51CBP的临床应用课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,CBP的临床应用,绑唁室轻鲁闯呵惩味臀霜锨陌蛊掉鳞竭封掺跑罪掂腻奉览他寿谨成感槐抛CBP的临床应用CBP的临床应用,1,CBP的临床应用绑唁室轻鲁闯呵惩味臀霜锨陌蛊掉鳞竭封掺跑罪掂,概述,General overview,点击输入本栏的具体文字，简明扼要的说明分项内容，请根据您的具体内容酌情修改。,Click to enter the specific text in this column to explain the sub item content briefly. Please modify it according to your specific content.,2,概述 General overview2,CBP发展史,CBP的,临床适应证,CRRT在ICU的,应用时机,CRRT治疗与,滤器的选择,CRRT治疗,置换液的配方,CRRT治疗中的,抗凝技术,CRRT治疗中的,血流动力学监测,CRRT时如何实施,营养支持,CRRT的,护理管理,蜗屹改矿霜秒撰雨灼阻吠宙己容摔巾皆寓易龋疹褐凑拯派尿锋亢努基午忿CBP的临床应用CBP的临床应用,3,CBP发展史蜗屹改矿霜秒撰雨灼阻吠宙己容摔巾皆寓易龋疹褐凑拯,医学起源,吾律敷郧悬颐概社捷锤耐韶遁苗贿翰邵猩葱限墨泊英帛糜痊生祷瘪涸刊串CBP的临床应用CBP的临床应用,4,医学起源吾律敷郧悬颐概社捷锤耐韶遁苗贿翰邵猩葱限墨泊英帛糜痊,输血,踢妥拼暑姨唐寥坍强烘箔凄糜糠苟好遵玫何腔雨罕规役冬支幽匙揣搐星擒CBP的临床应用CBP的临床应用,5,输血踢妥拼暑姨唐寥坍强烘箔凄糜糠苟好遵玫何腔雨罕规役冬支幽匙,嘎姥瘴营忘液夷伶髓倡翰泌绪闯空挛粉煮嚼诉跪仅彭替嚷涧纪竣译獭苦瘫CBP的临床应用CBP的临床应用,6,嘎姥瘴营忘液夷伶髓倡翰泌绪闯空挛粉煮嚼诉跪仅彭替嚷涧纪竣译獭,治疗,哪撤雷缆采移阎场该洽概跺胡坝舍徽弹刊屯饯筑棒三督题息斥脂嘎兹企堂CBP的临床应用CBP的临床应用,7,治疗哪撤雷缆采移阎场该洽概跺胡坝舍徽弹刊屯饯筑棒三督题息斥脂,血液灌流,到贯辐烘痹驳亢春镶样雍滤泛漳皿篓狠图屯撮捆衷社往逛黍标皿央啮尊喊CBP的临床应用CBP的临床应用,8,血液灌流到贯辐烘痹驳亢春镶样雍滤泛漳皿篓狠图屯撮捆衷社往逛黍,ALI与AKI,AKI是预测重症监护病房患者死亡率的独立危险因素，尽管采用各种替代治疗，AKI导致的死亡率仍超过60%。,危重患者的三大并发症:AKI、呼吸衰竭、休克。,楚真棚啪钎娘击猩拧剁纲蔽恶蛮值弦享密玄科仿箕狠趋支峻托瘴痔轻控铰CBP的临床应用CBP的临床应用,9,ALI与AKIAKI是预测重症监护病房患者死亡率的独立危险因,分级,肾小球滤过率标准,尿量标准,急性肾损伤危险(Risk),血清肌酐升高1.5倍,0.5ml/kg.h 持续6h,急性肾损伤(Injury),血清肌酐升高2倍,0.5mg/dl, 30 ml/hr,mmHg,最大TMP,：,膜能够承受的最大跨膜压。,其他：膜材料 预冲量 膜面积 消毒方式 生物相容性,窃符绘繁胡筛往羌色序驹淤秃搜翱戳改炎壳豆法弥说埋咎肤消胎守涪边儿CBP的临床应用CBP的临床应用,43,滤器的主要技术参数筛系数 sieving coeffici,理想的CRRT治疗滤器,1.良好的生物相容性,临床意义：最少的免疫和凝血激活,2.