宫颈的疾病治疗进展课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/4/26,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/4/26,*,宫颈疾病治疗进展,2021/4/26,1,宫颈疾病治疗进展2021/4/261,概述,宫颈病变是女性最常见的疾患之一,良性病变,正常宫颈,Growth,Start,Jump,2005,2004,2003,2002,2001,2000,宫颈癌,2021/4/26,2,概述宫颈病变是女性最常见的疾患之一良性病变正常宫颈Growt,宫颈良性病变,急性宫颈炎,病因及病原体,感染性流产、产褥期感染、宫颈损伤等,细菌性感染最常见（葡萄球菌、链球菌、肠球菌）,可合并阴道滴虫、念珠菌感染,单纯疱疹病毒、尖锐湿疣,淋球菌、衣原体,2021/4/26,3,宫颈良性病变,宫颈良性病变,急性宫颈炎,病理：宫颈红肿，颈管粘膜充血、水肿、脓 性分泌物,临床表现：分泌物增多，瘙痒，泌尿道症状等,诊断：棉拭子,治疗原则：针对病原体，及时、足量、规范、彻底,2021/4/26,4,宫颈良性病变,宫颈良性病变,慢性宫颈炎,链球菌,葡萄球菌,妇科最常见疾病,淋病奈瑟菌、沙眼衣原体,大肠埃希菌及厌氧菌,宫颈损伤,流产,分娩,2021/4/26,5,宫颈良性病变,慢性宫颈炎,宫颈糜烂,慢性宫颈炎是,最常见,病变,宫颈外口处宫颈阴道部，细颗粒状红色区,生理性糜烂：青春期、妊娠期、口服避孕药,雌激素 宫颈管柱状上皮增生 原始鳞柱交界外移,深浅分：单纯性颗粒型乳突型,面积分：轻度中度重度,2021/4/26,6,慢性宫颈炎,慢性宫颈炎,宫颈息肉：红色质软有蒂赘生物；大小、数量不等,宫颈粘膜炎：宫颈阴道部外观光滑；外口脓性分泌物；宫颈口充血、发红；可有宫颈肥大,宫颈腺囊肿：数量、大小不等半透明囊泡,宫颈肥大：宫颈充血、水肿、硬度增加，腺体和间质增生，可伴有纳囊,2021/4/26,7,慢性宫颈炎宫颈息肉：红色质软有蒂赘生物；大小、数量不等202,临床表现,主要症状 分泌物增多,乳白色粘液状,淡黄色脓性,血性白带,接触性出血,可有泌尿道症状,腰骶部疼痛、下腹坠痛,不孕,2021/4/26,8,临床表现主要症状 分泌物增多2021/4/268,诊断,-,治疗,宫颈息肉,摘除，息肉送病检,宫颈管粘膜炎,需全身治疗，选敏感药物,宫颈腺囊肿,小，不予处理,大或合并感染，微波、激光,宫颈糜烂,2021/4/26,9,诊断-治疗宫颈息肉摘除，息肉送病检2021/4/2,诊断,目的,宫颈糜烂与,宫颈上皮内瘤变（,CIN,）或早期宫颈癌难以鉴别,宫颈病变的诊断或宫颈癌的筛查目的是为了发现,CIN,2021/4/26,10,诊断目的宫颈糜烂与宫颈上皮内瘤变（CIN）或早期宫颈癌难以鉴,9,、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。,2024/8/24,2024/8/24,Saturday, August 24, 2024,10,、低头要有勇气，抬头要有低气。,2024/8/24,2024/8/24,2024/8/24,8/24/2024 2:37:58 AM,11,、人总是珍惜为得到。,2024/8/24,2024/8/24,2024/8/24,Aug-24,24-Aug-24,12,、人乱于心，不宽余请。,2024/8/24,2024/8/24,2024/8/24,Saturday, August 24, 2024,13,、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。,2024/8/24,2024/8/24,2024/8/24,2024/8/24,8/24/2024,14,、抱最大的希望，作最大的努力。,24 八月 2024,2024/8/24,2024/8/24,2024/8/24,15,、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。,八月 24,2024/8/24,2024/8/24,2024/8/24,8/24/2024,16,、业余生活要有意义，不要越轨。,2024/8/24,2024/8/24,24 August 2024,17,、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。