极低出生体重儿的呼吸管理ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,极低出生体重儿的呼吸管理,极低出生体重儿的呼吸管理,1,极低出生体重儿的呼吸管理,极低出生体重儿的呼吸管理,2,VLBWI,的产房和,NICU,的早期处理,分娩的集中化,由围产团队治疗：产科医生，新生儿医生，护士,Henrik Verder, China October-November 2014,VLBWI的产房和NICU的早期处理分娩的集中化Henrik,3,VLBWI,的复苏,尽量避免通气，稍大的通气量就有可能破坏,肺泡的表面活性物质层,首先使用面罩,CPAP,，然后使用,nCPAP,（或者,NIPPV,）,(5%,的患儿一开始就需要机械通气,),使用最小的氧浓度,(FiO2 21-40),根据血氧饱和度,(10-15,分钟达到,”,目标值,”),不,/,轻柔的吸痰,体温,VLBWI的复苏 尽量避免通气，稍大的通气量就有可能破坏,4,持续气道正压通气,(CPAP),头罩,(,过去,),面罩,CPAP (,产房,),气,管插管,CPAP,-,高阻力,鼻塞,CPAP,持续气道正压通气 (CPAP),5,正常成熟新生儿鼻部,NO,Schedin U et al. Pediatr Res 1995;40:148-51,(See also Chang C-C et al. Pediatr Neonatol 2008;49:166-70),插管的患儿NO不会到达肺部,正常成熟新生儿鼻部NO Schedin U et al. P,6,在,NICU,早期胃肠外营养,(,尽量保留脐静脉导管,8,天,),方便进行输液，胃肠外营养，血液检查，,BT.,(,减少其他中心置管的使用,),早期肠道喂养,(,奶,-1 ml x 12-24/d),(,母乳最佳，肠道菌群定值，免疫，情感交流）,早期使用肺表面活性物质,(55%,需要,).,不推荐预防性用药,不推荐预防性使用抗生素,尽量减少操作, NIDCAP,咖啡因,监测, ,在 NICU早期胃肠外营养 (尽量保留脐静脉导管8天),7,母婴接触（情感交流）,撤掉 PIP 随后撤掉 PEEP, 最后撤掉频率,出生时使用最少的氧气和通气,监测及控制,固定鼻套管时，确保在鼻柱和鼻部接口间保持一定空隙。,PIP, cm H2O,NCPAP 失败率: 24% - 67% NCPAP 失败后怎么办?,总结和今后的无创通气方式,同步 NIPPV: NAVA+NIPPV,测量胃液或者下咽部分泌物来评价肺成熟度,几分钟后拔管(大部分患者适用),使用最小的氧浓度 (FiO2 21-40),呼吸暂停使用咖啡因（预防性？）,15 above PEEP,与RDS战斗我们需要早期治疗,高流量鼻导管: 压力不易,NIPPV与气管插管相比，BPD发生率更低,过渡为低流量的 NC ( 2 LPM),NC-IMV settings,母婴接触（情感交流）,北欧的方法,INSURE (Verder H et al.),出生时使用小的通气,(Bjrklund,et al.),出生时使用最小的氧浓度,(Saugstad O),最少的操作 (Jacobsen T et al.),NIDCAP (Westrup B et al.),母乳喂养，皮肤接触，袋鼠式,为母亲与婴儿的交流提供最佳条件,母婴接触（情感交流）北欧的方法INSURE (Verder,8,INSURE ”INtubation SURfactant Extubation”,联合使用,CPAP,是目前治疗中重度的,RDS,的金标准,(First infant treated by INSURE in 1989 by Verder H et al),经鼻,CPAP,插管,固尔苏,200 mg/kg,手动通气,1 - 2 min (,也许并不需要,),几分钟后拔管,(,大部分患者适用,),重新使用经鼻,CPAP,经鼻 CPAP,9,经鼻,CPAP-,肺表面活性物质,INSURE,治疗,RDS,的有效方法,-,死亡率低,并发症少, BPD,发生率低,患儿在清醒状态，可以更好的进行观察，护理，喂养,母婴接触（情感交流）,成本较低,在大部分新生儿病房都能进行,经鼻CPAP-肺表面活性物质INSURE治疗RDS的有效方法,10,与,RDS,战斗我们需要早期治疗,.,但是我们不知道哪些患儿需要,早期使用表面活性物质,.,预防性用药使死亡率上升,&BPD,发病率增加,因此需要一种快速测试方法,-以早期,表面活性物质治疗,极低出生体重儿的呼吸管理ppt课件,11,肺表面活性物质是治疗,RDS,的重要环节，但是关于药物的最佳准备方法、不同胎龄的最佳使用剂量和使用时机并不完全清楚。