房间隔缺损介入治疗教学讲义课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,长海医院心内科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,长海医院心内科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,房间隔缺损介入治疗,长海医院心血管内科,房间隔缺损介入治疗长海医院心血管内科,病理解剖及分型,原发孔型,继发孔型,中央型,上腔型,下腔型,混合型,病理解剖及分型 原发孔型,病理生理,左心房压力：,510mmHg,右心房压力：,24mmHg,左向右分流,右心容量负荷增大,肺血流量增加,肺动脉高压,艾森曼格综合征,病理生理左心房压力：510mmHg,房间隔缺损的超声表现,经胸超声（,TTE,）,经食管超声（,TEE,）,三维超声（,3DE,）,心腔内超声（,ICE,）,房间隔缺损的超声表现经胸超声（TTE）,超声筛选适合封堵的病人,TTE,切面通常在以下,3,个切面监测，并测量,ASD,大小,四腔心切面，观察,ASD,与二、三尖瓣的距离，测量房室环部位残端组织的长度和厚度；,大动脉短轴切面，观察主动脉前后壁及其对侧有无房间隔残端组织，心房顶部房间隔残端的长度及厚度；, 剑下两房心切面，观察上腔静脉和下腔静脉部位,ASD,边缘的长度和厚度。,超声筛选适合封堵的病人TTE切面通常在以下3个切面监测，并测,四腔心切面测量房缺大小,四腔心切面测量房缺大小,主动脉短轴切面,剑下两房心切面,主动脉短轴切面剑下两房心切面,适应证,通常年龄,3,岁。,继发孔型,ASD,直径,5mm,伴右心容量负荷增加,36mm,的左向右分流,ASD,缺损边缘至冠状静脉窦，上、下腔静脉及肺静脉的距离,5mm;,至房室瓣,7mm,。,房间隔的总长度大于所选用封堵伞左房侧的直径。,不合并必须外科手术的其他心脏畸形。,适应证通常年龄3岁。,相对适应证,年龄,2,岁，但伴有右心室负荷过重。,ASD,前缘残端缺如或不足，但其他边缘良好。,缺损周围部分残端不足,5mm,。,特殊类型,ASD,，如多孔型或筛孔型,ASD,。,伴有肺动脉高压，但,Qp/Qs1.5,，动脉血氧饱和度,92,，可试行封堵。,相对适应证 年龄2岁，但伴有右心室负荷过重。,禁忌证,原发孔型,ASD,及静脉窦型,ASD,。,心内膜炎及出血性疾患。,封堵器安置处有血栓存在,导管插入处有静脉血栓形成。,严重肺动脉高压导致右向左分流。,伴有与,ASD,无关的严重心肌疾患或瓣膜疾病。,心房或左心耳血栓，合并部分或完全性肺静脉异位引流。,禁忌证原发孔型ASD及静脉窦型ASD。,封堵器械,Sideris,（,1990,）,Cardio-SEAL,（,1991,）,封堵器械Sideris（1990）Cardio-SEAL（1,Amplatzer,封堵器,(1997),Amplatzer封堵器(1997),Amplatzer,封堵器,4mm,7mm,7mm,5mm,5mm,Size,4mm,6mm,6mm,4mm,4mm,Size,腰部直径,: 4-10 mm,腰高,: 4 mm,左盘,(LA):,大,12 mm,右盘,(RA):,大,8 mm,腰部直径,: 11-46 mm,腰高,: 4 mm,左盘,(LA):,大,14 mm,右盘,(RA):,大,10 mm,Amplatzer封堵器4mm7mm7mm5mm5mmSiz,螺旋型房间隔缺损封堵器,螺旋型房间隔缺损封堵器,Amplatzer,封堵器,国产封堵器,Amplatzer封堵器国产封堵器,术前准备,心脏,X,线片，心电图，超声心动图,血常规，肝、肾功能和血电解质，出、凝血时间,传染病指标（三抗、丙肝及,HIV,抗 体）,签署知情同意书,术前准备心脏X线片，心电图，超声心动图,操作方法,局麻或全麻下穿刺股静脉,置,6F,或,7F,鞘管,静脉注射肝素，,100,U/kg,操作方法局麻或全麻下穿刺股静脉,右心导管检查,压力测定：,LA, RA,，,RV, PA,计算,Qp/Qs,肺血管阻力,右心导管检查压力测定：LA, RA，RV, PA,测量房间隔缺损大小,球囊测量法,超声测量法,TTE,TEE,ICE,测量房间隔缺损大小球囊测量法,封堵器大小的选择,球囊测量房缺伸展径：加,12mm,超声测量：,小儿增加：,2,4mm,成人增加：,4,6mm,大,ASD,时，封堵器可能需要增加至,8,10mm,封堵器大小的选择球囊测量房缺伸展径：加12mm,释放封堵器,释放封堵器,封堵器不易到位时的操作,左、右上肺静脉内放置封堵器,封堵器在左心房内塑形,封堵器不易到位时的操作左、右上肺静脉内放置封堵器,大房缺介入治疗中封堵器的释放,大房缺介入治疗中封堵器的释放,左心房面盘片在左心房内塑形,左心房面盘片在左心房内塑形,如何判断封堵器的大小是否合适？,透视：,后前位：两盘片基本呈同心圆状,左前斜位,45+,头位,25,：两个盘片呈现平行状，充分展开,如何判断封堵器的大小是否合适？透视：,牵拉试验,牵拉试验,术中超声监测,四腔心切面：左、右心房盘片平行，呈现“,H,”形，房缺残端位于两盘片中间，,并注意有无残余分流,术中超声监测四腔心切面：左、右心房盘片平行，呈现“H”形，房,术中超声监测,主动脉短轴切面：封堵器呈“,V,”字形“抱”住主动脉,术中超声监测主动脉短轴切面：封堵器呈“V”字形“抱”住主动脉,术中超声监测,剑突下两房心切面,：,有助于判断封堵器与房缺上、下腔残端的关系，观察房间隔残端是否位于封堵器两个盘片之间，即封堵器“夹”住了房间隔的残端，图像呈“工”字形。,术中超声监测剑突下两房心切面：,释放封堵器,逆时针旋转推送杆，释放封堵器,重复心脏超声检查,封堵器位置,有无心包积液（尤其是操作不顺利时）,释放封堵器逆时针旋转推送杆，释放封堵器,房间隔缺损介入治疗教学讲义课件,疗效评价,根据多普勒左向右分流信号判定,无左向右分流信号：,效果佳,直径,1mm,左向右分流信号：,微量残余分流,直径,12mm,左向右分流信号：,少量残余分流,直径,34mm,左向右分流信号：,中量残余分流,直径,4mm,左向右分流信号：,大量残余分流,疗效评价根据多普勒左向右分流信号判定,多孔型房缺的封堵治疗,对于存在,2,个多孔,ASD,，但缺损的间距,7mm,，选择一个封堵器闭合；,多个缺损的间距,7mm,，无法采用一个封堵器实施介入治疗，需要选择,2,3,个封堵器分别闭合；,如果缺损数目过多，缺损过大，缺损间距过大，用,2,3,个闭合器仍不完善，则外科手术是最佳选择。,多孔型房缺的封堵治疗对于存在2个多孔ASD，但缺损的间距7,双孔型房缺,双孔型房缺,三孔型房缺同时封堵,三孔型房缺同时封堵,四个缺损孔应用,4,个封堵器同时封堵,四个缺损孔应用4个封堵器同时封堵,术后处理,术后局部压迫沙袋,4,6h,，卧床,20h,；,静脉给予抗生素,3d,防治感染。,术后肝素抗凝,48h,。普通肝素,100u/kg/d,，分,4,次静脉注入，低分子肝素每次,100u/kg,，皮下注射，每,12h,一次。,阿司匹林,3,5mg/Kgd,，口服，,6,个月；,成人封堵器直径,30mm,者可酌情加服氯吡格雷,75mg/d,，有心房颤动者应该服用华法林。