急性肺栓塞诊断与治疗指南解读第一部分课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性肺栓塞诊断与治疗指南解读第一部分,急性肺栓塞诊断与治疗指南解读第一部分急性肺栓塞诊断与治疗指南解读第一部分,急性肺栓塞诊断与治疗指南解读第一部分急性肺栓塞诊断与治疗指南,1,概念,急性肺栓塞,PE,是内源性或外源性栓子,阻塞肺动脉,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺,血栓,栓塞症、,脂肪,栓塞综合征、,羊水,栓塞、,肿瘤,栓塞等。,肺血栓栓塞症,PTE,是指来自,静脉系统或右心的血栓,阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以,肺循环和呼吸,功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占,PE,的绝大多数，且通常所称的,PE,是指,PTE,。,深静脉血栓形成,DVT,是引起,PTE,的主要,血栓来源,，好发,下肢或骨盆,深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，,PTE,常为,DVT,的合并症。,概念 急性肺栓塞PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环,概念,急性肺动脉血栓形成（,pulmonary thrombosis,）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）,原位血栓形成,，多见于肺小动脉，,并非,外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。,肺梗死（,pulmonary infarction,PI):,是指肺栓塞发生后引起,肺组织,出血或坏死。,静脉血栓栓塞症（,venous thrombolism,VTE): PTE,和,DVT,是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为,VTE,。,概念 急性肺动脉血栓形成（pulmonary thromb,流行病学情况,多数情况下,PE,继发于,DVT,。,PE,可以,没有症状,，有时,偶然发现,才得以确诊，甚至某些,PE,患者的首发表现就是,猝死,，因而很难获得准确的,PE,流行病学资料。,漏诊率高。,流行病学情况,易患因素,永久性因素：多数为患者自身因素；,暂时性因素：多数为环境因素或外在因素,。,易患因素,易患因素,静脉血栓强易患因素（,OR10）,下,肢骨折,3,个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院,髋,关节或膝关节置换术,严,重创伤,3,月内发生过心肌梗死,既,往,VTE,脊,髓损伤,易患因素静脉血栓强易患因素（OR10） 下肢骨折 3个,易患因素,静脉血栓中等易患因素（,OR 29）,膝关节镜手术,自身免疫疾病,输血,中心静脉置管,化疗,慢性心力衰竭或呼吸衰竭,应用促红细胞生成因子,激素替代治疗,体外受精,感染（尤其呼吸系统、泌尿系统感染或,HIV感染）,炎症性肠道疾病,肿瘤,口服避孕药,卒中瘫痪,产后,浅静脉血栓,遗传性血栓形成倾向,易患因素静脉血栓中等易患因素（OR 29）膝关节镜手术自身,易患因素,静脉血栓弱易患因素（,OR2）,卧,床,3天,糖,尿病,高,血压,久,坐不动（如长时间乘车或飞机旅行）,年龄增长,（,40,岁以上，没增加,10,岁增加一倍）,腹,腔镜手术（如腹腔镜下胆囊切除术）,肥,胖,妊,娠,静,脉曲张,易患因素静脉血栓弱易患因素（OR2） 卧床3天 糖尿,病理生理,急性PE,导致肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，引起不同程度的,血流动力学和气体交换障碍,。轻者几无任何症状，重者因肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，压力超负荷导致,右心室衰竭,，是,PE,死亡的主要原因。,病理生理 急性PE导致肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，引起,病理生理,1.,血流动力学改变：解剖学阻塞和血管收缩导致肺血管阻力增加，动脉顺应性下降，,肺动脉压升高,。,2.,右心功能：肺血管阻力增加，导致右心室压力和容量增加，且冠脉供血相对不足，致,右心功能不全,。,病理生理 1.血流动力学改变：解剖学阻塞和血管收缩导致肺血管,病理生理,3.,心室间相互作用：室间隔,凸向左侧,，加重左心室充盈缺损，使心输出量减少，最终,体循环低血压,。,4.,呼吸功能：呼吸衰竭主要是,血流动力学改变,的结果。心输出量减少、通气血流比例、卵圆孔开放时右向左的分流，导致严重的低氧血症。,病理生理 3.心室间相互作用：室间隔凸向左侧，加重左心室充盈,临床表现,症状,缺乏特异性，取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及基础疾病；,胸痛：胸膜刺激痛；中央型可为典型的心绞痛；,呼吸困难：可为唯一症状；中央型,PE,急剧而严重；,咯血：,肺梗死,，多数,24h,内鲜红色，或数日内暗红色；,晕厥：无论是否存在血流动力学障碍均可发生，,首发,；,可以,无,症状，也可以是,多发,症状。