,如果需要使用肺表面活性物质，早期用药可以提高存活率，但是需要注意的是，目前并没有可信的方法来检测患儿是否有可能发展成严重的,RDS,指南认为这是一个难题,肺表面活性物质是治疗RDS的重要环节，但是关于药物的最佳准备,12,血氧饱和度和氧浓度的监测,-,并不能作为早期使用肺表面活性物质的指征,检测动脉或者经皮的氧分压也不能,测量胃液或者下咽部分泌物来评价肺成熟度,-,板层小体计数，,L/S,比值是可靠的指标,血氧饱和度和氧浓度的监测,13,即时肺成熟度测定,床旁,NICU,标本,Spectre,IR,分光仪,化学计量,E tr(X,T,YY,T,X) = N tr(,x,)tr(,y,) ,tr(X,T,X) tr(Y,T,Y)/N,Var tr(X,T,YY,T,X) = 2N,2,tr(,x,),2,)tr(,y,),2,) ,2 tr(,X,T,X X,T,X) tr(Y,T,Y Y,T,Y)/N,2,2-3uL,Gastric aspirate,or,amniotic fluid,L/S,比值,1.9 High risk,Early surfactant,2,Low RDS risk,10,分钟出结果,生后立即,即时肺成熟度测定 床旁 NICU标本SpectreIR 分,14,RDS,的最佳临床治疗,201,4,产前糖皮质激素,出生时使用最少的氧气和通气,仔细监测血氧饱和度和氧分压,早期使用经鼻,CPAP,早期使用肺表面活性物质,INSURE -,如果有使用肺表面活性物质的临床指证或者经,LBC/LS,检测证实了肺的不成熟性。,呼吸暂停使用咖啡因（预防性？）,呼吸暂停使用,NIPPV,在生命的早期尽量避免机械通气。,RDS的最佳临床治疗 2014产前糖皮质激素,15,无创辅助通气,: 3,种模式,1.,泡泡,CPAP,2.,通气型,CPAP,3.,婴儿气流驱动的,气流生发器,婴儿气流驱动,:,1. PIP 10,2. Delta Pr. 3-5,3.,高流量,4.,长,I.T.,提供背景通气,高流量鼻导管,:,压力不易,监测及控制,模仿,CPAP,模仿有创机械通气,通气,:,1.,更高,PIP,2. DeltaPr.10-253.,流量限制,4.,短,I.T.,无创辅助通气: 3 种模式1. 泡泡 CPAP婴儿气流驱动,16,研究表明，不管是否使用肺表面活性物质，,NCPAP / SIPAP,与气管插管比较：,新生儿死亡和,BPD,的发生率下降？,新生儿死亡或,BPD,的发生率无差别？,1.,不管是否使用肺表面活性物质，,NCPAP / SIPAP,与气管插管比较，死亡或BPD的发生率无,差别,2.,NCPAP / SIPAP,的拔管失败率高,经鼻呼吸支持,: NCPAP,研究表明，不管是否使用肺表面活性物质，NCPAP / SIP,17,INSURE / mINSURE / NIPPV?,NCPAP,失败率,: 24% - 67% NCPAP,失败后怎么办,?,使用背景通气,!,N-IMV/NIPPV/ NC-IMV?,INSURE / mINSURE / NIPPV?NCPAP,18,经鼻通气,: NIPPV,工作原理,?,1.,咽部扩张,/,降低下气道阻力,2.,减少脑部异常神经反射,肺部扩张激发肺部吸气,3.,增加,FRC,4.,增加,Vt,和每分通气量,5.,高,MAP,使肺泡利用率增加,6.,减少胸壁变形,7.,增加呼吸驱动力,8.,减少呼吸功,9. + NCPAP,的所有益处,经鼻通气: NIPPV工作原理?1. 咽部扩张/降低下气道阻,19,无创通气,:,控制,/,限制,1.,基础,CPAP,水平,(PEEP),2.,更高的设置,(PIP),3.,高压时间,(,吸气时间,= 4-5 x,时间常数,),4.,高压次数,(rate),5.,流量,2. PIP,1. PEEP,Insp. Time,无创通气: 控制 / 限制1. 基础CPAP水平 (PE,20,NIV: NIPPV-,模仿有创通气,肺保护策略,研究表明，不管是否使用肺表面活性物质，NIPPV：,1. NIPPV,比CPAP,拔管失败率更低,2. NIPPV与气管插管相比，BPD发生率更低,NIV: NIPPV-模仿有创通气 肺保护策略研究表明,21,几分钟后拔管(大部分患者适用),VLBWI的产房和NICU的早期处理,给氧过多数天可损伤肺和视网膜(35周少见）, BPD发生率低,更高的设置 (PIP),治疗RDS的有效方法-死亡率低并发症少,母乳喂养，皮肤接触，袋鼠式,无创通气: 控制 / 限制,经鼻通气: NIPPV工作原理?,仔细监测血氧饱和度和氧分压,高MAP使肺泡利用率增加,NIDCAP (Westrup B et al.,鼻粘膜受损后可导致院内感染,基础CPAP水平 (PEEP),Rise Time, % or number,几分钟后拔管(大部分患者适用),鼻粘膜受损后可导致院内感染,即时肺成熟度测定 床旁 NICU,出生时使用最少的氧气和通气,固定鼻套管时，确保在鼻柱和鼻部接口间保持一定空隙。