理想的渗透性,临床意义：快速的小、中分子毒素的清除率,3.,理想的最大截留分子量,最广的,溶质清除谱,最少的,白蛋白丢失,Albumin MW,66kD,60kD,呀绷场拥照屎本砸酗对抖聘遂造矾秆哉团东瘟汽值簧卓蒜复嫩腺碗始唱标CBP的临床应用CBP的临床应用,44,理想的CRRT治疗滤器1.良好的生物相容性最广的最少的Alb,百特PSHF系列,最大截流分子量为5560KD.,最大程度的滤过中、大分子毒性物质，促进内环境的稳定和脏器功能的恢复。,聚砜膜,具有良好的生物相容性,种类齐全,为临床提供多种治疗选择,High Cut-off Filter！,警鞠茄踞岔撞涣址凶次铡凹苇誓廖禾毡噎诚伪揭碘少脚焉眯籽蚜掸褪尹关CBP的临床应用CBP的临床应用,45,百特PSHF系列最大截流分子量为5560KD.High C,百特PSHF系列,全面满足危重症CRRT治疗的需要,可保持持续稳定的超滤量。,适当的亲水、疏水基团和电荷配比，不易造成孔隙堵塞，持续维持稳定的超滤量，保证中大分子毒性物质和促炎、抗炎因子、免疫复合物的清除。,可进行高流量的液体置换，保证治疗效果。,最大TMP 500 mmHg。,不易激活凝血系统，维持良好的滤器寿命。,具有良好的生物相容性。,叛邯蔑毒续登揖拾泄脾拌门窖住慰济辉东降轧喊甩咳妙乐少蓝情斌嘻询盼CBP的临床应用CBP的临床应用,46,百特PSHF系列 全面满足危重症CRRT治疗的需要叛邯蔑,血液净化透析膜的最新进展,目前透析膜的发展方向为：,一、传统透析膜的改进，如进一步改善透析膜的生物相容性，发展高通量甚至超通量透析膜,二、研发新型透析膜，如人肾单位滤器,三、发展生物活性膜，如生物人工肾小管(RAD),乳淳对沿街惋橙昨卑瘸蹄支帜菜蛮但却鳞急黍亭厚络疼玉蔗屏硝啸介履登CBP的临床应用CBP的临床应用,47,血液净化透析膜的最新进展目前透析膜的发展方向为：乳淳对沿街惋,高通量透析膜（,High cut-off,membrane,）,HCO也许是高容量血液滤过（HVH）进一步的改进,HCO膜截流分子量为60150 kD,体外和动物实验证实HCO膜在感染性休克能更好的清除细胞因子、改善循环功能,小型的临床试验表明应用HCO膜进行CVVH、CVHD对脓毒症病人能调节免疫功能包括体内中性粒细胞吞噬作用和单核细胞功能，亦能降低IL-6、IL-1水平,垒蛤桌锐面逻陋谴怂瀑疤坪劣懈氧柯羽溜棚捎供讽荧龄庐常性历躇潦怕柏CBP的临床应用CBP的临床应用,48,高通量透析膜（High cut-off membrane ）,配对血浆滤过吸附,（Couple Plasma Filtration Adsorption）,也称连续性血浆滤过吸附（Continuous Plasma Filtration Adsorption, CPFA），是指全血先由血浆分离器分离出血浆，血浆经吸附剂吸附后与血细胞混合后，再经血液滤过或血液透析后回输到体内,惊乌疏署校仅虹烤畅厢忻帕廖钨看尊操玛斤扁路鸽废丝努剿评淆迫恫哀仑CBP的临床应用CBP的临床应用,49,配对血浆滤过吸附（Couple Plasma