,2024/8/24,2024/8/24,2024/8/24,2024/8/24,9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/9/12,TBS,诊断系统,(The Bethesda System),TBS,诊断标准的由来与相关术语,1988,年美国国家癌症研究所（,National Cancer Institution NCI,）在美国马里兰州召开会议，讨论制定了伯赛斯达诊断系统（,The,Bethesda System,，,TBS,）。于,1991,年、,2001,年修订完善。我国已认同,TBS,诊断系统 ：,细胞病理学诊断报告是一份医务会诊文件,巴,氏,分级诊断法不再被接受,建议以,TBS,诊断标准作为,宫颈,/,阴道细胞学的依据,2021/4/26,12,TBS诊断系统 (The Bethesda System),TBS,术语,TBS,诊断报告主要包括三方面的内容：,评价涂片质量，包括细胞量与鳞柱两种上皮细胞的分布,描述有关发现，作出判断,描述对诊断能提供依据的细胞成分和形态特征,具体概括为：与念珠菌、滴虫、疱疹病毒和人乳头瘤病毒感染相关的形态特征；与损伤、修复、激素变化相关的反应性细胞病变特征；与鳞柱上皮异常的描述性诊断,2021/4/26,13,TBS术语 TBS诊断报告主要包括三方面的内容：2021,TBS,术语,低度鳞状上皮内病变（,Low grade Squamous Intraepithelial Lesion,，,LSIL,）,高度鳞状上皮内病变（,High grade Squamous Intraepithelial Lesion,，,HSIL,）,未明确诊断意义的不典型鳞状细胞（,Atypical Squamous Cell of Undetermined Significance,，,ASCUS,）,未明确诊断意义的不典型腺细胞（,Atypical Glandular Cell of Undetermined Significance,，,AGCUS,）等,该术语的优点是用病变（,Lesions,）代替了肿瘤 ，更准确反映宫颈病变的实质，因为,LSIL,并不完全是肿瘤，多数于自然消退，而,HSIL,则有向恶性方向发展的潜能,2021/4/26,14,TBS术语2021/4/2614,TBS,术语,不典型鳞柱上皮细胞,（,atypical,squamous cells of,undetermined significance,，,ASCUS,）、,LSIL,、,HSIL,、鳞状细胞癌,（,SCC,）,与腺上皮异常相关的描述诊断包括：,不典型腺上皮细胞（,atypical,glandular cells,，,AGC,）,典型腺上皮细胞，不除外重度不典型增生或原位腺癌（,AGG-favor nioplasia or,AIS,）、腺癌（,adenocarcinoma,，,ACA,）,2021/4/26,15,TBS术语不典型鳞柱上皮细胞（atypicalsquamo,不典型鳞状细胞（,ASCUS,）,临床意义,可能与炎症、刺激、,IUD,或制片不良有关（,3-6,个月后复查），也可能与,CIN,或癌有关。但细胞的异常程度不够诊断标准。,ASCUS,可能包括,HPV,感染，但证据不足；还可包括不典型化生、修复、角化不良及萎缩性细胞改变,值得注意的是,ASCUS,在某些实验室里颇似“垃圾桶”，凡诊断不清者统统置入其中。规范要求，,ASCUS,的实验室诊断比例不应超过,LSIL,的,23,倍,2021/4/26,16,不典型鳞状细胞（ASCUS）临床意义可能与炎症、刺激、IUD,LSIL,与,HSIL,LSIL,（,低度鳞状上皮内病变）：细胞核增大为正常中层细胞核的,3,倍以上，核大小形态中度不一致，核深染，但染色质分布均匀。出现双核和多核，胞浆呈成熟或表层型,HSIL,（高度鳞状上皮内病变）：核浆比例明显增大，核增大在,LSIL,范围内，大多数胞浆呈不成熟型改变，细胞核异常，核深染明显，染色质分布均匀，但出现细颗粒状或块状,2021/4/26,17,LSIL与HSILLSIL（低度鳞状上皮内病变）：细胞核增,宫颈上皮内瘤变,（,CIN,）,宫颈上皮内瘤变（,Cervical Intraepithelial Neoplasia,，,CIN,）包括宫颈非典型增生和宫颈原位癌，反映了宫颈癌发生的连续发展过程,也是宫颈癌防治的重要阶段,。