特殊病人抗栓治疗的若干问题课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,特殊病人抗栓治疗的若干问题西安交通大学第一附属医院,怎样思想，就有怎样的生活,特殊病人抗栓治疗的若干问题西安交通大学第一附属医院特殊病人抗栓治疗的若干问题西安交通大学第一附属医院怎样思想，就有怎样的生活 特殊病人抗栓治疗的若干问题,西安交通大学第一附属医院,王燕妮抗栓治疗的靶标抗血小板抗凝治疗AT：抗凝血酶,TRA：凝血酶受体抑制剂,特殊病人抗栓治疗的若干问题西安交通大学第一附属医院怎样思想，,1,特殊病人抗栓治疗的若干问题课件,2,特殊病人抗栓治疗的若干问题课件,3,特殊病人抗栓治疗的若干问题课件,4,特殊病人抗栓治疗的若干问题课件,5,肝素和低分子肝素用量依据体重给予,避免使用普拉格雷,抗栓治疗特殊人群,低体重,肝素和低分子肝素用量依据体重给予抗栓治疗特殊人群低体重,6,女性患者血小板对刺激反应性强，活化状态下糖蛋白,b/a受体比男性高50-80%,年龄大于65的高血压病女性，如血压控制满意可给予ASA75mg或100mg每日一次（2007AHA),女性应用抗血小板药物更容易发生出血，氯吡格雷使女性严重出血危险增加43%，男性仅增加21%（2007AHA),双重药物抵抗者女性vs男性67.7%vs26.9%(2008Debakey 中心）,抗栓治疗特殊人群,女性,女性患者血小板对刺激反应性强，活化状态下糖蛋白b/a受体,7,高缺血风险,抗血小板治疗策略,？,ACS+CKD,高出血风险,治疗不规范,抗栓治疗特殊人群,肾功能不全,高缺血风险抗血小板治疗策略？ACS+CKD高出血风险治疗不,8,GRACE登记研究：全球ACS患者超过1/3合并CKD,14个国家、94家医院共纳入1,1774例ACS患者，其中中/重度肾功能不全患者,30%,肾功能不全分级：,轻度：CCr 60-89 ml/min （n=7591),中度：CCr 3059 ml/min (n=3397),重度：CCr 30 ml/min (n=786),Heart 2003;89:10031008,肾功能不全,ACS,n（%）,STEMI,n（%）,NSTEMI/UA,n（%）,正常/轻度,7591(64.5%),3068(65.1%),4523(64.1%),中度,3397(28.9%),1347(28.6%),2050(29.0%),重度,786(6.7%),301(6.4%),485(6.9%),GRACE登记研究：全球ACS患者超过1/3合并CKD14个,9,中国PCI患者约60%合并CKD,ACS-PCI患者肾功能状态调查协作组在39个中心入选3589例行PCI治疗的ACS患者，其中62.6%(2250例)合并肾功能不全,北京大学学报（医学版）：2007，39（6）：624-629,肾功能状态,eGFR,（,mL/min,）,例数（,%,）,肾功能,正常,90,1339,（,37.4%,）,轻度肾功能不全,60 -,90,1778,（,49.5%,）,中度肾功能不全,30 -,60,434,（,12.1%,）,重度肾功能不全,30,38,（,1.0%,）,2250例（62.6%）,* (4-vMDRD) eGFR = 186.3x(血肌酐/88.4),-1.154,x年龄,-0.23,x (0.72, 女性),其中血肌酐(,mol/L), 年龄 (岁）,中国PCI患者约60%合并CKDACS-PCI患者肾功能状态,10,ACS合并CKD患者使用氯吡格雷的安全性,ACS合并CKD患者出血危险较肾功能正常患者增高，与既往研究结果一致，,氯吡格雷,主要是导致小出血发生危险增高（eGFR各分层组均增高）,出血,类型,eGFR:81.3ml/min,安慰剂,氯吡,格雷,RR,（95%CI）,安慰剂,氯吡,格雷,RR,（95%CI）,安慰剂,氯吡,格雷,RR,（95%CI）,危及生命,大出血,小出血,2.5%,1.7%,2.4%,2.3%,2.3%,5.2%,0.89(0.60-1.31),1.37(0.89-2.12),1.50(1.21-1.86)*,1.6%,0.7%,2.5%,2%,1.3%,4.8%,1.23(0.78-1.93),1.78(0.95-3.34),1.61(1.27-2.06),1.2%,0.6%,2.3%,2%,1.2%,5.2%,1.65(1.01-2.7)*,2.05(1.03-4.07)*,2.26(1.56-2.61)*,RR:相对危险 CI：置信区间 *P0.05,Eur J Cardiovasc Pref Rehabil. 