淋巴瘤大四讲课ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,讲授目的和要求,1.,掌握霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤,的典型淋巴结病理学特征，组织学分,型，临床表现，诊断依据，临床分期,2.,熟悉淋巴瘤的治疗原则,讲授目的和要求1.掌握霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤,1,讲授主要内容,1.,概述,2.,病因,3.,发病机制,4.,病理,5.,临床表现,6.,实验室检,查,7.,诊断标准,8.,鉴别诊断,9.,治疗,讲授主要内容 1.概述,2,一种起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤,以实体瘤的形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，最易受累及的部位有淋巴结、扁桃体、脾及骨髓,主要表现为无痛性的淋巴结肿大，可伴发热、消瘦、盗汗及瘙痒等全身症状,淋巴瘤是一组高度异质性的疾病,不同亚型的淋巴瘤其临床表现、病理类型、对治疗的反应和预后有很大的差异,概 述,一种起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤概 述,3,淋巴瘤的病因与发病机制至今尚未清楚,与下,列因素有密切关系,感染因素：病毒感染如,EBV,、,HTLV,、,HIV,细菌感染如幽门螺旋杆菌,免疫因素,:,宿主的免疫功能与淋巴瘤的发病也有,较高程度的相关性,理化因素,环境污染,病因和发病机制,淋巴瘤的病因与发病机制至今尚未清楚,与下病因和发病机,4,淋巴瘤从组织病理学上主要分为霍奇金淋巴瘤,(Hodgkin lymphoma, HL),和非霍奇金淋巴瘤,(non-Hodgkin lymphoma, NHL),两大类,比较两类淋巴瘤的细胞学来源,病变部位,临床表现,染色体易位和治愈的可能性等,提示,HL,和,NHL,是两类不同的肿瘤,病 理,淋巴瘤从组织病理学上主要分为霍奇金淋巴瘤 (Hodgkin,5,Lymphoma,Hodgkin Lymphoma Non Hodgkin Lymphoma (NHL),HD,NHL,Based on the histological recognition of the Reed-Sternberg cell in an appropriate cellular background. Lymphoma is divided into HD and NHL. This classification is very important for a lot of practical reasons,LymphomaHodgkin Lymphoma,6,霍奇金淋巴瘤,基本病理特征是在多形性炎症浸润性背景中找到里,-,斯细胞,(Reed-Sternberg),HL,是一种独特的淋巴瘤类型，其瘤细胞的成分复杂,多呈肉芽肿改变,目前采用,Rye,会议方法分型,霍奇金淋巴瘤 基本病理特征是在多形性炎症浸润性背景中找到里-,7,霍奇金淋巴瘤分型（,NCCN,，,2006,年）,经典型霍奇金淋巴瘤,淋巴细胞为主型,结节硬化型,混合细胞型,淋巴细胞消减型,结节状淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤,霍奇金淋巴瘤分型（NCCN，2006年）经典型霍奇金淋巴瘤,8,经典型霍奇金淋巴瘤,经典型霍奇金淋巴瘤,9,NHL,的命名和分类极不一致。目前认为，淋巴细胞和组织细胞在组织发生、细胞形态以及功能上均有不同，淋巴细胞中的,B,和,T,细胞也是两类不同功能的细胞，加上,NHL,的明显异质性，使分类复杂多变。目前以免疫学和形态学为基础，将免疫组化、细胞遗传和基因检测等新技术应用于分型中,非霍奇金淋巴瘤,NHL的命名和分类极不一致。目前认为，淋巴细胞和,10,Rapport,Kiel,IWF,REAL,WHO,形态学,+,+,+,+,+,表型,+,+,+,临床,+,+,细胞遗传学,+,基因组学,RapportKielIWFREALWHO形态学+表,11,免疫组化方法鉴别B细胞起源流程,8.,60岁患者的推荐方案:,慢性前淋巴细胞性白血病（T-PLL）,小淋巴细胞（CLL型） 6%,PRIMA 小 结,MIB1（）、kappa/lambda、CD138、CD30、ALK-1、EBER,滤泡型淋巴瘤 （ FL ）,高危: 8 x CHOEP,CD3、CD4、CD8、CD56,主要适用于IB，IIB，IIIA，IIIB，IV期及纵隔大肿块的病例。