《腹腔镜手术技巧》ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,腹腔镜手术技巧,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,腹腔镜手术技巧,第,*,页,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,腹腔镜手术技巧,第,*,页,张国翔,山东省千佛山医院,doczgx,腹 腔 镜 手 术 基 础,基础知识与基本技能,腹腔镜手术技巧,1,张国翔山东省千佛山医院doczgx.,腹腔镜在妇科的应用,20,世纪,50,年代,德国,Semm,博士等率先将腹腔镜技术引入妇科手术领域,经过近,60,年来数代妇产科医生的努力,无论腹腔镜,设备,方面还是手术,技术,方面,妇科腹腔镜都得到了长足的发展和提高,。,目前已成为,诊治妇科疾病,中一项不可缺少的,常规手术,，而且仍在不断发展中。,腹腔镜手术技巧,2,腹腔镜在妇科的应用 20 世纪50 年代, 德国Se,腹腔镜手术的基本流程,腹腔镜手术器械的工作原理、应用,腹腔镜操作技术基础,对于初学者预防并发症的发生尤其重要,腹腔镜基础,腹腔镜手术技巧,3,腹腔镜手术的基本流程腹腔镜基础 腹腔镜手术技巧3,病人体位,-,目的是良好地暴露手术野，使之方便于手术者操作；也要考虑到病人的舒适,。,平卧位-头低臀高位,肠管上移，增加盆腔手术空间,膀胱截石位,举宫，腹腔镜手术者的又一只手,根据术中需求选择合适的体位,穿刺腹腔时-平卧位，清理腹腔积血时-头高臀低35度,腹腔镜手术技巧,4,病人体位 -目的是良好地暴露手术野，使,病人体位,膀胱截石位,腹腔镜手术技巧,5,病人体位膀胱截石位腹腔镜手术技巧5,手术人员的配合,手术者、麻醉师、护理团队的密切协作，才能高质量的完成手术。,麻醉,：全麻、腰硬联合,腹腔镜手术技巧,6,手术人员的配合手术者、麻醉师、护理团队的密切协作，才能高质量,手术人员的配合,术者、助手（一助）,扶镜（二助）,-,摄影师,举宫（三助）,腹腔镜手术技巧,7,手术人员的配合术者、助手（一助）腹腔镜手术技巧7,腹腔镜的器械设备,腹腔镜手术对器械设备的要求比开腹手术高。良好的设备状况对保证复杂手术的完成起了至关重要的作用。,摄像系统,气腹系统,操作系统,：大多数手术用,2,3,把钳子、,1,把冲洗吸引管、,1,把双极电凝钳和剪刀即可完成手术 。,好的手术器械可事半功倍,腹腔镜手术技巧,8,腹腔镜的器械设备 腹腔镜手术对器械设备的要求比开腹手术高。良,腹腔镜,（,镜头）：30、0，相当于医生的,眼睛,，观察腹腔和盆腔，是最重要的一件器械，工作状态必须保持良好。,摄像设备,：摄像头、数据线；光源、光缆,监视器,：,图像大小如同摄像，近焦大，远焦小,，,无固定倍数。