肝硬化护理护理查房课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肝硬化的护理查房,王凤,肝硬化的护理查房,目录,1.,病例回顾，护理查体,2.,肝硬化的病因及发病机制,3.,肝硬化的临床表现,4.,肝硬化的治疗和护理措施,5.,健康教育,目录1.病例回顾，护理查体,肝硬化护理护理查房课件,病史回顾,1.,一般资料：,2,7,床，丁先忠，男，汉族，,63,岁，已婚。,2.,主诉：,呕血、黑便,3,天,病史回顾1.一般资料：,病史回顾,3.,病史：,6,天前患者饮,3,两白酒后出现上腹部不适，随机出现呕吐咖啡色液体约,200ml,，随送至当地市医院，住院期间反复出现呕血，为鲜红色血液，含大量血凝块，同时伴有解黑便，经治疗出血停止，进食少量面条后又出现呕血及解暗红色血便，既往有肝硬化病史多年，,2002,年经胃镜检查示“食管胃底静脉曲张”。,4.,既往史：,有肝硬化及出血病史多年，去年发现血糖升高。,病史回顾3.病史：,病史回顾,实验室及辅助检查,病史回顾实验室及辅助检查,入院诊断及相关治疗,1.,初步诊断：,上消化道大出血 食管胃底静脉破裂出血,酒精性肝硬化失代偿期,重度失血性贫血,脾亢,2.,相关治疗：,一级护理、病重，禁食禁水、吸氧、心电监护、绝对卧床休息；,给输血止血护胃抑酸补液利尿等治疗；,记,24h,尿量。,入院诊断及相关治疗1.初步诊断：,护理查体,生命体征：,入院时T36.2，P82次,/,分，R19次,/,分，BP115/64,mmHg,，,一般情况：,神志清楚，查体合作,皮肤黏膜：,颈,胸,.,颜面可见蜘蛛痣，双手未见肝掌,护理查体生命体征：,护理查体,视诊：,重度贫血貌，腹平，皮肤巩膜无黄染，双下肢不肿。,触诊：浅表淋巴结未及肿大腹软,，上腹部压痛不适，脾右肋下,3cm,可及。,叩诊：,移动性浊音阴性,听诊：双肺呼吸音清，未闻及病理性杂音,护理查体视诊：,肝硬化护理护理查房课件,肝硬化定义,一,(,多,),种病因,肝组织弥漫性纤维化、,假小叶和再生结节形成,肝功能损害、门脉压增高为主要症状的,慢性肝病,（,组织学改变,）,（临床表现）,肝硬化定义一(多)种病因肝组织弥漫性纤维化、肝功能损害、门脉,正常肝脏,正常肝脏,肝硬化,肝硬化,肝硬化,肝硬化,肝硬化病因,病毒性肝炎,酒精中毒,日本血吸虫病,药物或化学毒物,胆汁淤积,循环障碍,遗传和代谢疾病,肝硬化病因病毒性肝炎,一般起病隐匿、发展缓慢、病情轻、可潜伏,3-5,年以上；少数因大片肝坏死，,3-6,月发展为肝硬化 。 肝硬化代偿期 肝硬化失代偿期,临床表现,Clinical presentation,肝硬化,一般起病隐匿、发展缓慢、病情轻、可潜伏3-5年以上,一、代偿期：,1.,乏力、食欲减退出现较早、且较突出，腹胀、恶心、上腹隐痛、轻度腹泻等，多呈间歇性，因劳累出现，经休息或治疗后缓解。,2.,营养状态一般、肝轻度肿大、质地较硬、可有轻压痛；脾轻、中度大,3.,肝功：正常或轻度异常,临床表现,Clinical presentation,一、代偿期：1. 乏力、食欲减退出现较早、且较突出，腹,二、失代偿期：,主要为肝功能减退、门静脉高压，同时出现全 身症状。,（一）肝功能减退,1.,全身症状：营养状态较差、消瘦乏力、精神不振；严重者卧床不起，皮肤干枯、面色萎黄无光泽（肝病面容）；可有不规则低热、夜盲、浮肿等,。,临床表现,Clinical presentation,二、失代偿期： 主要为肝功能减退、门静脉高压，,患者因腹水和胃肠积气终日腹胀难受。 原因： 门,V,高压胃肠道瘀血水肿 消化吸收障碍 肠道菌群失调 半数以上患者有轻度黄疸，少数有中、重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死。,临床表现,Clinical presentation,2.,消化道症状：,食欲减退、甚至厌食；进食后上腹饱胀不适明显、恶心、呕吐；对脂肪和蛋白质耐受性差，进油腻肉食易引起腹泻；,患者因腹水和胃肠积气终日腹胀难受。,临床表现,Clinical presentation,凝血因子减少 出血： 脾功能亢进 毛吸血管脆性增加有关,营养不良 贫血： 肠道吸收障碍 胃肠失血 脾功能亢进,3,、出血、贫血,临床表现,4.,内分泌紊乱：,肝功能减退,雌激素增多,醛固酮增多,抗利尿激素增多,垂体性腺轴,垂体肾上腺轴,雄激素减少,糖皮质激素减少,蜘蛛痣、肝掌,男,性欲降低,睾丸萎缩,女,月经失调,闭经,不孕,少尿,浮肿,腹水,水吸收增加,色素沉着,钠重吸收增加,临床表现,Clinical presentation,4.内分泌紊乱：肝功能减退雌激素增多醛固酮增多抗利尿激素增,男性乳房发育 肝掌,(liver palms),蜘蛛痣,临床表现,Clinical presentation,蜘蛛痣临床表现,门,V,系统阻力增加及门,V,血流量增多,是形成门静脉高压的发生机制。 三大表现：脾大、侧枝循环、腹水 其中侧枝循环对门,V,高压症的诊断有特征性意义,临床表现,Clinical presentation,(,二,),门静脉高压,门V系统阻力增加及门V血流量增多,是形成门,1,、,脾大,脾因长期淤血而大，多为轻、中度大，部分可达脐下。上消化道大出血时，脾可暂时缩小，甚至不能触及。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功能亢进,。,临床表现,Clinical presentation,1、脾大临床表现,2,、侧枝循环建立和开放,门静脉压力增高,200mmH,2,O,时正常消化道器官和脾的回心血液流经肝脏受阻导致门-体侧支循环建立.,食管、胃底,V,曲张 腹壁静脉曲张 痔静脉曲张,临床表现,Clinical presentation,2、侧枝循环建立和开放,1,门,V,胃冠状,V ,胃底、食管下段,V ,奇,V ,上腔,V,常因食管粘膜炎症，进食粗糙，刺激性食物，或腹内压突然增高而破裂出血，发生呕血，黑便，甚至休克等症状。,2,门,V ,附脐,V ,脐周,V,丛,胸腹壁,V,胸廓,V,上腔,V,腹壁浅,V,腹壁下,V,下腔,V,3,门,V ,肠系膜下,V ,直肠上,V ,直肠,V,丛,直肠中下,V ,下腔,V,临床表现,Clinical presentation,1门V胃冠状V 胃底、食管下段V 奇V 上腔V临床,3,、腹水,肝硬化最突出的表现，失代偿期患者,75%,以上有腹水。 表现：蛙腹、脐疝、呼吸困难、肝性胸水,临床表现,Clinical presentation,3、腹水 肝硬化最突出的表现，失代偿期患者7,腹水形成机制,：水、钠潴留，与下列腹腔局部因素和全身因素有关： 门,V,压力增高,300mm,水柱、静水压增高 低蛋白血症,30g/L,淋巴液形成增加 继发性醛固酮增加 抗利尿激素增加 有效循环血量不足，肾血流量减少， 排钠、排尿量减少,临床表现,Clinical presentation,腹水形成机制：水、钠潴留，与下列腹腔局部因素和全身因素有关：,并发症,功能性肾衰竭,原发性肝癌,肝性脑病,感染,门静脉血栓形成,肝肺综合征,电解质、酸碱平衡紊乱,上消化道出血,并发症,并发症功能性肾衰竭原发性肝癌肝性脑病感染门静脉血栓形成肝肺综,1.,上消化道出血,：,最常见,的并发症,表现：,突然出现呕血、黑便,可导致休克或诱发肝性脑病,原因,：食管下段或胃底静脉曲张破裂,并发症,1.