,9 High risk,NC-IMV,通气指南,NC-IMV settings,Weaning to NCPAP,PIP, cm H,2,O,PEEP, cm H,2,O,Inspiratory Time, s,Rate, bpm,Rise Time, % or number,Flow rate, LPM,Initial,Max,Initial,Max,Initial,Max,Initial,Max,Initial,Max,Conventional Ventilator,15 above PEEP,30,5,8,0.5,0.5,40,50,5-9,9,14-20,Avea-NIV mode / Servo,i-,NIVPC,15 above PEEP,30,5,8,0.5,0.5,40,50,0.1-0.2,0.2,_,Special Considerations: Bias Flow: 5 -8 LPM; Disconnect Sensitivity: 95% or adjustable with Avea ventilator; Rise Time: When baby requires higher flow rates during spontaneous breathing, consider decreasing Rise Time Settings to allow higher PIFR. If available, leak compensation to be turned on. Heater is set at invasive mode, and if there is too much condensation, heater may be set at noninvasive,mode,for a few hours. Flow delivered at the nasal interface can be periodically checked with a proximal flow sensor. PIP and PEEP are weaned first before rate. IT with Si-PAP: Up to 1 second. Dr. Ram 7-1-2011; rev 7-2014,几分钟后拔管(大部分患者适用) NC-IMV 通气指南NC-,22,停止,NC-IMV : NC-IMV/NIPPV to NCPAP to,低流量,NC,当,FiO,2,is 0.40, PCO,2, 7.25:,撤掉,PIP,随后撤掉,PEEP,最后撤掉频率,停止,NC-IMV,当,PIP 10-15, PEEP 5,频率, 10-20 & FiO,2, 0.30,改为,NCPAP,停止,NCPAP,当,CPAP,5,改为低流量,NC ( 2 LPM),每种模式至少通气,: 24 hrs; CPAP,直到,32-34 wks PMA,，可促进肺部发育。,停止NC-IMV : NC-IMV/NIPPV to NCP,23,临床使用 NCPAP/SiPAP/NIPPV,鼻中隔和鼻柱损伤,鼻粘膜受损后可导致院内感染,远离鼻柱,使用,“,鼻垫,”,使用鼻中隔防护装置,固定鼻套管时，确保在鼻柱和鼻部接口间保持一定空隙。,临床使用 NCPAP/SiPAP/NIPPV鼻中隔和鼻柱损伤,24,总结和今后的无创通气方式,在产房内就使用,NIPPV/NCPAP,早产儿 32 w GA,继续使用,NIPPV,33 weeks PMA改为 NCPAP,过渡为低流量的,NC ( 2 LPM),未来,:,同步,NIPPV: NAVA+NIPPV,无创高频通气,(NI-HFV),总结和今后的无创通气方式在产房内就使用 NIPPV/NCPA,25,Flow delivered at the nasal interface can be periodically checked with a proximal flow sensor.,进行氧疗的同时继续所有的操作与治疗,早期使用表面活性物质,同步 NIPPV: NAVA+NIPPV,(5%的患儿一开始就需要机械通气),INSURE ”INtubation SURfactant Extubation”,撤掉 PIP 随后撤掉 PEEP, 最后撤掉频率,Rise Time, % or number,鼻粘膜受损后可导致院内感染,减少脑部异常神经反射 肺部扩张激发肺部吸气 ,首先使用面罩CPAP，然后使用nCPAP（或者NIPPV）,Schedin U et al.,高压次数 (rate),(5%的患儿一开始就需要机械通气),高流量鼻导管: 压力不易,出生时使用小的通气 (Bjrklund et al.,早期使用肺表面活性物质INSURE - 如果有使用肺表面活性物质的临床指证或者经LBC/LS检测证实了肺的不成熟性。