(医学)ICU脓毒血症护理查房课件

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血气分析:PH值7.41动脉血氧分压142mmHg动脉血二氧化碳分压26.4mmHG标准碳酸氢根19.0mmol/L偏低全血剩余碱-6.6mmol/L 乳酸,7.6mmol/L,6,2023/9/1病例回顾 辅助检查:6,2024/8/24,病例回顾,辅助检查:,9.,头颅、胸部及全腹部CT提示双侧基底节区多个腔梗,部分病灶为软化灶,脑白质疏松,脑萎缩,慢性支气管炎、肺气肿伴双肺散在斑片状炎性病灶;左心系统增大,双侧胸腔少量积液,提示左心衰可能;胆囊测值增大,腔内见多个稍高密度结节,提示胆囊炎、胆结石可能;盆腹腔少许积液;胸腹部广泛性皮下水肿。,治疗计划:给予亚胺培兰西司他丁抗感染、多索茶碱解痉、补液扩容及维持内环境稳定等治疗,据病情输入血浆,密切监测患者生命体征及尿量情况,7,2023/9/1病例回顾 辅助检查:7,2024/8/24,对脓毒症的认识,“,sepsis,(,脓毒症),”,来源于古希腊词,意为 “腐烂的肉”,十七世纪八十年代,Leeuwenhock,第一次用“,animalcules,(,微小动物,)”,描述细菌,但直到,200,年后,包括,Koch, Pasteur,Semmelweis,和,Lister,在内的现代微生物和医学奠基人才意识到细菌与感染之间的关系,1914,年, Schottmueller,报道病原菌进入血流是机体产生症状和体征的原因,从而改变了对“,sepsis,”,的现代理解,8,2023/9/1对脓毒症的认识“sepsis(脓毒症)”来源,2024/8/24,脓毒血症定义,脓毒症(sepsis)是指由感染引起的全身炎症反应综合征,临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。虽然脓毒症是由感染引起,但是一旦发生后,其发生发展遵循其自身的病理过程和规律,故从本质上讲脓毒症是机体对感染性因素的反应。,9,2023/9/1脓毒血症定义脓毒症(sepsis)是指由感染,与脓毒血症相关的几个概念,感染,是指具有病原性或潜在病原性的微生物侵入正常时的无菌组织、体液或体腔,但有时也可以仅病毒侵入。,SIRS,(全身炎症反应综合征),是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应,10,与脓毒血症相关的几个概念感染10,2024/8/24,与脓毒症相关的几个概念,脓毒血症(,Sepsis,),是指感染所引起的,SIRS,严重脓毒症(,Severe sepsis,),伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压的,Sepsis,脓毒症休克(,Septic shock,),为,Severe sepsis,的一个亚型,是指虽然进行了充分的液体复苏治疗,但仍然存在持续的低血压和组织灌注下降,多器官功能障碍综合征(,MODS,),指严重创伤、休克和感染等过程中,短时间内同时或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍,11,2023/9/1与脓毒症相关的几个概念脓毒血症(Sepsis,2024/8/24,病理生理机制,1,、炎症反应,抗炎反应不断升级,导致机体免疫系统功能紊乱,失去防御和自我调控能力,2,、血管内皮细胞受损,凝血障碍,致微循环衰竭,组织损伤,多器官功能衰竭,12,2023/9/1病理生理机制1、炎症反应抗炎反应不断升级,,2024/8/24,免疫在感染进程中起重要作用,失控的全身炎症,(SEPSIS),反应可以造成免疫功能紊乱,(,细胞免疫功能