CGM在老年二型糖尿病管理中的临床价值优质课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,CGM在老年二型糖尿病管理中的临床价值,CGM在老年二型糖尿病管理中的临床价值,目录,老年,2,型糖尿病,概述,老年,2,型糖尿病管理指南,CGM,的临床应用,现状,CGM,在,老年,2,型糖尿病中,的应用,价值,目录老年2型糖尿病概述,2,目录,第一部分：老年,2,型糖尿病概述,老年,2,型,糖尿病的发病机制,老年,2,型,糖尿病的,流行病学,老年,2,型,糖尿病的,诊疗常见问题,第二部分：老年,2,型糖尿病管理指南,第三部分：,CGM,的临床应用,现状,第四部分：,CGM,在,老年,2,型糖尿病中,的应用,价值,目录第一部分：老年2型糖尿病概述,3,老年,2,型,糖尿病,的发病机制,细胞,功能降低,胰岛素合成分泌降低,慢性疾病（应激）,拮抗胰岛素的激素分泌增多,肥胖症,胰岛素抵抗,遗传,种族,缺少运动,糖利用降低,药物：利尿剂,等等,胰岛素活性或,分泌受损,高血糖,廖二元,主编,.,实用,糖尿病,学,:P1600,老年2型糖尿病的发病机制细胞功能降低胰岛素合成分泌降低慢性,4,目录,第一部分：老年,2,型糖尿病概述,老年,2,型,糖尿病的发病机制,老年,2,型,糖尿病的,流行病学,老年,2,型,糖尿病的,诊疗常见问题,第二部分：老年,2,型糖尿病管理指南,第三部分：,CGM,的临床应用,现状,第四部分：,CGM,在,老年,2,型糖尿病中,的应用,价值,目录第一部分：老年2型糖尿病概述,5,老年糖尿病患病率随年龄增长而增加,20,15,10,5,0,百,分,比,40,4950,59 60,74,年龄（岁）,原已诊断的糖尿病,新诊断的糖尿病，按空腹血糖标准,新诊断糖尿病，按,OGTT,标准,(IPH),Harris,MI et al. Diabetes Care,1998;21:51824 ;Resnik,HE et al. Diabetes Care 2000;23:17680,(,NHANES III),(,美国第,3,次健康及营养调查资料,),老年糖尿病患病率随年龄增长而增加20百4049505,6,70,岁以上老年人群的患病率更高,心血管健康研究,檀香山心脏研究,35,30,25,20,15,10,5,0,70,7475,79,80 80-84 85,百,分,比,Wahl PW et al. Lancet 1998;352:10125,;,Rodriguez BL et al. Diabetes Care 1996;19:58790,70岁以上老年人群的患病率更高心血管健康研究357074,7,中国老年,糖尿病,/,糖耐量异常患病率呈同样趋势,Yang Wenying, et al.,N Engl J Med 2010; 362:1090-1101,我国中老年人,DM,患病率年龄分布,(,),中国老年糖尿病/糖耐量异常患病率呈同样趋势Yang Weny,8,目录,第一部分：老年,2,型糖尿病概述,老年,2,型,糖尿病的发病机制,老年,2,型,糖尿病的,流行病学,老年,2,型,糖尿病的,诊疗常见,问题：,（,1,）,达标率低,（,2,）,不易察觉的低血糖,（,3,）,病情复杂，合并其他疾病多,第二部分：老年,2,型糖尿病管理指南,第三部分：,CGM,的临床应用,现状,第四部分：,CGM,在,老年,2,型糖尿病中,的应用,价值,目录第一部分：老年2型糖尿病概述,9,老年,2,型糖尿病,患者,血糖达标率低,(NHANES III,资料,),HbA,1c,78%,HbA,1c,8%,65,74,岁：,HbA1c,介于,7,8%,为,24.5,%,；,HbA1c8,%,者为,37.2%,大于,75,岁,者：,HbA1c,介于,7,8%,为,17.9,%,；,HbA1c8,%,者为,26.9%,75,岁,65,74,百,分,比,Shorr,RI, et