糖尿病并发症的预防与治疗PPT实用版课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,糖尿病并发症的预防与治疗,糖尿病并发症的预防与治疗,1,（优选）糖尿病并发症的预防与治疗,（优选）糖尿病并发症的预防与治疗,2,目录,一、,心血管并发症,二、糖尿病肾病,三、糖尿病视网膜病变,四、,糖尿病神经病变,五、下肢血管病变,六、,糖尿病足,目录,3,目录,一、心血管并发症,二、糖尿病肾病,三、糖尿病视网膜病变,四,.,糖尿病神经病变,五、下肢血管病变,六、,糖尿病足,目录,4,心血管并发症,心血管并发症,5,筛查,筛查,6,危险因素的控制,高血压,血脂异常,抗血小板治疗,危险因素的控制高血压,7,高血压,诊断切点,收缩压,140 mmHg,和（或）,舒张压,80 mmHg,患者就诊应常规量血压，提高高血压知晓率、治疗率和控制率,高血压 诊断切点,8,增殖期视网膜病变(PDR),视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心,后极部有明显视网膜增厚或硬性渗出,NPDR重度：每1-3个月,糖尿病肾病 (DN，DKD）,大多数无症状仅10%20%有间歇性跛行,以下4项检查中如果任1项异常,触诊足背动脉和胫后动脉的搏动,出现以下一种或多种改变：新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血,改善微循环前列腺素类似物、西洛他唑、己酮 可可碱、山莨菪碱、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等,严格控制血糖并保持平稳,糖尿病肾病 (DN，DKD）,患者就诊应常规量血压，提高高血压知晓率、治疗率和控制率,三环类抗忧郁药物（阿米替林、丙米嗪和新选择性5羟色胺再摄取抑制剂西肽普兰等),与体位有关的皮肤呈暗红色,血管病变缺血加重足病变,三、糖尿病视网膜病变,三、糖尿病视网膜病变,高血压,干预治疗,起始收缩压120mmHg和（或）舒张压 80mmHg，经不同日随访证实即可开始干预,目的最大限度地减少靶器官损害，降低心血管疾病和死亡的危险,控制目标140/80mmHg，但不宜过低,增殖期视网膜病变(PDR)高血压 干预治疗,9,高血压,生活方式干预,健康教育,合理饮食,规律运动,戒烟限盐,控制体重,限制饮酒,心理平衡,如生活方式干预,3,个月后血压不能达标或初诊时血压即,140/80mmHg,，即应开始药物治疗,高血压 生活方式干预如生活方式干预3个月后血压不能达标或,10,高血压,药物治疗,综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等,ACEI,或,ARB,为首选药物,通常需要多种降压药物联合应用,推荐以,ACEI,或,ARB,为基础的降压药物，联合使用,CCB,、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性,受体阻滞剂,高血压 药物治疗,11,血脂异常,糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括LDLC、总胆固醇、甘油三酯及HDLC）,2型糖尿病患者常见的血脂异常是甘油三酯升高及HDLC降低,所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗,血脂异常 糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括LDLC、,12,血脂异常,下列情况无论基线血脂如何，,均应在生活方式干预下使用他汀药物：,LDL-C,控制目标,有心血管疾病,1.8mmol/l,无心血管疾病,40,岁，且有,1,个及以上危险因素,2.6mmol/l,40,岁，且有多个危险因素,2.6mmol/l,心血管疾病危险因素：,早发性心血管疾病家族史、吸烟、高血压、高血脂、蛋白尿,甘油三酯,11.0mmol/l,，应先降甘油三酯（贝特类、烟酸等）,目标：甘油三酯 ,1.7mmol/l,HDL-C (,男,),1.0mmol/l,(,女,),1.3mmol/l,血脂异常下列情况无论基线血脂如何，LDL-C有心血管疾病1,13,抗血小板治疗用法推荐,抗血小板治疗用法推荐,14,抗血小板治疗用法推荐,抗血小板治疗用法推荐,15,触诊足背动脉和胫后动脉的搏动,肾小球高滤过，肾脏体积增大,出现下列任何一个改变，但无PDR表现,(女)1.,通常需要多种降压药物联合应用,诊断糖尿病时或之后出现的神经病变,糖尿病肾病 (DN，DKD）,大多数无症状仅10%20%有间歇性跛行,与体位有关的皮肤呈暗红色,下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍,新一代抗惊厥药(普瑞巴林和加巴喷丁等),糖尿病远端对称性多发性神经病变(DPSN),预防和治疗足溃疡可以明显降低截肢率,综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等,起始收缩压120mmHg和（或）舒张压 80mmHg，经不同日随访证实即可开始干预,收缩压140 mmHg 和（或）,后极部有明显视网膜增厚或硬性渗出,控制血压（130/80mmHg，ACEI或ARB）,约15%的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡,(女)1.,触诊足背动脉和胫后动脉的搏动,16,目 录,一、心血管并发症,二、糖尿病肾病,三、糖尿病视网膜病变,四、,糖尿病神经病变,五、下肢血管病变,六、,糖尿病足,目 录,17,糖尿病肾病,(DN,，,DKD,）,持续白蛋白尿（200g/min 或300 mg/24h）,伴有糖尿病视网膜病变,排除肾脏或尿路其它疾病。,这一定义对1型和2型糖尿病均适用。,（注DNDKD， Diabetic Kidney Disease ）,糖尿病肾病 (DN，DKD） 持续白蛋白尿（200g/,18,糖尿病肾病的分期（Mogensen）,肾脏损害分期,期,肾小球高滤过，肾脏体积增大,期,可出现间断微量白蛋白尿，休息时尿白蛋白排泄率,(UAE),正常（,20g/min,或,30mg/24h,）,期,早期糖尿病肾病期,，,持续性微量白蛋白尿,，,UAE 20-200g/min,或,30-300mg/24h,期,临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿,糖尿病肾病的分期（Mogensen）肾脏损害分期期肾小球高,19,KimmelstielWilsons 结节,正常肾小球,糖尿病肾病肾小球,KimmelstielWilsons 结节正常肾小球糖尿,20,治疗目标,控制血糖,控制血压（,130/80mmHg,，,ACEI,或,ARB,）,控制蛋白尿（首选,ACEI,或,ARB,）,控制体重,控制饮食,控制并发症,治疗目标,21,目 录,一、心血管并发症,二、糖尿病肾病,三、糖尿病视网膜病变,四、,糖尿病神经病变,五、下肢血管病变,六、,糖尿病足,目 录,22,糖尿病视网膜病变,病变严重程度,散瞳眼底检查所见,无明显视网膜病变,无异常,非增殖期,视网膜病变,（,NPDR,）,轻度非增殖期,仅有微动脉瘤,中度非增殖期,微动脉瘤,存在轻于重度,NPDR,的表现,重度非增殖期,出现下列任何一个改变，但无,PDR,表现,1.,任一象限中有多于,20,处视网膜内出血,2.,在两个以上象限有静脉串珠样改变,3.,在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常,增殖期,视网膜病变,(PDR),出现以下一种或多种改变：新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血,糖尿病视网膜病变病变严重程度散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变,23,正常视网膜眼底表现,正常视网膜眼底表现,24,中度非增殖期,中度非增殖期,25,重度非增殖期,重度非增殖期,26,增殖期,增殖期,27,黄斑水肿,病变严重程度,眼底检查所见,无明显糖尿病性黄斑水肿,后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出,有明显糖尿病性黄斑水肿,后极部有明显视网膜增厚或硬性渗出,轻度,后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心,中度,视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未涉及黄斑中心,重度,视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心,黄斑水肿病变严重程度眼底检查所见无明显糖尿病性黄斑水肿后极部,28,当用力压弯尼龙丝时，问病人是否有触压感,有厌氧菌的混合感染,三、糖尿病视网膜病变,传统抗惊厥药（丙戊酸钠和卡马西平等）,诊断糖尿病时或之后出现的神经病变,新一代抗惊厥药(普瑞巴林和加巴喷丁等),Rutherford 