上消化道出血：最常见的并发症 表现：突然出现呕血、黑便,2.,肝性脑病,：为,最严重,的并发症,最常见的死亡原因,表现,：性格行为失常、昏睡甚至昏迷。,原因,：,肝硬化,肝脏解毒功能减退,毒性物质不能清除,毒性物质,解毒,进入体循环,透过血脑屏障,大脑功能紊乱,侧支循环建立,并发症,2.肝性脑病：为最严重的并发症 , 最常见的死亡原因 原,3.,感染,：,表现,：肺炎、胆道感染、自发性腹膜炎（发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减）等,原因,：病人抵抗力低下、门腔静脉开放等因素,4.,肝肾综合症,（功能性肾衰竭）：,表现,：自发性少尿、无尿、低尿钠、氮质血症、稀释性低钠血症。,并发症,3.感染 ：并发症,5.,原发性肝癌,表现,：肝脏进行性肿大、血性腹水、肝区疼痛等。,6.,电解质、酸碱平衡紊乱,低钠：与 摄入不足、利尿、放腹水。,低钾、低氯与代碱： 与摄入不足、呕吐、腹泻、利尿及醛固酮增多有关,并发症,5.原发性肝癌并发症,7.,肝肺综合征,表现,：低氧血症、呼吸困难,内源性扩血管物质增加,肺内毛细血管扩张,胸腹水压迫,通气,/,血流比例失调,呼吸困难,并发症,7.肝肺综合征并发症,8,、门静脉血栓形成,表现,：,腹胀、剧烈腹痛、呕吐、便血、休克、脾脏迅速增大、腹水加速形成，且常诱发肝性脑病。,并发症,8、门静脉血栓形成并发症,肝硬化的治疗,代 偿 期：,针对病因，加强一般治疗，缓解病情，延长代偿期和保持劳动力。,失代偿期：,对症治疗， 改善肝功能，处理并发症,肝硬化的治疗代 偿 期：,肝硬化的治疗,1,、药物止血,（,1,）,.,血管加压素,（,2,）,.,生长抑素,2,、三枪而囊管压迫止血,3,、内径直视下止血,4,、限制水、钠的摄入,5,、抑制胃酸分泌药：,H2,受体拮抗剂或质子泵抑制剂，有利于血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血过程。,6,、手术治疗,肝硬化的治疗1、药物止血,肝硬化的护理诊断,1,、 体液过多,：与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关,2,、 营养失调，低于机体需要量,：与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。,3,、活动无耐力,：与肝功能减退、大量腹水有关,肝硬化的护理诊断 1、 体液过多：与肝功能减退、门静脉高压,肝硬化的护理诊断,4,、潜在并发症：,上消化道出血、肝性脑病。,5,、焦虑：,与担心预后和经济负担有关,6,、有体液不足的危险：,与使用利尿剂，大量放腹水，出血，呕吐、厌食有关,8,、知识缺乏,9,、有感染的危险,肝硬化的护理诊断4、潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病。,肝硬化的护理措施,体液过多,护理措施：,1.,体位：平卧位有利于增加肝肾血流量，嘱病人卧床休息。,2.,避免使腹内压突然剧增：如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便,3.,限制水钠的摄入：无盐或低盐饮食，进水量限制在,1000ml/d,4.,用药护理：遵医嘱使用利尿注意维持水电解质和酸碱平衡。,5.,腹腔穿刺放腹水的护理,6.,病情监测：监测血电解质、生命体征，测量腹围和体重，准确记录出入量。,肝硬化的护理措施体液过多,肝硬化的护理措施,营养失调,护理措施：,1.,给予高热量、维生素丰富的和易消化的食物，严禁烟酒。,2.,限制钠水的摄入，每日进水量限制在,1000ml,左右；如有低钠血症，则限制在,500ml,以内，,3.,肝功能严重损害或肝性脑病先兆者，应限制或禁食蛋白质。病情好转后，逐渐恢复摄入蛋白质，以植物蛋白质为主。,4.,卧床休息，增加营养，加强支持治疗。必要时遵医嘱给以静脉补充足够的营养。,5.,多食含钾食物，如海带、木耳等，预防低血钾。,肝硬化的护理措施营养失调,肝硬化的护理措施,焦虑,1.,加强沟通，鼓励病人诉说自身感受和内心忧虑，与病人一起讨论可能面对的问题，在精神上给予真诚的安慰和支持。,2.,指导家属在情感上关心和支持病人，减轻病人的心理压力。,3.,对表现出严重焦虑和抑郁的病人，应加强巡视并及时进行干预，以免发生意外,肝硬化的护理措施焦虑 1.加强沟通，鼓励病人,肝硬化的护理措施,有感染的危险,1,、做好引流口的清洁护理，妥善固定，保持引流管的通畅,2,、做好生活护理：保持床单位及衣服的清洁干燥。,3,、适当活动，翻翻身拍拍背，防止肺部感染,4,、加强营养支持,肝硬化的护理措施有感染的危险 1、做好引流口的清洁护理，,健康教育,1.,疾病知识指导,2.,休息指导,3.,饮食指导,4.,皮肤的保护,5.,用药指导,6.,照顾者的指导,7.,心理指导,健康教育1.疾病知识指导,肝硬化护理护理查房课件,护理记录书写要求,护理记录书写要求,2019,年,9,月,1,日起卫生部颁布的,医疗事故处理条例,明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及,护理记录,。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。,2019年9月1日起卫生部颁布的,一患者护理记录书写原则,1.,符合病历书写的基本规范,护理记录,是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循,客观、真实、准确、及时、完整的原则。,护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。,文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。 各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（,=,），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,一患者护理记录书写原则,护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。,护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。,因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后,6,小时,内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。,护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式,例,:,顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写,2009-6-19 10AM,，以后只写,6-20,时间，时间具体到分钟,第二行空两个格开始写内容。