al.,J Am Geriatr Soc. 2000 Mar;48(3):264-7,.,老年2型糖尿病患者血糖达标率低 (NHANES III资料,10,与老年糖尿病低血糖相关的危险因素,自主神经系统功能受损；,升糖的神经、激素代偿机制缺陷；,营养不良或进食不规则；,认知功能障碍性疾病；,饮酒；,肝糖原储备不足；,常同时服用多种药物，如普萘洛尔,(,心得安,),、水杨酸类,(,阿司匹林,),等,肾或肝功能衰退,刘建萍,等,.,中国临床保健杂志，,2007,年,2,月第,10,卷第,1,期：,13-14,； 刘志梅,等。,实用老年医学,2003,年第,17,卷第,2,期：,102-104,与老年糖尿病低血糖相关的危险因素自主神经系统功能受损；刘建萍,11,老年,T2DM,低血糖症状不典型,老年,2,型糖尿病的低血糖症状,Alan J Sinclair. Diabetes in old age. 3,rd,.P377,老年T2DM低血糖症状不典型老年2型糖尿病的低血糖症状Ala,12,老年,T2DM,低血糖,往往不易,感知,一项研究比较了老年和年轻的糖尿病患者，在发生低血糖时的认知差别。结果表明：老年人的血糖水平,(,3.00.2)mmol/L,时，精神运动协调能力就会下降；而年轻人血糖在,(2.60.1)mmol/L,时才会发生精神运动协调能力的下降。这一结果提示：,老年人意识到血糖降低的能力较弱；,老年人对血糖降低后采取自我治疗措施的能力,较弱；,Alan J Sinclair. Diabetes in old age. 3,rd,.P378,老年T2DM低血糖往往不易感知一项研究比较了老年和年轻的糖尿,13,老年,T2DM,患者,常见并发症,感染,糖尿病性心脏病,高血压,高渗性非酮症糖尿病昏迷,糖尿病性乳酸酸中毒,糖尿病性神经病变,糖尿病脑血管病,糖尿病下肢动脉硬化闭塞症,糖尿病性肾病,糖尿病视网膜病变,糖尿病足,老年T2DM患者常见并发症感染糖尿病脑血管病,14,老年,T2DM,患者,可能,伴随的,特殊,表现,肩关节,疼痛,糖尿病性,肌病,精神心理,改变,足部皮肤大,疱,糖尿病性神经病性,恶病质,肾乳头,坏死,恶性,外耳炎,认知,能力下降或痴呆,刘幼,硕,.,中华,老年医学杂志,2005,年,9,月第,24,卷第,9,期,:,718-719;,Mogi N, et al.,J Diabetes Complications. 2004 Jan-Feb;18(1):,42-46;,Korf,ES, et al.,DIABETES CARE, VOLUME 29, NUMBER 10, OCTOBER 2006,：,2268-2274,老年T2DM患者可能伴随的特殊表现 肩关节疼痛刘幼硕. 中华,15,目录,老年,2,型糖尿病,概述,老年,2,型糖尿病管理指南,CGM,的临床应用,现状,CGM,在,老年,2,型糖尿病中,的应用,价值,目录老年2型糖尿病概述,16,老年糖尿病指南和共识的发展,2007,年,日本糖尿病学会,老年,糖尿病诊疗,指南,2012,年,ADA,和美国老年医学会,(AGA),老年糖尿病共识声明,2013,年,中国老年学会老年医学委员会内分泌代谢专业委员会,老年糖尿病诊疗,措施专家,共识,2013,年,IDF,老年,2,型糖尿病全球管理指南,2012,年,国际老年病学和老年医学协会,欧洲老年糖尿病工作小组,国际糖尿病专家小组,老年糖尿病患者保健新声明,第一阶段,第二阶段,第三阶段,老年糖尿病指南和共识的发展2007年2012年2013年20,17,第一阶段：,2012,年国际和欧洲老年医学学会,老年,糖尿病患者,保健声明,Alan,Sinclair, et al.,JAMDA 13 (2012),497-502,2012,年,7,月,3,日，国际老年病学和老年医学协会、欧洲老年糖尿病工作小组以及国际糖尿病专家专责,小组，共同发起编写,老年糖尿病患者保健声明,，,以解决糖尿病保健,中与,年龄有关的问题。