鉴于,HPV,感染的特殊性和重要性,也主张将,HPV,感染和亚临床,HPV,（,S,ubclinical,Papillomavirus Infection,，,SPI,）列为考虑内容,2021/4/26,18,宫颈上皮内瘤变（CIN）宫颈上皮内瘤变（Cervical I,LSIL,、,HSIL,与,CIN,从生物学行为分析，,LSIL,包括,HPV,感染和,CIN,，有,70%,的概率自然消退，,20%,持续存在，,10%,向更高级别进展；,HSIL,包括,CIN,、,CIN,和,CIS,，向宫颈癌发展的概率为,3050%,CIN,取代非典型增生、边界病变和原位癌等术语。因它更能表达恶变连续过程和现代医学治疗的考虑。现认为,CIN,、,CIN,相当于非典型增生的轻度和中度，,CIN,包括了重度非典型增生和原位癌。原位癌的生物学行为特征为癌前病变,2021/4/26,19,LSIL、HSIL与CIN从生物学行为分析，LSIL包括H,TBS,诊断报告,1.,标本满意度的评估,1.1,满意,1.2,满意但受限（指明原因）,1.3,不满意（指明原因）,2.,描述性诊断,2.1,良性细胞学改变,2.1.1,感染性细胞学改变,滴虫性阴道炎,形态学符合真菌性感染特征,形态学符合细菌性阴道病？,形态学符合放线菌感染特征,形态学符合,HSV,感染的细胞学改变,其他,2021/4/26,20,TBS诊断报告2021/4/2620,2.1.2,反应性细胞学改变,反应性细胞改变伴炎症,反应性改变伴萎缩，合并或不合并炎症,放射性导致的反应性细胞改变,宫内节育器导致的反应性细胞改变,2.2,上皮细胞异常,2.2.1,鳞状细胞,意义未明确的不典型鳞状细胞（,ASCUS,）,低度鳞状上皮内病变,LSIL,，包含,HPV,感染和,CIN1,高度鳞状上皮内病变,HSIL,，包含,CIN2,，,CIN3,和,CIS,鳞状细胞癌,2021/4/26,21,2.1.2 反应性细胞学改变2021/4/2621,2.2.2,腺细胞,良性子宫内膜上皮细胞，绝经后妇女良性细胞改变,意义未明确的不典型腺细胞（,AGUS,）,子宫颈腺癌,子宫内膜腺癌,子宫外腺癌,未确定的腺癌,2.2.3,其它恶性肿瘤,3.,激素水平评估（仅用于阴道涂片）,2021/4/26,22,2.2.2 腺细胞2021/4/2622,宫颈阴道细胞学筛查,ACOG,（美国妇产科医院）建议：“所有有性活动,3,年或年龄超过,18,岁的妇女，都应每年进行一次宫颈细胞学抹片检查。当连续三次或三次以上检查均获满意且正常的结果，可由医生决定对低度危险者减少检查次数”,2021/4/26,23,宫颈阴道细胞学筛查 ACOG（美国妇产科医院）建议：“所有,细胞学检查,细胞学检查（传统宫颈刮片及镜检）、计算机断层扫描（,CCT,，即,PAPNET test,）、透射型计算机断层扫描（,TCT,，即,Thin prep Pap test ,Autopap),，阴道镜检查、活体组织检查和病理组织学诊断，实验室检查如聚合酶链反应（,PCR,）,DNA,分析等,2021/4/26,24,细胞学检查细胞学检查（传统宫颈刮片及镜检）、计算机断层扫描,宫颈病变的检查和确定,PAP NETCCT,技术,该系统亦称电脑显微扫描仪（,PAP NET Scanner,），简称,CCT,检查（,Computerassisted Cytology Test,）。该项检查是对传统的巴氏宫颈涂片在显微镜下进行电脑扫描。根据涂片面积大小，计算机将其分为,30005000,个区域，在按区域全面扫描，扫描过程分两步进行，分别采用,200,和,400,倍放大，最后筛选出,128,个“病变”最明显的细胞，通过自动对焦的数码相机录入计算机再刻到光盘上,2021/4/26,25,宫颈病变的检查和确定PAP NETCCT技术,宫颈病变的检查和确定,PAPNETCCT,技术,病理医生通过计算机屏幕阅读检出的,128,个细胞，若发现有疑义的图象，可借助于自动定位系统，在显微镜下在原始涂片上找到该细胞，由病理医生对该细胞或整张涂片进行全面评估，做出正确判断,2021/4/26,26,宫颈病变的检查和确定2021/4/2626,宫颈病变的检查和确定,新柏式膜式液基薄层细胞学检测,（,Thinprep Cytolosy Test,，,TCT,）该方法给传统细胞学的制片技术带来革命性的进展。