,另起一行并在行末尾签全名。,例:,2.,护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性,护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。,护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。,护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。,2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录,入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。,各班交接的连续性,护理记录内容的连续性,入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持,3.,护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。,诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。,根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。,护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。,病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。,3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。,4.,对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。,5.,如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。,4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状,二、一般护理记录书写要求,1,.,护理记录可采取阶段性的小结形式,一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录,3,次，并视病情变化随时进行病情记录。,二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录,1-2,次，若有病情变化应及时记录。,三级护理的患者每周至少有病情小结记录,1,次，若有病情变化应及时记录。,二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式,2,.,对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。,3,.,新入院患者护理记录应在患者入院后,24h,内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。,2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的,4.,手术患者护理记录，有以下几种。,术前记录,:,一般在术前,1,日记录。,记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）,术后记录,:,患者返回病房处置后应立即记录。,记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）,4.手术患者护理记录，有以下几种。,5.,转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）,6.,出院记录：一般于出院前,1,2,天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。,5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转,三、危重患者护理记录要求,1.,应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。,2.,对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录,1,2,次。,三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括,3.,患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后,6h,内据实补记。,4.,死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。,3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药,5.,准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。,6.,危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：,7am,7pm,用蓝色水笔画横线总结,12h,出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录,12h,病情变化；,7pm,7am,用红色水笔在其下画横线总结,24h,出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。,5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，,四、客观性、主观性资料,1.,客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。,客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。,护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。,四、客观性、主观性资料,2.,主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识,。,2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、,护理,问题,客观资料,主观资料,尿潴留,患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊,由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高,便秘,患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感,因活动量少肠蠕动减慢,而引起排便困难,失眠,患者主诉难以入睡，每晚入眠,3-4,小时,失眠与环境改变有关,出血,患者心率,130,次分钟，左腹腔引流管流出血性液达,200ml,患者返回病房,患者主诉心情好,与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关,术中顺利、一般情况好、患者安返病房,患者心理状态良好,例：,护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并,要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中,。