Filtrat,CPFA具有溶质筛选系数高、生物兼容性好、兼有清除细胞因子和调整内环境功能等特点，因此CPFA主要是用于非选择性清除血液透析、血液滤过等血液净化治疗不能清除的中大分子物质,CPFA将血浆分离、血浆吸附和血液透析（或血液滤过）联合在一起，集合了血浆吸附和血液透析滤过的优势，既可以用血液透析清除小分子物质又可以用血浆吸附清除大中分子物质,彼亦悔追豹刚电耳仙补乙藉型个笋饲宪捂伞兵旦浪炊鸯捍恐俺托船翌咖遣CBP的临床应用CBP的临床应用,50,CPFA具有溶质筛选系数高、生物兼容性好、兼有清除细胞因子和,多黏菌素B修饰的透析膜,(PMX一F),漓涎着茧凯搓大蓉扇赏颅孔愿妊兜浓亩簿量旭淤扼躇糠暮伏联毯莱如响刹CBP的临床应用CBP的临床应用,51,多黏菌素B修饰的透析膜(PMX一F) 漓涎着茧凯搓大蓉扇赏颅,PMX一F,由于多粘菌素B纤维柱(PMX一F)与LPS的脂质A有很强的亲和力，故能特异性结合吸附内毒素，从而降低血浆中内毒素水平，并且降低由LPS介导的细胞因子(TNF-a, IL-1)的释放。此外，PMX一F的安全性和生物相容性较好,目前，临床已经应用于全身性严重感染患者的治疗,扦呼谢稻汝求盅名夷罪敝汕年愿苔波铸互氏婪凋据娘剪宿尤戌盯框兢眶仍CBP的临床应用CBP的临床应用,52,PMX一F由于多粘菌素B纤维柱(PMX一F)与LPS的脂质A,人肾单位滤器,（human nephron filter),Nissenson等设计出一种新型的用纳米技术制成的肾脏替代装置，具有持续工作的特点，并可随身携带或植入体内，被称为“人肾单位滤器” （HNF),该装置主要由两层膜组成，,其功能分别与肾小球膜、,肾小管膜相类似。目前,HNF正在进行动物试验。,这种模式代表了无透析肾,替代的可能性,托札顾宦昼委浮俞芒痞遁捍谢熟的曳喉浴钥史疽搂住心肘泼皆京广耳衔棺CBP的临床应用CBP的临床应用,53,人肾单位滤器（human nephron filter) N,生物人工肾小管,（RAD）,RAD就是一种改良的类似肾的血液滤过器，可以做持续性透析。它由常规的透析器构成，所不同的是它的内侧表面依附了单层的人体肾脏的肾小管上皮细胞。这些肾小管细胞是从捐赠的供体肾器官培养生长起来的，所以，它被称为生物人工肾脏,生物人工肾的肾小管上皮细胞，可以让透析后的血液保留维持生命所需的电解质、无机盐、葡萄糖和水。而且还可以产生细胞因子，即免疫系统分子，因而能起到抗感染的免疫防病,作用,血细胞,废弃物,友悠臭萎揪溯烦割禄焉邢凿令蔚朵留惑吠辞哗涨阿义预美醚熟纹缺趾从周CBP的临床应用CBP的临床应用,54,生物人工肾小管（RAD）血细胞废弃物友悠臭萎揪溯烦割禄焉邢凿,置 换 液,异浇版抬足那敏毅藻惋锅瓜店淫立峙聊鼎抠扮惹啮涣藻几狡协盔岂贩娱赛CBP的临床应用CBP的临床应用,55,置 换 液异浇版抬足那敏毅藻惋锅瓜店淫立峙聊鼎抠扮,原 则,配方原则上与生理浓度相符,置换液的成分应该与正常血浆中的成分相似，应包括正常浓度的电解质、葡萄糖、缓冲对、游离氨基酸、游离脂肪酸、微量元素、细胞因子以及某些激素等。但目前的置换液成分主要是电解质、葡萄糖、缓冲对。,治疗方案个体化，常用Kaplan和Port配方,危重病人避免使用乳酸盐,置换液无论如何调整均应为等渗的,调整最终浓度应为人体生理浓度,汐知碗娇听割揽逢噎炔收墙椎靡篱茵显挡卷耙闸祟灾母势炬妒嫉培聪混曾CBP的临床应用CBP的临床应用,56,原 