,浆细胞瘤骨髓瘤 间变性大细胞淋巴瘤,分子生物学检查bcl-2或T细胞受体的基因重排等,美罗华维持治疗显著改善FL诱导治疗后的生存, 对DLBCL的价值值得进一步研究,PROBABILITY, %,免疫组化方法鉴别B细胞起源流程,Burkitt样淋巴瘤,阿霉素 50 mgm2，iv，d1,d15,Based on the histological recognition of the Reed-Sternberg cell in an appropriate cellular background.,WHO,的,2001,年新分类,B,细胞淋巴瘤,前,B,细胞肿瘤,前,B,淋巴母细胞性白血病淋巴瘤（,B-ALL,）,成熟（外周）,B,细胞淋巴瘤,慢性淋巴细胞性白血病小淋巴细胞性淋巴瘤（,B-CLL/SLL,）,前淋巴细胞性白血病（,B-PLL,）,淋巴浆细胞性淋巴瘤（,LPL,）,脾边缘区,B,细胞淋巴瘤，,绒毛状淋巴细胞（,SMZL,）,毛细胞白血病（,HCL,）,浆细胞骨髓瘤浆细胞瘤（,PCM/PCL,）,MALT,型结外边缘区,B,细胞淋巴瘤（,MALT-MZL,）,淋巴结边缘区,B,细胞淋巴瘤，,单核样,B,细胞淋巴瘤（,MZL,）,滤泡性淋巴瘤（,FL,）,(,分级,I,、,II,、,III),套细胞淋巴瘤,(MCL),弥漫性大,B,细胞淋巴瘤（,DLBLC,）,变型：中心母细胞性、免疫母细胞、富于,T,细胞和组织型、,淋巴瘤样肉芽肿型、间变性大,B,细胞型、浆母细胞型,亚型：纵隔,(,胸腺,),、血管内、原发性渗出性淋巴瘤,伯基特淋巴瘤（,BL,）,免疫组化方法鉴别B细胞起源流程,12,T,细胞淋巴瘤,前,T,细胞肿瘤,前,T,淋巴母细胞淋巴瘤白血病（,T-LBL/ALL,）,成熟,T,细胞和,NK,细胞肿瘤,慢性前淋巴细胞性白血病（,T-PLL,）,颗粒淋巴细胞性白血病（,T-LGL,）,侵袭性,NK,细胞白血病（,ANKCL,）,成人,T,细胞淋巴瘤白血病（,ATCL/L,） （,SMZL,）,结外,NK,T,细胞淋巴瘤，鼻型（,NK/TCL,）,肠病型,T,细胞淋巴瘤（,ITCL,）,肝脾,T,细胞淋巴瘤,皮下脂膜炎样,T,细胞淋巴瘤,覃样肉芽肿,Sezary,综合征,间变性大细胞淋巴瘤（,ALCL,），,T,和裸细胞，原发性皮肤型,外周,T,细胞淋巴瘤，无其他特征（,PTCL,）,血管免疫母细胞,T,细胞淋巴瘤（,AITCL,）,间变性大细胞性淋巴瘤（,ALCL,），,T,和裸细胞，原发性全身型,13,WHO,的,2000,年分类,结合侵袭程度，能更好地理解分类,B,细胞肿瘤,T,和,NK,细胞肿瘤,惰性淋巴瘤,B-CLL/,小淋巴细胞淋巴瘤 覃样霉菌病,SS,淋巴浆细胞性淋巴瘤 成人,T,细胞白血病,(,慢性,),滤泡性淋巴瘤,(I,，,II,级,) T,细胞颗粒淋巴细胞白血病,MALT,型结外边缘区细胞淋巴瘤,毛细胞白血病,侵袭性淋巴瘤,B,细胞前淋巴细胞白血病 外周,T,细胞淋巴瘤，非特殊型,滤泡性淋巴瘤,(III,级,),血管免疫母细胞性淋巴瘤,套细胞淋巴瘤 肠道,T,细胞淋巴瘤,弥漫性大,B,细胞型淋巴瘤 结外,NK/T,细胞淋巴瘤，鼻型,浆细胞瘤骨髓瘤 间变性大细胞淋巴瘤,(T,，裸细胞,),肠病型,T,细胞淋巴瘤,皮下脂膜炎样,T,细胞淋巴瘤,成人,T,细胞白血病,(,急性,),高度侵袭性淋巴瘤 前,B,淋巴母细胞性 前,T,淋巴母细胞性,伯基特淋巴瘤,WHO的2000年分类,14,组织学分类,国际淋巴瘤分类研究组：对,1403,例分类研究,DLBCL 31%,滤泡性,22%,小淋巴细胞（,CLL,型）,6%,套细胞型,6%,周围,T,细胞,6%,边缘区,B,细胞,MALT,型,5%,余下各亚型均,2%,组织学分类国际淋巴瘤分类研究组：对1403例分类研究,15,NHL,生存率分组,Chan JKC, Hematological Oncol, 2001;19:129-150,边缘带,B,细胞淋巴瘤,滤泡淋巴瘤,大细胞间变性淋巴瘤,总生存率约,75%,淋巴浆细胞淋巴瘤,B-CLL/SLL,结内边缘带淋巴瘤,总生存率约,55%,弥漫性大,B,细胞淋巴瘤,Burkitt,淋巴瘤,Burkitt,样淋巴瘤,总生存率约,45%,套细胞淋巴瘤,T,淋巴母细胞,淋巴瘤,外周,T,细胞淋巴瘤,总生存率,30%,NHL生存率分组Chan JKC, Hematologica,16,主要惰性,NHL,种类,滤泡型淋巴瘤 （,FL,）,小细胞淋巴瘤（,SLL,）,淋巴结边缘带淋巴瘤（,MZL,）,结外边缘带淋巴瘤 （,MALT,）,脾边缘带淋巴瘤,(SMZL),淋巴浆细胞样淋巴瘤 （,LPL,）,主要惰性NHL种类滤泡型淋巴瘤 （ FL ）,17,套细胞淋巴瘤 ：中年人多见，诊断时已处于晚期，可出现结外病变包括多灶性肠黏膜下结节,边缘带淋巴瘤：中年人多见，不少患者有自身免疫性疾病，如桥本氏甲状腺炎，,Sjogren,综合征，幽门螺杆菌性胃炎累及黏膜相关淋巴组织者称,MALT,淋巴瘤，可转化为弥漫性大,B,细胞淋巴瘤,其他淋巴瘤,套细胞淋巴瘤 ：中年人多见，诊断时已处于晚期，可出现结外病变,18,尽管近年来，对淋巴瘤的分类（型）进行了不断探索，提出了一些新的分型，但是这些分类仍然很繁杂。目前较普遍的作法：仍以工作分型为基础，参考上述分类，再通过系列单抗的免疫组化染色及染色体检查了解免疫表型与细胞遗传特性等。