,术后处理术后局部压迫沙袋46h，卧床20h；,出院前及出院后随访,出院前复查：,超声心动图,胸片（正位,+,左前斜位）,心电图,出院后随访,1,、,3,、,6,个月至,1,年复查心电图、超声心,动图，必要时复查心脏,X,线片。,出院前及出院后随访出院前复查：,谢谢,谢谢,护理教学查房,护理教学查房,什么是,护理教,学查房,需要注,意什么,如何,开展,什么是需要注如何,一、护理教学查房的概念,是以,临床,护理,教学,为,目的,、以,病例,为引导,（,case based study CBS),、,、以,问题为基础,(problem based learning PBL),、,以,护理程序,为框架,PBL,与病程相结合,的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,一、护理教学查房的概念 是以临床护理教学为目,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、,护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合,素质。,目,的,意,义,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知,查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）,是临床,最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的,晨交班后的床旁查房,急重症病人查房,教学查房的方法 预告式方法 随机式方法事先告知查房的内容,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,1,、由护士长或护理部组织的教学查房,：,方式：,以疾病或问,题为重点,病例选择：,疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等,2,、由带教老师组织的教学查房：,方式：,以教学大纲、,计划、课程,要求为重点,病例选择：,以典型病例为主,三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类： 1、由护士,根据教学查房的内容分类：,以病人为中心的护理程序查房,以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，,以检查护生解决实际问题的能力。,以护理质量为中心的评价性查房,床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查,2,、,3,名危重、新入院或大手术病人，,以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题,.,（护理部查房形式）,以护理技术为中心的操作性查房,有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。,重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。,以护理管理为中心的管理性查房：,由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况,目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。,（护理部查房形式,),1,2,3,4,根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序,为框架查房,以问题为基,线展开讨论，,带教老师对,讨论的问题,进行点评与,小结,.,从评估,、,诊断,计划,、,实施,、,评价五个步,骤进行讨论,与评价,病人得到了,什么样的护理,?,护士为病人,解决什么问题,?,病人是否达,到健康目标,?,+ ,两种,方式的结合,以问题为,基础查房,从疾病的病因病理、临,床表现、治疗护理等作,为讨论的重点。,缺点：,A,重知识的传授,而轻能力的培养,B,只见疾病不见人,C,与业务学习相混,该种查房模式,现已少用,按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理,以问题为基础（,PBL,）,三、教学查房的,指导思想,以护理程序,为框架,整体护理查房,以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房,1,评估,2,诊断,3,计划,5,评价,4,实施,护理程序为框架,病人,1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架 病人,以问题为基础（,PBL,）,1,2,3,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向,整体护理查房,护理程序,PBL,整体护理查房护理程序PBL,护理教学查房病例的选择,1,普通病例,2,疑难危重病例,3,新业务、新技术,护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技,四、护理教学查房制度,查房次数：,1,次,/,月，,1,小时左右,1,查房对象：现住院病,人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士,查房者：带教老师或护士,长,3,教学查房要求：,（,1,）学生（主查护士）按护理程序汇报病史,（,2,）老师对查房内容进行补充、提问、讨论,（,3,）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施,（,4,）老师评价,4,四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象,五、护理教学查房的程序,1,、查房前准备,2,、床旁查房,3,、评价、总结,查房,五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总,1,、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人,四、教学查房的实施,（以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：,1,、查房前准备：,提前,2-3,天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料,2,、物品准备：,车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等,3,、查房人员：,要求参加的人员,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房,教学查房程序,查房准备与要求,4,、查房人员的站位：,（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生,(,士,),责任护生或辅查护 