抗菌药物临床合理应用课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗菌药物临床合理应用,毛素芳,抗菌药物临床合理应用毛素芳,1,问题一,无指征使用抗菌药物,抗菌药物临床合理应用课件,2,抗菌药物:指对细菌有抑制或杀灭作用的药物，包括抗生素和人工合成药物。,抗菌药物使用目的：预防和治疗病原菌感染。,抗菌药物:指对细菌有抑制或杀灭作用的药物，包括抗生素和人工合,3,问题二,抗菌药物分类不清,抗菌药物临床合理应用课件,4,抗菌药物分类,-内酰胺类：青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、氧头孢烯类、碳青霉烯类、单环菌素类、 -内酰胺类复合制剂,氨基糖苷类：庆大霉素、链霉素、依替米星,喹诺酮类：左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星,抗菌药物分类,5,大环内酯类：红霉素、阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素,四环素类：多西环素、美他环素、四环素,林可霉素类：林可霉素、克林霉素,氯霉素类：氯霉素,利福霉素类：利福平、利福喷汀,硝基咪唑类：甲硝唑、替硝唑,呋喃类：呋喃西林,大环内酯类：红霉素、阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素,6,磺胺类：SMZ,磷霉素类：磷霉素,糖肽类：万古霉素、 去甲万古霉素、 替考拉宁,链阳霉素类：奎奴普丁/达福普丁,利奈唑烷类：利奈唑胺,褐霉素类：夫西地酸,磺胺类：SMZ,7,问题三,抗菌药物的联用不合理,抗菌药物临床合理应用课件,8,各类抗菌药物作用机制,各类抗菌药物作用机制,9,作用部位,抗菌药物,细胞壁,-内酰胺类、糖肽类、磷霉素类、利奈唑烷etc,核糖体,氯霉素类、大环内酯类、林可霉素类、四环素类、氨基糖苷类,核酸,喹诺酮类、利福霉素类、硝基咪唑类、呋喃类,细胞膜,多粘菌素,叶酸合成,磺胺类、甲氧苄氨嘧啶,作用部位抗菌药物细胞壁-内酰胺类、糖肽类、磷霉素类、利奈唑,10,抗菌药物作用特点,1、繁殖期杀菌剂： -内酰胺类、糖肽类、磷 霉素类、利奈唑烷、喹诺酮类,2、静止期杀菌剂：氨基糖苷类、多粘菌素,3、繁殖期抑菌剂：四环素类、氯霉素类、大环内酯类、林可霉素类,4、静止期抑菌剂：磺胺类,抗菌药物作用特点1、繁殖期杀菌剂： -内酰胺类、糖肽类、磷,11,联合效应,协同作用： 1+2,无关或拮抗作用： 1+3,无关或累加作用： 1+4,协同或累加作用： 2+3、2+4、3+4,联合效应协同作用： 1+2,12,抗菌药物联合应用产生协同作用的机制,两者的作用机制相同，但作用于不同的环节：SMZ,两者作用机制不同：青霉素类+氨基糖苷类、头孢菌素类+喹诺酮类,联合应用酶抑制剂：阿莫西林克拉维酸、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦等,抑制不同耐药菌群：抗结核药,抗菌药物联合应用产生协同作用的机制两者的作用机制相同，但作用,13,抗生素的联合应用应掌握联用指征以达到协同抗菌的目的，避免不必要的联用，并根据病人年龄、身体状况等情况选择用药剂量，以减少不良反应及耐药菌株的产生。,抗生素的联合应用应掌握联用指征以达到协同抗菌的目的，避免不必,14,门诊处方调查发现：上呼吸道感染患者同时使用头孢克肟、妥舒沙星、甲硝唑三种抗菌药物。,门诊处方调查发现：上呼吸道感染患者同时使用头孢克肟、妥舒沙星,15,如一73岁AECOPD的病人，用头孢匹胺+培氟沙星+阿奇霉素+甲硝唑四联。（头孢匹胺G-，厌氧菌及G+；培氟沙星：G-，G+，衣原体，支原体；阿奇霉素：G+，G-，衣原体，支原体；甲硝唑:厌氧菌）头孢匹胺和培氟沙星二者联用已覆盖绝大部分包括金葡菌、链球菌、铜绿假单孢菌、军团菌及厌氧菌在内的致病菌，没有必要用四联。对于重症COPD可选用喹诺酮类或氨基糖苷类联合以下之一：抗铜绿假单胞-内酰胺类（头孢他定，头孢吡肟），广谱-内酰胺类或加酶抑制剂。,如一73岁AECOPD的病人，用头孢匹胺+培氟沙星+阿奇霉素,16,阿洛西林、奈夫西林、哌拉西林他唑巴坦联合使用头孢美唑、头孢匹胺等情况。,阿洛西林联合青霉素使用。