胸痛的鉴别诊断和诊断流程课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,胸痛的鉴别诊断和诊断流程,16、人民应该为法律而战斗，就像为了城墙而战斗一样。赫拉克利特,17、人类对于不公正的行为加以指责，并非因为他们愿意做出这种行为，而是惟恐自己会成为这种行为的牺牲者。柏拉图,18、制定法律法令，就是为了不让强者做什么事都横行霸道。奥维德,19、法律是社会的习惯和思想的结晶。托伍威尔逊,20、人们嘴上挂着的法律，其真实含义是财富。爱献生,胸痛的鉴别诊断和诊断流程胸痛的鉴别诊断和诊断流程16、人民应该为法律而战斗，就像为了城墙而战斗一样。赫拉克利特,17、人类对于不公正的行为加以指责，并非因为他们愿意做出这种行为，而是惟恐自己会成为这种行为的牺牲者。柏拉图,18、制定法律法令，就是为了不让强者做什么事都横行霸道。奥维德,19、法律是社会的习惯和思想的结晶。托伍威尔逊,20、人们嘴上挂着的法律，其真实含义是财富。爱献生胸痛的鉴别诊断,与诊治流程,福建医科大学附属协和医院,心内科,彭亚飞,病因,多见至少有30种疾病,胸痛或胸部不适占急诊20%-30%,急诊:50%心血管疾病(急性心肌梗死AMI、,不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭F),门诊:稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病,消化道病变、精神疾患,其他疾病自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹,胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病,化学是一门以实验为基础的学科。化学实验是中学化学教学的一个重要组成部分，它是学生获取化学知识、认识化学规律，形成化学概念的重要途径，是激发学生学习兴趣、培养学生观察能力和实验能力的必要手段。在初中化学实验教学中，以下几个实验出现了意外情况，颇耐研究。,一、铁丝与氧气的反应,“铁丝在氧气中燃烧”是初中化学教材中证明氧气化学性质的一个演示实验，该实验证明了氧气比较活泼，在一定条件下可以和金属发生剧烈反应.实验现象明显，引起了学生极大的兴趣。第二天做下面这个练习题：,某同学观察演示实验后做的下列笔记不正确的是：（ ）,A.硫在氧气里燃烧，发出蓝紫色火焰 B.木炭在氧气里燃烧，发出白光,C.红磷在空气里燃烧，产生大量白烟 D.铁丝在空气里燃烧，火星四射，生成黑色固体,讨论后，同学们都认为应该选D，理由是铁丝在空气中不燃烧。此时有一个同学站起来说：“老师，铁丝在空气中也能燃烧，真的，我做了实验，真的能燃烧。”我有点不信，多少资料上都是不燃烧，怎么可能呢？于是我让他当场来做，这个学生也是有备而来，他用一团比较新的窗纱上的细铁丝，在酒精灯火焰上烧，结果竟然真的燃烧了！只不过不是很剧烈。,启示：有好多事都不是绝对的，当条件发生变化时可能出现不同的结果。实际上化学中有好多练习题，仔细推敲都存在问题。,二、过氧化氢制氧气,实验室常用加热高锰酸钾或过氧化氢在二氧化锰催化下分解制取氧气。在学习本节课时，我将准备好的实验仪器放在办公室准备上课做演示实验。办公室某数学老师他对此实验颇感兴趣，装配好仪器并将过氧化氢和二氧化锰加入仪器，反应剧烈，产生大量气体。这时他说如何检验生成的是氧气，我一边给他讲，一边将带货新的木条放在导管口，结果木条没复燃，我又做了几次，还是一样，我甚至用燃着的木条检验，木条熄灭了。我仔细观察，发现他加入的二氧化锰太多了。,启示：催化剂的催化效率与催化剂的量有一定关系；教材演示实验中药品用量都是有科学依据的。