胸外科围手术期气道管理指南草案ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,编辑版ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胸外科围手术期气道管理指南草案,1,编辑版ppt,胸外科围手术期气道管理指南草案1编辑版ppt,目录,术前危险因素、风险评估及防治措施,术中危险因素及防治措施,术后危险因素及防治措施,临床常用气道管理药物治疗方案,2,编辑版ppt,目录术前危险因素、风险评估及防治措施2编辑版ppt,术前危险因素,年龄,吸烟,肺部基础疾病及其他肺部疾病,既往治疗史,健康状况不良和其他,3,编辑版ppt,术前危险因素年龄3编辑版ppt,术前危险因素：年龄,蔡铁良,等,.,围手术期肺功能的影响因素及保护,.,临床军医杂志, 2005, 33:499-501.,4,编辑版ppt,术前危险因素：年龄 蔡铁良, 等. 围手术期肺功能的影响因素,术前危险因素：吸烟,吸烟可增加术后气道炎症和肺部并发症的发生率,Warner MA, et al. Anesthesiology, 1984;60(4):380-3.,*,与第一组相比，,P15%,3层,20ml/min.kg,75%,预计值,60,80,50,预期值,23,+,12,0.82.0L,1.53.0L；50,%,预计值,70%,1,15%,3层,11,19ml/min.kg,4560,4550,30,50预期值,34,+,34,0.8L,1.5L；30,%,预计值,50%,未改善,1层,运动中下降4%,10ml/min.kg,60%,预计值,50,30,预期值,9,编辑版ppt,患者术后气道并发症及死亡风险的肺功能预测指标Jean D,美国麻醉师协会（,ASA,）于麻醉前根据患者,体质状况和对手术危险性的分类标准,Miller RD. Anestheais. 5th edition.,10,编辑版ppt,美国麻醉师协会（ASA）于麻醉前根据患者体质状况和对手术危,术前危险因素防治措施,戒烟,呼吸功能训练,改善健康状况,物理治疗,药物治疗,11,编辑版ppt,术前危险因素防治措施戒烟11编辑版ppt,呼吸功能训练,深呼吸训练,深呼吸训练器的使用,登楼训练,12,编辑版ppt,呼吸功能训练深呼吸训练深呼吸训练器的使用登楼训练12编辑版p,目录,术前危险因素、风险评估及防治措施,术中危险因素及防治措施,术后危险因素及防治措施,临床常用气道管理药物治疗方案,13,编辑版ppt,目录术前危险因素、风险评估及防治措施13编辑版ppt,术中危险因素,麻醉操作,手术因素,体液失衡,14,编辑版ppt,术中危险因素麻醉操作14编辑版ppt,术中危险因素：麻醉操作,气管插管,机械通气,麻醉药物,肺膨胀不全,单肺通气,15,编辑版ppt,术中危险因素：麻醉操作气管插管15编辑版ppt,麻醉操作：气管插管,16,编辑版ppt,麻醉操作：气管插管16编辑版ppt,麻醉操作：机械通气,17,编辑版ppt,麻醉操作：机械通气17编辑版ppt,麻醉操作：麻醉药物,Berg H, et al. Acta Anaesthesiol Scand, 1997; 41: 1095-1103.,18,编辑版ppt,麻醉操作：麻醉药物 Berg H, et al. Acta,麻醉操作：肺膨胀不全,肺膨胀不全,支气管内分泌物,外排,低氧血症,不利于,加重,李树本,等,.,纤维支气管镜治疗普胸外科术后下呼吸道阻塞,73,例,.,实用医学杂志,2007,23(16): 2526-2528,.,19,编辑版ppt,麻醉操作：肺膨胀不全肺膨胀不全支气管内分泌物低氧血症不利于加,麻醉操作：单肺通气,20,编辑版ppt,麻醉操作：单肺通气20编辑版ppt,术中危险因素：手术因素,开胸方式,术式,手术时间,手术操作,术中并发症,Smetana GW. Preoperative pulmonary evaluation. N Engl J Med, 1999;340(12):937-944.,21,编辑版ppt,术中危险因素：手术因素开胸方式Smetana GW. Pre,术中危险因素：体液失衡,薛张纲,等,.,围术期液体治疗,.,北京,:,世界图书出版公司, 2008:144-148,.,22,编辑版ppt,术中危险因素：体液失衡薛张纲, 等. 