2007,14:312-318,ACS合并CKD患者使用氯吡格雷的安全性ACS合并CKD患,11,ACS合并CKD患者，应用氯吡格雷不增加大出血风险,CREDO亚组分析的结果提示：肾功能降低的ACS患者，应用波立维治疗大出血风险并无显著升高,基于肌酐清除率对患者进行分层1年时大出血的相对危险,RR(95%CI),大出血,小出血,大或小出血,输血,GRF90ml/min,0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 2.2 2.4 2.6 2.8 3.0,GRF60-90ml/min,大出血,小出血,大或小出血,输血,大出血,小出血,大或小出血,输血,GRF0.99,P0.99,n=441,n=436,P0.99,在透析患者中应用，氯吡格雷安全性良好透析患者应用氯吡格雷不,13,肾功能不全患者抗凝策略选择,所有ACS患者应该常规进行肾脏功能评价，建议采用Cockroft-Gault公式计算肌酐清除率。,磺达肝癸钠不宜用于肌酐清除率90的血小板恢复正常功能。,接受氯吡格雷的患者，应于,术前7-10天,停用。,氯吡格雷的半衰期为8小时，但其对腺苷二磷酸（ADP）受体介导的血小板活性和聚集的抑制也为不可逆的，因此也应在术前7-10天暂停，以使血小板功能恢复。,J Clin Invest 1975; 56:624632,Ann Thorac Surg 1990; 50:424428,Circulation 1999; 100:16671672,患者手术或操作前如需临时停用阿司匹林，应在术前7-10天停用,20,术前停用阿司匹林的患者，推荐,术后24h,（或术后第二天早晨）恢复应用阿司匹林。,术前停用氯吡格雷的患者，如术中有效止血，推荐,术后24h,（或术后第二天早晨）恢复应用氯吡格雷。,术后恢复应用氯吡格雷，可采用维持剂量（75mg/d），约5-10天达到血小板功能的最大抑制。也可采用负荷剂量（300600mg），则可于2-15h达到最大抑制。,J Am Coll Cardiol 2006; 47:939943,术前停用阿司匹林的患者，推荐术后24h（或术后第二天早晨）恢,21,植入裸支架的患者，如在支架植入,6周,内需行手术，围手术期应继续服用阿司匹林与氯吡格雷。,植入药物涂层支架的患者，如在支架植入,12个月,内需行手术，围手术期应继续服用阿司匹林与氯吡格雷。,一项回顾性队列分析评估了40例行在冠脉支架植入6周内行择期非心脏手术的患者，共有8例（20）患者死亡，其中7例均在围手术期停用阿司匹林与氯吡格雷。,J Am Coll Cardiol 2000; 35:12881294,植入裸支架的患者，如在支架植入6周内需行手术，围手术期应继续,22,植入冠脉内支架的患者，如术前停用了抗血小板药物，不推荐,常规应用,普通肝素、低分子肝素、直接凝血酶抑制剂或GP IIb/IIIa抑制剂行过渡抗凝治疗。,如果必须应用过渡抗凝，剂量推荐如下：,治疗剂量的普通肝素：250 IU/kg bid 或 根据APTT调节（1.52.0）,治疗剂量的低分子肝素：,依诺肝素：1.5 mg/kg qd 或 1 mg/kg bid,达肝素：200 IU/kg qd 或 100 IU/kg bid,低剂量的普通肝素：5,000 IU bid,低剂量的低分子肝素：,依诺肝素：30 mg bid,达肝素：5000 IU qd,Chest 2004; 126(suppl):234S264S,植入冠脉内支架的患者，如术前停用了抗血小板药物，不推荐常规应,23,GP IIb/IIIa抑制剂,（替罗非班、依替巴肽等）对血小板的抑制作用为短效，其半衰期约2h，故于术前10h停用，可使血小板功能恢复。