以便深入了解本病的本质特征，为以后选择治疗方案，判断预后提供依据,尽管近年来，对淋巴瘤的分类（型）进行了不断探索,19,图,:,淋巴结活检组织学表现为中等大小和大的淋巴瘤细胞,的弥漫侵犯,正常的淋巴结结构消失,( HE,染色,100,倍,;,右下角插图为高倍镜视野,400,倍,),图: 淋巴结活检组织学表现为中等大小和大的淋巴瘤细胞,20,关 键 内 容,8,疗程美罗华,联合,CHOP,显示长期生存优势,为患者提供最佳治愈机会。,关 键 内 容8疗程美罗华联合CHOP,21,内 容,1,、,FL,的诱导治疗,2,、,FL,的维持治疗,EORTC 20981,美罗华维持治疗复发,FL,PRIMA,研究 美罗华维持治疗初治,FL,3,、总结,内 容1、FL的诱导治疗,22,脾边缘带淋巴瘤 (SMZL),CD2、CD3、CD5、CD7、CD4、CD8、CD56,结节状淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤,延长治疗间期直至下次治疗,P：泼尼松 40 mg/m2 po d1d14,淋巴细胞为主型,阿霉素 50 mgm2，iv，d1,美罗华维持治疗 进一步证实具有良好的安全性和耐受性,泼尼松 100 mgm2，po d1d5,霍奇金淋巴瘤分型（NCCN，2006年）,（每3周为一周期）,多呈局限性，基本上属相邻部位的淋巴结病变,通常来说，霍奇金淋巴瘤早期推荐局部放疗，而晚期应当与化疗联用或单用化疗,细菌感染如幽门螺旋杆菌,CD20、CD79、CD10、BCL2、BCL6、MUM1、CD21、CD23、CyclinD1 (细胞周期蛋白D1),感染因素：病毒感染如EBV、HTLV、HIV,中度恶性组：病理分期I期病人可单用放疗；,Ann Arbor临床分期方案,CD3、CD4、CD8、CD56,结合侵袭程度，能更好地理解分类,FL,维持的目的,改善反应的程度,(PR CR),持续缓解并延缓疾病进展,延长治疗间期直至下次治疗,延长总生存,脾边缘带淋巴瘤 (SMZL)FL维持的目的改善反应的程度 (,23,淋巴结肿大,无痛性颈部和锁骨上淋巴结肿大常为首发症状。其中颈淋巴结肿大占大多数，左侧多于右侧，其次为腋下淋巴结肿大,邻近器官压迫,如纵隔淋巴结肿大压迫上腔静脉时，引起上腔静脉压迫综合征，压迫食管和气管可引起吞咽困难和呼吸困难。腹腔淋巴结肿大挤压胃肠道可引起肠梗阻，压迫输尿管可引起肾盂积水，甚至产生尿毒症,临床表现,淋巴结肿大 临床表现,24,图,:,红圈示颈部淋巴结肿大,图: 红圈示颈部淋巴结肿大,25,图,:,胸部,CT,扫描显示为纵隔淋巴结肿大,图: 胸部CT扫描显示为纵隔淋巴结肿大,26,全身症状,有些病例以不明原因持续或周期性发热为主要起病症状盗汗、体重减轻、皮肤瘙痒和乏力见于,HD,患者,全身症状,27,Fever and systematic symptoms,About 27% of cases of lymphoma present fever at diagnosis. The fever pattern may be irregular and could be both low and high grade. Rarely, a cyclic pattern of high fever for 1 or 2 weeks alternating with afebrile periods of similar duration is seen and called pel-Ebstein fever,Fever and systematic symptomsA,28,结外病变,肝脾肿大，胃肠道病变，胸腔内病变，,皮肤损害,图,:,箭头所示为皮肤,T,淋巴细胞性淋巴瘤,表,现为皮脂膜炎样皮损,结外病变 图:箭头所示为皮肤T,29,其他,骨骼、神经系统、泌尿生殖系统病变以及骨髓浸润、胸腺、乳腺和甲状腺等,其他,30,血液和骨髓象：,大多无特异性，如骨髓象中发现,R-S,细胞对诊断有帮助,其他化验：,ESR NAP LDH,实验室检查,霍奇金淋巴瘤,实验室检查霍奇金淋巴瘤,31,血液和骨髓象：,白细胞多正常，伴有淋巴细胞绝对和相对增多，约,20%NHL,患者在晚期并发急性淋巴细胞白血病,细胞遗传学及分子生物学检查,:,染色体异常,:,染色体研究发现恶性淋巴瘤存在各种细胞遗传学的异常，如,t(8;14),t(14;18),等。分子生物学检查,bcl-2,或,T,细胞受体的基因重排等,非霍奇金淋巴瘤,非霍奇金淋巴瘤,32,对慢性、无痛性淋巴结肿大者要考虑淋巴瘤的可能。主要依靠临床表现、影像检查及病理学检查,详细的病史及细致的体格检查为诊断提供线索和病情发展情况；,X,线和,B,超检查可了解肺部、纵膈及腹部等深部淋巴结病变；病理学检查证实或明确诊断,病理学诊断：淋巴结穿刺与活检,诊断标准,对慢性、无痛性淋巴结肿大者要考虑淋巴瘤的可能。