其他护生、,及指导老师 生、护士长 护士,（带教老师） （护理部人员）,护师、护士,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实,教学查房的程序,（查房准备与要求）,5,、查房时限：,一般为,1,小时,左右,6,、查房内容：,要求以病人为中心，以护理程序为框架，以,解决护理问题,为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理,教学目标,7,、,注重,启发式教学,方法，激发护生学习积极性,教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时,2,、,床旁查房,老师说明目的,（,1,）,（,2,）,主查人护理评估,（,3,）,（,4,）,主查人评价,责任护生病情汇报,2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4,1,2,3,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序,（二）、查房实施程序：,1,、病例汇报：,在办公区完成，先由实习生汇报，然后由,指导老师补充,，并说明本次查房的目标。,123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目,教学查房的程序,（查房实施程序）,2,、床边查房：,入病房：,（,1,）、,主查护生和指导老师在前,，及其他人员随后，按要求站位,（,2,）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房,其他病人,的反应,教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：,教学查房的程序,（查房实施程序）,护理评估：,1,、护理体检：,生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（,结合目标，有重点,）,2,、带教老师指导：,指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行,现场指导、操作示教,等,教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：,教学查房的程序,（查房实施程序）,3,、评估治疗护理措施效果：,检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果,4,、与病人及家属沟通,：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等,5,、离开病房：,病人用物归位，整理床单位向病人致谢,教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检,3,、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（,1,）,总结本次查房效果及存在的问题,（,2,）,指导重点、难点并提问讨论,（,3,）,介绍该疾病护理新进展,（,4,）,3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效,教学查房的程序,（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）,1,、主查护生：,根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。,2,、其他人员：,补充或提问,3,、指导老师：,小结、答疑、,评价、布置任务等,（注意：结合本次查,房目标及病人实问题,）,。,教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）,五、教学查房中应掌握的七项内容,：,（一）、教学准备：,1,、熟悉病情,2,、按教学大纲要求计划教学内容,3,、参考相关专业资料,4,、时间安排（一般至少提前两至三天）,五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：,（二）,.,确定教学目标,1,、本次查房要传授给学生什么？,2,、要求学生掌握哪些知识与技能（基础,/,专科知识与技能）？,3,、解决什么问题？（结合病,人当前的情况，选择最需,要解决的护理问题为目标，,不要面面俱到，不要变成,讲小课。,）,（二）. 确定教学目标,（三）、床旁查房,1,、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。,2,、要求学生结合病人具体情况作,重点体格检查,。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以,现场指导或纠正,3,、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，,教师起指导作用。,（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受,1,、注意是分析,病人,，不是分析,疾病,2,、密切结合病人，深入讨论护理问题,3,、示范科学的临床思维方式与过程，,解决实际问题,4,、通过有序的分析，使学生学习如何,发现问题，提出问题和解决问题,的方法,。,（四）,.,临床分析,1、注意是分析病人，不是分析疾病（四）. 临床分析,1,、,调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强,教学效果,。,2,、对一些,重点,和,难点,，采用,提出问题,的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。,3,、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的,条理性、逻辑性和对重点问题,的,准确,把握，本身就是很好的启发。,（五）,.,启发教学,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。（五）.,应留几分钟时间进行此项工作,呼应,教学目标,，概括本次查房要求学生掌握的内容。,点评学生在查房中的,表现,，提出,改进,的意见。,根据需要，,提出问题和布置,下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）,.,归纳总结,应留几分钟时间进行此项工作（六）. 归纳总结,老师通过自身的,仪表,，,语言,和与,病人沟通,的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的,健康人格和崇高医德,。,（七）,.,为人师表,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质,谢,谢,！,谢,