,GP IIb/IIIa抑制剂（替罗非班、依替巴肽等）对血小板,24,术前停用过渡抗凝,以,低分子肝素,皮下注射作为过渡抗凝的患者，,最后一次给药应在术前24h,，且剂量应为全剂量的一半。,低分子肝素的半衰期约45小时，故应在术前2025小时左右停用（5倍半衰期）。,不推荐常规监测抗Xa因子水平。,以,普通肝素,作为过渡抗凝的患者，应在,术前4h,停用普通肝素。,普通肝素的半衰期约45min，故应在术前4小时左右停用（5倍半衰期）。,术前停用过渡抗凝以低分子肝素皮下注射作为过渡抗凝的患者，最后,25,术后恢复过渡抗凝,应该根据不同的出血风险和术中术后止血情况来决定个体化的术后抗凝开始时间。,PROSPECT研究发现，在260例以治疗剂量的低分子肝素作为过渡抗凝治疗的患者中，根据手术方式分为大手术（手术时间1h）与小手术（手术时间1h），术后1224小时起恢复抗凝，220例行小手术或操作的患者中，仅1例发生大出血；而40例大手术的患者中，大出血率达20（8例）。,较小手术或操作的患者，如术中有效止血，在接受,治疗剂量,低分子肝素作为过渡抗凝时，推荐术后24h即开始给予抗凝。,大手术或高出血风险的手术患者，推荐以下：,延迟至术后48-72小时开始给予,治疗剂量,的低分子肝素/普通肝素,给予,低剂量,的低分子肝素/普通肝素,围手术期不给予抗凝,J Thromb Haemost 2007; 5:22112218,术后恢复过渡抗凝应该根据不同的出血风险和术中术后止血情况来决,26,慢性房颤房扑、左室血栓、机械瓣置换术后等服用华法令患者，联合应用ASA和/或氯吡格雷会增加出血风险，必须合用情况下INR控制在2-2.5。ASA低于100mg，氯吡格雷低于75mg,抗血小板治疗特殊人群,抗凝患者,慢性房颤房扑、左室血栓、机械瓣置换术后等服用华法令患者，联合,27,2012ESC热门研究,：,WOEST,研究,(W,hat is the,O,ptimal antiplat,E,let and anticoagulant therapy in patients with oral anticoagulation and coronary,S,ten,T,ing ( NCT00769938),2012 ESC Hot Line,Study,Design,CV-1209-Br-0181,2012ESC热门研究： WOEST 研究2012 ESC,28,2012ESC热门研究,：,WOEST,研究,496例长期需要抗凝药物治疗的患者,的病人,主要终点：,总出血事件（TIMI评分）,2012 ESC Hot Line,CV-1209-Br-0181,2012ESC热门研究： WOEST 研究496例长期需要抗,29,次要终点,P=0.027,P=NS,P=NS,P=NS,P=NS,WOEST,研究,2012 ESC Hot Line,CV-1209-Br-0181,次要终点P=0.027P=NSP=NSP=NSP=NSWOE,30,WOEST研究终点是直接观察出血事件，出血事件的发生率高于预期,首个随机研究：口服抗凝药加氯吡格雷比三联抗栓药出血机会更少,次要终点双联治疗不会带来额外的血栓事件（卒中、支架内血栓、目标血运重建、心梗或死亡）,双联治疗全因死亡率更低,建议口服抗凝药联合氯吡格雷，而不合并阿司匹林，可推荐用于需口服抗凝药的高危患者,WOEST,研究结论,2012 ESC Hot Line,CV-1209-Br-0181,WOEST研究终点是直接观察出血事件，出血事件的发生率高于,31,谢 谢！,谢 谢！,32,66,、节制使快乐增加并使享受加强。,德谟克利特,67,、今天应做的事没有做，明天再早也是耽误了。,裴斯泰洛齐,68,、决定一个人的一生，以及整个命运的，只是一瞬之间。,歌德,69,、懒人无法享受休息之乐。,拉布克,70,、浪费时间是一桩大罪过。,卢梭,66、节制使快乐增加并使享受加强。德谟克利特,33,