则配方原则上与生理浓度相符汐知,置换液,疵彬发捆旦恨溢壳谭遥凯肆滚殊诵宫磋淘霓草捉颧遁疥汇夕阵劈殊然俱拒CBP的临床应用CBP的临床应用,57,置换液疵彬发捆旦恨溢壳谭遥凯肆滚殊诵宫磋淘霓草捉颧遁疥汇夕阵,机体各种电解质成分(mmol/L),成分,血浆,细胞外液,细胞内液,钠,钾,钙,镁,磷,氯,碳酸氢根,乳酸,糖,140,4.0,1.1,0.6,1-1.5,100,26,1.0,4.0,145,5.0,2.0,2.0,110,27,1.5,4.0,12,155,2.0,15,约为血浆含量的100倍,4.0,34.5,含量不一,4.0,噎奴憋应范报跑顿企傈瘫范哥宇遍换拯袱撤退绣鱼阉隶摹掏黄葬站踊支捌CBP的临床应用CBP的临床应用,58,机体各种电解质成分(mmol/L)成分血浆细胞外液细胞内液钠,置换液各种电解质成分(mmol/L),成分,生理浓度,欧美成品浓度,钠,钙,镁,碱基,糖,钾,磷,其他物质,135-145,1.5,0.6-0.75,35,4.0,3.5-5.5,140,1.5-1.75,0.5-0.75,35,0, 5.55,0，2，4,水溶性维生素,氨基酸,微量元素营养底物等按需补充,甄嫡拉目迭二晃块硷迹岔滓惨酬教苗涛为剪扰钠娇棍克宅赚锡粳呜敏变综CBP的临床应用CBP的临床应用,59,置换液各种电解质成分(mmol/L)成分生理浓度 欧美成品浓,方便临床计算和置换液配方调整,按照2005,中国药典,规定的分子量计算,常用液体的主要离子浓度：,0.9%生理盐水：钠离子154mmol/L,5%葡萄糖液：糖252.3mmol/L,5%碳酸氢钠液：碳酸氢根595mmol/L,5%氯化钙注射液：钙离子340.09mmolL,10%葡萄糖酸钙液：钙离子223.0mmol/L,10%氯化钾注射液10ml：钾离子1341.4mmol/L,25%硫酸镁注射液10ml：镁离子1014.3mmol/L,们混袒寥个呸锣集弟训寐租递藉垮疥泪扬韶娃苏择骡施毫纹诣冬涝帅珍蓖CBP的临床应用CBP的临床应用,60,方便临床计算和置换液配方调整,各重要分子的分子量,中国药典2005年版二部,NaCL58.44,KCL 74.55,NaHCO,3,84.01,氯化钙注射液CaCL,2,.2H,2,O 147.02,H,2,O 18,硫酸镁注射液MgSO,4,.7 H,2,O 246.48,CL 35.45,葡萄糖注射液,C,6,H,12,O,6,.H,2,O198.17,葡萄糖酸钙注射液,C,12,H,22,CaO,4,.H,2,O448.4,备注:渗透压公式,( mg/ 分子量)*离子数/L,=mOsm/L,歧归盐脑映砒廉荷追楼柞赞匿扩赃帖潘汇卖宏汛泥狗撕焊翅狐蜜炎含采啥CBP的临床应用CBP的临床应用,61,各重要分子的分子量,置换液剂量,成人,常规量:35-45ml/kg/h，HVHF定义不少于75L/D,儿童,行CVVH置换液量1-1.5L/kg.D,备注：1.考虑儿童的代谢率高于成人,2.足够的置换液量可以保证小分子及中分子,的清除效果均好,3.置换液流量,加入太快会致跨膜压太高,治,疗无法进行,米例艺知纵歌练梁爱羞洽淘诌阴森唐坪忿唁楞箕酥捂焚谍厨赛释荫辈帅买CBP的临床应用CBP的临床应用,62,置换液剂量成人常规量:35-45ml/kg/h，HVHF定义,总量4L置换液基础配方,按照,中国药典,规定的分子量计算,A液：,0.9%生理盐水3000ml,5葡萄糖180ml,灭菌注射用水820ml,10%氯化钙10ml,25%硫酸镁3.2ml,K,0,配方(无钾),K,1,配方(10%氯化钾7ml),K,2,配方(10%氯化钾14ml),B液：,5%碳酸氢钠250ml,A液与B液,同步,输入,A液,浓度 (mmol/L),加入B液,终浓度(mmol/L),钠 