常见血液病MN课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,骨髓增殖性肿瘤,Myeloproliferative Neoplasms,，,MPN,骨髓增殖性肿瘤Myeloproliferative Neop,MPN,概念,2008,年以前又称骨髓增殖性疾病,（,MPD,）,是一组克隆性造血干细胞疾病。,一系或多系骨髓细胞不断地异常增殖。,发病可能为骨髓多能干细胞在向不同方向细胞分化过程中，受不明原因刺激而产生的失控性、持续性增殖病变。,MPN概念2008年以前又称骨髓增殖性疾病（MPD）,WHO,根据形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学及临床特征对造血及淋巴组织肿瘤分类,WHO,分类更全面，在科学性上有很大进步,2001,年正式出版，覆盖了所有的造血系统和淋巴组织,肿瘤性疾病,最新修订的第,4,版,2008,年发行,随着我国实验室检验技术的开展和提高，,WHO,分类标准也在国内为临床医生所接受,WHO,造血及淋巴组织肿瘤分类,WHO根据形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学及临床特征对,骨髓增殖性肿瘤（,MPN,）,伴有嗜酸性粒细胞增多和,PDGFRA,、,PDGFRB,或,FGFR1,异常的髓系和淋系肿瘤,骨髓增生异常,/,骨髓增殖性肿瘤（,MDS/MPN,）,骨髓增生异常综合征（,MDS,）,急性髓系白血病（,AML,）,WHO-2008,年髓系肿瘤分类,骨髓增殖性肿瘤（MPN）WHO-2008年髓系肿瘤分类,MPN分类,慢性粒细胞性白血病（,CML,）,真性红细胞增多症（,PV,）,原发性血小板增多症（,ET,）,原发性骨髓纤维化（,PMF,）,慢性中性粒细胞白血病（,CNL,）,慢性嗜酸性粒细胞白血病,肥大细胞疾病,MPN-,不能分型,MPN分类慢性粒细胞性白血病（CML）,MPN,共同特征,病变发生在多能造血干细胞；,各病以骨髓某系细胞恶性增殖为主，同时均有不同程度累及其他造血细胞的表现；,各病之间可共同存在或相互转化，最终进展为骨髓衰竭或转为急性白血病,细胞增生还可发生于肝脾淋巴结等髓外组织。,MPN共同特征病变发生在多能造血干细胞；,共同的临床特点,血象一系或多系数量增多和,/,或质的异常,脾肿大,出血倾向,血栓形成,髓外化生,共同的临床特点血象一系或多系数量增多和/或质的异常,慢性粒细胞白血病,chronic myeloid leukemia,，,CML,慢性粒细胞白血病chronic myeloid leukem,8,慢性期,急变期,加速期,临床表现,慢性期急变期加速期临床表现,起病缓，早期常无自觉症状，逐渐出现乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等,代谢亢进,的表现。,脾肿大,为最突出的体征，可达脐平面，甚至可伸入盆腔，质地坚实、平滑，无压痛。但如发生脾梗死，则压痛明显。,大多数病人可有,胸骨中下段压痛,。,白细胞淤滞症,：血象白细胞大于,100,109,L,，呼吸困难、头晕、发热等。,半数病人肝脏中度肿大，浅表,淋巴结多无肿大,。,慢性期可持续,1,4,年。,慢性期：,起病缓，早期常无自觉症状，逐渐出现乏力、低热、多汗或盗汗、体,加速期：,起病后,1,4,年间,70,慢粒病人进入加速期，主要表现为原因不明的高热、虚弱、体重下降，脾脏迅速肿大，,骨、关节痛,以及逐渐出现,贫血、出血,。白血病细胞对原来有效的药物发生耐药。,急变期：,加速期从几个月到,1,2,年即进入急变期，急变期表现与急性白血病类似，多数为,急粒变,，约,20,30,为,急淋变,。,加速期：起病后14年间70慢粒病人进入加速期，主要表现为,周围血象,骨髓象,染色体检查,NAP,血液生化,慢性期,实验室检查,加速期,急变期,周围血象骨髓象染色体检查NAP血液生化 慢性期实验室检查加速,WBC,明显升高，可达,10010,9,/L,。