,三、氧化铁与硫酸的反应,在初中化学第十单元课题1“酸的的化学性质”教学中，教材上有氧化铁（生锈的铁钉）与硫酸反应的演示实验。当时我没有找到生锈的铁钉，于是我直接取氧化铁来做实验，可是并没有看到固体溶解，溶液变黄这样的实验现象。是否与硫酸浓度有关呢？是否温度低反应慢呢？对此我在实验室做了以下实验：,1.配置98%10%梯度浓度的10种硫酸，取10支试管各取5mL，加入等量氧化铁。但同样任何一组都没有固体溶解，溶液变黄这样的实验现象；,经多次实验，铁锈与硫酸的反应现象明显：铁锈溶解，溶液变为黄色。铁锈是铁和空气中所氧气、水蒸气等起作用，生成铁的多种氧化物的水合物。铁锈的成分比较复杂，通常简略用Fe2O3?xH2O表示。显然，实验室的氧化铁成分与铁锈的不一样。资料表明，氧化铁主要有两种类型，即-Fe2O3和-Fe2O3 。制备方法有水解法、干燥法、水热法、超声波法、固相法、气相法等，产品均为纳米级别。氧化铁与硫酸不反应可能均与这些因素有关，期待专家进一步的研究。,启示：我觉得教材中该演示实验中氧化铁用铁锈代替不仅仅是为了节约药品，是否早就发现了氧化铁与硫酸不容易反应的这个问题呢？可见，我们学习时往往容易想当然，有好多我们熟视无睹的知识，我们的认识与其实际情况是大相径庭的。,四、酚酞和碱反应的颜色变化,在中学化学实验教学中，酚酞遇碱变红成为检验溶液酸碱性的常用方法.在课堂演示实验时，向盛有一定量氢氧化钠溶液的试管内滴加几滴酚酞后，溶液变为红色，然而正在我引导学生加深对指示剂与碱反应的认识时，溶液却褪色了。,后经过查资料得知：NaOH（aq）的物质的量浓度对酚酞溶液褪色有影响。酚酞是一种弱有机酸，在pH10.0的碱性溶液时，就会生成无色的羧酸盐式。所以，酚酞试剂滴入浓碱液时，酚酞开始变红，很快红色退去变成无色。 酚酞在稀碱溶液中才稳定显红色，0.01mol/L NaOH（aq）就可以长时间不褪色，在浓碱溶液中显红色后不稳定，非常容易褪色。据此我设计了一节实验探究课，让学生猜想探究溶液褪色的原因，以消除疑虑，加深对知识的理解。,启示：再次说明教材中演示实验中药品规格与用量的规定都是有科学依据的。同时作为教育者，我们应该更深更全面的掌握知识，对知识认识越深刻，我们的教学才能越游刃有余。,总之，在实验过程中出现意外，是化学老师做实验时不可避免的事。化学是一门严谨的科学，在学习的过程中也必须有严谨的态度。我们必须要尊重事实，以事实为依据，才能培养学生事实求是、严肃认真的科学态度和科学的学习方法。面对意外，我们要积极探求原因，如果是实验设计方案、实验操作等方面的问题，就要改进方案，纠正错误；如果是确实客观存在的问题，有可能的话，可以引导学生加以探究，应用于教学。但我们必须承认它的存在，而不是“尽信书”。,一、“留守学生”的现状分析,我片区大部分学校都是处于偏远山区地带，通过2015年9月份对全片区13所中小学（包括九年一贯制学校）调查统计显示，有留守学生1386名，其中在小学就读人数有1149人，在初中就读人数有237，他们占全部在校生的1/4。据此次调查留守学生的监护人大多为三种情况：,（1）由祖辈亲属抚养有1057人，占总数的76.3%;,（2）托付给亲戚朋友有152人，占总数的11%;,（3）其他有177人，占总数的12.7%。,二、“留守学生”的存在问题,“留守学生”的大量存在，因其家庭教育的缺失，引发了片区的“留守学生”诸多的问题。,1.父母关爱缺失，心理健康失衡,由于这些孩子长期与父母分隔两地，父母关爱严重缺失，久而久之变得不愿与人交流，产生了诸如逆反、骚动、抑郁等心理问题。据调查，69%的留守学生有孤独感，其中21%的经常感到孤独;留守学生的烦恼主要来自学习和家庭，分别占45%、38%。,2.