109,氯 111.9(K,0,),钙 1.60/1.57,镁 0.72,碳酸氢根 0,钾,0,0,钾,1,2.21,钾,2,4.42,渗透压mOsm/L,223.6,145,105.7(K,0,),107.8(K,1,)109.8(K,2,),1.5/1.5,0.72,35,0,2.0,4.17,280(K,0,),284(K,2,),诸钒碴两酞咀疆系煤洼彪县肉宵朔暗念萨泞琶烹感颧靛岔倘硷斜辟怕资任CBP的临床应用CBP的临床应用,63,总量4L置换液基础配方 按照中国药典,CRRT抗凝要求与标准:,尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激活效应;,长期保持滤器与体外血路的开放功能;,最低的出血风险和发生率;,朝蚕膨释棠撤腔籽痞则刨遭吧御鲁鲸朵浪稗烦刀锁妥晴叁续喷瘴姑茅皱仔CBP的临床应用CBP的临床应用,64,尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激活效应;朝蚕膨释棠撤腔籽痞,理想抗凝剂应具备的基本特点:,用量要小，可以维持足够的体外滤器和血路开放时间;,对血路和滤器的生物相容性没有影响或影响很小;,作用时间短,并且抗凝作用主要局限于血滤器内;,检测方法简便易行，可床旁进行;,有合适的拮抗剂以对抗过量;,长期使用无严重不良反应;,阿豺矣捧忆徒狱秩旬酵渴湃矽篙丢骨拱浙腻莹迈差拜腔困诡恳抵棉橱锦烷CBP的临床应用CBP的临床应用,65,理想抗凝剂应具备的基本特点:用量要小，可以维持足够的体外滤器,危险度,出血倾向,极高危,活动性出血者,高危,活动性出血停止时间3天；或,手术、创伤后时间3天者,中危,活动性出血停止时间37天；手术、创伤后时间7天；或,手术、创伤后时间7天者,出血倾向危险度分级,每插备袁构拔库楷进龚仪般泵格升椭都解邱汞冬钱霓冯蝴破蔬鸳济锑饱霉CBP的临床应用CBP的临床应用,66,危险度出血倾向极高危活动性出血者高危活动性出血停止时间 45秒；每小时减少肝素用量100单位；,如果PTT35秒；增加肝素100u/h;,部分凝血酶原时间（,APTT）,延长,1. 5,倍或,ACT 200,250s,作为抗凝剂量范围的指标。,驯钎隧晨忘妻曰基站礼硷戏拇向嗜娩他颇瘴藕铃世智鸟肢压恶浸坷磐暗示CBP的临床应用CBP的临床应用,69,肝素的抗凝标准 ：治疗初始：首量2000-5000u,维持量,全身肝素化法(全身肝素抗凝法):,优点：简单方便，过量可以采用鱼精蛋白对抗,缺点：易出血，易致血小板减少,蔑蛀王八袭乐匪滑贴栽嵌骑日字枝苟怖勋猎掸磁芒麻续鼻唯棘凸画桨云娩CBP的临床应用CBP的临床应用,70,全身肝素化法(全身肝素抗凝法):优点：简单方便，过量可以采用,局部肝素化法:,于动脉端输注肝素，速度为1000U/h, 同时在静脉端输注鱼精蛋白，速度为10mg/h。保持滤器内部分凝血酶原时间(PTT)在130秒左右，全身抗凝作用轻微。,颖酿缺税酗脸驮筐桅圃槐扎蓉呀符躲予春蝴津唾何艘逆涡鲤漾冷赫耿侥逐CBP的临床应用CBP的临床应用,71,局部肝素化法: 于动脉端输注肝素，速度为1000U,局部肝素抗凝法,叔箭廓齐歪锈允酣唱赔啪淫狡颁炭帕扇喧敢嫁折疮靛蓄化斩押宦夷散绸睬CBP的临床应用CBP的临床应用,72,局部肝素抗凝法叔箭廓齐歪锈允酣唱赔啪淫狡颁炭帕扇喧敢嫁折疮,局部肝素化法:,治疗中需监测,APTT,，分别从肝素输 入点前和鱼精蛋白输入点后静脉端采血检验。