,青霉素类、头孢菌素类联合使用克林霉素,阿洛西林、奈夫西林、哌拉西林他唑巴坦联合使用头孢美唑、头孢匹,17,问题四,预防用抗菌药物选择不当,抗菌药物临床合理应用课件,18,药物的选择应遵循安全、有效、经济和方便等原则，以最大限度获得治疗收益，同时最大限度减少患者的治疗风险和经济支出。在治疗过程中，在取得同样疗效的情况下，不仅要考虑药物的单价，更主要的是要考虑治疗总支出。,药物的选择应遵循安全、有效、经济和方便等原则，以最大限度获得,19,预防用抗菌药物指导原则中指出：用于预防一种或两种特定病原菌感染可能有效，预防任何细菌感染往往无效；预防一段时间内发生的感染可能有效，长期预防常常不能达到目的。,预防用抗菌药物指导原则中指出：用于预防一种或两种特定病原菌感,20,外科手术预防用药：清洁手术、清洁-污染手术及污染手术预防用药。,抗菌药物临床合理应用课件,21,手术预防使用,阿莫西林克拉维酸钾 、哌拉西林他唑巴坦、阿洛西林、拉氧头孢、头孢美唑、头孢匹胺、克林霉素等。一般情况下清洁手术不选择含酶抑制剂的复方制剂或价格昂贵的药物预防。而选用头孢一代或头孢二代，对这类药物过敏者用克林霉素。,手术预防使用阿莫西林克拉维酸钾 、哌拉西林他唑巴坦、阿洛西林,22,阿莫西林/克拉维酸：1.2g/7.80元,阿洛西林：2.0g/18.50元,哌拉西林/他唑巴坦钠：10.20元,头孢唑林：0.5g/0.94元,拉氧头孢：0.25g/28.41元,头孢美唑：0.5g/26.22元,头孢匹胺：0.5g/13.06元,阿莫西林/克拉维酸：1.2g/7.80元,23,预防用药费用（包括液体费）：, 头孢唑林,11.52元/天,阿莫西林克拉维酸为,35.04元/天,哌拉西林他唑巴坦钠为,68.96元/天,阿洛西林,81.76元/天, 头孢呋辛,23.36元/天,头孢匹胺,60元/天,头孢美唑,112.64元/天,拉氧头孢,178.22元/天,预防用药费用（包括液体费）：,24,问题五,抗菌药物预防应用疗程不合理,抗菌药物临床合理应用课件,25,清洁手术：术前0.5-2小时给药，手术时间超过3小时，术中可给予第二剂。总预防时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。,清洁-污染手术：预防时间亦为24小时，必要时延长至48小时。,所有外科手术预防时间最长不超过5天。,清洁手术：术前0.5-2小时给药，手术时间超过3小时，术中可,26,抗菌药物预防使用时间普遍超长。,剑突软骨瘤的病人术后使用哌拉西林他唑巴坦,4.5g静滴q12h,预防感染长达15,天。,椎间盘摘除术后用头孢他定预防感染长达9天。,也有不少骨科手术预防使用阿洛西林时间长达1-2月 的情况。,抗菌药物预防使用时间普遍超长。,27,问题六,抗菌药物的给药剂量不合理,抗菌药物临床合理应用课件,28,阿莫西林/克拉维酸一般1.2g，8小时一次，严重感染每6小时或4小时一次。目前有不少病例是一次2.4g，12小时一次。更有一次3.6g、4.8g，12小时一次的情况。,头孢曲松每日最大剂量为4.0g，分两次使用。不少病例一次4.0g，12小时使用一次的情况。,阿洛西林一般一天6-8g，分2-4次使用，严重感染10-16g。,阿莫西林/克拉维酸一般1.2g，8小时一次，严重感染每6小时,29,问题七,抗菌药物的更换缺乏依据,抗菌药物临床合理应用课件,30,抗生素连续使用3天如效果不明显应更换，且应选用不同作用机制的抗生素。,医院普遍存在更换品种混乱的现象。,抗生素连续使用3天如效果不明显应更换，且应选用不同作用机制的,31,手术病人术前用头孢呋辛预防感染，术后却换用头孢他定预防；术前用青霉素，术后用阿洛西林等情况。,重症肺炎治疗性使用头孢哌酮他唑巴坦换为头孢呋辛，一天后又换为头孢哌酮他唑巴坦；奈夫西林换为阿洛西林，又换为头孢美唑等情况。,手术病人术前用头孢呋辛预防感染，术后却换用头孢他定预防；术前,32,问题八,抗菌药物配伍不合理,抗菌药物临床合理应用课件,33,选择溶媒不合理：,阿洛西林应用5%葡萄糖氯化钠注射液或5-10%葡萄糖注射液配制使用。,目前还有不少病例采用阿洛西林+0.9%氯化钠注射液配制后静脉滴注。,选择溶媒不合理：,34,溶媒体积不合理：,青霉素类、头孢类滴注时间不能太长，一般情况下半小时左右输注完毕。,目前有不少病例使用500ml液体配制。,溶媒体积不合理：,35,问题九,药物使用时间间隔不合理,抗菌药物临床合理应用课件,36,时间依赖性：抗菌作用强度与细菌在抗菌药物中暴露时间相关。