新柏式检测将从宫颈取样的物质冲洗入存放有固定液的瓶中送到实验室，然后在实验室中用新柏式,2000,制片仪制片，玻片上的细胞样本分布薄而均匀，阻碍观察的成分如粘液、血细胞很少。与巴氏涂片相比，,TCT,对筛查人群中低度或是更严重的癌前病变的检出率提高了,65%,，不满意或不合格的需重复涂片的数量少于,29%,2021/4/26,27,宫颈病变的检查和确定 新柏式膜,宫颈病变的检查和确定,Autocyte,与,Cytoscreen,离心沉淀式液基薄层细胞学技术,Autocyte Prep,也是一种有代表性的半自动液基薄层制片技术。其细胞采集和保存过程与,Thin prep,一样，即把细胞采集器直接放入 装有,CytoRich,细胞保存液的收集瓶内。略不同的是，本技术需将细胞采集器的前端折断放入收集瓶内，再经过涡旋震荡使采集器上的细胞进入瓶内液体中。此外，其细胞保存液与,Thin prep,略有不同。此后制片过程包括自动化移液及梯度离心、细胞沉降与染色等，概括为离心沉淀技术,2021/4/26,28,宫颈病变的检查和确定 Autocyte与C,宫颈病变的检查和确定,计算机自动阅片装置,Auto Pap,初筛系统,可用于对传统巴氏涂片的初筛，也可用于液基薄层玻片。美国,FDA1998,年批准,Auto Pap,用于宫颈涂片的初筛，并批准经初筛确认的正常端,25%,的病例可以不再人工复查。其余的,75%,需再经人工复查作出最后诊断。其基本工作程序为：预设免检范围、系统自动标记、标记视野人工筛查、全玻片人工筛查（对标记视野筛查检出有不典型细胞或更严重病变的玻片进行全玻片的人工复查）,2021/4/26,29,宫颈病变的检查和确定计算机自动阅片装置A,TBS,诊断报告,良性细胞学改变的治疗,药物治疗：轻、中度单纯型或颗粒型可选用局部用药,物理治疗：物理方法破坏宫颈糜烂面上皮,脱落坏死,新生鳞状上皮。适用于重度者,a.,电疗法,b.,冷冻法,c.,激光疗法,d.,微波、红外线,2021/4/26,30,TBS诊断报告,物理治疗注意事项,1,、治疗前常规宫颈细胞学检查,2,、急性生殖道炎症为禁忌,3,、月经干净后,3-7,日进行治疗,4,、术后,1-2,周脱痂，可少许出血，可有大量排液,5,、,4-8,周禁盆浴、性交和阴道冲洗,6,、可引起术后出血、宫颈管狭窄、不孕、感染的可能，注意定期复查,2021/4/26,31,物理治疗注意事项1、治疗前常规宫颈细胞学检查2021/4,TBS,诊断报告,上皮细胞异常的治疗,不典型鳞状细胞（,ASCUS,）和不典型腺细胞（,AGUS),的处理：,可采用药物治疗，二年内每,4-6,个月重复进行一次宫颈细胞学检查，若发现问题，则应进行阴道镜检及活检，或宫颈管诊刮（,ECC,）及,HPV,检测,亦有主张所有细胞学检查为,ASCUS,和,AGUS,的妇女，直接接受阴道镜检查,2021/4/26,32,TBS诊断报告,LSIL,、,HSIL,的处理,阴道镜检,阴道镜检查的目的是从视觉和组织学上确定宫颈和下生殖道的状况，全面观察鳞柱细胞交界处（,SCJ,）和移行带（,TZ,），评定其病变，确定并取活体组织，做出组织学诊断，为进一步处理提供依据,2021/4/26,33,LSIL、HSIL的处理阴道镜检2021/4/2633,LSIL,、,HSIL,的处理,宫颈活检（,Cervical Biopsy,）,在阴道镜下进行，事先作碘试验，选择病变最重的部位取材,病变是多象限的，主张作多点活检,（活检应包括病变及周旁组织，以资判别界限；选取的组织也应有一定深度，包括上皮及足够的间质）,2021/4/26,34,LSIL、HSIL的处理宫颈活检（Cervical Bio,LSIL,、,HSIL,的处理,颈管诊刮（,ECC,）,用于评估宫颈管内阴道镜看不到的区域，以明确病变或癌瘤是否累及颈管,ECC,在下列情况最有意义：,宫颈细胞学检查为,AGCUS,细胞学多次阳性或可疑，而阴道镜检阴性或不满意，或镜下活检阴性,ECC,应注意掌握深度，一般不超过,23cm,，以免将宫腔内容带出，也应避免刮及宫颈外口组织造成假性结果,2021/4/26,35,LSIL、HSIL的处理颈管诊刮（ECC）2021/4/2,LSIL,、,HSIL,的处理,宫颈锥切术：在宫颈病变的诊断中应居重要地位,包括传统的冷刀（,Cold