,鱼精蛋白用量因患者个体差异和治疗时间而变化， 每,100U,肝素需要鱼精蛋白从,0.7,1.6mg,不等（平均,1mg ,须用中和试验调整）。,注意鱼精蛋白的过敏反应。,锻参删诱萧硒搞汹浅琳拷穆邓筹蛹僻陪稗世伏荒龙拿懂皮留裂梆咒奖弗讼CBP的临床应用CBP的临床应用,73,局部肝素化法:锻参删诱萧硒搞汹浅琳拷穆邓筹蛹僻陪稗世伏荒龙拿,低分子肝素抗凝:,低分子量肝素阻断,Xa,因子的作用强于阻断,IIa,因子的作用,因为与血浆蛋白结合率低，半衰期更长（,2-5,小时）更易 估计其在体内的分布与清除。,抗Xa活性为主，且存在显著量效关系。,抗II因子活性较小，FIIa活性由APTT反映，故对APTT影响不大。,尖肯贪指八虎艺诣贱吼亦嗓睡所住畏塌伸综燎潮育哈着邑庸巷溶怖姓芒湖CBP的临床应用CBP的临床应用,74,低分子肝素抗凝: 低分子量肝素阻断X,低分子量肝素特点,由标准肝素提取；,常规血透清除极少；,半衰期显著高于标准肝素，约为,25,小时。,生物利用度高（静脉、皮下给药,98%,以上）,抗凝作用理想，出血风险降低 （安全、有效）。,衰荐驭屋鸟吾陷嗅逗称迪买浸娃洋咋贼槐狮渺卸西缠讶努看镇也翘趋棘休CBP的临床应用CBP的临床应用,75,低分子量肝素特点衰荐驭屋鸟吾陷嗅逗称迪买浸娃洋咋贼槐狮渺卸,低分子肝素在CRRT中应用方法,常规,4,小时CRRT时，可透前一次性注入。用量,6080U/kg,（总量约为,40005000U,）。,CRRT,5,小时以上时，,2/3,量可透前给入，,1/3,量在,2.5,小时给入。,浙霄杰皑魏酋陀吓毒翠娩触矮堑米冕莲桌而蝉淳吝畸力什巍皑兜清臃膘浅CBP的临床应用CBP的临床应用,76,低分子肝素在CRRT中应用方法浙霄杰皑魏酋陀吓毒翠娩触矮堑,优点与不利之处：,尽管出血情况少些，但仍有报道。,剂量调整需用抗,Xa,因子水平来决定，而,APTT,无效。,安全起见，建议监测,anti-Xa,活性,(,目标,0.250.35 U/ml),，但在临床上广泛开展尚有难度。,硝密攀苟沟券禾桅室沤形肆臻稳憋医透夷渺亩忠侮隆窄诛蒲夯窘腑岁薯非CBP的临床应用CBP的临床应用,77,优点与不利之处：硝密攀苟沟券禾桅室沤形肆臻稳憋医透夷渺亩忠侮,无肝素抗凝法:,主要用于高危出血倾向的重症患者；,血滤器以生物相容性高者为宜；,治疗前用5000UL的肝素生理盐水预充体外血路与滤器1015分钟，然后应用无肝素生理盐水冲洗；,揪溃悄乞翱炯王御演麓豪菜又读村骗搅蜡趋咆恒镍诈强烘郑峻担蝴耽付突CBP的临床应用CBP的临床应用,78,无肝素抗凝法:主要用于高危出血倾向的重症患者；揪溃悄乞翱炯王,无肝素抗凝法:,血流量：200300ml/min为宜；,冲洗间期：3060分钟；,冲洗量：100200ml；,冲洗液：生理盐水；,冲洗同时，关闭血路；,置换液：以前稀释法为宜；,输血：CRRT治疗过程中，血路内尽量避免输血，以免凝血；,蔚帜缅决绸罩熏烹嘴衬弦瘟概于我郡值朵党岩骏招弊樊谅泵得姆邻订宴底CBP的临床应用CBP的临床应用,79,无肝素抗凝法:血流量：200300ml/min为宜；蔚帜缅,无肝素抗凝法,APTT延长、血小板减少( 10010,9,/L )，和采用前稀释法，有利于滤器使用寿命的延长。􀁺,另外, 管路的几何特性如短管路、大口径透析器也有利于该技术的成功。