围术期液体治疗. 北京,术中危险因素的防治措施,麻醉操作,手术操作,体液平衡,23,编辑版ppt,术中危险因素的防治措施麻醉操作23编辑版ppt,麻醉操作：气管插管,肌松药充分发挥作用,选择适中的双腔支气管导管,24,编辑版ppt,麻醉操作：气管插管肌松药充分发挥作用24编辑版ppt,麻醉操作：机械通气,加强保护性肺通气策略及肺复张策略,25,编辑版ppt,麻醉操作：机械通气加强保护性肺通气策略及肺复张策略25编辑版,麻醉操作：麻醉药物,26,编辑版ppt,麻醉操作：麻醉药物26编辑版ppt,麻醉操作：肺膨胀管理,27,编辑版ppt,麻醉操作：肺膨胀管理27编辑版ppt,麻醉操作：单肺通气,缩短单肺通气时间,吸干净气道分泌物和血液,膨肺压力不可过高,低氧血症使用通气侧肺,PEEP,28,编辑版ppt,麻醉操作：单肺通气缩短单肺通气时间28编辑版ppt,手术操作,合理设计切口,操作轻柔,选择恰当的手术方式，合理设计切除范围,尽量控制并缩短手术的时间,精细解剖，减少副损伤,29,编辑版ppt,手术操作合理设计切口29编辑版ppt,体液平衡,减少术中出血量和输血量,加强液体管理,薛张纲,等,.,围术期液体治疗,.,北京,:,世界图书出版公司, 2008:144-148,.,30,编辑版ppt,体液平衡减少术中出血量和输血量薛张纲, 等. 围术期液体治疗,目录,术前危险因素、风险评估及防治措施,术中危险因素及防治措施,术后危险因素及防治措施,临床常用气道管理药物治疗方案,31,编辑版ppt,目录术前危险因素、风险评估及防治措施31编辑版ppt,术后危险因素,麻醉复苏,术后辅助通气时间过长,疼痛,长期卧床,排痰不充分,胸腔积气积液,32,编辑版ppt,术后危险因素麻醉复苏32编辑版ppt,术后危险因素：麻醉复苏,33,编辑版ppt,术后危险因素：麻醉复苏33编辑版ppt,术后危险因素：术后辅助通气时间过长,陈柏成,等,.,心内直视术后长时间呼吸机支持的危险因素分析,.,中国危重病急救医学，,2004,16(4): 235-238.,34,编辑版ppt,术后危险因素：术后辅助通气时间过长陈柏成,等.心内直视术后长,术后危险因素：疼痛,35,编辑版ppt,术后危险因素：疼痛35编辑版ppt,术后危险因素,长期卧床,排痰不充分,胸腔积气积液,龚春兰,.,肺切除术后病人有效排痰方法的实践,.,中华护理杂志,2005,，,40(6):435-436,.,36,编辑版ppt,术后危险因素长期卧床龚春兰.肺切除术后病人有效排痰方法的实践,术后危险因素的防治措施,麻醉复苏,术后合理使用机械装置,术后有效镇痛,鼓励患者尽早下床活动,呼吸道管理,控制液体入量,37,编辑版ppt,术后危险因素的防治措施麻醉复苏37编辑版ppt,麻醉复苏,肌肉松弛药,：手术结束前,30,分钟停用,静脉麻醉药物,：,提早停止输注,吸入性麻醉药,：,手术结束时停止使用,38,编辑版ppt,麻醉复苏肌肉松弛药：手术结束前30分钟停用38编辑版ppt,术后合理使用机械装置,术后应适时移除引流管、导尿管,避免术后过度辅助通气,39,编辑版ppt,术后合理使用机械装置术后应适时移除引流管、导尿管39编辑版p,术后有效镇痛,口服镇痛药,注射镇痛药,持续硬脊膜外腔镇痛,患者自控镇痛,肋间神经冷冻止疼,40,编辑版ppt,术后有效镇痛口服镇痛药40编辑版ppt,鼓励患者尽早下床活动,术后尽早下床活动可减少肺不张、静脉血栓栓塞症等肺部相关的并发症,41,编辑版ppt,鼓励患者尽早下床活动术后尽早下床活动可减少肺不张、静脉血栓栓,呼吸道管理,保持呼吸道通畅,药物治疗,抗菌药物,糖皮质激素,支气管扩张剂,黏液溶解剂,42,编辑版ppt,呼吸道管理 