下调,),免疫紊乱导致机体对感染的易感性增加和毒性炎性介质释放增加,13,2023/9/1免疫在感染进程中起重要作用失控的全身炎症(S,脓毒症的诊断标准,感染,:,已证明或疑似的感染,同时含有下列某些征象,一般特点,1.,发热,(T38),或低体温(中心体温,90,次,/,分或超过年龄对应正常值以上,2,个标准差,3.,心动过速,4.,意识变化,5.,明显水肿或液体过负,(24h,超过,20ml/kg),6.,无糖尿病诊断下出现高血糖(,7.7mmol/L,),14,脓毒症的诊断标准感染: 已证明或疑似的感染,同时含有下列,脓毒症的诊断标准,炎症参数,1.WBC12000,,或,10%,2.C,反应蛋白,(CRP),增高,(,比正常高,2,个标准差,),3.,降钙素原,(PCT),增高,(,比正常高,2,个标准差,),组织灌注参数,1.,无法解释的高乳酸血症,(,3mmol/L,),2.,毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花斑,15,脓毒症的诊断标准炎症参数15,脓毒症的诊断标准,血液动力学,低血压(,SBP90mmHg,MAP40mmHg,或小于两个标准差值),混合静脉血氧饱和度,70,心排出指数,3.5L/,(,min,*,m2,),16,脓毒症的诊断标准血液动力学16,脓毒症的诊断标准,器官功能障碍参数,1.,低氧血症(,PaO2/Fio2300,),2.,急性少尿(充分液体复苏后持续,2h,以上,UO0.5mg/dL,或,44.2umol/L,4.,凝血异常(,INR1.5,或,APTT60s,),5.,腹胀,(,肠鸣音消失,),6.,血小板减少(,PLT4mg/dL,或,70umol/L,),17,脓毒症的诊断标准器官功能障碍参数17,脓毒症休克的诊断,3%,的脓毒血症发展为脓毒性休克,Septic shock= Severe sepsis+Hypotens I on,APS90mmHg,,,MAP70mmHg,或比基础血压下降,40mmHg,;或需要用血管收缩剂维持收缩压,90mmHg,或平均动脉压,70mmHg,尽管容量复苏仍然有低灌注的存在,血压需要血管收缩剂维持正常,18,脓毒症休克的诊断3%的脓毒血症发展为脓毒性休克18,治疗策略,第一部分 严重脓毒症的治疗,早期复苏,诊断,抗生素治疗,感染源控制,感染预防(,SOD+SDD,),液体疗法,血管加压类药物,正性肌力药物,糖皮质激素,第二部分 严重脓毒症支持治疗,血制品的使用,机械通气,镇静、镇痛和肌松剂,血糖控制,肾脏替代治疗,预防深静脉血栓形成,预防应激性溃疡,营养,19,治疗策略第一部分 严重脓毒症的治疗,护理诊断,1,.,气体交换受损,:,与氧利用率降低、气道堵塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。,2.,营养失调,:,低于机体需要量 与摄入不足、生理状态紊乱及机体高代谢状态等有关,3.,有感染加重的危险,:,与原发疾病有关,4.,疼痛,:,与疾病本身的炎症刺激及原发病灶有关,5.,皮下出血:与炎症反应造成血管内皮细胞损伤有关,20,护理诊断1.气体交换受损:与氧利用率降低、气道堵塞、通气不足,护理诊断,6.,睡眠形态紊乱:与病痛折磨、环境陌生及灯光、声音等因素刺激有关,7.,知识缺乏沟通不畅:与病人文化教育水平和耳背有关,8.,恐惧、焦虑 :与健康状态的改变、病情危重、环境陌生等有关,9.,皮肤完整性受损的危险:与患者长期卧床和营养不良、皮肤脆弱水肿有关,10.,潜在并发症,:,脓毒性休克、,ARDS,、深静脉血栓形成、应激性溃疡、脑出血、,DIC,、,MOF.,21,护理诊断6.