分类,NPDR重度：每1-3个月,严格控制血糖并保持平稳,与体位有关的皮肤呈暗红色,增殖期视网膜病变(PDR),血管病变缺血加重足病变,综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等,三、糖尿病视网膜病变,有明显糖尿病性黄斑水肿,神经病变感觉减退的末梢神经病变,排除肾脏或尿路其它疾病。,微动脉瘤,存在轻于重度NPDR的表现,综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等,有厌氧菌的混合感染,NPDR中度:每3-12个月,糖尿病眼底病变的筛查，随诊和治疗,糖尿病类型,首次检查时间,随诊时间,1,型,发病,3,年后,每年,1,次,2,型,确诊时,每年,1,次,妊娠,糖尿病,妊娠前或妊娠,初,3,个月,NPDR,中度,:,每,3-12,个月,NPDR,重度：每,1-3,个月,当用力压弯尼龙丝时，问病人是否有触压感糖尿病眼底病变的筛查，,29,随访主要观察指标,随访主要观察指标,30,目 录,一、心血管并发症,二、糖尿病肾病,三、糖尿病视网膜病变,四、,糖尿病神经病变,五、下肢血管病变,六、,糖尿病足,目 录,31,糖尿病神经病变,糖尿病神经病变,32,糖尿病远端对称性多发性神经病变,(DPSN),糖尿病病史,诊断糖尿病时或之后出现的神经病变,临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符,诊 断,糖尿病远端对称性多发性神经病变(DPSN)诊 断,33,诊 断,以下,4,项检查中如果任,1,项异常,踝反射异常（或踝反射正常，膝反射异常,),针刺痛觉异常,振动觉异常,压力觉异常,排除其他病因引起的神经病变,诊 断以下4项检查中如果任1项异常,34,糖尿病远端对称性多发性神经病变,临床实用筛查和诊断流程,糖尿病远端对称性多发性神经病变临床实用筛查和诊断流程,35,糖尿病自主神经病变,尚无统一诊断标准,糖尿病自主神经病变尚无统一诊断标准,36,糖尿病神经病变的预防,一般治疗：控制血糖、血压，纠正血脂异常,定期进行筛查及病情评价,加强足部护理,糖尿病神经病变的预防 一般治疗：控制血糖、血压，纠正血脂异常,37,糖尿病神经病变的治疗,对因治疗,严格控制血糖并保持平稳,神经修复甲钴胺等,抗氧化应激硫辛酸等,糖尿病神经病变的治疗 对因治疗,38,糖尿病神经病变的治疗,对因治疗,改善微循环前列腺素类似物、西洛他唑、己酮 可可碱、山莨菪碱、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等,改善代谢紊乱醛糖还原酶抑制,神经营养因子、肌醇、神经节苷酯和亚麻酸等,糖尿病神经病变的治疗 对因治疗,39,视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心,糖尿病眼底病变的筛查，随诊和治疗,对症治疗（按顺序治疗疼痛症状）,三环类抗忧郁药物（阿米替林、丙米嗪和新选择性5羟色胺再摄取抑制剂西肽普兰等),视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未涉及黄斑中心,将尼龙丝垂直于测试点的皮肤表面,新一代抗惊厥药(普瑞巴林和加巴喷丁等),KimmelstielWilsons 结节,控制血压（130/80mmHg，ACEI或ARB）,增殖期视网膜病变(PDR),不要让病人看见检查过程,踝反射异常（或踝反射正常，膝反射异常),患者就诊应常规量血压，提高高血压知晓率、治疗率和控制率,糖尿病患者发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差,踝反射异常（或踝反射正常，膝反射异常),感染大多是革兰阳性菌和阴性菌甚至合并,改善微循环前列腺素类似物、西洛他唑、己酮 