保持呼吸道通畅42编辑版ppt,控制液体入量,术后仍严格限制液体入量,鼓励术后早期恢复饮食,应防止补液过少,43,编辑版ppt,控制液体入量术后仍严格限制液体入量43编辑版ppt,目录,术前危险因素、风险评估及防治措施,术中危险因素及防治措施,术后危险因素及防治措施,临床常用气道管理药物治疗方案,44,编辑版ppt,目录术前危险因素、风险评估及防治措施44编辑版ppt,证据分级,证据分级,研究类型,I,按特定病种或疗法收集所有质量可靠的随机对照试验（,RCT,）后，作出系统评价或荟萃（,Meta,）分析结果；大样本多中心,RCT,II,单中心大样本,RCT,III,设对照组非随机分组的研究，病例对照和队列研究,IV,无对照的系列病列观察,V,个案病例、描述性研究、专家意见,45,编辑版ppt,证据分级证据分级研究类型I按特定病种或疗法收集所有质量可靠的,推荐级别,A,I,级证据、多个一致性,II,级证据,B,II、III、IV级证据且结果多一致,C,II、III、IV级证据结果不一致,D,I,级证据否定，,II-IV,级证据不一致占多数；较少或缺乏系统的经验,A=,强烈推荐,; B=,推荐,; C=,可推荐,; D=,不推荐,46,编辑版ppt,推荐级别AI级证据、多个一致性II级证据BII、III、IV,临床常用气道管理药物治疗方案,抗菌药,糖皮质激素,支气管扩张剂,黏液溶解剂,47,编辑版ppt,临床常用气道管理药物治疗方案抗菌药47编辑版ppt,抗菌药物,围手术期针对高危人群合理使用抗菌药物是降低气道感染发生的重要环节（证据级别,级，推荐级别,C,级）,48,编辑版ppt,抗菌药物围手术期针对高危人群合理使用抗菌药物是降低气道感染发,抗菌药在胸外科围手术期的应用,对照组：术前不采取特殊处理；,质控组：术前采用自行设计的质量控制措施，内容包括术前口腔护理、术后呼吸道管理、围手术期合理使用抗菌药物等,*,*,P0.05,马秋霞,.,全麻气管插管相关肺部感染的因素分析及控制措施,.,中华医院感染学杂志，,2011; 17(21): 3604-3605.,49,编辑版ppt,抗菌药在胸外科围手术期的应用对照组：术前不采取特殊处理；*,糖皮质激素控制非特异性炎症的主要作用机制,陆再英,钟南山,.,内科学,.,北京,:,人民卫生出版社, 2011:76.,抑制炎症细胞的迁移和活化,抑制细胞因子的生成,抑制炎症介质的释放,增强平滑肌细胞,2,受体的反应性,糖皮质激素的作用机制,50,编辑版ppt,糖皮质激素控制非特异性炎症的主要作用机制陆再英, 钟南山.,2011,年,GINA,指南推荐吸入糖皮质激素用于,控制,哮喘,吸入糖皮质激素可有效缓解哮喘症状，提高生活质量，改善肺功能，降低气道高反应性，控制气道炎症，减少急性发作次数和严重程度以及降低死亡率,GINA Report. Global strategy for asthma management and prevention. Updated December 2011. http: /www.ginasthma.org.,51,编辑版ppt,2011年GINA指南推荐吸入糖皮质激素用于控制哮喘吸入糖皮,2011COPD,指南推荐吸入糖皮质激素用于,COPD,的治疗,吸入糖皮质激素用于,预计,FEV,1,60%,的,COPD,患者,的治疗可改善患者症状，提高肺功能和生活质量，并减少急性发作的次数,(,推荐级别,A,级,),Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.,52,编辑版ppt,2011COPD指南推荐吸入糖皮质激素用于COPD的治疗吸入,糖皮质激素可用于拔管后气道损伤,Francois B, et al. 12-h pretreatment with methylprednisolone versus placebo for prevention of postextubation laryngeal oedema: a randomised double-blind trial. Lancet, 