,分类可见各阶段幼稚粒细胞，以中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多，嗜酸、嗜碱常增多。,晚期可见血色素和血小板下降。,血象,WBC明显升高，可达100109/L。血象,13,骨髓,增生活跃或极度活跃，粒系统异常增生，各期,幼粒增多，嗜酸、嗜碱细胞增多。,原粒：慢性期：,10,；加速期：,10,-20,；急变期：,20,。,NAP,活性减低或呈阴性。,NAP,骨髓增生活跃或极度活跃，粒系统异常增生，各期NAP,90,以上慢粒白血病病人血细胞中出现,Ph,染色体，,t(9,；,22)(q34,；,q11),，即,9,号染色体长臂上,C-abl,原癌基因易位至,22,号染色体长臂的断裂点集中区,(bcr),形成,bcr,abl,融合基因。,染色体检查,90以上慢粒白血病病人血细胞中出现Ph染色体，t(,CML-Ph,染色体,CML-Ph染色体,NAP,：即中性粒细胞碱性磷酸酶，活性减低或呈阴性反应。治疗有效时,NAP,活性可以恢复，疾病复发时又下降，合并细菌性感染时可略增高。,NAP,积分检测,NAP：即中性粒细胞碱性磷酸酶，活性减低或呈阴性反应。,血液生化,VB12,浓度和,结合力,白血病粒细胞,正常粒细胞,产生过多钴胺,传递蛋白,I,、,III,血清及尿中,尿酸浓度,化疗后大量,白细胞破坏,血液生化VB12浓度和白血病粒细胞产生过多钴胺血清及尿中化疗,凡有不明原因的持续性白细胞数增高，根据典型的血象和骨髓象改变、脾大、,Ph,染色体阳性即可作出诊断。,诊断要点,凡有不明原因的持续性白细胞数增高，根据典型的血象和骨髓,典型的,临床表现,Ph+,和,/,或,bcr,/,abl,+,确定,CML,诊断,典型的Ph+确定CML,1,）临床表现：无症状，或有低热、乏力、盗汗、体重减轻等症状；,2,）血象：白细胞数增高，以中性中、晚幼和杆状粒细胞为主，原始细胞（,I,型,+II,型）,5%-10%,，嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞增多，可有少量有核红细胞；,3,）骨髓象：增生明显至极度活跃，以粒系增生为主，中、晚幼和杆状粒细胞增多，原始细胞（,I,型,+II,型）,30%,。,骨髓中原粒,+,早幼粒细胞,50,。,出现髓外原始细胞浸润。,分期标准,-,急变期,骨髓中原粒细胞或原淋+幼淋巴细胞或原单+幼单核细胞20%,90%-95%CML,具有典型,Ph,染色体，但,FISH,、,RT-PCR,证明骨髓细胞存在,BCR/ABL,融合基因阳性才是诊断,CML,的金标志，也依此与其他慢性骨髓增生性疾病鉴别。,Ph,阴性患者（占,5%,左右）中又有,5%,左右,BCR/ABL,融合基因阳性，仍属于典型,CML,。,而,Ph,阴性同时,BCR/ABL,融合基因阴性者为不典型,CML,，属于,MDS/MPD,范畴。,诊断要点,90%-95%CML具有典型Ph染色体，但FISH、RT-P,鉴别诊断,一、,Ph,染色体阳性的其他白血病,Ph,染色体阳性急淋 无慢性期的CML急淋变,临床表现 中度脾肿大 脾肿大更明显,Ph染色体 缓解时消失 难以削减,复发时再现,BCR基因断裂点 50在M-BCR上游 M-BCR,蛋白产物为P190 蛋白产物为P210,鉴别诊断一、 Ph染色体阳性的其他白血病,类白 慢粒,原发病 感染、恶性肿瘤等 无,脾 不大或轻度肿大 明显（巨脾）,WBC 很少50,10,9,/L,可100,10,9,/,L,中毒颗粒 常有 常无,嗜酸嗜碱细胞 正常 增多,NAP 强阳性 活性,Ph （-） （+）,治疗 随原发病治愈而消失 需特殊治疗而缓解,二、类白血病反应,鉴别诊断,类白,治疗要点,化 疗,-,干扰素,慢粒白血病急变的治疗,异基因造血干细胞移植,伊马替尼 （格列卫）,其 他,羟基脲、马利兰,同急性,白血病,白细胞淤滞症治疗：白细胞单采术、脾切除术,治疗要点化 疗-干扰素 慢粒白血病急变的治疗 异基因,真性红细胞增多症,Polycythemia vera,，,PV,真性红细胞增多症 Polycythemia vera，,概述,PV,是一种克隆性红细胞异常增殖为主的慢性骨髓增生性疾病。