主要依靠临床表,33,REAL/WHO,分类原则,定义淋巴瘤的不同类型应能被病理医师识别，且与临床相关,定义每一独立疾病依据一组特点（形态学、免疫表型、遗传学和临床）,目前对大多数淋巴瘤的病因尚不清楚，每一特点的相对重要性不同，即没有“金标准”,尽可能按假定相应正常细胞和分化阶段分类，按临床和形态学相似性归类,REAL/WHO分类原则定义淋巴瘤的不同类型应能被病理医师识,34,NHL,诊断,体格检查,淋巴结肿大,活检,必须有足够的组织,切除活检,(,最佳,),多点针吸活检也可以接受,不宜进行细针穿刺,适当的免疫表型,石蜡切片的免疫组化,流式细胞学检测细胞表面标志,适当时细胞遗传学,/FISH,检测遗传学异常,NHL 诊断体格检查,35,诊断性活检,是初次诊断时，推荐进行切除或切取活检,细针穿刺,(FNA),对细胞类型的鉴别价值有限，但有助于淋巴瘤与其他情况的鉴别,排除混合淋巴瘤,提供足够的组织，进行诊断所必需的辅助评估,FNA,或空针活检对诊断复发一般足够的,诊断性活检是初次诊断时，推荐进行切除或切取活检,36,结合侵袭程度，能更好地理解分类,侵袭性NK细胞白血病（ANKCL）,5.,边缘区B细胞MALT型 5%,前B淋巴母细胞性白血病淋巴瘤（B-ALL）,阿霉素 50 mgm2，iv，d1,d15,周围T细胞 6%,小淋巴细胞（CLL型） 6%,P：甲基苄肼 100 mg/m2 po d1d14,（每3周为一周期）,淋巴细胞消减型,地塞米松 6 mgm2，po，d1d5,CD2、CD3、CD5、CD7、CD4、CD8、CD56,*：随访时间（中位55个月）,尽可能按假定相应正常细胞和分化阶段分类，按临床和形态学相似性归类,MabThera+CHOP(%),如纵隔淋巴结肿大压迫上腔静脉时，引起上腔静脉压迫综合征，压迫食管和气管可引起吞咽困难和呼吸困难。,目前认为，淋巴细胞和组织细胞在组织发生、细胞形态以及功能上均有不同，淋巴细胞中的B和T细胞也是两类不同功能的细胞，加上NHL的明显异质性，使分类复杂多变。,韦氏环野,IB期、IIB期：首选全淋巴结照射,免疫表型是现代诊断的关键,免疫组化,CD20,、,CD79,、,CD10,、,BCL2,、,BCL6,、,MUM1,、,CD21,、,CD23,、,CyclinD1 (,细胞周期蛋白,D1),CD2,、,CD3,、,CD5,、,CD7,、,CD4,、,CD8,、,CD56,MIB1,（）,、,kappa/lambda,、,CD138,、,CD30,、,ALK-1,、,EBER,流式细胞学,CD45,、,CD19,、,CD20,、,CD23,、,CD5,、,CD3,、,CD10,、,FMC7,CD3,、,CD4,、,CD8,、,CD56,ZAP70,、,CD38,、,CD30,结合侵袭程度，能更好地理解分类免疫表型是现代诊断的关键,37,弥漫大,B,细胞淋巴瘤（,DLBCL),最常见的成人,NHL,，占所有,NHL,的,30,40%,发病率无明显地域差异,中位发病年龄,50,60,岁,结外器官受侵占,40%,病程为侵袭性，约,50,可治愈,弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL)最常见的成人NHL，占所有N,38,免疫组化方法鉴别,B,细胞起源流程,CD10,GCB,bcl6,MUM1,non-GCB,GCB,non-GCB,+,_,+,_,+,_,免疫组化方法鉴别B细胞起源流程CD10GCBbcl6MUM1,39,小 结,MInT,证实,: R+CHOP,要比,CHOP,好,;,60,岁患者的推荐方案,:,低危预后良好,: 3 or 4 X,CHOP14,8R +,低危预后欠佳,: 6 X CHOP14,高危,:,8 x CHOEP,小 结MInT证实: R+CHOP要比CHOP好;高危,40,小 结,MInT,证实,: R+CHOP,要比,CHOP,好,;,60,岁患者的推荐方案,:,低危预后良好,: 3 or 4 X,CHOP14,8R +,低危预后欠佳,: 6 X CHOP14,高危,:,8 x CHOEP,小 结MInT证实: R+CHOP要比CHOP好;高危,41,PRIMA,小 结,既往无治疗史的,FL,患者，经化疗联合利妥昔单抗有效诱导后，继续接受为期,2,年的利妥昔单抗维持治疗，可显著改善,PFS,。,在所有的重要亚组中，利妥昔单抗维持治疗均显示出益处。,次要终点（包括,EFS,、,TNLT,、,TNCT,和维持期末的,ORR,及,CR,率）显示了一致的改善。,利妥昔单抗维持治疗的安全性、耐受性良好。,经长期随访后，将明确利妥昔单抗维持治疗对患者总生存的影响。,PRIMA 小 结既往无治疗史的FL患者，经化疗联合利妥,42,维持治疗结论,美罗华维持治疗显著改善诱导治疗后的生存,美罗华维持治疗,使无进展生存机会提高,1,倍。