,腹腔镜的器械设备,-,摄像系统,摄像,光源,腹腔镜手术技巧,9,腹腔镜（镜头）：30、0，相当于医生的眼睛，观察腹腔和盆,veress,气腹针,气腹机,穿刺套管：,Trocar,腹腔镜的器械设备,气腹系统,腹腔镜手术技巧,10,腹腔镜的器械设备 气腹系统腹腔镜手术技巧10,人工气腹,-,veress,气腹针,穿刺时，前有阻力，针芯回缩，尖头，不通气,进入腹腔，无阻力，针芯弹出，钝头，通气,针尖,针管,弹簧,开关,腹腔镜手术技巧,11,人工气腹- veress气腹针 穿刺时，前有阻力，针芯回,人工气腹,第一穿刺口,：脐孔（上缘、下缘、正中）做一,1cm,的切口,腹腔镜手术技巧,12,人工气腹第一穿刺口：脐孔（上缘、下缘、正中）做一1cm的切口,人工气腹,-,气腹针穿刺,垂直进入，初学者朝向脐下,落空感：筋膜和腹膜,听声音：啪嗒，弹簧鸣响,前行涩滞：贴近腹膜或有粘连,穿透腹膜，只能再进,2,3mm,初判,进入腹腔,-,感觉,注意：,气针穿刺时将气针的阀门打开，这样空气可进入腹腔，腹腔内容物即可从气腹针顶端滑开。,腹腔镜手术技巧,13,人工气腹-气腹针穿刺垂直进入，初学者朝向脐下初判进入腹,人工气腹,-,气腹针穿刺,再判,进入腹腔,-,试验,悬滴试验,腹腔内为负压，水滴被,吸入,腹腔,抽吸试验,正常情况下，应无任何液体穿出。如穿出尿液 或肠液，要考虑膀胱或肠管损伤，如穿出血液，可为腹腔内游离血或是血管损伤。,充气试验,读取腹腔内压，正常情况下腹腔内压力开始小于1mmHg ，并缓慢增高，若开始即超过9或10mmHg，则不在腹腔或,有问题,腹腔镜手术技巧,14,人工气腹-气腹针穿刺再判进入腹腔悬滴试验腹腔镜手术技,悬 滴 试 验,腹腔镜手术技巧,15,悬 滴 试 验腹腔镜手术技巧15,充 气 试 验,腹腔镜手术技巧,16,充 气 试 验腹腔镜手术技巧16,人工气腹,-,气腹机,压力：,通常腹腔内压应设定在,12,16mmHg,。,流速：,当应用吸引器时（吸烟雾或吸液体），气体入不敷出，则增大流速。,加热：,较好的是带有加温装置的,加温,气腹机，采用了光电加温装置在CO,2,进入患者腹腔前即时加温到37，有利于维持患者体温，,减少内镜表面起雾,。,读数：,最初腹内压不应超过,9,或,10mmHg,，应由0依次升高，否则说明气腹针放置不当。,术中,气腹状态（低于设置压力，漏气）。,腹腔镜手术技巧,17,人工气腹-气腹机腹腔镜手术技巧17,腹腔镜手术技巧,18,腹腔镜手术技巧18,人工气腹,-,气腹机,腹腔镜手术技巧,19,人工气腹-气腹机腹腔镜手术技巧19,特殊情况下气腹针的穿刺方法,过度肥胖者,：,没有落空感,腹壁厚，难以提起，腹膜松弛，腹腔空间小。,进入腹腔后充气，可稍增加气腹压力。,穿刺失败，可直接,套管针（,trocar,）穿刺,研究表明：造成肠管损伤的发生率与气腹形成后再行套管针穿刺者相同,腹腔镜手术技巧,20,特殊情况下气腹针的穿刺方法过度肥胖者：腹腔镜手术技巧20,过度消瘦者,数据显示：消瘦患者气腹针与,Trocar,穿刺有较高的并发症发生，往往是非常严重的并发症（,大血管损伤,）,只做一个表浅的切口（皮下组织很薄），若切口太深会损伤内脏或出现漏气。,穿刺方向：与垂直轴呈,45,度,如果刺入腹腔时非常容易，不要再向内推入过深。,注气前行抽吸试验。