,起病隐袭，进展缓慢，晚期可发生各种转化。,年发病率为,0.4-1.6/10,万人，,50-60,岁多发。,概述PV是一种克隆性红细胞异常增殖为主的慢性骨髓增生性疾病。,临床表现,神经症状：占,71.4,。头痛最常见。与血粘度升高、血小板增多及腔隙性脑梗塞有关。,多血质表现：占,60%,。皮肤红紫，结膜充血。呈现“酒醉”面容。,出血：占,40%,。皮肤粘膜出血。与血管内膜损伤、组织缺氧、血小板及凝血因子异常有关。,临床表现神经症状：占71.4。头痛最常见。与血粘度升高、血,肝脾肿大：,PV,的重要体征之一。,血栓形成和栓塞：占,25%,，其中脑血栓形成最多见。,高尿酸血症、痛风及尿路或胆道尿酸性结石：少数,临床表现,肝脾肿大：PV的重要体征之一。临床表现,临床分期,红细胞和,Hb,增多期：数年；,骨髓纤维化期：诊断后,5-15,年发生；,贫血期：,2,3,年内死亡。,临床分期红细胞和Hb增多期：数年；,1.,血象：血液呈紫色，且粘稠。,Hb,：,170-240g/L,；,RBC,:(,6-10)10,12,/L,；,Hct54%,（男），,50%,（女）,WBC,：（,10,30,）,10,12,/L,，粒系核左移，,NAP,积分升高；,Plt,：，但功能异常。,实验室检查,1.血象：血液呈紫色，且粘稠。实验室检查,2,、骨髓象：,三系造血细胞均显著增生，以红系增生为主；,铁染色显示骨髓细胞内外铁均减少。,3.,红细胞容量：明显升高。确诊,PV,的重要指标。,PV,患者男性,36ml/kg,女性,32ml/kg,4.,血液生化：血清,VitB12,升高，血尿酸、乳酸脱氢酶升高；叶酸、铁蛋白常减少；,5.,血气分析：血氧饱和度正常；,6.,体外培养：自发性红系集落,(CFU-E),形成。,实验室检查,2、骨髓象：实验室检查,诊断,红细胞持续增多；,多血质表现；,脾大；,排除继发性红细胞增多症。,诊断红细胞持续增多；,WHO,诊断标准,A1.,红细胞比积增高，,正常均值,25,；或,Hb,男性,185g/L,女性,165g/L;,A2,：无引起继发性红细胞增多的原因，如无家族性红细胞增多症，无低氧血症（动脉血,PO292,），无高氧亲和力血红蛋白，无截短的,EPO,受体和无肿瘤分泌,Epo,所致,Epo,增高。,A3,：脾大；,A4,：骨髓细胞无,Ph/bcr/abl,但可有其他克隆性遗传学异常；,A5,：体外培养有内源性红系集落形成；,B1,：血小板增多,4010,9,/L;,B2,：白细胞,1210,9,/L,；,B3,：骨髓活检示全髓系增生，以红系和巨核系增生明显；,B4,：血清,EPO,减低；,具备,A1+A2+,任何,A,项或,A1,A2,B,项中任何,2,项,WHO诊断标准A1.红细胞比积增高，正常均值25；,鉴别诊断,相对性红细胞增多症,因血浆容量减少，血液浓缩所致，如严重腹泻、 大量出汗、大面积烧伤等,2.,继发性红细胞增多症,出现于慢性缺氧状态，如高山居住，,COPD,； 各种肿瘤等。,鉴别诊断相对性红细胞增多症2. 继发性红细胞增多症,指标,PV,继发性,相对性,病因,不明,组织缺氧和异常,EPO,增加,血液浓缩，见于脱水、烧伤等,脾肿大,有,无,无,白细胞增多,有,无,无,血小板增多,有,无,无,血小板功能异常,有,无,无,红细胞容积,正常,动脉血氧饱和度,正常,正常,正常,血清维生素,B12,正常,正常,中性粒细胞,ALP,正常,正常,骨髓,三系,仅红系,正常,EPO,水平,/,正常,正常,自发,CFU-E,生长,有,无,无,三种红细胞增多症的鉴别,指标PV继发性相对性病因不明组织缺氧和异常EPO,治疗,目的,抑制骨髓造血功能，使血容量及红细胞容量尽快接近正常，减少并发症，延长生存期。,治疗目的抑制骨髓造血功能，使血容量及红细胞容量尽快接近正常，,静脉放血,每隔,2-3,天放血,200-400ml,，直至,hct,正常。,对老年及有心血管疾患者，放血要谨慎，一次不宜超过,200-300ml,，间隔期可稍延长。,红细胞单采术,采用血细胞分离机进行。,适用于伴有,WBC,或,Plt,减少或妊娠患者。