,鼻粘膜受损后可导致院内感染,无创通气: 控制 / 限制,-并不能作为早期使用肺表面活性物质的指征,33 weeks PMA改为 NCPAP,高MAP使肺泡利用率增加,肺表面活性物质是治疗RDS的重要环节，但是关于药物的最佳准备方法、不同胎龄的最佳使用剂量和使用时机并不完全清楚。,+ NCPAP的所有益处,插管的患儿NO不会到达肺部,面罩 CPAP (产房),高流量鼻导管: 压力不易,与RDS战斗我们需要早期治疗,停止 NC-IMV 当 PIP 10-15, PEEP 5, 频率 10-20 & FiO2 0.,无创高频通气 (NI-HFV),治疗RDS的有效方法-死亡率低并发症少,NIPPV与气管插管相比，BPD发生率更低,早期使用肺表面活性物质INSURE - 如果有使用肺表面活性物质的临床指证或者经LBC/LS检测证实了肺的不成熟性。,早期使用肺表面活性物质INSURE - 如果有使用肺表面活性物质的临床指证或者经LBC/LS检测证实了肺的不成熟性。,高压次数 (rate), BPD发生率低,固定鼻套管时，确保在鼻柱和鼻部接口间保持一定空隙。,Var tr(XTYYTX) = 2N2 tr(x)2)tr(y)2) 2 tr(XTX XTX) tr(YTY YTY)/N2,增加Vt和每分通气量,Rise Time, % or number,Conventional Ventilator,母婴接触（情感交流）,无创通气: 控制 / 限制,(See also Chang C-C et al.,VLBWI的产房和NICU的早期处理,监测及控制,N-IMV/NIPPV/ NC-IMV?,Henrik Verder, China October-November 2014,Ram 7-1-2011; rev 7-2014,临床使用 NCPAP/SiPAP/NIPPV,Rise Time, % or number,早期使用表面活性物质,(减少其他中心置管的使用),高MAP使肺泡利用率增加,Early surfactant,+ NCPAP的所有益处,高流量鼻导管: 压力不易,呼吸暂停使用咖啡因（预防性？）,VLBWI的产房和NICU的早期处理,Rise Time, % or number,Henrik Verder, China October-November 2014,给氧不够可引起器官损害和死亡,出生时使用最少的氧气和通气,NCPAP 失败率: 24% - 67% NCPAP 失败后怎么办?,给氧过多数天可损伤肺和视网膜(35周少见）,重新使用经鼻 CPAP,过渡为低流量的 NC ( 2 LPM),停止 NCPAP 当 CPAP 5 改为低流量 NC ( 2 LPM),E tr(XTYYTX) = N tr(x)tr(y) tr(XTX) tr(YTY)/N,Var tr(XTYYTX) = 2N2 tr(x)2)tr(y)2) 2 tr(XTX XTX) tr(YTY YTY)/N2,Pediatr Res 1995;40:148-51,PIP and PEEP are weaned first before rate.,增加Vt和每分通气量,监测及控制,进行氧疗的同时继续所有的操作与治疗,INSURE / mINSURE / NIPPV?,无创辅助通气: 3 种模式,IT with Si-PAP: Up to 1 second.,停止 NC-IMV 当 PIP 10-15, PEEP 5, 频率 10-20 & FiO2 0.,固定鼻套管时，确保在鼻柱和鼻部接口间保持一定空隙。,Conventional Ventilator,氧疗注意事项,1.,确保氧疗适当，尽可能早地停用,给氧不够可引起器官损害和死亡,给氧过多数天可损伤肺和视网膜,(,35,周少见）,2.,进行氧疗的同时继续所有的操作与治疗,3.,可耐受经口喂养者应,胃管鼻饲母乳,不能,喂养者据日龄静脉补液,Flow delivered at the nasal in,26,