,临床表现 症状 缺乏特异性，取决于栓子的大小、数量、栓塞的部,临床表现,体征,呼吸系统：频率增快、干湿啰音、胸腔积液；,循环系统：心率增快、,血压下降、发绀,、,颈静脉充盈、肝颈征、肝大、双下肢水肿、心包腹腔积液,等；,下肢静脉：差距,1cm,、静脉曲张。,临床表现 体征 呼吸系统：频率增快、干湿啰音、胸腔积液；,临床表现,临床表现,频度,呼吸困难,50%,胸膜性胸痛,39%,胸骨后胸痛,15%,咳嗽,23%,发热,10%,咯血,8%,晕厥,6%,单侧肢体疼痛,6%,单侧肢体肿胀,24%,临床表现临床表现频度呼吸困难50%胸膜性胸痛39%胸骨后胸痛,实验室检查,低氧血症；,低碳酸血症,；,呼吸性碱中毒；,多达,40,的患者动脉血氧饱和度,正常,，,20,的患者肺泡,-,动脉血氧梯度,正常,；,卧位、未吸氧、首次测量值为准,。,动脉血气分析,实验室检查 低氧血症； 动脉血气分析,实验室检查,凝血和纤溶同时激活；,阴性价值,，正常水平可排除急性,PE,或,DVT,，,低度可疑,；,阳性价值：,非确诊依据，其他阳性原因，如,肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等,；,低、中,(,进一步,),、重度,(CT,肺动脉造影,),可疑患者；,年龄矫正临界值,（,50,岁以上年龄,10g/L,）,。,D-,二聚体,实验室检查 凝血和纤溶同时激活； D-二聚体,实验室检查,无特异性；,胸前导联,V1V4,及肢体导联,、,、,aVF,的,ST,段压低和,T,波,倒置,；,S,Q,T,(,即,导联,S,波加深，,导联出现,Q/q,波及,T,波倒置,),；,轻者窦性心动过速，房颤可能。,心电图,实验室检查 无特异性； 心电图,实验室检查,诊断、预后评估及除外其他心血管疾患,；,直接征象,：,发现肺动脉近端或右心腔血栓,；,间接征象,：,右心负荷过重,的表现，,功能和结构改变。,如右心室壁局部,运动,幅度下降，右心室和,(,或,),右心房,扩大,，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。,超声心动图,实验室检查 诊断、预后评估及除外其他心血管疾患； 超声心动图,实验室检查,缺乏特异性，但有助于,鉴别诊断,。,肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征,；,肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺不张、患侧膈肌抬高、少量胸腔积液、胸膜增厚粘连等。,胸片,实验室检查 缺乏特异性，但有助于鉴别诊断。 胸片,实验室检查,直接征象,：,肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内的“轨道征”，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；,间接征象,：,肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等,；,主要局限性是对,亚段及以远,肺动脉内血栓的敏感性较差。,CT,肺动脉造影,实验室检查 直接征象：肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围,实验室检查,典型征象,：,与通气显像,不匹配,的肺段分布灌注缺；,尤其在诊断亚段以远,PE,中具有特殊意义,；,假阳性高：任何影响通气血流比的疾病都可以，,综合分析,。,放射性核素肺通气灌注扫描,实验室检查 典型征象：与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺；放射,实验室检查,单次屏气,20,秒内完成,MRPA,扫描，可确保肺动脉内较高信号强度，直接显示肺动脉内栓子及,PE,所致的,低灌注区,；,敏感度较低，尚不能作为,单独,的检查用于排除,PE,。,磁共振肺动脉造影,(MRPA),实验室检查单次屏气20秒内完成MRPA扫描，可确保肺动脉内较,实验室检查,诊断,PE,的,“,金标准,”,，其敏感性为,98%,，特异性为,95%,98%,；,直接征象,：,肺动脉内造影剂,充盈缺损,，伴或不伴“轨道征”的血流阻断,；,间接征象,：,肺动脉造影剂流动缓慢，局部,低灌注,，静脉回流延迟,。,肺动脉造影,实验室检查 诊断PE的“金标准”，其敏感性为98%，特异性为,实验室检查,90%PE,患者栓子来源于下肢,DVT,，,70%PE,患者合并,DVT,；,下肢静脉超声在,PE,诊断中有一定价值，对怀疑,PE,患者应检测有无下肢,DVT,形成,；,静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为,DVT,的特定征象。,下肢深静脉检查,实验室检查 90%PE患者栓子来源于下肢DVT，70%PE,致谢,谢谢聆听！,致谢谢谢聆听！,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,人有了知识，就会具备各种分析能力，,26,