Knife Conization,，,CKC,）和近年流行的宫颈环形电挖切术（,Loop Electro-surgical Excisional Procedure,，,LEEP,）,锥切既是宫颈病变的诊断手段之一，也是宫颈病变的治疗方法,2021/4/26,36,LSIL、HSIL的处理 宫颈锥切术：在宫颈病变的诊断中,子宫颈细胞学检查,TBS,分类,不满意涂片,阴性,ASCUS AGUS LSIL HSIL,定期,复查,阴道镜检及组织活检,（或颈管诊刮，,HPV,检查）,二年内每,36,月复查,阴性,阳性,重复检查,2021/4/26,37,子宫颈细胞学检查TBS分类不满意涂片阴性 ASCUS,CIN,的治疗,CIN II,CIN I,HPV+,CIN III,物理治疗,LEEP,锥切,子宫切除,要求生育,锥切确诊,年龄较大,无生育要求,2021/4/26,38,CIN的治疗CIN IICIN ICIN III物理治疗LE,宫颈癌,宫颈癌在全球女性高发，仅次乳腺癌,全世界每年新增病例数为,50,万人，其中我国新增病例数为,13,万人，接近全球总数的,1/4,，且多为中晚期,在发达国家，其发生率明显下降,近年来，宫颈癌呈年轻化趋势,2021/4/26,39,宫颈癌宫颈癌在全球女性高发，仅次乳腺癌2021/4/2639,病因,在某种意义上是一种感染性疾病,HPV,、,HSV-2,、,CT,、,CMV,性行为,婚姻及妊娠因素,吸烟,避孕方法,其他因素如：社会经济与职业,2021/4/26,40,病因在某种意义上是一种感染性疾病HPV、HSV-2、CT、C,病理,1.,鳞柱细胞癌,80%-85%,外生型：最常见，菜花状赘生物,内生型：向宫颈深部浸润，宫颈膨大如桶状,溃疡型：上述发展而来，火上口,颈管型：宫颈外口颈管内，特殊的浸润性生长,2.,腺癌,15%,粘液腺癌，宫颈恶性腺癌,3.,鳞腺癌 同时含有腺癌和鳞癌成分,2021/4/26,41,病理1.鳞柱细胞癌 80%-85%2021/4/2641,临床表现,早期症状：常无症状，与慢性宫颈炎无明显区别,阴道流血，接触性出血；绝经后阴道流血,白带多，血性白带,疼痛,水肿,邻近器官侵犯 膀胱、直肠,远处转移 肺、骨、肝,2021/4/26,42,临床表现早期症状：常无症状，与慢性宫颈炎无明显区别 2021,诊断,病史,+,临床表现（尤其是接触性出血时）,+,体征,宫颈刮片细胞学检查（,TCT,）,碘实验,阴道镜,+,活检 确诊方法,宫颈锥切术 刮片（,+,）而活检（）时,2021/4/26,43,诊断病史+临床表现（尤其是接触性出血时）+体征2021/4,肿瘤治疗原则,明确诊断及临床分期；根据患者年龄，全身情况选定,(,制定,),治疗方案,(,个别对待,),重视首次治疗：人性化、个体化、适度化,主要治疗方法：放射、手术为主，化疗、中医药免疫等综合治疗,2021/4/26,44,肿瘤治疗原则明确诊断及临床分期；根据患者年龄，全身情况选定(,浸润癌的治疗原则,Ia,期：手术,Ib1,、,IIa 4cm,：手术为主的综合治疗,IIb,IVa,：同期放化疗，放化疗后部分病例可手术,IVb,：姑息治疗,2021/4/26,45,浸润癌的治疗原则Ia期：手术2021/4/2645,宫颈癌治疗选择,年青患者：对卵巢和阴道,功能保留,重视（术式选择）,新辅助化疗,的应用，增加了局部晚期，大癌灶患者进行手术治疗可能性,(,卵巢，阴道，膀胱功能,),治疗后患者的,生活质量,重视即放化疗对晚期宫颈癌治疗,2021/4/26,46,宫颈癌治疗选择年青患者：对卵巢和阴道功能保留重视（术式选择）,一、主要术式及相应的选择临床期别,手术治疗术式级相应选择期别,类别,Rutledge,s,扩大子宫切除分类,(piver,分类,),筋膜外子宫切除术,CIS,早浸,a,改良子宫广泛切除术,(1/2,主韧带，骶韧带，上,1/3,阴道,),早浸癌，,RT,后手术,子宫广泛切除术,(,全部主韧带、骶韧带，上,1/3,阴道,),Stage ,b, ,a,子宫广泛切除术,(,包括膀胱上,A,，,3/4,阴道,),中心性复发，但可保留膀胱,部分输尿管及膀胱切除术,(,子宫广泛,),中心性复发等及部分输尿管及部分膀胱,a2,以上均应作相应之盆腔淋巴清扫术,2021/4/26,47,一、主要术式及相应的选择临床期别类别Rutledges扩大,手术,(,早期,a,以前,),子宫颈锥形切除术,(,年青,重度非典型 