crrt在重症aki治疗中的现代观点ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,张训上海长征crrt在重症aki治疗中的现代观点,*,CRRT,在重症,AKI,治疗中的现代观点,张 训,南方医科大学南方医院,张训上海长征crrt在重症aki治疗中的现代观点,1,CRRT在重症AKI治疗中的现代观点张 训张训上海长征crr,危重症,AKI,的预后近年来无明显改善，如何应用,RRT,一直争论不休,张训上海长征crrt在重症aki治疗中的现代观点,2,危重症AKI的预后近年来无明显改善，如何应用RRT一直争论不,两个结论不同的研究,Ronco C, et al. Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomized trial.,Lancet 2000,，,356,：,26,The VA/NIH acute renal trial network. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury.,NEJM 2008,，,359,：,7,张训上海长征crrt在重症aki治疗中的现代观点,3,两个结论不同的研究Ronco C, et al. Effec,CVVH,不同剂量对,ARF,预后的影响,前瞻性随机研究,ICU,中,425,例伴,ARF,病人，随机应用,HF,剂量为,20, 35, 45 ml/(kg,h),，终点为停,HF,后,15,天的存活率，意向分析,结果,20, 35, 45ml,组的存活率分别为,41,，,57,和,58,，,20,与,35ml,组之间,P=0.007,，,20,与,45ml,组之间,P=0.013,，,35,与,45ml,组之间无差异，,P=0.87,35ml,组中脓毒血症,17,例，存活,3,例（,18,）,45 ml,组中脓毒血症,15,例，存活,7,例（,47,） 病例少，无法定论,Ronco,，,Lancet 2000,，,356,：,26,张训上海长征crrt在重症aki治疗中的现代观点,4,CVVH不同剂量对ARF预后的影响前瞻性随机研究ICU中42,论文是单中心研究,病例中脓毒血症只占,15,，世界其他,ICU,中脓毒血症的发生率为,50,-60,研究持续了,5,年（,1994-1999,）。最后,2,年，脓毒血症治疗有很大进展，预后有所改善。该文无辅助治疗资料,研究的主要终点，治疗后,15,天存活率，是未证实的终点,增加超滤后如何解决营养物质丢失,Bellomo,对,Ronco,发表在,Lancet,论文的评价,Kidney Int 2006,，,70,：,1202,张训上海长征crrt在重症aki治疗中的现代观点,5,论文是单中心研究 Bellomo对Ronco发表在Lance,ATN,研究,美国退伍军人管理局和,NIH ARF,研究网组织的前瞻性、多中心、随机（随机比,1,：,1,）、平行对照研究（,2003-2007,）,主要终点：,60,天全因死亡率,次要终点：院内死亡和肾功能恢复（完全恢复,Scr,高于基础值,0.5mg/dl,以下，部分恢复为高于基础值,0.5mg/dl,以上但不依赖透析）,其他终点：肾替代治疗时间、住,ICU,天数、无非肾器官衰竭天数,张训上海长征crrt在重症aki治疗中的现代观点,6,ATN研究美国退伍军人管理局和NIH ARF研究网组织的前瞻,强化治疗组,血流动力学稳定（,SOFA CVS,积分,0-2,）,IHD 6,次,/W,，每次,Kt/V,目标值,1.2-1.4,血流动力学不稳定（,SOFA CVS,积分,3-4,）,CVVHDF 35ml/kg/h,（透析液,+,超滤液）或,SLED 6,次,/W,，每次,Kt/V,目标值,1.2-1.4,稍强治疗组,血流动力学稳定（,SOFA CVS,积分,0-2,）,IHD 3,次,/W,，每次,Kt/V,目标值,1.2-1.4,血流动力学不稳定（,SOFA CVS,积分,3-4,）,CVVHDF 20ml/kg/h,或,SLED 3,次,/W,，每次,Kt/V,目标值,1.2-1.4,血液动力学稳定者治疗中发生不稳定时可改用强化治疗，待稳定后再改回,ATN,研究,张训上海长征crrt在重症aki治疗中的现代观点,7,强化治疗组ATN研究张训上海长征crrt在重症aki治疗中的,ATN,研究结果,张训上海长征crrt在重症aki治疗中的现代观点,8,ATN研究结果张训上海长征crrt在重症aki治疗中的现代观,ATN,研究结果,Figure 2. Kaplan-Meier Plot of Cumulative Probabilities of Death (Panel A),张训上海长征crrt在重症aki治疗中的现代观点,9,ATN研究结果Figure 2. Kaplan-Meier,NEJM,配发,Bonventre,的社论,“Dialysis in Acute Kidney InjuryMore Is Not Better”,张训上海长征crrt在重症aki治疗中的现代观点,10,NEJM配发Bonventre的社论“Dialysis in,血流动力学稳定者，,IHD,从,3,次,/,日增至,6,次,/,日，如果,Kt/V,仍维持在,1.2-1.4,并未提高疗效。