睡眠形态紊乱:与病痛折磨、环境陌生及灯光、声音等,护理措施,-,气体交换受损,与氧利用率降低、气道堵塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。,1,、,接无创通气设定有效参数,定时观察血氧饱和度监测,,动态,监测动脉血气分析,2,、,遵医嘱予以雾化吸入吸入,稀释痰液,促进排出,。,3,、床头抬高,3040,。,Q2h,翻身拍背,指导有效咳痰,,必要时吸痰。,22,护理措施-气体交换受损与氧利用率降低、气道堵塞、通气不足,护理措施,-,营养失调,低于机体需要量 与摄入不足、生理状态紊乱及机体高代谢状态等有关,1,、,准确记录出入量,,评估患者营养状况,2,、,留置鼻饲管,必要时给予管喂流质饮食。,3,、,遵医嘱给予支持疗法,静脉补充微量元素、氨基,酸等。,4,、促进胃肠蠕动。,23,护理措施-营养失调低于机体需要量 与摄入不足、生理状态,护理措施,-,有感染加重的风险,与原发疾病有关,1,、积极寻找感染源及治疗原发病灶,2,、遵医嘱定时使用抗生素。正确采集标本。,3,、预防泌尿系统的感染:会阴护理;及时更换尿袋、倾倒尿液。,4,、预防口腔感染:加强口腔护理,保持口腔清洁。,5,、严格执行无菌操作。,6,、每日评估各种管道留置的必要性,7,、限制探视、加强洗手,24,护理措施-有感染加重的风险与原发疾病有关24,护理措施,-,疼痛,与疾病本身的炎症刺激及原发病灶有关,1,、给予患者舒适卧位,2,、给予患者心理安慰,3,、使用镇痛药,4,、减少护理操作失误率避免给患者带来不必要的疼痛,25,护理措施-疼痛与疾病本身的炎症刺激及原发病灶有关25,护理措施,-,皮下出血,与炎症反应造成血管内皮细胞损伤有关,1.,给病人翻身时动作应轻柔缓慢,2.,肌注维生素,K1,预防出血,3.,动静脉采血时尽量避免失误,按压适度。,4.,遵医嘱输入冷沉淀,26,护理措施-皮下出血与炎症反应造成血管内皮细胞损伤有关26,护理措施,-,睡眠形态紊乱,与病痛折磨、环境陌生及灯光、声音等因素刺激有关,1,、保持病室安静,舒适,2,、医务人员交谈尽量使用耳语,避免大呼小叫及大声调笑。,3,、予镇痛镇静治疗,缓解疾病痛楚,做好心理疏导及安慰,帮助其建立战胜疾病的信心,使患者身心舒适,保证充分睡眠。,4,、告知患者时间,帮助其了解所处环境时间、空间。,5,、夜间尽量集中进行医疗护理,调低报警音量,尽量减少声音、灯光等刺激因素,保证患者得到充分的休息。,27,护理措施-睡眠形态紊乱与病痛折磨、环境陌生及灯光、声音等因素,护理措施,-,知识缺乏沟通不畅,与病人文化教育水平和耳背有关,1,、告知患者家属有关脓毒血症的相关知识。,2,、做好患者及家属的心理护理。,3,、与患者沟通时尽量用通俗易懂的话语,4,、声音稍微大一点靠近病人一点,28,护理措施-知识缺乏沟通不畅与病人文化教育水平和耳背有关28,护理措施,-,恐惧、焦虑,与健康状态的改变、病情危重、环境陌生等有关,1.,向患者做好解释,帮助介绍周围环境及各项治疗,对患者耐心细致,陪伴在患者身旁,做好心理疏导和安慰,,.,增加患者的信任感和安全感。,2.,帮助患者及家属了解脓毒血症的相关知识,让家属鼓励、支持患者,争取家庭、社会的支持。,3.,可通过表情、手势、书面、语言等形式沟通,鼓励患者表达其痛苦及需求,护士要注意领会患者的求助信号,对于合理的要求给予满足。,4.,保持环境安静,避免不良刺激。,6.,遵医嘱采取镇痛镇静措施并做好评分观察有无不良反应。,29,护理措施-恐惧、焦虑与健康状态的改变、病情危重、环境陌生等有,护理措施,-,皮肤完整性受损的危险,与患者长期卧床和营养不良、皮肤脆弱水肿有关,1,、为患者准备好气垫床,适时予翻身拍背,预防压疮。,2,、做好生活护理,保持床单位清洁、整齐、干燥、舒适,床单无皱褶,无潮湿。