这,一声明被,认为是改善老年人,糖尿病的,第一步,。,声明首次指出：应根据,个体共存疾病,情况，及,认知功能状态来确定血糖控制的,目标。,但是，,对于老年糖尿病患者面临的诸多血糖监测问题，却没有引起当时专家的注意，只字未提。,第一阶段：2012年国际和欧洲老年医学学会Alan Sinc,18,Sue Kirkman,M, et al.,J Am Geriatr Soc. 2012 Dec;60(12):2342-56,第二阶段：,2012,年,ADA,和,美国老年医学会,(AGA),老年糖尿病共识声明,直到,2012,年，美国糖尿病学会,ADA,和美国老年医学会联合推出共识声明,:,明确提出应根据老年患者个体化情况，制定不同的血糖,、血压和血脂控制,目标。,Sue Kirkman M, et al. J Am Ger,19,Sue Kirkman,M, et al.,J Am Geriatr Soc. 2012 Dec;60(12):2342-56,2012,美国,老年糖尿病共识声明,待探讨问题,老年糖尿病患者血糖监测频率等,共识声明,同时,将“老年糖尿病患者血糖监测的频率及成本效益比”，列入今后需要进一步研究的,23,项重大议题之一。,Sue Kirkman M, et al. J Am Ger,20,指导原则：,老年,患者由于常伴发,多种疾病,、接受多种药物治疗、糖尿病并发症发生率高,、易,发生低血糖等，尤应强调合理的糖尿病,管理。,血糖,监测应兼顾避免低血糖和,高血糖。,血糖监测应根据,病人所处,的不同环境，由,家人，正式或非正式的看护者承担。,第三阶段：,2013,年,IDF,老年,2,型糖尿病全球管理指南,IDF Global Guideline for Managing Older People with Type 2,Diabetes.,：,郭立新,等。糖尿病临床,.2014,8(3):109-118,国际,糖尿病联盟,（,IDF）,在,2012,年的,IDF,全球糖尿病指南,的,基础上，针对,70,岁以上老年人提出了首部,IDF,老年,2,型糖尿病管理,指南,。,旨在改善全球老年糖尿病患者管理,指导原则：第三阶段：2013年IDF老年2型糖尿病全球管理指,21,2013,年,IDF,老年,2,型糖尿病全球管理指南,2013,年,IDF,指南提出：,应为胰岛素和,口,服药,治疗的,老年患者，制定个体化,的血糖,监控计划,IDF Global Guideline for Managing Older People with Type 2,Diabetes.,：,郭立新,等。糖尿病临床,.2014,8(3):109-118,2013年IDF老年2型糖尿病全球管理指南2013年IDF指,22,第三阶段：,2013,年我国,老年糖尿病诊疗措施专家,共识,降糖治疗路径,老年,2,型糖尿病降血糖药物治疗路径,中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会老年糖尿病诊疗措施专家共识编写,组,.,中华内科杂志，,2014,53(3)243-242,第三阶段：2013年我国老年糖尿病诊疗措施专家共识降糖治疗,23,2013,年我国,老年糖尿病诊疗措施专家,共识,老年糖尿病治疗策略优化,中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会老年糖尿病诊疗措施专家共识编写,组,.,中华内科杂志，,2014,53(3)243-242,2013年我国老年糖尿病诊疗措施专家共识老年糖尿病治疗策略,24,2013,年我国,老年糖尿病诊疗措施专家,共识,提出分层次的降糖标准,老年患者实际情况差异很大，应在全面评估的基础上，,遵循个体化,的原则，选择不同的控制,标准：,(1)HbAlC10,年、较,轻并发症,及伴发疾病，有一定低血糖风险，应用胰岛素促,泌剂,类降糖药物或以胰岛素治疗为主的,2,型和,1,型,糖尿病患者。