,治疗方法,静脉放血治疗方法,化学治疗,羟基脲,1.5-2g/d,，血象正常后,0.5-1.0g/d,维持。,烷化剂 有效率,80-85%,，常用的有：白消安、环磷酰胺、马法仑,高三尖杉酯碱,2-4mg/d VD,连用,7-14d,干扰素,300-500,万,u/,次，每周,3,次，疗程至少,6-12,个月,治疗方法,化学治疗治疗方法,原发性血小板增多症,primary thrombocythemia,，,PT,原发性血小板增多症primary thrombocythem,概述,PT,是一种少见的病因不明的以巨核细胞系过度增生为主的骨髓增生性疾病。,亦称为特发性、出血性或真性血小板增多症。,为多能干细胞克隆性疾病。,概述PT是一种少见的病因不明的以巨核细胞系过度增生为主的骨髓,临床表现,出血,血栓和栓塞,脾大：中度肿大,临床表现 出血,实验室和特殊检查,血象,Plt,数量增多，在,1000-300010,9,/L,，并常有形态异常；,WBC,可增多，常在,10-3010,9,/L,实验室和特殊检查血象,骨髓,各系细胞均明显增生，以巨核细胞增生为主,血小板功能,Plt,粘附率降低，,ADP,诱发的,PLt,聚集功能异常。,染色体检查,多数患者无异常。但有核型异常的报告，如,21q-,。,骨髓,临床符合,:,出血、血栓、脾大,血小板,1 00010,9,/L,可除外其他骨髓增殖性疾病和继发性血小板增多症者,国内诊断标准,临床符合:出血、血栓、脾大国内诊断标准,继发性血小板增多症,其他骨髓增生性疾病：,PV,、,MF,、,AML,鉴别诊断,继发性血小板增多症鉴别诊断,原发性,PT,继发性,PT,病因,不明,明确,病期,持续性,常为暂时性,Plt,计数,常,100010,9,/L,6.010,9,/L,正常或偏低,粒细胞,(10,9,/L),50,50,10-20,PLT(10,9,/L),显著,正常或,正常或,常,血象其他,异形,PLT,幼粒细胞,幼红幼粒细胞、泪滴,RBC,骨髓增生性疾病的鉴别,PT PVCMLMF 临床表现出血为主，有血栓形成高血容量综,PT,PV,CML,MF,NAP,大多,骨髓象,巨系增生为主,红系增生为主,粒系增生为主，可见各阶段粒细胞,增生减低，活检可见纤维化,病程中骨纤,常发生,常发生,少数发生,全部发生,转成急粒,极少,5-30%,80%,5-20%,髓外化生,极少或晚期,20%,少,常见,Ph,染色体或,bcr/abl,基因,少数阳性,不定,阳性,阴性,中位生存期,10-15,年,10-15,年,3-4,年,5,年,骨髓增生性疾病的鉴别（续）,PT PVCMLMF NAP大多骨髓象巨系增生为主红,治疗,治疗目的,：,改善贫血及巨脾引起的压迫症状,纠正贫血,：严重贫血可输红细胞，,EPO,水平低者可用重组,EPO,。,2,.,化学治疗,：当白细胞及血小板明显增多伴有明显脾大，而骨髓无明显造血障碍时，可给予烷化剂或高三尖杉酯碱治疗。,治疗治疗目的：改善贫血及巨脾引起的压迫症状,4.,脾切除：,有可能造成肝脏迅速增大或血小板增多，加重血栓形成，应谨慎。,手术指征：脾大或脾梗死引起的压迫和疼痛症状，患者难以耐受；药物无法控制的溶血；并发食管静脉曲张破裂出血者。,5.,干扰素：,IFN,或,对,MF,有血小板增多者有效。,6.,骨髓移植：,确切疗效尚需观察。,治疗,4.脾切除：有可能造成肝脏迅速增大或血小板增多，加重血,经常,不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有,力量,Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will,Be,写,在最后,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写,64,谢谢你的到来,学习并没有结束，希望大家继续努力,Learning Is Not Over. I Hope You Will Continue To Work Hard,演讲人：,XXXXXX,时 间：,XX,年,XX,月,XX,日,谢谢你的到来演讲人：XXXXXX,65,