,例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿,1,床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化,2,嘱患者安静少说话保持声带休息状态,3,定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头,45,）,4,按需给予吸氧（持续氧气吸入,3L,分）,5,如果患者不能自主咳痰需给予吸痰,要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也,条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。,条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复,条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。,条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，,五、护理记录的陈述要以存在问题,(,现存问题、高危问题、合作性问题）,采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。,五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存,现存问题：,病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温,38.8,，遵医嘱安痛定,2ml,肌注，给温水擦浴，协助饮水,300ml,。,30,分钟后测体温,37.8,，安静入睡。,高危问题：,内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约,100ml,，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。,合作性问题：,病人于,3PM,排出柏油样大便一次约,200ml,，主诉心慌，,P120,次,/,分、,R24,次,/,分、,Bp100/70mmHg,。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血,1ku,，急合血,600ml,，安慰病人嘱卧床休息，监测,Bp,、,P,、,R,及严密观察大便颜色。,现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.,2019-2-13 10Am,患者主诉因胃疼,3,个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌,于今日,9AM,由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖,尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医,疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。,刘华,2-15 11AM,患者胸片、心电图回报正常。血糖值为,9.6mmol/L,，遵医嘱每日测血糖,4,次,口服优降糖,2.5mg,每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，,4PM,测,血糖值,7.8 mmol/L,。,刘华,2-21 10AM,术前记录,患者准备明日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备,已做，青霉素皮试（,+,）,利君呱舒皮试（,），已向患者做好手术前配合教育，,患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在,5.96.3 mmol/L,之间，遵医,嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，,10PM,开始禁食水，明晨置营养管、尿管。,刘华,2-22 1pm,术后记录,患者于今日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除术，于,12N,返回病房,。详细记录见危重患者护理单。,刘华,第,1,页,例：,一般患者护理记录,姓名,王娜,性别,女,年龄,40,科别,外科,床号,15,病案号,28632,2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼,例,转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于,10AM,由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在,6.3-10.5mmol,L,之间，遵医嘱继续给予,0.9%,盐水,500ml,胰岛素,36u,静脉慢滴维持。,例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A,例,出院记录：患者住院,25,天，伤口,期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。,例出院记录：患者住院25天，伤口期愈合。患者现已能进软,例：,手术后记录,:,患者于今日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除,+,脾切除术，于,12N,手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入,4L,分钟。接心电监护示波窦率，体温,36.2,、脉搏,88,次分钟、呼吸,20,次分钟、血压,130,80mmHg,、血氧饱合度,97%,。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅,65,滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱,4,小时测量血糖一次观察血糖变化。,例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切,练习题,1.,护理记录书写的原则,2.,病历书写的基本规范,3.,护理记录的分类及基本要求,练习题1.护理记录书写的原则,肝硬化护理护理查房课件,