妇女要求生育,),原位癌 子宫全切术,(TAH),，可,保留卵巢,a,1,期：子宫全切术,(,筋膜外,),(,淋巴转移率,1,),或锥切,2021/4/26,48,手术(早期a以前)2021/4/2648,微小浸润癌,(microinvasive Ca.),1.,诊断,：宫颈锥切 活检 切缘阴性,或子宫颈切除或全子宫切除后方,可作出,A1,或,A2,诊断,若：,CIN,或浸润癌边缘阳性，应再作,锥切或按,b1,期处理,确诊前：排除相关阴道上皮内病变,(VAIN),2021/4/26,49,微小浸润癌 (microinvasive Ca.)2021/,2. ,A1,期,：,经腹或经阴道全子宫切除术,(,若有,VAIN,应切除相应阴道,),若要求保留生育：,先宫颈锥切,(,冷刀,),术后,4,月、,10,月进行细胞学涂片检查，以后可每年,1,次随访,(2003 FIGO),2021/4/26,50,2. A1期：经腹或经阴道全子宫切除术2021/4/265,3.,A2,期,A2,：,有潜在淋巴转移危险，治疗中应,包括,PVND,推荐： 改良广泛性子宫切除术,(modefied RH)(,次广泛,),(),类术式加,PVND,若,A2,无,LVSI,可行筋膜外子宫切,除术和,PVND,2021/4/26,51,3. A2 期2021/4/2651, 要求保留生育功能者,(,年轻患者,),深宫颈切除术,(,大锥切,),加腹膜外或腹腔镜下淋巴清扫术,广泛性宫颈切除术加盆腔淋巴切除,(,宫颈广泛切除术,),RVT,或,RAT + PVND,2021/4/26,52, 要求保留生育功能者(年轻患者)2021/4/2652,b1,A,（癌灶,4cm,）,手术及放疗预后均良好，疗效相同,(A),但若联合手术和放疗则并发症,(A),术式：,类手术或,类广泛性子宫切除术,加盆腔淋巴结切除,(piver Rutledge,分类,)(,年轻患者可保留卵巢并移位,),(,特殊病例：可经阴道行广泛性子宫切除,和腹腔镜下淋巴清扫,),b1, 2cm, N (-),2021/4/26,53,b1,A （癌灶4cm, LVSI,，宫颈间质外,1/3,受累，术后可单加用,RT,，减少复发，改善,5y SR(A),2021/4/26,54,术后加RT指征：2021/4/2654,b2,A,（, 4cm,）期,可选用：,同期放化疗,(chemoradiation),RH+PVND,术后加用,RT,新辅助化疗,+ RH+PVND,术后,+/-,辅助,RT,或化疗,2021/4/26,55,b2,A （ 4cm）期2021/4/265,局部大癌灶，晚期,(,年轻患者,),新辅助化疗手术生理功能,(,卵巢,阴道,) (,高危因素者术后,+RT),晚期患者,：放化疗,(chemoradiatia),重视生活质量,多学科,(,多种方法治疗,),2021/4/26,56,局部大癌灶，晚期(年轻患者)2021/4/2656,晚期宫颈癌,b,、,、,A,同期放化疗：,(chemoradiation concurrentely),DDP: 40mg/m,2,/,周,腔内、外,A,：,8590 Gy,B,：,5560 Gy,A,：部分可选用盆腔脏器切除术,(,中心,性，膀胱直肠瘘,exenteration),2021/4/26,57,晚期宫颈癌2021/4/2657,b,期及复发癌,复发时间：诊治后,2,年内，预后差，中位,生存为,7,月左右,部位：盆腔复发 局部大癌灶,(,中心型，盆侧,),复发症状：疼痛、下肢水肿、阴道流血、,恶病质等,复发后治疗选择：复发转移部位，首次治,疗方式，全身状况,2021/4/26,58,b期及复发癌2021/4/2658,术式,1.,经阴道广泛性宫颈切除术,(Vaginal radical trachelectomy, VRT),为新的保留生育功能的手术，选择性用于早期,C.Ca,患者,Daniel Dargent prof 1994,年,France lyon,首先发表有关此种手术论文,2021/4/26,59,术式2021/4/2659,适应症,要求保留生育功能,(preserve