,浓度依赖性：抗菌作用强度与细菌暴露的药物浓度相关。,PAE：,时间依赖性：抗菌作用强度与细菌在抗菌药物中暴露时间相关。,37,时间依赖性且半衰期短的抗菌药物：-内酰胺类、大环内酯类、林可霉素类,时间依赖性且PAE长的抗菌药物：,阿奇霉素、碳青霉烯类、万古霉素类,浓度依赖性抗菌药物：氨基糖苷类、喹诺酮类,时间依赖性且半衰期短的抗菌药物：-内酰胺类、大环内酯类、林,38,0.9%氯化钠注射液 250（500）ml+头孢他啶4.0g静滴，一天一次。,0.9%氯化钠注射液250（100）ml+奈夫西林5.0g静滴，一天一次。,0.9%氯化钠注射液 250（500）ml+头孢他啶4.0g,39,细菌培养和药敏监测,细菌培养和药敏监测,40,2010年至今G+菌检测结果,表皮葡萄球菌（%）,金葡菌（%）,溶血葡萄球菌（%）,木糖葡萄球菌（%）,缓慢葡萄球菌（%）,2010第一季度,71.87,12.5,6.25,2010第二季度,26.25,31.25,12.5,2010第三季度,62.75,13.73,5.88,2010第四季度,44,14,8,10,2011第一季度,63.64,9.09,11.36,9.09,2011第二季度,34.62,15.38,26.92,11.54,2010年至今G+菌检测结果表皮葡萄球菌（%）金葡菌（%）溶,41,2010年至今G-菌检测结果,肺炎克雷伯菌,（%）,大肠埃希菌,（%）,阴沟肠杆菌,（%）,铜绿假单胞菌,（%）,鲍曼不动杆菌,（%）,沙雷菌,（%）,浅黄假单胞菌,（%）,解鸟克雷伯菌,（%）,解鸟拉乌尔菌,（%）,2010第一季度,24.24,9.09,6.06,6.06,25.25,6.06,2010第二季度,18.13,20.33,9.34,9.34,7.14,14.84,12.09,8.79,2010第三季度,19.92,11.86,13.56,5.51,13.98,2010第四季度,21.47,21.47,9.82,10.43,19.63,2011第一季度,13.58,27.48,8.94,3.97,37.09,2011第二季度,15.17,18.65,14.04,5.62,24.16,2010年至今G-菌检测结果肺炎克雷伯菌（%）大肠埃希菌（%,42,对G+菌作用强度的变化,2010第一季度,亚胺培南、万古霉素、左氧氟沙星、环丙沙星、头孢唑林；苯唑西林、四环素、克拉霉素、克林霉素、红霉素,2010第二季度,亚胺培南、万古霉素、左氧氟沙星、环丙沙星、头孢唑林、苯唑西林、四环素 ；克拉霉素、克林霉素、红霉素,2010第三季度,亚胺培南、万古霉素、左氧氟沙星、环丙沙星、头孢唑林、苯唑西林、四环素 ；克拉霉素、克林霉素、红霉素,2010第四季度,亚胺培南、万古霉素、左氧氟沙星、环丙沙星、头孢唑林；苯唑西林、四环素、克拉霉素、克林霉素、红霉素,2011第一季度,亚胺培南、万古霉素、左氧氟沙星、环丙沙星；苯唑西林、四环素、克拉霉素、克林霉素、红霉素、,头孢唑林,2011第二季度,亚胺培南、万古霉素、左氧氟沙星、环丙沙星；苯唑西林、四环素、克拉霉素、克林霉素、红霉素、,头孢唑林,对G+菌作用强度的变化2010第一季度亚胺培南、万古霉素、左,43,对G-菌作用强度的变化（大肠埃希菌）,2010第一季度,2010第二季度,亚胺培南、美罗培南、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星；,2010第三季度,亚胺培南、美罗培南、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星；,2010第四季度,亚胺培南、美罗培南、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星、头孢他啶、头孢吡肟；奈替米星,2011第一季度,亚胺培南、美罗培南、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星；环丙沙星、妥布霉素、阿莫西林克拉维酸、头孢他啶,2011第二季度,亚胺培南、美罗培南、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星、阿莫西林克拉维酸；环丙沙星、妥布霉素,对G-菌作用强度的变化（大肠埃希菌）2010第一季度201,44,