,美罗华维持治疗,为所有亚组提供临床益处,美罗华维持治疗,进一步证实具有良好的安全性和耐受性,美罗华维持治疗,每,2,个月给药一次，直至,2,年,维持治疗结论美罗华维持治疗显著改善诱导治疗后的生存,43,结 论,美罗华化疗一线诱导治疗滤泡淋巴瘤,/ DLBCL,，改变临床疾病进程，提高总体生存益处,美罗华维持治疗显著改善,FL,诱导治疗后的生存,对,DLBCL,的价值值得进一步研究,美罗华联合化疗一线诱导治疗美罗华维持治疗是滤泡淋巴瘤的整体治疗方法,结 论美罗华化疗一线诱导治疗滤泡淋巴瘤 / DLBCL，,44,分 期,仅仅确诊,HL,及类型是不全面的，还必须确定病变累及的部位及范围，以便制定合理的治疗方案。,HL,的分期能很好的反映病变的程度及范围,NHL,的临床分期一直参考,HL,国际分期原则，但由于,NHL,恶性程度很不均一，临床差别很大，所以治疗方案和判断预后多依赖病理分型和免疫分型等生物学特性,分 期仅仅确诊HL及类型是不全面的，还必须确定病变累及的部位,45,Ann Arbor,临床分期方案,期 一个淋巴结区或结外器官局限受累,期 横膈同侧， 二个淋巴结区；或结外器官及横膈同侧一个淋巴结区受累,期 横膈上下淋巴结病变，可伴脾及其它结外器官局限受累,期,一个结外器官广泛侵犯，或肝、骨髓受累,Ann Arbor临床分期方案期 一个淋巴结区或结外器官,46,盗汗：入睡后出汗,美罗华维持治疗显著改善FL诱导治疗后的生存, 对DLBCL的价值值得进一步研究,前淋巴细胞性白血病（B-PLL）,浆细胞瘤骨髓瘤 间变性大细胞淋巴瘤,低危预后良好: 3 or 4 X CHOP14,图: 胸部CT扫描显示为纵隔淋巴结肿大,高危: 8 x CHOEP,环磷酰胺 750 mgm2，iv，d1,MOPP方案 (28天重复疗程),PROBABILITY OF SURVIVAL AFTER AUTOTRANSPLANTS FOR HODGKIN DISEASE, 1996-2001,HL的分期能很好的反映病变的程度及范围,结节状淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤,一般来说年龄60岁，一般状况尚可，无重要脏器严重功能损害，无严重或未控制的感染，无严重药敏史等，均可进行自身或异基因造血干细胞移植,PRIMA研究 美罗华维持治疗初治FL,前淋巴细胞性白血病（B-PLL）,期 一个淋巴结区或结外器官局限受累,是初次诊断时，推荐进行切除或切取活检,O：长春新硷 1.,5.,REAL/WHO分类原则,阿霉素 50 mgm2，iv，d1,淋巴结炎,颈部淋巴结结核,肿瘤转移性淋巴结肿大,发热为主的淋巴瘤：应与结核、肺真菌病、败血症、感染性心内膜炎，风湿热及结缔组织病等鉴别,鉴别诊断,盗汗：入睡后出汗淋巴结炎 鉴别诊断,47,近年已有近,70%,霍奇金淋巴瘤患者获得长期生存。其治疗成功主要归功于准确的分期，以及掌握了本病的播散方式和放、化疗选择。通常来说，霍奇金淋巴瘤早期推荐局部放疗，而晚期应当与化疗联用或单用化疗,治 疗,霍奇金淋巴瘤,近年已有近70%霍奇金淋巴瘤患者获得长期生存。其,48,HD,的治疗原则：,A,期或,IIA,期：首选放疗,(,作次全淋巴结照射,),IB,期、,IIB,期：首选全淋巴结照射,IIIA1,期： 全淋巴结照射,(TNI),IIIA2,期：,MOPP 2+TNI+MOP 2,以后酌情进行放射治疗。,IIIB,期：,MOPP 3+TNI+MOP 3,IVA,、,B,期：,MOPP6+,局部照射,+MOP(24),HD的治疗原则：,49,直线加速器,剂量：根治剂量,45Gy/4,6,周,预防剂量,40Gy/4,5,周,放疗野：斗蓬野，锄形野，盆腔野,次全淋巴结照射，全淋巴结照射,韦氏环野,注意事项：斗蓬野时应对喉,肱骨头,肺和脊髓进行保护儿童,患者处于发育期,为防止放疗引起的发育障碍，,放疗剂量应适当减低，照射野不宜太大。且要,特别注意保护肺肾等重要器官,HL,的放疗,HL的放疗,50,主要适用于,IB,，,IIB,，,IIIA,，,IIIB,，,IV,期及纵隔大肿块的病例。目前,MOPP,方案已成为治疗,HL,最广泛应用的方案,MOPP,方案,(28,天重复疗程,),M,：氮芥,6 mg/m,2,iv d1,d8,O,：长春新硷,1.4 mg/m,2,iv d1,d8,P,：甲基苄肼,100 mg/m,2,po d1d14,P,：泼尼松,40 mg/m,2,po d1d14,HL,的化疗,主要适用于IB，IIB，IIIA，IIIB，IV期及纵隔大肿,51,约有半数以上病例经适当的治疗可达到理,想效果。所以应特别强调首次治疗的重要性。,目前仍以联合化疗为主的综合治疗，通常认为,放疗为化疗的辅助手段，而不是主要治疗方法，,仅用于局部病灶,非霍奇金淋巴瘤,约有半数以上病例经适当的治疗可达到理非霍奇金淋巴,52,根据病理组织类型选择不同的化疗方案,低度恶性组：该组,I,及,II,期放疗后可无复发，存活达,10,年。,III,及,IV,期患者中数生存时间也可达,10,年。且部分患者有自发性肿瘤消退，故主张尽可能推迟化疗，定期密切观察如病情进展或发生并发症者，可给,COP,或,CHOP,方案治疗,NHL,治疗方案选择,根据病理组织类型选择不同的化疗方案NHL治疗方案选择,53,中度恶性组：病理分期,I,期病人可单用放疗；,II,期以上采用以多柔比星（阿霉素，,ADM,）为主的化疗方案，在全身症状控制后，给予肿瘤所在区域的放疗,高度恶性组：应以化疗为主，,CHOP,方案为中、高度恶性,NHL,的标准治疗方案。