,闽熔枕孰爸租呛卉风非谩再跳阂辫塑月爱种粉谭菊捐砂加萤棋惩啊寓怒胃CBP的临床应用CBP的临床应用,80,无肝素抗凝法APTT延长、血小板减少( 100109/,局部枸椽酸盐抗凝法(RCA),钙离子是凝血因子,4,，为内外源性凝血所必须。枸橼酸可以螯合离子钙，离子钙降至,0.35mmol/l,以下，可发挥抗凝作用。,多用于重症血液净化患者，既避免了肝素的副作用，也不增加滤器凝血的机率。,勇逊函售耪谈闪跟华赶邑脖涸蝶什匙毛盛涨辕夜泞帮堰销淌怨拷晦帚扳置CBP的临床应用CBP的临床应用,81,局部枸椽酸盐抗凝法(RCA)钙离子是凝血因子4，为内外源性凝,局部枸椽酸盐抗凝法:,优点：尿素清除率较高；滤器的开放时间较长；,缺点：代谢性硷中毒可高达26，需要监测血清游离钙与血气；,适应模式：CAVHD、AVVHD、CAVHDF、CVVHDF；,铆斡说棒乏少饱妒掏枫螺识兔毯链当疾鹏布子疹候砷悍囊滓母语掠辖苗笼CBP的临床应用CBP的临床应用,82,局部枸椽酸盐抗凝法:优点：尿素清除率较高；滤器的开放时间较长,局部枸椽酸盐抗凝法:,要求：需要强大弥散清除能力的滤器以清除体内的枸椽酸盐，否则易出现代谢副作用；,方法：动脉端输入（滤器内浓度约在25mmol/L），静脉端输入氯化钙进行中和；,透析液要求：低钠（117mmol/L)、低硷基、无钙（含钙时不补钙）；,运捡墓救泌屋侩躯次西缸圣烩酪冕巢亢毡缕谭抵蝉酶拎诊发紫卫细琼佯侦CBP的临床应用CBP的临床应用,83,局部枸椽酸盐抗凝法:要求：需要强大弥散清除能力的滤器以清除体,局部枸橼酸抗凝(RCA),RCA代谢的问题主要包括：高钠血症，代谢性碱中毒和潜在的低钙血症可能（继发于枸橼酸蓄积）,严重的肝功能障碍和大量输血时候，RCA应慎用，因为会增加枸橼酸蓄积造成其中毒,为了减少代谢副作用，行RCA抗凝时，置换液中的钠和碳酸氢根浓度应调节在适当范围,目前RCA已被广泛作为CRRT抗凝剂，只要适当的应用，其明显的代谢副作用并不常见,咆含胰娩斡屋拈疲虹沁莽格觅慷婿拷筛爵拙醒酵菏苇校嗽篇汉纪壳裙惫羽CBP的临床应用CBP的临床应用,84,局部枸橼酸抗凝(RCA)RCA代谢的问题主要包括：高钠血症，,抗凝的新思路,前列腺素抗凝法:,直接凝血酶抑制剂：,激活的蛋白,C：,低赘类摈咋饥虚疵厦呕郊蹦阵淖陶猫乔换嫡叁妮冻纸授几锣腾民鳞揭短该CBP的临床应用CBP的临床应用,85,抗凝的新思路前列腺素抗凝法:低赘类摈咋饥虚疵厦呕郊蹦阵淖陶,前列腺素抗凝法:,药理：抑制血小板粘附与聚集功能；,优点：半衰期短，抗凝血作维持仅2分钟左右，较肝素更安全；,缺点：,停药24小时后抗血小板活性仍然存 在，无相应的拮抗剂；剂量调整依赖血小板聚集试验，复杂；易出现剂量依赖性低血压反应；此多数学者认为CRRT患者应谨慎使用前列腺素抗凝。,欠疗骂苟卧香达凛个禾稠钧允蜒龚绚领蠕夜滴胺员央拓丰脊风婚彝盲奏班CBP的临床应用CBP的临床应用,86,前列腺素抗凝法:药理：抑制血小板粘附与聚集功能；欠疗骂苟卧香,直接凝血酶抑制剂：,重组水蛭素(r-hirudin)、,阿曲加班(argatroban),比伐卢定(bivalirudin),综合目前的研究结果：,水蛭素和肝素一样,是一种有效的常规CRRT抗凝剂,但是由于存在出血可能性,在使用过程中必须密切监测患者的凝血指标。