2007, 369: 1083,1089.,发生率（,%,）,3,22,4,8,P0.0001,P=0.02,这项多中心的双盲试验纳入,698,例,ICU,患者，其中,355,例患者插管前,12h,给予静脉注射,甲基泼尼松龙琥珀酸酯,，,4h,一次，共,4,次，总剂量,80mg,，其他,343,例患者接受安慰剂,在拔管前,12-24 h,给予糖皮质激素可减轻拔管后的气道损伤，并降低拔管后气道炎症（如喉头水肿、喘鸣等）的发生率,53,编辑版ppt,糖皮质激素可用于拔管后气道损伤Francois B, et,全身用激素与雾化吸入激素等效剂量换算,一项随机对照研究随机分组和给药方案,*,研究结果：静脉用激素和雾化吸入激素均能显著改善患者的肺功能，且两者之间无统计学差异,Mirici et al.,Clin Drug Invest,. 2003;23:55-62,.,静脉激素治疗组（,PS,组）,泼尼松龙,40mg,静脉用,qd,10d,雾化激素治疗组（,NS,组）,布地奈德混悬液,4mg,雾化吸入,bid,10d,*,该研究比较了静脉用激素和雾化吸入激素的治疗,44,例,AECOPD,患者的疗效,雾化吸入布地奈德,8mg/d,静脉应用泼尼松龙,40mg/d,54,编辑版ppt,全身用激素与雾化吸入激素等效剂量换算一项随机对照研究随机分组,雾化吸入糖皮质激素的适用人群和剂量,雾化吸入糖皮质激素的推荐剂量：成人,COPD,急性加重布地奈德每次,2mg,，每日,2-3,次；哮喘患者每次,1mg,，每日,2-3,次,术前有气道高反应性和肺功能下降的高危因素的患者，如年龄大于,65,岁、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘和,COPD,等,，,推荐术前,1,周和术后三个月继续吸入糖皮质激素,55,编辑版ppt,雾化吸入糖皮质激素的适用人群和剂量雾化吸入糖皮质激素的推荐剂,支气管扩张剂,1,杨鲁民,等,.,中重度慢性阻塞性肺疾病合并肺癌围手术期肺功能的保护,.,中国肿瘤外科杂志, 2012; 4(2): 67-72.,2,陈雷,等,.,诱导前静脉注射利多卡因或吸入可必特对,COPD,病人气管插管后呼吸力学的影响,. 2009; 11(2): 278-279.,56,编辑版ppt,支气管扩张剂1 杨鲁民, 等. 中重度慢性阻塞性肺疾病合,胸外科围手术期给予支气管扩张剂可有效改善肺功能,杨鲁民,等,.,中重度慢性阻塞性肺疾病合并肺癌围手术期肺功能的保护,.,中国肿瘤外科杂志, 2012; 4(2): 67-72.,对,26,例中重度,COPD,合并肺癌患者行肺切除术，围手术期给予支气管扩张剂吸入、氧疗、辅助排痰、呼吸康复训练及机械通气等综合治疗，比较术前综合治疗后与术后患者的肺功能与血气分析情况,57,编辑版ppt,胸外科围手术期给予支气管扩张剂可有效改善肺功能杨鲁民, 等.,黏液溶解剂,1,杨鲁民,等,.,中重度慢性阻塞性肺疾病合并肺癌围手术期肺功能的保护,.,中国肿瘤外科杂志, 2012; 4(2): 67-72.,2,田凯华,等,.,氨溴索防治肺部手术并发症的疗效观察,.,山东医药, 2010; 50(12):63-64.,58,编辑版ppt,黏液溶解剂1 杨鲁民, 等. 中重度慢性阻塞性肺疾病合并,黏液溶解剂可显著减少胸外科手术术后并发症,术后并发症,治疗,A,组,治疗,B,组,治疗,C,组,对照组,例数,80,80,80,80,肺不张,6,7,4,10,肺部感染,9,9,8,16,呼吸衰竭,0,0,0,1,发生率（,%,）,18.75*,20.00,*,15.00,*,33.75,治疗,A,组：盐酸氨溴索,60 mg+,生理盐水,2 ml,雾化吸入，,2,次,d,；,治疗,B,组：盐酸氨溴索,60 mg+,生理盐水,100 ml,静脉滴注，,2,次,d,；,治疗,C,组：盐酸氨溴索,30 mg+,生理盐水，,2 ml,雾化吸入，,2,次,d,，同时给予盐酸氨溴索,30 mg+,生理 盐水,100 ml,静脉滴注，,2,次,d,。