淋巴母细胞性淋巴瘤，采用白血病样治疗方案,中度恶性组：病理分期I期病人可单用放疗；II期以上采用以多柔,54,难治性和复发性淋巴瘤：通常是指用,CHOP,方案或同类化疗方案治疗经,2,个以上疗程无效者，原则上应联合化疗，必要时配以局部放疗尽量减少肿瘤负荷，还可加用免疫调节剂以增强免疫功能,难治性和复发性淋巴瘤：通常是指用CHOP方案或同类化疗方案治,55,CHOP,方案,环磷酰胺,750 mg,m,2,，,iv,，,d1,阿霉素,50 mg,m,2,，,iv,，,d1,长春新碱,l.4mg,m,2,，,iv,，,d1,泼尼松,100 mg,m,2,，,po d1,d5,（每,3,周为一周期）,NHL,治疗方案,CHOP方案 NHL治疗方案,56,小细胞淋巴瘤（ SLL ）,套细胞型 6%,肠病型T细胞淋巴瘤（ITCL）,长春新碱 l.,环磷酰胺 600 mgm2，iv, d1,型，临床表现，诊断依据，临床分期,PROBABILITY, %,且部分患者有自发性肿瘤消退，故主张尽可能推迟化疗，定期密切观察如病情进展或发生并发症者，可给COP或CHOP方案治疗,4 mgm2，iv，d8,d22,所以应特别强调首次治疗的重要性。,地塞米松 6 mgm2，po，d1d5,免疫表型是现代诊断的关键,国际淋巴瘤分类研究组：对1403例分类研究,伯基特淋巴瘤（BL）,余下各亚型均 2%,滤泡型淋巴瘤 （ FL ）,持续缓解并延缓疾病进展,免疫组化方法鉴别B细胞起源流程,较高程度的相关性,美罗华维持治疗显著改善FL诱导治疗后的生存, 对DLBCL的价值值得进一步研究,伯基特淋巴瘤,m-BACOB,方案（每,3,周为一周期）,博来霉素,4 mg,m,2, iv, d1,阿霉素,45 mg,m,2,，,iv,，,d1,环磷酰胺,600 mg,m,2,，,iv, d1,长春新碱,l mg,m,2,，,iv,，,d1,地塞米松,6 mg,m,2,，,po,，,d1,d5,甲氨蝶呤,200 mg,m,2,，,iv,，,d8,d15,四氢叶酸,10 mg,m,2,，,po,，,q6h6,，,甲氨蝶呤注射后,24h,开始,小细胞淋巴瘤（ SLL ） m-BACOB方案（每3周为一周,57,MACOP-B,方案,甲氨蝶呤,400 mg,m,2,，,iv,，,d8,四氢叶酸,15 mg,，,po,，,q6h6,，,甲氨蝶呤注射后,24h,开始,阿霉素,50 mg,m,2,，,iv,，,d1,d15,环磷酰胺,350 mg,m,2,，,iv,，,d1,d15,长春新碱,1.4 mg,m,2,，,iv,，,d8,d22,泼尼松,75 mg,，,po,，共,4,周,博来霉素,10 mg,m,2,，,iv, d22,（每,4,周为一周期，共,3,个周期，或连续应用,12,周）,MACOP-B方案,58,干扰素及其他,生物治疗在,NHL,治疗中有一定地位，最近资料表明中度恶性,NHL,在个疗程,CHOP,化疗中如再加干扰素,(IFN-2a),可明显提高五年治愈率。近年来，应用人源化单抗（如,CD20,美罗华）治疗,CD20,阳性的,B,细胞淋巴瘤取得了较好疗效,淋巴瘤大四讲课ppt课件,59,CHOP,美罗华用于初治的滤泡型淋巴瘤,Hiddemann W, et al. Blood 2003;102:104a (Abstract 352),1,1,Excluded,1,3,PD,1,2,SD,1,2,MR,76,75,PR,21,17,CR,97,93,ORR,MabThera+CHOP(%),(n=201),CHOP,（）,（,n=187),CHOP美罗华用于初治的滤泡型淋巴瘤Hiddemann,60,CHOP,美罗华治疗初治,FL,的,PFS,比较,Years after end of induction,MabThera + CHOP (137/147),CHOP (94/124),1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0.4,0.3,0.2,0.1,0,0123,Proportion progression-free,Hiddemann W, et al. Blood 2003;102:104a (Abstract 352),p 0.05,CHOP 美罗华治疗初治FL的PFS比较Years af,61,现代化、放疗的进展虽可使部分恶性淋巴瘤患者长期存活，但对复发或持续未达缓解的患者长期生存改善不明显。随着造血干细胞移植技术的发展，恶性淋巴瘤的治疗进入了一个新的阶段。