,3,、做好口腔、会阴、擦浴护理,及时清理患者排泄物,保持患者清洁、舒适且动作宜轻柔,防止蹭破患者皮肤。,4,、加强营养补充,做好水肿部位皮肤的防护,30,护理措施-皮肤完整性受损的危险与患者长期卧床和营养不良、皮肤,护理措施,-,潜在并发症,潜在并发症,:,脓毒性休克、,ARDS,、深静脉血栓形成、脑出血、应激性溃疡、,DIC,、,MOF.,1,、密切观察病情,监测生命九征,如有异常及时告诉医生。,2,、适量帮助患者活动下肢预防深静脉血栓,3,、翻身时动作轻柔避免脑出血,4,、严密观察胃液及大便颜色及量,5,、观察皮肤黏膜有无出血,31,护理措施-潜在并发症潜在并发症:脓毒性休克、ARDS、深静脉,1,.,气体交换受损,在无创呼吸机的帮助下得到改善,2.,营养失调,经过肠内营养支持,营养补充得到改善,3.,有感染加重的危险,通过抗感染治疗暂未发现新的感染灶,5.,皮下出血,有所好转,护理评价,4.,疼痛,有所减轻,32,1.气体交换受损在无创呼吸机的帮助下得到改善2.营养失调,6.,皮肤完整性受损的危险,皮肤完整,7.,睡眠形态紊乱,在镇静药物作用下,患者安静配合夜间休息尚可,8.,知识缺乏沟通不畅,与患者及家属讲解疾病相关知识后表示理解,9.,恐惧、焦虑,患者焦虑情绪仍存在,护理评价,10.,潜在并发症,暂未发生,33,6.皮肤完整性受损的危险皮肤完整7.睡眠形态紊乱在镇静药,现存护理问题,营养失调,有感染加重的危险,仍有皮下出血,34,现存护理问题营养失调34,查房小结,通过以上对脓毒血症的护理查房,我们了解到了脓毒血症的定义、诊断、治疗及护理要点;怎样运用护理程序来发现问题、分析问题及解决问题。从中领悟到,护士不仅是遵医嘱机械的做事,更应该对病人有预见性护理,才能更好的服务于病人。,35,查房小结通过以上对脓毒血症的护理查房,我们了解到了脓毒血症的,相关知识扩展,中文名:降钙素原,英文名:,PCT,(,procalcitonin,),性别:一种蛋白质,结果分为四级,:,正常,0.5ng/ml,;明显升高,2ng/ml,;显著升高,10ng/ml,。,存在的意义:,1,、当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭时它在血浆中的水平升高。自身免疫、过敏和病毒感染时,PCT,不会升高。局部有限的细菌感染、轻微的感染和慢性炎症不会导致其升高。,2,、,PCT,反映了全身炎症反应的活跃程度,,PCT,水平的升高出现在严重休克、,SIRS,和,MODS,3,、,PCT,只是在少数患者的大型外科术后,14d,可以测到,36,相关知识扩展中文名:降钙素原36,遇见是一场阴差阳错的好运气,恰好路口遇见你们,能风雨兼程,就没有辜负我在遇见你们之前的那一路奔袭 致,ICU,的每一位同志,37,遇见是一场阴差阳错的好运气,恰好路口遇见你们,能风雨兼程,就,三好,学生,我不是,真可惜!,38,三好学生我不是真可惜!38,39,写在最后,成功的基础在于好的学习习惯,The foundation of success lies in good habits,39写在最后成功的基础在于好的学习习惯,谢谢聆听,学习,就是,为了达到一定目的而努力去干,是,为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和,挫折,Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard, Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal,谢谢聆听Learning Is To Achieve A C,40,
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