,(,2)HbAlc5,年、中等,程度,并发症及伴发疾病，有低血糖风险，应用胰岛素促泌剂,类降,糖药物或以多次胰岛素注射治疗为主的老年糖尿病患者,。,(,3)HbAlc8.5%,：,如有预期寿命,5,年、完全丧失,自我,管理能力等情况，,HbAlc,的控制标准可放宽至,16.7 mmol/L,),引发的糖尿病急性,并发症,和难治性感染等情况发生。消除糖尿,(,血糖水平,11.1mmol/L,),是老年糖尿病患者治疗的一个重要目标，有利于,改善,高血糖渗透性利尿,(,引起血容量减少，夜尿多等,),和,营养负,平衡,(,尿糖排出,),。,中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会老年糖尿病诊疗措施专家共识编写,组,.,中华内科杂志，,2014,53(3)243-242,2013年我国老年糖尿病诊疗措施专家共识提出分层次的降糖标,25,老年糖尿病,的,治疗目标,缓解症状性高血糖,监测和治疗糖尿病并发症及相关伴发疾病,预防糖尿病并发症的进展和恶化,糖尿病自我管理教育和咨询,确定和治疗动脉硬化疾病的危险因素,改善全身健康，包括功能和营养状态,确定和处理伴发病,Joslin,糖尿病学，第,14,版：,764,老年糖尿病的治疗目标缓解症状性高血糖Joslin糖尿病学，第,26,老年糖尿病,的治疗,原则,-,五驾马车,老年糖尿病的治疗原则-五驾马车,27,目录,老年,2,型糖尿病,概述,老年,2,型糖尿病管理指南,CGM,的临床应用,现状,CGM,在,老年,2,型糖尿病中,的应用,价值,目录老年2型糖尿病概述,28,1977,血糖监测技术的进展,尿糖试纸,回顾式动态,血糖监测,系统,问世,尝尿,SMBG,GA,1999,1980s,1968,1900s,2012,1776,2007,2013.8,实时动态,血糖监测调节的,胰,岛,素泵,系统进入,中国,1974,HBA1c,回顾式动态,血糖监测系统,进入中国,实时动态,血糖监测系统问世,2001,实时,动态血糖监,测系统进入,中国,1977血糖监测技术的进展尿糖试纸回顾式动态尝尿SMBGGA,29,动态血糖监测技术,-CGM,回顾性动态血糖监测,实时动态血糖监测,Guardian,REAL-Time,CGMS Gold,特点：盲测,优点,：,回顾式的不受干扰,的找到血糖波动规律针对性的调整治疗方案临床适用广，科研应用性强,不足：时效性优势不足,特点：实时显示组织间液葡萄糖值,和波动趋势，有高低血糖报警,优点：,时效性强，,即时调整治疗方案,，,提前发现低血糖和严重高血糖,，,促进患者行为改变，提高医患,配合度,不足：不适用于伴有抑郁症、焦虑症的,糖尿病患者；对患教要求高,iPro,Paradigm,REAL-Time,（,722 pump,）,更客观！,更快速！,动态血糖监测技术-CGM回顾性动态血糖监测实时动态血糖监测G,30,ESC,高血压防治指南,美国内分泌医师协会共识,ESC Committee for Practice Guidelines, European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,Giuseppe Mancia, Stephane Laurent, Enrico Agabiti-Rosei, et al.,Journal of Hypertension 2009, 27:21212158.,受体阻滞剂,经过循证医学验证，适合临床使用的药物联合方式主要有：,/ARB,CCB,CCB,2009,年,成人,:,在糖化血红蛋白（,HbA1c,）大于,7%,的,1,型糖尿病患者中使用实时,CGM,系统，可在不增加低血糖风险的同时显著降低,HbA1c,水平。