术后当天开始使用氨溴索，连续应用,3 d,，用法同上；,对照组：雾化吸人为生理盐水，不加氨溴索,田凯华,等,.,氨溴索防治肺部手术并发症的疗效观察,.,山东医药, 2010; 50(12):63-64.,*：与对照组相比，,P0.05,59,编辑版ppt,黏液溶解剂可显著减少胸外科手术术后并发症术后并发症治疗A组治,喷射和超声雾化特点的比较,成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组,.,成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识,.,中国呼吸与危重监护杂志,2012 ,11 (2 ):105-110.,60,编辑版ppt,喷射和超声雾化特点的比较成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组.,雾化吸入对患者的配合性、协同性要求少,Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR, et al. Device Selection and Outcomes of Aerosol Therapy: Evidence-Based Guidelines: American College of Chest Physicians/American College of Asthma, Allergy, and Immunology Chest, 2005,127:335-371.,与其他吸入装置相比，雾化吸入：,对患者协同性无要求,潮式呼吸即有效,可使用高剂量,可调整剂量,不释放,CFC,可同时辅助供氧,可实现联合药物治疗（若药物之间无配伍禁忌）,雾化吸入对患者的配合性、协同性要求少Dolovich MB,布地奈德是唯一,FDA,批准的雾化吸入糖皮质激素,S,zefler,SJ,et al.Safety profile of budesonide inhalation suspension in the pediatric population: worldwide,experience.Ann Allergy Asthma Immunol. 2004;93:8390.,FDA,批准可用于雾化吸入的糖皮质激素,布地奈德,二丙酸倍氯米松,地塞米松,曲安奈德,X,X,X,62,编辑版ppt,布地奈德是唯一FDA批准的雾化吸入糖皮质激素Szefler,地塞米松不可以用于雾化,其结构中无亲脂性基团，水溶性较大，难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合；,雾化吸入的地塞米松与气道黏膜组织结合较少，导致肺内沉积率低，气道内滞留时间短，难以通过吸入而发挥局部抗炎作用；,其生物半衰期较长，在体内容易蓄积，对丘脑下部,-,垂体,-,肾上腺轴的抑制作用也较强,张艳志,等,.,雾化吸入不同皮质激素治疗儿童哮喘急性发作,.,中国妇幼健康研究, 2009; 6: 658-660.,63,编辑版ppt,地塞米松不可以用于雾化 张艳志, 等. 雾化吸,雾化注意事项,定期消毒,专用，避免污染和交叉感染,避免超,剂量,针对,受体激动剂，避免心律失常,支气管痉挛,原因：药液低渗,/,防腐剂,/,气雾温度低,/,过敏,禁吸刺激性强药物,碱性药物,/,高渗盐水,/,蒸馏水,/,油性制剂,气体驱动,流速,6-8L/min,超声雾化,有加热作用，破坏布地奈德和酶,/,蛋白等,成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组,.,成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识,.,中国呼吸与危重监护杂志,2012 ,11 (2 ):105-110.,64,编辑版ppt,雾化注意事项定期消毒专用，避免污染和交叉感染避免超针对受体,谢谢！,65,编辑版ppt,谢谢！65编辑版ppt,