fertelity,）,无无法治愈生育能力缺损临床证据,癌变范围, 2.02.5cm,FIGO stage A1,有脉管间隙受累,(VLSI),stage A2 b1,鳞状细胞癌或腺癌,癌变范围, 2.02.5cm,无宫颈管上部受累,无局部淋巴结之转移,2021/4/26,60,适应症要求保留生育功能(preserve fertelit,2.,经腹宫颈广泛切除及盆腔淋巴结清扫,(Radical abdominal trachelectomy and,pelvic lymphadenectomy, RAT+PVN),Abared 1932,年首次描述,Smith et al. 1997,年报道；,2005,年报道,优点：宫颈旁组织切除满意,(wider parametreal),并发症低,妇科肿瘤医师熟习此类操作,目前已有成功妊娠报道,(2830,例,),缺点：,Dargent,认为可能因术后粘连影响,妊娠,2021/4/26,61,2. 经腹宫颈广泛切除及盆腔淋巴结清扫2021/4/2661,3.,腹腔镜行宫颈广泛切除及盆腔淋巴结清扫术,(Laparoscopic radical trachelectomy and pelvic lymphaderectomy, LRT+PVN),改良的经阴道宫颈广泛切除术和更多使用腹腔镜之术式，即对宫颈动脉分支，勒带等切除结扎均应用腹腔镜进行,2021/4/26,62,3. 腹腔镜行宫颈广泛切除及盆腔淋巴结清扫术2021/4/2,4.,冷刀宫颈深部切除及淋巴清扫,(Deep cold,nife conization and pelvic,Lymphaderectomy, DCNC+PVND),A2,：,可达到切缘无残留,切除后宫颈可能仍有功能,一般术后,6,月全部愈合,术后宫颈薄弱程度显著优于,RVT,2021/4/26,63,4. 冷刀宫颈深部切除及淋巴清扫 (Deep cold 20,缺点,：即便切缘阴性亦可能有残留病灶存在,(Grecret et al. 1990,先,cone biopsy,切缘阴性再行,RVT,，,24%,残留,),病员应严格选择,A2,中有,LVSI,者，不应采用此术式,A2,无,LVSI,者，采用时可不需要切除过,多之宫旁组织,(,少有复发,),2021/4/26,64,缺点：即便切缘阴性亦可能有残留病灶存在(Grecret et,5.,系统保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术,(SNSRH),减少并发症,提高患者生存质量,近年来妇科肿瘤界研究热点,2021/4/26,65,5.系统保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术 (SNSRH),宫颈癌化疗热点,逐渐得到重视,同期放化疗,新辅助化疗,2021/4/26,66,宫颈癌化疗热点逐渐得到重视2021/4/2666,子宫颈癌的新辅助化疗（,NACT,）,指对宫颈癌患者术前或放疗前进行,2,3,疗程的化疗，然后再施行根治性手术或根治性放疗。,主要用于局部晚期宫颈癌和具有不良预后因素的高危患者,2021/4/26,67,子宫颈癌的新辅助化疗（NACT） 指对宫颈癌患者术前或放疗前,新辅助化疗的意义,早期治疗术前放疗前已存在的微小转移和亚临床灶,控制术中、术后医源性转移，提高局部药物浓度，达到高效杀伤作用,缩小肿瘤体积和范围，降低肿瘤分期,为判断或选择抗癌药物提供依据,2021/4/26,68,新辅助化疗的意义早期治疗术前放疗前已存在的微小转移和亚临床,宫颈癌治疗模式改变,新辅助化疗的提出使原来的“放疗为主，早期手术，化疗无用”发展为“手术首选，术前化疗，保留功能”的手术为主的新治疗模式。