,在,HbA1c,小于,7%,的,1,型糖尿病患者中，实时,CGM,在不升高,HbA1c,的同时可降低患者低血糖的发生风险。,推荐无症状低血糖或频发低血糖者使用,实时,CGM,系统,2011,年,美国,内分泌学会指南,实时,CGM,技术在,1,型糖尿病,A1c,7,%,的患者中使用，,可降低低血糖发生,风险并保持血糖良好控制,推荐使用,指南对,实时动态,降低低血糖风险的评价,ESC高血压防治指南美国内分泌医师协会共识ESC Commi,31,CGM,提供连续、全天的血糖信息，有助于了解连续数天血糖波动的趋势，发现不易被上述血糖监测方法所检测的高血糖和低血糖，尤其对发现无症状低血糖可能有益。,采用连续血糖监测可以在减少低血糖风险情况下，将血糖和,HbA1c,控制到接近正常的水平。,以下情况应考虑使用动态血糖监测：,CGM,是控制血糖、减少低血糖风险的有利辅助工具,血糖波动大,低血糖,反复低血糖,夜间低血糖,无症状性低血糖,无法解释的高血糖,患者需要进行治疗方案调整时,中国动态血糖监测指南，,2012,CGM提供连续、全天的血糖信息，有助于了解连续数天血糖波动的,32,RT-CGM,全面,协助,管理血糖控制,饮食、运动、药物、监测、患者教育,Nancy A.,Allen, et al.,DIABETES TECHNOLOGY &,THERAPEUTICS. 2009,11(3):151-158,RT-CGM全面协助管理血糖控制饮食、运动、药物、监测、患,33,目录,老年,2,型糖尿病,概述,老年,2,型糖尿病管理指南,CGM,的临床应用现状,CGM,在,老年,2,型糖尿病中,的应用,价值和展望,目录老年2型糖尿病概述,34,RT-CMG,有助于老年糖尿病,患者,获得更好的血糖控制、减少低血糖风险,2014,年，一项最新发表“,ENDOCRINE PRACTICE,”的回顾性研究，纳入,38,名年龄在,65,岁以上的老年糖尿病患者,，,分为,2,组：持续使用,RT-CGM,的患者、间断和从未使用过,CGM,的患者,。,Nicholas,B, et al.,Endocr Pract. 2014 Aug 6:1-21,患者基线情况,全部患者,(n=38),持续使用,RT-CGM,的患者,n=29,间断和从未使用过,CGM,的患者,n=9,年龄,(y),69.73.6,68.83.5,72.72.7,性别,女,21/38 (55%),女,17/29 (59%),女,4/9 (44%),病程,(y),31.211.,32.211.7,28.09.9,RT-CGM,使用时间,(,月,),30.920.9,36.818.3,2.94.8,RT-CMG有助于老年糖尿病患者获得更好的血糖控制、减少低,35,Nicholas,B, et al.,Endocr Pract. 2014 Aug 6:1-21,持续使用,RT-CMG,有助于老年糖尿病,患者,获得更好的血糖控制、减少低血糖风险,持续使用,RT-CGM,的患者,A1C,持续降低更显著,*p0.0001,持续使用,RT-CGM,的患者,严重低血糖发生率更低,*,p=0.002,持续使用,RT-CGM,的患者,严重低血糖发生率更低,*,p=0.0007,Nicholas B, et al. Endocr Prac,36,老年糖尿病患者应用,CGM,有助于发现更多无法识别的高血糖,/,低血糖,一,项,研究纳入,25,名血糖控制尚好的老年,2,型糖尿病患者,，通过连续,72,小时动态血糖监测，了解未知高血糖,/,低血糖在老年患者中的发生情况。