,腹腔镜手术技巧,21,过度消瘦者腹腔镜手术技巧21,既往有腹部手术史、妊娠期间、巨大盆腔肿瘤,穿刺不能过深,开放切口置入腹腔镜,上移穿刺点,直接套管针,Trocar,穿刺,腹腔镜手术技巧,22,既往有腹部手术史、妊娠期间、巨大盆腔肿瘤腹腔镜手术技巧2,穿刺套管（,Trocar,）：,由,套管鞘,和,套管针,组成,规格：,5mm,、,10mm,、,15mm,、,20mm,；,金属套管，一次性套管,腹腔镜的器械设备,套管穿刺器,腹腔镜手术技巧,23,腹腔镜的器械设备套管穿刺器腹腔镜手术技巧23,在腹腔镜的各种并发症统计中, 有 40%-50%的并发症是在置入第一个套管时产生的, 因此如何能有效而安全地放入第一个导管或套管,对复杂的腹腔镜手术而言, 不但是首先要解决的问题,而且也是,手术成功与否的关键,。,放置首枚穿刺套管,腹腔镜手术技巧,24,在腹腔镜的各种并发症统计中, 有 40%-50%的并发症是在,放置首枚穿刺套管,巾钳夹牢，垂直腹壁，,初学者向前,45,度,旋转,前行，切忌暴力，,禁忌失控,落空感后，,45,度前推,1cm,置入腹腔镜，确信进入腹腔后再接上,CO,2,导管持续充气,平卧位,腹腔镜手术技巧,25,放置首枚穿刺套管巾钳夹牢，垂直腹壁，初学者向前45度腹腔镜,置入工作套管,规格：,5mm,、,10mm,、,15mm,、,20mm,。,穿刺孔的选择：,两个附属穿刺套管,(5mm),应放置在腹直肌外缘耻骨联合上,4,5cm,水平处，髂嵴水平下,3,4cm,，深部腹壁下血管侧方,2,3cm,。可三个或四个。,透光试验,：,避开腹壁下动、静脉,直视,：这些穿刺套管应在,直视,下插入以减少腹内脏器、子宫和血管损伤。,腹腔镜手术技巧,26,置入工作套管规格：5mm、10mm、15mm、20mm。腹,置入工作套管,透光试验,- 上，躲开腹壁皮下血管,腹腔镜手术技巧,27,置入工作套管 透光试验腹腔镜手术技巧27,置入工作套管,透光试验,- 上，躲开腹壁皮下血管,腹腔镜手术技巧,28,置入工作套管 透光试验腹腔镜手术技巧28,置入工作套管,直 视,- 上，躲开血管,- 下，避开肠管和髂血管,腹腔镜手术技巧,29,置入工作套管 直 视腹腔镜手术技巧29,下腹部的血管有两条：,深部腹壁下血管（,腹壁下动静脉,）：,从髂外动脉发出，腹壁下血管深支走行于脐韧带侧方，在腹腔内很容易识别，这些血管经过圆韧带到达前腹壁，在腹膜上可以看到。,腹壁下血管浅支：,从股动脉分出的。透照实验有助于辨认腹壁下血管浅支,腹腔镜手术技巧,30,下腹部的血管有两条：腹腔镜手术技巧30,腹壁下动脉,直 视,- 上，躲开腹壁下动脉,- 下，避开肠管和髂血管,腹腔镜手术技巧,31,腹壁下动脉 直 视腹腔镜手术技巧31,工作套管,四,Trocar,腹腔镜手术技巧,32,工作套管 四Trocar腹腔镜手术技巧32,工作套管,四,Trocar-,肌瘤,腹腔镜手术技巧,33,工作套管 四Trocar-肌瘤腹腔镜手术技巧33,穿刺口处理,10mm及以上穿刺口：,缝合两层（腹膜筋膜、皮下），脐部穿刺口注意塑型使其平整、美观。,5mm穿刺口,：,贴合,腹腔镜手术技巧,34,穿刺口处理10mm及以上穿刺口：缝合两层（腹膜筋膜、皮下），,肌瘤,1,5-20,mm穿刺口：,缝合三,层,，腹膜、筋膜、皮下,（,皮肤）,腹腔镜手术技巧,35,肌瘤15-20mm穿刺口：缝合三层，腹膜、筋膜、皮下（皮肤）,冲洗管和水分离泵：,冲洗管是件通用器械，控制好吸引和冲洗有助于观察手术野。