新生儿护理文件书写课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,新生儿护理文件书写,扬州市妇幼保健院张娟,病历,新生儿护理文件书写,1,护理病历?,是指护士在临床护理活动过程中形成的,全部文字、符号、图表等资料的总和,病历,护理病历?,2,护理病历包括?,体温单,医嘱单,手术清点记录单,护理记录单。,病历,护理病历包括?,3,护理文书书写的基本原则,(1)符合医疗事故处理条例及其配套文件,要求。,(2)符合临床基本诊疗护理常规和规范。,(3)有利于保护医患双方合法权益,减少医,疗纠纷。,(4)有利于客观、真实、准确、及时、完整,地记录患者病情的动态变化,促进护理质量提高,为教学、科研提供可靠的客观资料。,护理文书书写的基本原则,4,护理文书书写的基本原则,(5)融科学性、规范性、创新性、实用性和可操,作性为一体,体现护理的专业特点和学术发展水,平,(6)规范护理管理,明确职责,谁执行,谁签,字,谁负责,预防护理差错事故及纠纷发生。,护理文书书写的基本原则,5,护理病历作用,反映患者动态变化,反映护理质量和专业水平,是医护信息共享平台,n&,是教学、科研重要资料,是医疗过程的载体和书证,病历,护理病历作用,6,护理文书书写的意义,1评估病人护士可得到病人病情变化、治疗,护理及反应的第一手资料。从记录中得到的信息,有助于护理人员确定病人存在的问题和制订有针,对性的护理措施,也是医师了解病情进展、明确,诊断、制定和调整治疗方案的重要参考依据。,2调查研究完整的护理记录是护理科硏的重,要资料,同时也为流行病学研究、传染病管理等,提供统计学方面的原始资料。,护理文书书写的意义,7,护理文书书写的意义,3教学资料一份完整的护理记录可使护生看到护理,理论在实践中的具体应用,是教学的最好资料。,4考核依据护理文书可在一定程度上反映出一个医,院的护理水平,是医院护理管理的重要信息资料,也是医,院等级评审中对护理人员考核的参考资料之,5法律依据护理文书具有法律效力,是法律认可的,证据。在法庭上可作为医疗纠纷、医疗事故、人身伤害,保险索赔、刑事案件等的法律依据。,护理文书书写的意义,8,基本要求,1.根据卫生部病历书写基本规范(2019)及卫生,部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知(,卫办医政发2019125号)文件要求制定本规范。,2.护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱,单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。,3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。,4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,日期,用年-月-日,时间采用24小时制,具体到分钟。,5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规,范,基本要求,9,基本要求,6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写,文,字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。,7.书写过程中出现错字时,用双线划在错字上,保留原,记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采,用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人,员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。,8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经,注册护士书写的护理记录,应由本医疗机构具有合法执业,资格的护士审阅并签名,需修改时用红色笔修改并签名,9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方,可书写护理文书。,基本要求,10,新生儿护理文件书写课件,11,新生儿护理文件书写课件,12,新生儿护理文件书写课件,13,新生儿护理文件书写课件,14,新生儿护理文件书写课件,15,新生儿护理文件书写课件,16,新生儿护理文件书写课件,17,新生儿护理文件书写课件,18,新生儿护理文件书写课件,19,新生儿护理文件书写课件,20,新生儿护理文件书写课件,21,新生儿护理文件书写课件,22,新生儿护理文件书写课件,23,新生儿护理文件书写课件,24,新生儿护理文件书写课件,25,新生儿护理文件书写课件,26,新生儿护理文件书写课件,27,新生儿护理文件书写课件,28,新生儿护理文件书写课件,29,新生儿护理文件书写课件,30,新生儿护理文件书写课件,31,新生儿护理文件书写课件,32,新生儿护理文件书写课件,33,新生儿护理文件书写课件,34,新生儿护理文件书写课件,35,新生儿护理文件书写课件,36,新生儿护理文件书写课件,37,新生儿护理文件书写课件,38,新生儿护理文件书写课件,39,新生儿护理文件书写课件,40,新生儿护理文件书写课件,41,新生儿护理文件书写课件,42,新生儿护理文件书写课件,43,新生儿护理文件书写课件,44,新生儿护理文件书写课件,45,新生儿护理文件书写课件,46,新生儿护理文件书写课件,47,新生儿护理文件书写课件,48,新生儿护理文件书写课件,49,新生儿护理文件书写课件,50,新生儿护理文件书写课件,51,新生儿护理文件书写课件,52,新生儿护理文件书写课件,53,新生儿护理文件书写课件,54,新生儿护理文件书写课件,55,新生儿护理文件书写课件,56,新生儿护理文件书写课件,57,新生儿护理文件书写课件,58,新生儿护理文件书写课件,59,新生儿护理文件书写课件,60,新生儿护理文件书写课件,61,新生儿护理文件书写课件,62,新生儿护理文件书写课件,63,新生儿护理文件书写课件,64,新生儿护理文件书写课件,65,新生儿护理文件书写课件,66,新生儿护理文件书写课件,67,新生儿护理文件书写课件,68,新生儿护理文件书写课件,69,新生儿护理文件书写课件,70,