隔代教育心余力绌，监护行为肤浅化,从调查统计中得知，本片区的留守学生1386名，由祖辈亲属抚养监管的将近1057人，占总数的76.3%;这些“留守学生”由于祖辈们大多数文化程度不高，又年迈体弱，无论是从精力上还是智力上都很难承担对孙辈的监护和教育重担。有时管理还束缚在传统思想上，不易接受新事物，觉得自己是“过来人”，“吃的盐比年轻人吃的米都多”，往往脱离科学，靠经验来教育孩子。有的祖辈们认为：教育的问题是学校的事情，我们只管孩子的吃与穿，这也造成了他们对留守学生的监护只是停留在表层上。,3.学校对“留守学生”有效管理相对薄弱,学校教育必须与社会和家庭密切配合才能产生应有的效果，由于“留守学生”家庭教育缺位，老师无法向家长及时了解他们在家的真实情况。有部分顽皮的“留守学生”抓住这个空档，在学校欺骗老师，在家里又蒙骗父母委托的监护人，这样使学校对“留守学生”的延伸管理陷入“真空”境地，管理的有效性也打了折扣。,三、“留守学生”的管理策略,1.要发挥学校教育是影响“留守学生”健康成长的主渠道的作用,（1）建立健全“留守学生”的档案。建立健全“留守学生”档案，全面掌握其家庭、学习、生活及父母外出务工留守代管情况，增强学校、教师对“留守学生”的关爱以及便于学校与家长的沟通、管理，共同形成了“留守学生”的关爱网络。,（2）设立亲情联系站。设立校园亲情联系站（与学校的心理咨询室、心理辅导室同用），组织教师与留守学生建立“一帮一”、“一帮N”结对的结对活动。对留守学生进行定期和不定期心理疏导，对他们在学习、生活中遇到的困难给予帮助，并帮助其进行亲情联络等等。让学生有地方说话，使留守学生“离开父母不乏亲情，留守在家不缺关爱”，让学校成为留守学生温馨的新家。,（3）开展“爱心”活动，塑造健康人格。对于“留守学生”的关爱要在潜移默化中进行。各校要经常举办“留守学生”之间的交流和集体互动，比如做游戏，故事会，集体过生日等，填补他们身边的缺憾和孤僻感，重新恢复和塑造他们原本该有的健康心理。要开展对家庭特困的“留守学生”的“爱心”活动，让他们即使不在父母身边也能感受到温暖。如：马站一中、沿浦小?W、霞关小学、马站小学等开展了“爱心爸妈”、“温暖微行动”的爱心活动。,（4）举办专题讲座，加强宣传教育。由于“留守学生”年龄大多数偏小，又缺乏父母的监护，往往不能意识到自身行为或周围环境的危险性，以至于酿成大祸。因此学校要针对留守儿童常见的教育问题，借助一切契机，加强宣传和教育。定期或不定期的邀请公安、消防、法制副校长、教育专家等开展对“留守学生”的法制、安全、心理健康教育讲座。,（5）应地制宜，办好寄宿制学校。现在山区的农村学校由于外出的人多，学生也越来越少，原有的教室也空置不少，我们可以利用现有的资源（以前浙江省落实的“食宿”工程），争取上级部门的扶持，办好“留守学生”的寄宿制学校，为学生尽可能的创造舒适的住宿条件和学习环境。本片区的两所山区学校（云亭小学、渔寮小学）现有“留守学生”为44人、22人，分别占学校在校生的72%和41.5%。学校因地制宜，为“留守学生”备置了专职的生活指导师负责学生们的生活起居等工作。学校食堂为住宿生们提供一天三餐（其中包含爱心营养餐）的可口饭食。此外，学校还为住宿生专门配置了德育导师进行思想及心理疏导工作，在学习上每班都有值班老师进行督班辅导，“寄宿制管理”也为在外打工的家长解了后顾之忧。,2.要加强监护人（代监护人）对“留守学生”的监护责任教育的意识,（1）学校要通过一些活动有针对性的转变监护人（代监护人）的家教理念和方法，帮助他们更新教育观念和方法，提高他们的素质，增强责任感和紧迫感。使其明白家庭也要重视“留守学生”的非智力因素的教育，注重全面的教育培养，使“留守学生”养成良好的习惯、性格、品质。,（2）要让家长及时和孩子进行电话谈心。