.gradeworkinggroup.org/),25上述译文见中国循证医学杂志，原文见Journal o,GRADE,证据质量评价与推荐强度评级,26,GRADE,将证据质量分为高、中、低、极低,4,级，推荐强度分为强、弱,2,级,，对应解释如下：,证据质量,高：,非常确信,（很有把握认为真实值与估计值接近）,中：,信心一般,（真实值可能与估计值接近，但存在二者,完全不同的可能性）,低：,信心,有限（真实值可能与估计值完全不同）,极低：,几乎没什么信心,（估计值很不确定）,推荐强度,强：,明确显示干预措施利大于弊或弊大于利,弱,：,利弊不确定或无论质量高低的证据均,显示利弊,相当,GRADE证据质量评价与推荐强度评级26,影响证据质量的,八,因素,27,可能,降低,级别的因素：,偏倚风险,不一致性（对系统评价）,间接性,不精确性,发表偏倚（对系统评价）,可能,升高,级别的因素：,效应量大,剂量反应关系,混杂因素会降低效应,起点,起点,影响证据质量的八因素27可能降低级别的因素：可能升高级别的因,28,28,GRADE,分级软件（,GRADEprofiler,，简称,GRADEpro,）,该软件可免费,下载和安装,（,http:/ims.cochrane.org/revman/gradepro,）,该软件主要用于创建,结果总结表,（,Summary of Findings,，,SoF,）和,证据概要表,（,GRADE evidence profile,）,GRADE分级软件（GRADEprofiler，简称GRAD,结果总结表,(Summary of Findings,，,SoF),示例,Source: GRADE-1,30,结果总结表(Summary of Findings，SoF),续表：,31,续表：31,证据概要表,(GRADE evidence profile),示例,Source: GRADE-1,32,证据概要表(GRADE evidence profile),33,续表：,33续表：,三、系统评价的,质量评价,34,系统评价（,SR,）作为合成证据，,是,一种,重要,的,证据,形式，其信息,含量,高，是决策的重要基础，但其质量仍存在差异,以系统评价为证据来源的进一步研究综合被称为系统评价再评价（,Overview,），其本质是,一,种系统评价，是针对同一问题多个系统评价的一种综合研究方法。,Overview,在,以下情况下可能有用：总结针对某种疾病的多种干预措施证据（最常见），或总结某种干预措施治疗不同疾病的证据，或总结某种干预措施的不良反应（价值有限）。其方法仍,在发展中。,三、系统评价的质量评价34系统评价（SR）作为合成证据，是一,系统评价,再评价,（,Overview,）的,研究现状,20,世纪末国外学者开始进行系统评价再评价研究,国内发表的,overview,始见于,2010,年，较英、美、澳等国晚十年,至,2013,年,4,月检索到十篇中文，之后的两年内发表文献增加了一倍,以“系统评价”和“质量”为主题词检索,CNKI,（,2015-6-30,），检中,5486,条结果,，文献可归纳为：,以,发表于某,杂志的,SR,为对象,的,（如,中国循证医学杂志,、,中华儿科杂志,）,以,研究,领域,的,SR,为,对象的（如护理、公共卫生,）,以,疾病或疾病,状况,的,SR,为,对象的（如肺癌、脑出血,）,以,治疗,手段,的,SR,为,对象的（如针灸、中药等,）,以从业者,发表,的,SR,为,对象的（如药学人员,）,35,系统评价再评价（Overview ）的研究现状 2,36,评价,医学文献的一般,原则,：,真实性（研究方法是否科学合理）,如治疗性研究的对照设置、随机化及隐蔽分组、盲法、是否按分配组别分析全部研究对象等等,重要性（研究结果是否有价值）,如相对效应与绝对效应（,RRR,和,ARR,），,NNT,，,效应的一致性，,效应估计的精确性（,95,%,CI,），统计学意义与临床意义等；灵敏度、特异度、阳性及阴性预测值等（对诊断,性,研究）,适用性（研究结果是否可推广）,如患者特点、干预措施是否适用、价值观等,36评价医学文献的一般原则：,评价,系统评价需要考虑的方面：,37,应从其制作全过程的各关键环节,展开,，如：,提出,的决策问题是否,恰当,该,问题是否在进行系统评价前即已提出（对,Cochrane,系统评价必须事先发表系统评价计划书,）,检索,原始研究是否全面及是否评价了发表,偏倚,纳入,及排除标准设置是否,恰当,是否,有重复的文献筛选、资料提取及原始研究质量评价过程（如至少两人独立地进行,）,是否,提供了纳入研究特征表或用文字,表述,综合,各研究结果的方法是否,恰当,得出,结论时是否考虑了纳入研究的,质量,是否,申明利益,冲突,评价系统评价需要考虑的方面：37应从其制作全过程的各关键环,系统评价,再评价,工具,方法学质量评价工具：,OQAQ,和,AMSTAR,报告质量评价工具：,PRISMA,38,系统评价再评价工具方法学质量评价工具：OQAQ和AMSTAR,Overview Quality Assessment Questionnaire (OQAQ,),39,9,个,方面，,10,个条目，其中,1,个综合评分,：,Overview Quality Assessment,AMSTAR 11,个条目,40,AMSTAR 11个条目40,41,AMSTAR(continued),41AMSTAR(continued),PRISMA 7,个方面,27,个条目,42,PRISMA 7个方面27个条目42,43,PRISMA(continued),43PRISMA(continued),注意：,44,无论,何种工具都有其适用条件及局限性,，须,结合,专业及,具体情况,有,选择、有甄别地,使用,各工具,均基于,报告内容，,研究,未,报告某些重要,影响因素信息,时对其,评价,并不,全面,有,的工具未提供总评价条目，就不必,强求总评分,，,因涉及,各条目的权重，本身就是一个需要研究的,问题,评价的,关键,是使用,者结合具体,情况,，,对,影响,SR,质量,的,各个方面作出自己的,判断,评价系统评价的,核心问题是评价其可重复性及偏倚控制,情况,注意：44无论何种工具都有其适用条件及局限性，须结合专业及具,四、实例,（一）,GRADE,应用实例,45,1. GRADE,在系统评价中的应用,四、实例（一）GRADE应用实例451. GRADE在系,46,2,. GRADE,在临床实践指南中的应用,462. GRADE在临床实践指南中的应用,（二）系统评价再评价实例,47,实例,1,（二）系统评价再评价实例47实例1,48,实例,2,48实例2,49,实例,3,49实例3,