,患者基线情况,L.C. HAY, R.N,., et al.,DIABETES TECHNOLOGY &,THERAPEUTICS. 2003,5(1): 19-29,老年糖尿病患者应用CGM有助于发现更多无法识别的高血糖/低,37,L.C. HAY, R.N,., et al.,DIABETES TECHNOLOGY &,THERAPEUTICS. 2003,5(1): 19-29,在患者日记中，患者未发现并未记录任何,1,例高血糖,/,低血糖事件。,但是，,CGM,发现：,老年糖尿病患者应用,CGM,有助于发现更多无法识别的高血糖,/,低血糖,低血糖,患者数,n,(%),总事件数,(n),持续时间,(min),极低水平,(,40mmol/L,),14 (56%),54,-,低水平,(144mmol/L),发生比率,(%),早餐后高血糖,60%,午餐后高血糖,57.5%,晚餐后高血糖,52.5%,L.C. HAY, R.N., et al. DIABETE,38,RT-CGM,对,血糖波动进行,监测,准确捕捉低血糖,发生,一,项,研究纳入,278,名老年,2,型糖尿病患者,，,均进行,72,小时,RT-CGM,监测，评估,平均血糖波动幅度,(,MAGE)，,以,MAGE3,.,9 mmol/L,作为血糖,波动正常参考值，将患者分为,MAGE,正常组,(,MAGE,3.9 mmol/L, n=152,),及,MAGE,异常组,(,MAGE,3.9 mmol/L, n=126,)。,两组患者基线情况,李爱珍,等,.,中华老年学杂志,2013,33:3496-3497,RT-CGM对血糖波动进行监测准确捕捉低血糖发生一项研究纳,39,RT-CGM,对,血糖波动进行,监测,准确捕捉低血糖,发生,MAGE,异常组全天,低血糖,时间、夜间低血糖时间、低血糖曲线下面积、低血糖指数,明显,高于,MAGE,正常组,(,P0,.,001,),。,李爱珍,等,.,中华老年学杂志,2013,33:3496-3497,RT-CGM对血糖波动进行监测准确捕捉低血糖发生MAGE异,40,RT-CGM,联合胰岛素泵治疗初诊,老年,T2DM,有助于,改善胰岛,B,细胞功能,一,项研究纳入,初诊,为,2,型糖尿病的老年患者,300,例，随机分为治疗组和,对照组,各,150,例随访治疗,3,个月。观察并比较两组治疗,前后,BMI,、,A1C,、空腹,/,餐后,2h,血糖、,空腹,/,餐,后,2h,胰岛素、,空腹,/,餐,后,2 h C,肽等各项指标变化，以及治疗后摆脱,胰岛素单纯口服,降糖药即能良好控制血糖者的比例,。结果显示：,治疗后两组上述指标均较治疗前显著,下降,(,P0,.,05,),。,RT-CGM,组能协助更好,地改善血糖谱,(,P0.05,),，摆脱胰岛素即,单纯,口,服,降糖,药能,良好控制血糖者比例治疗组显著高于对照组,(,21%,vs 3%,x,2,=22.475,，,P0.05,),。,段丽君,等,.,中华老年医学杂志,2014,33(8):881-883,RT-CGM联合胰岛素泵治疗初诊老年T2DM有助于改善胰岛,41,总 结,随着世界人口老龄化的趋势，老年糖尿病的患病率越来越受到关注。糖尿病的患病率随着年龄的增加而增加。,老年糖尿病具有达标率低、低血糖不易察觉、并发症,/,合并症多等特点。,2013,年,IDF,推出的,老年,2,型糖尿病管理指南,和我国,老年糖尿病诊疗措施专家共识,提倡对老年患者进行动态血糖监测。,CGM,技术，尤其是,RT-CGM,技术，已越来越广泛地应用,于,临床。,RT-CGM,用于老年糖尿病患者，有助于实现更好的血糖控制、发现不易察觉的低血糖，减少低血糖风险、改善胰岛,细胞功能，是老年糖尿病治疗过程中不可或缺的重要工具。,总 结,42,