同时，要引导“留守学生”通过书信、日记来抒发和宣泄内心感受，促进孩子的情感健康发展。另外学校要与监护人（代监护人）保持经常性的联系，双管齐下、共同商讨教育的策略与办法。老师也要通过电话、微信、QQ等形式，向家长汇报孩子的学习、生活和思想情况。,（3）抓住时机，利用节假日与春节期间适时地召开家长会或讲座，加强与监护人的沟通与教育，切实提高家长的监护责任，提高他们对“留守学生”在教育、生活、安全、心理等问题的认识，让他们在赚到“票子”同时，也关注着“孩子”的健康成长。,3.要借助社会的正能量，实施关爱工程，共同关注“留守学生”的成长,“留守学生”的教育管理问题，不单单是学校与家长的事情，也是全社会都要来参与关心的事情。要搞好学校、家庭、社会三结合，充分借助社会的资源，实施关爱工程，共同关注“留守学生”的健康与成长。,（1）要积极广拓途径，让社会的有心团体机构、公益单位、知名人士等参与到对“留守学生”的关爱中来，积极开展“留守学生”结对帮扶工作。,（2）加强乡镇、社区、村居对“留守学生”关爱工作的组织领导，强化教育、宣传、文化、共青团、妇联、公安、民政、关工委等部门的职能和基层组织的职责，调动全社会力量，整合资源，形成合力。在涉及教育教学、扶贫助困、公共卫生、法制宣传、预防犯罪、权益保护等诸多领域，开展各项关爱“留守学生”活动，积极做好山区农村关爱“留守学生”工作。,综上所述，山区农村“留守学生”教育管理问题已成为一个不容忽视的社会问题，如不高度关注，任其发展，不仅影响到教育均衡性的发展，而且也必将给未来社会带来严重的负面影响。但可喜的是，目前从政府、慈善机构、社会各界到各级各类学校关注“留守学生”的爱心网络正在形成，扶贫济困意识正在得到强化，“留守学生”的关爱已成为全社会的共识。,胸痛的鉴别诊断和诊断流程16、人民应该为法律而战斗，就像为了,1,胸痛的鉴别诊断,与诊治流程,福建医科大学附属协和医院,心内科,彭亚飞,胸痛的鉴别诊断,2,病因,多见至少有30种疾病,胸痛或胸部不适占急诊20%-30%,急诊:50%心血管疾病(急性心肌梗死AMI、,不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭F),门诊:稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病,消化道病变、精神疾患,其他疾病自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹,胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病,病因,3,流行病学,病因,家庭医生急救调度救护车急诊室,中心(%)(%),心源性,20,60,69,骨骼与肌肉43,%54,肺源性,4,胃肠疾病5,5435,精神疾患11,568,5,其他,11/23/2020,流行病学,4,临床分析思路,厂心脏疾病,心血管性-1,L血管疾病,胸腔脏器疾病,胸膜疾病,呼吸系统及其他十肺部疾病,胸腔其他脏器疾病,胸痛,皮肤肌肉神经疾病,r胸壁疾病-1,骨骼及关节疾病,非胸腔脏器疾病,腹部疾病,胸部外疾病-,全身性疾病,临床分析思路,5,重要性,危及生命的胸痛,急性冠脉综合症(ACS),不稳定心绞痛(UA),急性ST段抬高的心梗( STEMI),非ST段抬高的心梗( NSTEMI),肺栓塞(PE),急性主动脉夹层,11/23/2020,重要性,6,确定与排除,明确病例特点,特征,部位、范围,性质、放散,时间(发作和持续,诱因、加重及缓解因素,规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹,与活动、呼吸的