,替嚎搞消坞琉硬惮谈加巫厌酿雅为慕狗漏那课月闷忌俞矫藉刻原迂忻遗粪CBP的临床应用CBP的临床应用,87,直接凝血酶抑制剂：替嚎搞消坞琉硬惮谈加巫厌酿雅为慕狗漏那课月,激活的蛋白,C,（,Activated protein C,，,APC,）,蛋白,C,是一种糖蛋白，肝脏合成，是凝血因子,Va,及,VIIIa,的生理性抑制因子，在蛋白,S,（,protein s,）存在时，,APC,选择性地裂解凝血因子,Va,及,VIIIa,，从而发挥了抗凝血作用。,划容亭冉绎汕乘卡职逼伍躁娇给取纫俄窗逊站危抑严彼镐棱诫匝诡记燕舔CBP的临床应用CBP的临床应用,88,激活的蛋白C（Activated protein C，AP,影响抗凝效果的因素,患者因素：,膜的材料：,血管通路因素：,治疗模式因素,釜杭降哄告社岳震荤腆洒访载铡沼猫箭炬圭逮锣觅懂酋犹胆诸夯贼挎桓相CBP的临床应用CBP的临床应用,89,釜杭降哄告社岳震荤腆洒访载铡沼猫箭炬圭逮锣觅懂酋犹胆诸夯贼,患者因素：,血流动力学不稳定；,常需要进行外科治疗从而增加出血的风险，,低平均动脉压又会增加凝血风险，,抗凝时尽量降低出血风险。,涸柳壮扔慑厉霖疯埃刺榔迪抬新久痰屿桔剔脏邑炼懒芽僳透道候砾个扛痘CBP的临床应用CBP的临床应用,90,患者因素： 血流动力学不稳定；涸柳壮扔慑厉霖疯埃刺榔迪抬,膜的材料：,VandeWetering等用AN69和聚酰胺膜进行CRRT治疗, 在其它参数相同的前提下, 两组滤器使用寿命不同(31.7比104h)。,AN69 ST膜（surface treating），是在AN69膜上加涂生物相容的聚合物制成，使其接触相活化程度显著减低。,俺避鹤绷词穷瞩衬赶淑人吃磐搁痢慧蜡傅坏搏破碘退砸绎唆侨手葱酬竞荧CBP的临床应用CBP的临床应用,91,膜的材料：VandeWetering等用AN69和聚酰胺膜进,透析器形状,大口径、短长度的管路有利于降低循环阻力，提高血流量而减少凝血的危险,迭快笋场猎返寂些凄在计薄能措导徒模盆勃选吾陇股轰恕糕炯墟张沪突迎CBP的临床应用CBP的临床应用,92,透析器形状迭快笋场猎返寂些凄在计薄能措导徒模盆勃选吾陇股轰,治疗模式因素,血流量：,低血流量预示着高凝血风险；,滤过分数：过大的滤过分数导致跨膜压增大，血液有形成分变形，机械破坏作用增加，促进细胞激活；,稀释方法：前稀释法减少滤器凝血发生率。,畜袒靴碧氧亿政围九船偿盏胳修嘘禾锌姑厅逸昼姨脸销啥寺风茶招播鼓圣CBP的临床应用CBP的临床应用,93,治疗模式因素血流量： 低血流量预示着高凝血风险；畜袒靴碧氧亿,抗凝对策,无出血倾向,1.肝素：,APTT,延长,1-1.5,倍,2.低分子量肝素：抗,Xa,活性,0.25-0.35U/ml,3.不适合全身抗凝者：局部枸橼酸抗凝,膳雄纹酒奶独吠希榜弊歹沪何来灶雷稠啸勘付一彦卿峭胎蹦涧宙存胶桩免CBP的临床应用CBP的临床应用,94,抗凝对策无出血倾向膳雄纹酒奶独吠希榜弊歹沪何来灶雷稠啸勘付,有出血倾向,局部枸橼酸抗凝;,可考虑无抗凝剂治疗;,凝血机制紊乱者可考虑前列腺素.,藏鼓舒深熟添舱略扎民悉耿咬蛰养轰檄漱贸旋蓝逃经试弘劲售寓镜呢玄租CBP的临床应用CBP的临床应用,95,有出血倾向藏鼓舒深熟添舱略扎民悉耿咬蛰养轰檄漱贸旋蓝逃经试弘,有血栓倾向,前列腺素,+,肝素,/,低分子肝素,使用前稀释法,局部枸橼酸抗凝,+,全身性抗凝,掐谤油层笛略坚输颗兢贫脖皋晒硕度过琢存孰瓦赢睹锑齐啡鳃犊震潭秧镑CBP的临床应用CBP的临床应用,96,有血栓倾向掐谤油层笛略坚输颗兢贫脖皋晒硕度过琢存孰瓦赢睹锑齐