但这并不意味透析剂量不重要，因,Kt/V1.2-1.4,已大于一般,IHD,（“透析充分”）,血流动力学不稳定者强化治疗（,36.2,28ml/kgh,）并不优于稍强治疗（,22.2,6.1ml/kgh,），但也不意味大剂量,CRRT,治疗无优点,“透析充分”的概念是广义的，不单纯是剂量。目前的肾替代治疗未能完全替代肾脏关键功能。如没有下调在,AKI,发病机理中具有主要作用的炎症反应,从,ATN,研究可以得到以下结论,张训上海长征crrt在重症aki治疗中的现代观点,11,血流动力学稳定者，IHD从3次/日增至6次/日，如果Kt/V,RRT,的剂量是否重要？,用什么指标判断剂量？,剂量,效果的目标参数是什么？有没有正确的方法？,是否应根据目标参数调整透析剂量？即反应变量（,response variable,）,反应变量用什么指标？,按照循证医学特别是统计力度分析各研究的价值,争论的焦点,张训上海长征crrt在重症aki治疗中的现代观点,12,RRT的剂量是否重要？争论的焦点张训上海长征crrt在重症a,Ronco,和,Palevsky,均不否认剂量不重要，,ATN,研究是表明在“透析充分”的基础上再加大剂量未得到更好效果,RRT,剂量是否重要？,张训上海长征crrt在重症aki治疗中的现代观点,13,Ronco和Palevsky均不否认剂量不重要，ATN,什么是判断剂量的理想参数,Kt/V,不是判断,AKI,透析剂量的指标,尿素不是,ARF,时毒性代谢产物的标志物，特别是伴有多脏器功能障碍综合征（,MODS,）时，也不是溶质清除的替代标志物,CRF,是相对稳定状态，氮平衡为中性。而,ARF,为非稳定状态，呈负氮平衡,ARF,时尿素分布非单室模型，特别是,MODS,以及血流动力学不稳定应用血管活性药物者。尿素容量分布受液体复苏、毛细血管漏、第三间隙和超滤影响,ARF,时实际透析剂量低于医嘱剂量，,Venkataman,报告只有,67,血流动力学不稳定,无抗凝剂透析,血管通路的再循环,透析后,30,反跳现象仍未消失,残留肾功能不同，且不稳定,死亡者与存活者相比，前者实际透析剂量更低于医嘱剂量（,AJKD,1996,，,28,：,81,）,张训上海长征crrt在重症aki治疗中的现代观点,14,什么是判断剂量的理想参数Kt/V不是判断AKI透析剂量的指,炎症介质在脓毒血症中的作用,炎症介质瀑布假说,高峰浓度假说,免疫麻痹假说,免疫调节阈值假说,介质运送假说,张训上海长征crrt在重症aki治疗中的现代观点,15,炎症介质在脓毒血症中的作用炎症介质瀑布假说张训上海长征crr,免疫调节阈值假说（,Honor,）,清除血液中介质后，间质与组织间介质也被清除，当组织中有足够量介质被清除后，炎症反应瀑布终止。炎症反应终止时的介质水平，称为免疫调节阈值。加大,HVHF,后影响组织中的介质水平,张训上海长征crrt在重症aki治疗中的现代观点,16,免疫调节阈值假说（Honor）清除血液中介质后，间质与组织,介质运送假说（,Alexander,）,HVHF,输入大量液体（,3,5L/h,）后，淋巴液流量增加,20,40,倍，同时牵带介质与细胞因子的流动。,HVHF,时大大提高淋巴液的流量，间质和组织间的细胞因子返回至血液中被清除,张训上海长征crrt在重症aki治疗中的现代观点,17,介质运送假说（Alexander）HVHF输入大量液体（3,这两个学说的实质是，脓毒血症不是血管内炎症，而是组织或器官内炎症，循环内炎症介质增高是组织内炎症介质溢出所致,张训上海长征crrt在重症aki治疗中的现代观点,18,这两个学说的实质是，脓毒血症不是血管内炎症，而是组织或器官内,液体平衡与,AKI,预后相关,SOAP,研究表明，脓毒血症伴,AKI,未存活着，液体呈明显正平衡，早期干预（入,ICU,后,48h,内）改善预后（,Crit Care 12,，,R74,）,尿量不完全反应,GFR,，特别是用利尿剂者，依赖尿量会延缓透析治疗，发生,AKI,后,12h,内是否透析影响预后,ATN,研究没有考虑液体平衡是影响预后的因素,Mehta,，,Nat Clin Prac Nephrol 