,2021/4/26,69,宫颈癌治疗模式改变新辅助化疗的提出使原来的“放疗为主，早期手,宫颈癌化疗效果（卡铂,5-FU,）,化疗前,化疗后,1,周,化疗后,2,周,2021/4/26,70,宫颈癌化疗效果（卡铂5-FU）化疗前化疗后1周化疗后2周2,stageb1,治疗流程,RH(,),PVND,活检确诊,临床分期,CXR,CT,或,MRI,RT,(,放疗,),盆腔外照射,45Gy/45Ws,随访,无高危因素,淋巴,(-),LVSI,外,1/3,间质受累,盆腔内照射,LDR 3540 Gy,HDR 7Gy/W4,同期放化疗,姑息性 盆腔,RT, Chemo.,新辅助化疗,RH(,),PVND,淋巴,(+),宫旁受累,切缘阳性,术前检查,治疗,病理,盆腔外,照射,2021/4/26,71,stageb1 治疗流程RH(,)活检确诊RT盆腔外照,宫颈癌,b2A,期治疗,同期放化疗,b2,A,全麻下检查评价,(EUA),CXR,选择性盆腔或腹音,CT,MRI,RH,PVNDRT,新辅助化疗,RH(,),PVND,外照射：,4050Gy / 5 Ws,LDR,：,3540 Gy A. or HDR,同期化疗：,DDP 40mg/m,2,/W,67,周,(,与外照射同时用,),随访,CR,PR,progression,辅助,RT ,Chemo.T.,姑息性 盆腔,RT, Chemo.,2021/4/26,72,宫颈癌b2A期治疗同期放化疗b2,ARH新辅助化疗外,谢谢,2021/4/26,73,谢谢2021/4/2673,9,、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。,24-8月-24,24-8月-24,Saturday, August 24, 2024,10,、低头要有勇气，抬头要有低气。*,8/24/2024 2:37:59 AM,11,、人总是珍惜为得到。,24-8月-24,*,Aug-24,24-Aug-24,12,、人乱于心，不宽余请。*,Saturday, August 24, 2024,13,、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。,24-8月-24,24-8月-24,*,24 August 2024,14,、抱最大的希望，作最大的努力。,24 八月 2024,*,24-8月-24,15,、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。,八月 24,*,24-8月-24,*,24 August 2024,16,、业余生活要有意义，不要越轨。*,8/24/2024,17,、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。*,24-8月-24,谢谢大家,2021/4/26,74,9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。01-9月-230,9,、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。,2024/8/24,2024/8/24,Saturday, August 24, 2024,10,、低头要有勇气，抬头要有低气。,2024/8/24,2024/8/24,2024/8/24,8/24/2024 2:37:59 AM,11,、人总是珍惜为得到。,2024/8/24,2024/8/24,2024/8/24,Aug-24,24-Aug-24,12,、人乱于心，不宽余请。,2024/8/24,2024/8/24,2024/8/24,Saturday, August 24, 2024,13,、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。,2024/8/24,2024/8/24,2024/8/24,2024/8/24,8/24/2024,14,、抱最大的希望，作最大的努力。,24 八月 2024,2024/8/24,2024/8/24,2024/8/24,15,、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。,八月 24,2024/8/24,2024/8/24,2024/8/24,8/24/2024,16,、业余生活要有意义，不要越轨。,2024/8/24,2024/8/24,24 August 2024,17,、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。,2024/8/24,2024/8/24,2024/8/24,2024/8/24,谢谢大家,2021/4/26,75,9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2023/9/12,