关系,既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理,确定与排除,7,确定与排除,查体,皮肤:皮肤苍白、发汗,心肺:呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音,血管:颈静脉怒张、脉搏,口神经系统:运动异常,11/23/2020,确定与排除,8,确定与排除,重要的辅助检查,必查:心电图、胸片,口有目的:B超、CT(高速CT胸痛三联冠,脉造影肺动脉造影主动脉造影)、MRI,11/23/2020,确定与排除,9,确定与排除,重要的辅助检验,心肌酶及标记物(注意时间特征),心肌型脂肪酸结合蛋白( H-FABP):3小时内,肌红蛋白(3-6hr除外心肌梗死),肌钙蛋白及cK-MB(7hr阴性预测性高,TnT与,Tn工对诊断AM工的特异性与敏感性较高),血常规及血型,凝血功能,11/23/2020,确定与排除,10,确定与排除,建立重点排除疾病组,逐个排除,必要时增加特殊检查,胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大,血管腹部膈下病变,口考察确诊条件,必要时增加检查,口确诊,11/23/2020,10,确定与排除,11,胸痛的鉴别诊断和诊断流程课件,12,胸痛的鉴别诊断和诊断流程课件,13,胸痛的鉴别诊断和诊断流程课件,14,胸痛的鉴别诊断和诊断流程课件,15,胸痛的鉴别诊断和诊断流程课件,16,胸痛的鉴别诊断和诊断流程课件,17,胸痛的鉴别诊断和诊断流程课件,18,胸痛的鉴别诊断和诊断流程课件,19,胸痛的鉴别诊断和诊断流程课件,20,胸痛的鉴别诊断和诊断流程课件,21,胸痛的鉴别诊断和诊断流程课件,22,胸痛的鉴别诊断和诊断流程课件,23,胸痛的鉴别诊断和诊断流程课件,24,胸痛的鉴别诊断和诊断流程课件,25,胸痛的鉴别诊断和诊断流程课件,26,胸痛的鉴别诊断和诊断流程课件,27,胸痛的鉴别诊断和诊断流程课件,28,胸痛的鉴别诊断和诊断流程课件,29,胸痛的鉴别诊断和诊断流程课件,30,胸痛的鉴别诊断和诊断流程课件,31,胸痛的鉴别诊断和诊断流程课件,32,胸痛的鉴别诊断和诊断流程课件,33,胸痛的鉴别诊断和诊断流程课件,34,胸痛的鉴别诊断和诊断流程课件,35,胸痛的鉴别诊断和诊断流程课件,36,胸痛的鉴别诊断和诊断流程课件,37,胸痛的鉴别诊断和诊断流程课件,38,胸痛的鉴别诊断和诊断流程课件,39,胸痛的鉴别诊断和诊断流程课件,40,胸痛的鉴别诊断和诊断流程课件,41,胸痛的鉴别诊断和诊断流程课件,42,胸痛的鉴别诊断和诊断流程课件,43,胸痛的鉴别诊断和诊断流程课件,44,胸痛的鉴别诊断和诊断流程课件,45,胸痛的鉴别诊断和诊断流程课件,46,胸痛的鉴别诊断和诊断流程课件,47,胸痛的鉴别诊断和诊断流程课件,48,胸痛的鉴别诊断和诊断流程课件,49,胸痛的鉴别诊断和诊断流程课件,50,胸痛的鉴别诊断和诊断流程课件,51,胸痛的鉴别诊断和诊断流程课件,52,36,、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。,西班牙,37,、我们唯一不会改正的缺点是软弱。,拉罗什福科,38,、我这个人走得很慢，但是我从不后退。,亚伯拉罕,林肯,39,、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。,美华纳,40,、学而不思则罔，思而不学则殆。,孔子,xiexie!,谢谢！,36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。西班牙xiexie!,53,