一般来说年龄,60,岁，一般状况尚可，无重要脏器严重功能损害，无严重或未控制的感染，无严重药敏史等，均可进行自身或异基因造血干细胞移植,造血干细胞移植,现代化、放疗的进展虽可使部分恶性淋巴瘤患者长期存活,62,P=0.004,P=0.09,P=0.001,49.0,55.0,70.0,化疗组,76.0,81.0,96.0,移植组,DFS%,*,OS%,*,CR%,*,：随访时间（中位,55,个月）,高剂量序贯化疗联合自体造血干细胞移植（,AHSCT,）治疗弥漫性大,B,细胞型,NHL,的疗效优于,MACOP-B,方案,P=0.004P=0.09P=0.00149.055.070,63,主要用于有骨髓浸润者初治耐药的中、高度非霍奇金淋巴瘤,(NHL),以及,AHSCT,复发者,Allo-HSCT,移植适应证,主要用于有骨髓浸润者初治耐药的中、高度非霍奇金淋巴瘤,64,YEARS,0,1,2,3,4,6,5,PROBABILITY, %,100,0,20,40,60,80,P = 0.0001,CR1,(N = 226),CR2+ (N = 733),Never in remission (N = 823),Relapse (N = 1,744),PROBABILITY OF SURVIVAL AFTER AUTOTRANSPLANTS FOR HODGKIN DISEASE, 1996-2001,YEARS0123465PROBABILITY, %1000,65,PROBABILITY OF SURVIVAL AFTER AUTOTRANSPLANTS FOR FOLLICULAR NON-HODGKIN LYMPHOMA, 1996-2001,PROBABILITY, %,100,0,20,40,60,80,YEARS,P = 0.0009,0,1,2,3,4,6,5,CR1 (N = 174),CR2+ (N = 322),Never in remission (N = 418),Relapse (N = 791),PROBABILITY OF SURVIVAL AFTER,66,惰性淋巴瘤治疗进展,沈志祥教授,上海瑞金医院,第二届先灵血液肿瘤专家论坛,国际会议中心酒店 南京,惰性淋巴瘤治疗进展沈志祥教授第二届先灵血液肿瘤专家论坛,67,复习思考题,1.,霍奇金淋巴瘤及非霍奇金淋巴瘤的临床表现,2.,霍奇金淋巴瘤及非霍奇金淋巴瘤的诊断依据,及治疗原则,复习思考题,68,临床分期和分组,Ann Arbor,临床分期方案,期 一个淋巴结区或结外器官局限受累,期 横膈同侧， 二个淋巴结区；或结外器官及横膈同侧一个淋巴结区受累,期 横膈上下淋巴结病变，可伴脾及其它结外器官局限受累,期,一个结外器官广泛侵犯，或肝、骨髓受累,临床分期和分组Ann Arbor临床分期方案,69,病理学检查证实或明确诊断,B细胞淋巴瘤,且部分患者有自发性肿瘤消退，故主张尽可能推迟化疗，定期密切观察如病情进展或发生并发症者，可给COP或CHOP方案治疗,侵袭性NK细胞白血病（ANKCL）,目前认为，淋巴细胞和组织细胞在组织发生、细胞形态以及功能上均有不同，淋巴细胞中的B和T细胞也是两类不同功能的细胞，加上NHL的明显异质性，使分类复杂多变。,60岁患者的推荐方案:,仅仅确诊HL及类型是不全面的，还必须确定病变累及的部位及范围，以便制定合理的治疗方案。,地塞米松 6 mgm2，po，d1d5,图: 淋巴结活检组织学表现为中等大小和大的淋巴瘤细胞,一般来说年龄60岁，一般状况尚可，无重要脏器严重功能损害，无严重或未控制的感染，无严重药敏史等，均可进行自身或异基因造血干细胞移植,期 横膈上下淋巴结病变，可伴脾及其它结外器官局限受累,期 一个淋巴结区或结外器官局限受累,Based on the histological recognition of the Reed-Sternberg cell in an appropriate cellular background.,阿霉素 50 mgm2，iv，d1,改善反应的程度 (PR CR),甲氨蝶呤注射后24h开始,PROBABILITY, %,美罗华维持治疗显著改善诱导治疗后的生存,四氢叶酸 10 mgm2，po，q6h6，,PRIMA研究 美罗华维持治疗初治FL,临床分期和分组,A,组 无全身症状,B,组 有全身症状,全身症状：,发热：无感染原因连续三天,38,以上,体重减轻：,6,月内减轻,10%,以上,盗汗：入睡后出汗,病理学检查证实或明确诊断临床分期和分组A组 无全身症状,70,临床表现,临床表现,霍奇金病,非霍奇金病,发热,较多见,较少见,病变范围,多呈局限性，基本上属相邻部位的淋巴结病变,很少呈局限性,淋巴结,分布,向心性，多沿相邻区发展，滑车上淋巴结累及者罕见,离心性，一般不沿相邻区发展，较易波及滑车上淋巴结,临床表现临床表现霍奇金病非霍奇金病发热较多见较少见病变范围多,71,临床表现,淋巴、 口咽病变罕见较多见,纵隔病变,50%20%,腹腔和腹膜后淋巴结较少累及,(,除老年人或伴明显症状者外,),常见，尤其是肠系膜和主动脉旁组淋巴结,肝脏侵犯较少见较多见，尤在结节性,骨髓侵犯少见,(210%),多见,结外病变少见,(,首发者,10%),多见,(,常原发或首发,),临床表现淋巴、 口咽病变罕见较多见,72,Lymphoma,Hodgkin Lymphoma Non