冲洗泵能提供各种精确的冲洗压力。,腹腔镜的器械设备,-,操作系统,腹腔镜手术技巧,36,冲洗管和水分离泵：冲洗管是件通用器械，控制好吸引和冲洗有助于,冲洗清理,-,躲,，躲开,输卵管、大网膜、肠管,-,漂,，,在水面上漂着吸引,腹腔镜手术技巧,37,冲洗清理腹腔镜手术技巧37,抓钳和分离钳,：,用于手术中抓持和分离组织，同时还具有单极电凝的作用。,探查钳：钝头，探查盆腹腔，不易损伤肠管,剪刀,腹腔镜的器械设备,-,操作系统,腹腔镜手术技巧,38,抓钳和分离钳 ：用于手术中抓持和分离组织，同时还具有单极电凝,能源系统,：,高频电能源系统（单极电刀、双极电凝、等离子电刀（,PK,刀）、氩气刀、,Ligarsure,、,VIO,电外科工作站（百科钳）；,超声能源系统（超声刀）。,超声刀、等离子电刀等先进的能源设备的使用能在很大程度上避免电热损伤、有效的组织切割和分离，从而缩短手术时间，,提高手术的安全性。,腹腔镜手术技巧,39,能源系统：腹腔镜手术技巧39,特殊器械,子宫、肌瘤切除器械,：抓钳、肌瘤钻、,旋切器、,Trocar,扩张器（转换套管） 、抽吸注射器,腹腔镜手术技巧,40,特殊器械腹腔镜手术技巧40,特殊器械,举宫器,医生的又一只手，协助处理子宫后壁肌瘤、粘连（巧囊）、子宫切除,腹腔镜手术技巧,41,特殊器械腹腔镜手术技巧41,腹腔镜下操作技术,基本技术：,钳夹，电切，电凝，分离，剥除,穿刺，冲洗,缝合，结扎,标本取出,特殊技术,子宫肌瘤旋切,宫外孕包块挤出,卵巢囊肿取出,腹腔镜手术技巧,42,腹腔镜下操作技术基本技术：腹腔镜手术技巧42,标本装袋,-,手套,结扎成袋,- 洗去表面滑石粉,腹腔镜手术技巧,43,标本装袋腹腔镜手术技巧43,卵巢囊肿取出,-,对接,，,左下,Trocar,向脐部对接导出,-,穿刺,，放出囊液,-,检查,，取出后检查袋子是否破漏,腹腔镜手术技巧,44,卵巢囊肿取出腹腔镜手术技巧44,子宫,肌瘤,-,穿刺,注射稀释的垂体后叶注射液，,预防出血， 注意血压,腹腔镜手术技巧,45,子宫肌瘤- 穿刺 腹腔镜手术技巧45,子宫,肌瘤,-,剥除,硬,瘤,-,肌瘤钻；,软瘤,-,肌瘤抓钳,保留,-,肌瘤假包膜，尤其基底部,完全剥除后旋切，或剥除部分后旋切,腹腔镜手术技巧,46,子宫肌瘤- 剥除 腹腔镜手术技巧46,子宫,肌瘤,-,旋切,旋转如刀,-,避免损伤子宫、膀胱、肠管,如削果皮,-,避免肌瘤碎屑腹腔种植,腹腔镜手术技巧,47,子宫肌瘤- 旋切 腹腔镜手术技巧47,子宫,肌瘤,-,缝合,缝合,-,前壁直针，后壁弯针，顺势而行,打结,-,双手打结，先左后右，摆线绕结,如行云流水，似慢实快,腹腔镜手术技巧,48,子宫肌瘤- 缝合 腹腔镜手术技巧48,输卵管妊娠,穿刺,- 注射稀释垂体后叶注射液,挤胚,-,纵行切开输卵管壁,腹腔镜手术技巧,49,输卵管妊娠腹腔镜手术技巧49,输卵管妊娠,穿刺,- 注射稀释垂体后叶注射液,挤胚,-,向伞端依次挤出胚胎,腹腔镜手术技巧,50,输卵管妊娠腹腔镜手术技巧50,The end!,腹腔镜手术技巧,51,The end!腹腔镜手术技巧51,