可可碱、山莨菪碱、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等,糖尿病最严重治疗费用最高的慢性并发症之一,糖尿病神经病变的治疗,对症治疗（按顺序治疗疼痛症状）,甲钴胺和硫辛酸,传统抗惊厥药（丙戊酸钠和卡马西平等）,新一代抗惊厥药(普瑞巴林和加巴喷丁等),度洛西汀,三环类抗忧郁药物（阿米替林、丙米嗪和新选择性5羟色胺再摄取抑制剂西肽普兰等),视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心糖尿病神经病变的治疗 对,40,目 录,一、心血管并发症,二、糖尿病肾病,三、糖尿病视网膜病变,四、,糖尿病神经病变,五、下肢血管病变,六、,糖尿病足,目 录,41,下肢血管病变,下肢动脉病变，表现为下肢动脉的狭窄或闭塞,糖尿病患者发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差,下肢动脉病变患者的主要死亡原因是心血管事件,大多数无症状仅10%20%有间歇性跛行,下肢血管病变 下肢动脉病变，表现为下肢动脉的狭窄或闭塞,42,周围动脉疾病筛查路径,周围动脉疾病筛查路径,43,诊 断,诊 断,44,PAD,的诊断,PAD的诊断,45,PAD,的分级,Fontaine,分期,Rutherford,分类,分,期,临床评估,分,级,分,类,临床评估,I,无症状,0,0,无症状,IIa,轻度间歇性跛行,I,1,轻度间歇性跛行,IIb,中到重度间歇性跛行,I,2,中,度间歇性跛行,I,3,重,度间歇性跛行,III,缺血性静息痛,II,4,缺血性静息痛,IV,溃疡或坏疽,III,5,小部分组织缺失,III,6,大,部分组织缺失,PAD的分级Fontaine 分期Rutherford 分,46,PAD,的治疗,PAD的治疗,47,治疗方法,治疗方法,48,目 录,一、心血管并发症,二、糖尿病肾病,三、糖尿病视网膜病变,四、,糖尿病神经病变,五、下肢血管病变,六、,糖尿病足,目 录,49,糖尿病足,糖尿病最严重治疗费用最高的慢性并发症之一,下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的,40,倍,约,85%,的截肢是由于足溃疡引发的,约,15%,的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡,预防和治疗足溃疡可以明显降低截肢率,糖尿病足 糖尿病最严重治疗费用最高的慢性并发症之一,50,发病因素,神经病变感觉减退的末梢神经病变,血管病变缺血加重足病变,感染大多是革兰阳性菌和阴性菌甚至合并,有厌氧菌的混合感染,发病因素 神经病变感觉减退的末梢神经病变,51,糖尿病足的危险因素,病史,以往有过足溃疡或截肢,独居的社会状态,经济条件差,不能享受医疗保险,糖尿病足的危险因素 病史,52,糖尿病足的危险因素,赤足行走,视力差,弯腰困难,老年,合并肾病变,糖尿病足的危险因素赤足行走,53,糖尿病足的危险因素,血管状态,间歇性跛行,静息痛,足背动脉搏动明显减弱或消失,与体位有关的皮肤呈暗红色,神经病变,有神经病变的症状,糖尿病足的危险因素血管状态,54,糖尿病足的危险因素,皮肤,颜色呈暗红、发紫,温度明显降低,水肿,趾甲异常,胼胝,溃疡,皮肤干燥,足趾间皮肤糜烂,糖尿病足的危险因素 皮肤,55,糖尿病足的危险因素,骨,/,关节畸形,鹰爪趾,榔头趾,骨性突起,关节活动障碍,不合适的鞋袜,糖尿病足的危险因素 骨/关节畸形,56,糖尿病足的筛查,检查周围神经病变而造成的感觉缺失,10g,的尼龙丝检查,128Hz,的音叉检查震动觉,用针检查两点辨别感觉,用棉花絮检查轻触觉,足跟反射,下肢动脉病变检查,触诊足背动脉和胫后动脉的搏动,多普勒超声检查,ABI,必要时可进行经皮氧分压,、,血管超声、血管造影或,CT,、核磁血管造影检查,糖尿病足的筛查检查周围神经病变而造成的感觉缺失10g的尼龙丝,57,10g,尼龙丝检查,不要让病人看见检查过程,每支脚上检查三个部位,大脚趾趾腹，足底第一、第三跖骨处,避开有溃疡、胼胝、伤疤和坏死组织的部位,当用力压弯尼龙丝时，问病人是否有触压感,分别记录双脚各测试点的结果,10g尼龙丝检查 不要让病人看见检查过程,58,10g,尼龙丝检查,将尼龙丝垂直于测试点的皮肤表面,用力使尼龙丝弯曲,整个过程应大约持续,2,秒种,10g尼龙丝检查将尼龙丝垂直于测试点的皮肤表面,59,