Hodgkin Lymphoma (NHL),HD,NHL,Based on the histological recognition of the Reed-Sternberg cell in an appropriate cellular background. Lymphoma is divided into HD and NHL. This classification is very important for a lot of practical reasons,LymphomaHodgkin Lymphoma,73,组织学分类,国际淋巴瘤分类研究组：对,1403,例分类研究,DLBCL 31%,滤泡性,22%,小淋巴细胞（,CLL,型）,6%,套细胞型,6%,周围,T,细胞,6%,边缘区,B,细胞,MALT,型,5%,余下各亚型均,2%,组织学分类国际淋巴瘤分类研究组：对1403例分类研究,74,尽管近年来，对淋巴瘤的分类（型）进行了不断探索，提出了一些新的分型，但是这些分类仍然很繁杂。目前较普遍的作法：仍以工作分型为基础，参考上述分类，再通过系列单抗的免疫组化染色及染色体检查了解免疫表型与细胞遗传特性等。以便深入了解本病的本质特征，为以后选择治疗方案，判断预后提供依据,尽管近年来，对淋巴瘤的分类（型）进行了不断探索,75,免疫表型是现代诊断的关键,免疫组化,CD20,、,CD79,、,CD10,、,BCL2,、,BCL6,、,MUM1,、,CD21,、,CD23,、,CyclinD1 (,细胞周期蛋白,D1),CD2,、,CD3,、,CD5,、,CD7,、,CD4,、,CD8,、,CD56,MIB1,（）,、,kappa/lambda,、,CD138,、,CD30,、,ALK-1,、,EBER,流式细胞学,CD45,、,CD19,、,CD20,、,CD23,、,CD5,、,CD3,、,CD10,、,FMC7,CD3,、,CD4,、,CD8,、,CD56,ZAP70,、,CD38,、,CD30,免疫表型是现代诊断的关键免疫组化,76,结 论,美罗华化疗一线诱导治疗滤泡淋巴瘤,/ DLBCL,，改变临床疾病进程，提高总体生存益处,美罗华维持治疗显著改善,FL,诱导治疗后的生存,对,DLBCL,的价值值得进一步研究,美罗华联合化疗一线诱导治疗美罗华维持治疗是滤泡淋巴瘤的整体治疗方法,结 论美罗华化疗一线诱导治疗滤泡淋巴瘤 / DLBCL，,77,约有半数以上病例经适当的治疗可达到理,想效果。所以应特别强调首次治疗的重要性。,目前仍以联合化疗为主的综合治疗，通常认为,放疗为化疗的辅助手段，而不是主要治疗方法，,仅用于局部病灶,非霍奇金淋巴瘤,约有半数以上病例经适当的治疗可达到理非霍奇金淋巴,78,CHOP,方案,环磷酰胺,750 mg,m,2,，,iv,，,d1,阿霉素,50 mg,m,2,，,iv,，,d1,长春新碱,l.4mg,m,2,，,iv,，,d1,泼尼松,100 mg,m,2,，,po d1,d5,（每,3,周为一周期）,NHL,治疗方案,CHOP方案 NHL治疗方案,79,美罗华维持治疗显著改善FL诱导治疗后的生存, 对DLBCL的价值值得进一步研究,细菌感染如幽门螺旋杆菌,向心性，多沿相邻区发展，滑车上淋巴结累及者罕见,高剂量序贯化疗联合自体造血干细胞移植（AHSCT）治疗弥漫性大B细胞型NHL的疗效优于MACOP-B方案,MIB1（）、kappa/lambda、CD138、CD30、ALK-1、EBER,PROBABILITY, %,一般来说年龄60岁，一般状况尚可，无重要脏器严重功能损害，无严重或未控制的感染，无严重药敏史等，均可进行自身或异基因造血干细胞移植,Lymphoma is divided into HD and NHL.,CR1 (N = 226),一般来说年龄60岁，一般状况尚可，无重要脏器严重功能损害，无严重或未控制的感染，无严重药敏史等，均可进行自身或异基因造血干细胞移植,套细胞型 6%,Fever and systematic symptoms,是初次诊断时，推荐进行切除或切取活检,美罗华维持治疗 为所有亚组提供临床益处,MabThera + CHOP (137/147),IVA、B期： MOPP6+局部照射+MOP(24),阿霉素 50 mgm2，iv，d1,d15,8R + 低危预后欠佳: 6 X CHOP14,目前以免疫学和形态学为基础，将免疫组化、细胞遗传和基因检测等新技术应用于分型中,m-BACOB,方案（每,3,周为一周期）,博来霉素,4 mg,m,2, iv, d1,阿霉素,45 mg,m,2,，,iv,，,d1,环磷酰胺,600 mg,m,2,，,iv, d1,长春新碱,l mg,m,2,，,iv,，,d1,地塞米松,6 mg,m,2,，,po,，,d1,d5,甲氨蝶呤,200 mg,m,2,，,iv,，,d8,d15,四氢叶酸,10 mg,m,2,，,po,，,q6h6,，,甲氨蝶呤注射后,24h,开始,美罗华维持治疗显著改善FL诱导治疗后的生存, 对DLBCL的,80,