2009,，,5:10,张训上海长征crrt在重症aki治疗中的现代观点,19,液体平衡与AKI预后相关SOAP研究表明，脓毒血症伴AKI未,影响剂量的因素应当量化,对流、弥散、吸附；间歇（频率、时间）、连续（前或后稀释）,间歇血液透析目前分为“标准剂量”,4-5h,，,3,次,/w,，“高剂量”,4-5h,，,6-7,次,/w,或,SLED 8-12h 1/,日,连续治疗用排出液（超滤液,+,透析液）,/kgt,计算剂量,尿素生产率或以时间平均的尿素浓度尚未普遍采用,张训上海长征crrt在重症aki治疗中的现代观点,20,影响剂量的因素应当量化对流、弥散、吸附；间歇（频率、时间）、,CVVHDF,与,CVVH,相比提高,AKI,的存活率,危重症,AKI,用,CVVH,治疗（超滤率,12.5L/h,）,102,例，,CVVHDF,（加透析液,11.5L/h,）治疗,104,例。,3,个月存活率,CVVH,组,34%,，,CVVHDF,组,59%,，,P=0.0005,Bellomo,对此篇文章评价,单中心、非设盲研究，不具备普遍意义,标本小，随机不平衡，,CVVH,组心源性休克比,CVVHDF,组多,1,倍，肾毒性,AKI,占,1/2,剂量计算不准确；置换液不标准（碳酸盐、乳酸盐）；稀释方法（前、后），前稀释法降低清除率,814%,Saudan KI 2006, 70,：,1312,张训上海长征crrt在重症aki治疗中的现代观点,21,CVVHDF与CVVH相比提高AKI的存活率危重症AKI用C,反应变量的概念,“,反应变量”一词首先用于机械通气，即根据血氧饱和度或动脉氧分压调节辅助呼吸,RRT,时的“反应变量”有液体平衡、小分子物质、中分子物质、其他生理指标（电解质、酸碱）。根据上述指标调整透析方式,过度通气导致通气损伤（,Ventitrauma,）。用一成不变的透析方式处理病情变化的,AKI,也会导致透析损伤（,dialytrauma,）,ATN,研究应用了“反应变量”的概念，将治疗方式与病情严重性结合，在治疗过程中调整透析方式,张训上海长征crrt在重症aki治疗中的现代观点,22,反应变量的概念“反应变量”一词首先用于机械通气，即根据血氧饱,小 结,总之，肾替代治疗并未完全替代肾脏功能。,AKI,的生物标志物不仅要解决早期诊断，还需反映治疗效果和预后，治疗方式需按病情变化而改变。确定反应变量。,设计临床研究时必须包括,CONSORT,建议的内容并符合统计要求（,CJASN 2006,，,1,：,1360,）,张训上海长征crrt在重症aki治疗中的现代观点,23,小 结 总之，肾替代治疗并未完全替代肾脏功能,谢 谢,张训上海长征crrt在重症aki治疗中的现代观点,24,谢 谢张训上海长征crrt在重症aki治疗中的现代观点24,设计危重病人临床研究中的困难,可改变的妨碍因素,未签署知情同意书（病人本人危重，无替代者,),ATN,研究占,21.4%,PICARD,研究占,40%,ARDS,的,FACTT,研究占,10%,，其中,58%,是无替代者,纳入窗（,enrollment window,）危重病人病情变化迅速，特殊治疗有严格的指征（,AKI,的发病时间，,BUN,水平，即,RRT,的开始时间）超过此标准被排除,中风病人更重要（,Elkins,，,Stroke 2006, 37: 123,）,医生犹豫不决，死亡率高者分配不均或签署知情同意书前死亡“,death before consent”,未参加研究的医生拒绝，肺动脉导管研究（,PAC-Man,）经治医生拒绝实施达,50%,。经治医生“,buy-in”,是决定因素,其他临床研究与之竞争，占,2.3%,Crowley CJASN 2008, 3,：,955,张训上海长征crrt在重症aki治疗中的现代观点,25,设计危重病人临床研究中的困难可改变的妨碍因素Crowley,设计危重病人临床研究中的困难,不可改变的妨碍因素,并发的致残性疾病，临终病人，或只用些对症处理的病人（,CMO,，,comfort measures only,）,无希望的病人，文献报告占,4%31%,，透析不能维持生命,有限生命的慢性病，占,7.8%,原有中等到严重的,CKD,，占,7.4%,严重肥胖（体重,128.5Kg,），占,5.9%,。因,CRRT,剂量有上限,Crowley CJASN 2008, 3,：,955,张训上海长征crrt在重症aki治疗中的现代观点,26,设计危重病人临床研究中的困难不可改变的妨碍因素Crowley,ATN,研究中被排除病人的百分率,原因,百分率（,%,）,可变的妨碍因素,无知情同意书,21.4,病人或替代人拒绝,10.9,无替代者,7.0,纳入窗,原始,6.6,修正后,2.3,犹豫不决,4.4,医生拒绝,2.7,其他研究,2.3,不可变妨碍因素,CMO/,临终,11.8,慢性病,7.8,慢性肾脏病,7.6,肥胖,5.9,张训上海长征crrt在重症aki治疗中的现代观点,27,ATN研究中被排除病人的百分率原因百分率（%）可变的妨碍因素,