急性心肌梗死的处理措施及冠心病的二级预防课件

,0,ACTIVE,基层医师培训项目指定培训教材,急性心肌梗死的处理措施及,冠心病的二级预防,ACTIVE基层医师培训项目指定培训教材急性心肌梗死的处理措,1,2,冠心病急性心肌梗死诊治,1,冠心病的二级预防及分期,3,病例讨论,4,目录,冠心病概述,2冠心病急性心肌梗死诊治1冠心病的二级预防及分期3病例讨论4,2,冠心病与缺血性心脏病,冠状动脉性心脏病,(Coronary Heart Disease),：,简称冠心病,，也称为,缺血性心脏病（Ischemic Heart Disease，IHD),是由于冠脉循环改变引起冠脉血流和心肌需求之间不平衡而导致的心肌缺血或损害,包括,冠状动脉粥样硬化性心脏病（,Coronary Artherosclerotic Heart Disease,）,功能性,冠状动脉痉挛,（,Coronary Artery Spasm,）,冠心病与缺血性心脏病冠状动脉性心脏病(Coronary He,3,冠状动脉粥样硬化性心脏病,定义：是,冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，导致,心肌缺血缺氧,或,坏死,引起的心脏病,冠状动脉粥样硬化性心脏病定义：是冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或,4,AS,进展期,稳定型,心绞痛,斑块破裂,ACS,猝死,破裂斑块修复,ACS,后,PCI/CABG,术后,Peter,Libby, Circulation 2001;104;365-372,斑块形成,高血压合并促,AS,因子,冠状动脉粥样硬化性心脏病,-,病理生理机制,(Coronary Atherosclero,tic,Heart Disease),AS进展期稳定型斑块破裂ACS破裂斑块修复ACS后 Pete,5,纤维帽,+,脂,核,斑块结构,纤维帽+脂核斑块结构,6,易损斑块,“,活火山,”,血栓倾向高,ACS,稳定斑块,“,休眠火山,”,稳定型心绞痛,斑块类型,易损斑块 稳定斑块斑块类型,7,冠心病分类,冠心病,心绞痛,稳定性心绞痛,Unstable AP,心肌梗死,Acute MI,陈旧性心梗,急性冠脉综合征,不稳定性,心绞痛,急性心梗,冠心病分类冠心病心绞痛稳定性心绞痛Unstable AP心肌,8,冠心病发展和转归,无症状性,心肌缺血,无症状,心电图负荷试验可见,ST-T,改变,无组织形态改变,心绞痛,一过性心肌供血不足,发作性症状,无组织学改变或有纤维化改变,心肌梗死,冠脉闭塞导致持续缺血和坏死,症状重,ECG,一般改变和特征性改变,组织学坏死表现,缺血性,心肌病,长期缺血、多次心肌梗死导致心脏增大、心力衰竭和心律失常,表现类似扩张型心肌病,猝死,多为缺血心肌局部电紊乱引起严重心律失常所致,因原发性心脏骤停而猝死,依照心肌供血障碍发生速度、范围和程度,冠心病发展和转归无症状性无症状心电图负荷试验可见ST-T改变,9,防治-冠心病的危险因素,可以改变/控制的因素,高脂血症,高血压,糖尿病,超重和肥胖,缺乏运动,吸烟,精神压力,过量饮酒,不能,改变的因素,冠心病家族史,性别,年龄,防治-冠心病的危险因素 可以改变/控制的因素 高脂血症高,10,新的危险因素,病原体感染,炎症,反应,促凝危险因素,细胞免疫功能,高同型半胱氨酸血症,高尿酸血症,新的危险因素病原体感染炎症促凝危险因素细胞免疫功能高同型半胱,11,控制危险因素的临床益处,降低总死亡率,降低引发的心脏事件,减少血管重建术,减少住院,改善生活质量,控制危险因素的临床益处降低总死亡率,12,冠心病预防,原始,预防或“零”级,预防：,阻止危险因素的发生和建立可以从源头上预防疾病的发生,防治结合,临床治疗,主动服务,坐等患者,Primordial Prevention,零级预防,转变传统诊疗理念,冠心病预防原始预防或“零”级预防：阻止危险因素的发生和建立可,13,冠心病预防,针对具有冠心病危险因素但尚无明确临床症状者的心血管风险评估、管理和干预，预防心血管事件，减少群体发病率,改变生活方式,降低血压,调节血脂,控制血糖,合理饮食,适量,运动,减轻生活压力,注意体重,戒烟限酒,冠心病预防针对具有冠心病危险因素但尚无明确临床症状者的心血管,14,合理膳食,减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸、胆固醇摄入,增加蔬菜、水果、豆类、谷类纤维素摄入,限钠限酒,合理膳食减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸、胆固醇摄入,15,50%,mortality,尼古丁替代疗法,药物干预疗法,避免被动吸烟,Wilson K, et al. Arch Intern Med. 2000;160:93944.,Thomson CC. Prog Cardiovasc Dis. 2003;45:45979.,戒 烟,50%尼古丁替代疗法Wilson K, et al.,16,规律运动,有氧运动：,30-40 min/d, Tiw-Qiw,快步走、慢跑、游泳、爬山、球类运动,规律运动有氧运动：30-40 min/d, Tiw-Qiw,17,控制体重,BMI: 18.5-24.9 kg/m,2,腰围,:,女性,35,英寸,(89 cm),男性,40,英寸,(102 cm),控制体重BMI: 18.5-24.9 kg/m2,18,控制血压,140/90 mm Hg,初始先予,-,受体阻断剂和,/,或,ACEI,酌情联合其他药物,控制血压140/90 mm Hg,19,血糖控制,FPG,6.7mmol/L,PPG,9-10mmol/L,HbA1c,7%,血糖控制 FPG6.7mmol/L,20,1,冠心病急性心肌梗死诊治,2,冠心病的二级预防及分期,3,病例讨论,4,冠心病概述,目 录,1冠心病急性心肌梗死诊治2冠心病的二级预防及分期3病例讨论4,21,急性冠脉综合征,（,Acute Coronary,Syndrome,，,ACS,）,由心肌的急性严重缺血甚至坏死导致的一系列疾病谱组成,共同病理基础为冠脉,斑块破裂、表面破损或出现裂纹、继而引发不同程度的血栓形成和远端血管栓塞,，引起冠状动脉完全或,不完全阻塞,不稳定型心绞痛,NSTEMI,STEMI,心源性,休克,急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrom,22,STE-ACS,STEMI,闭塞性血栓,纤维蛋白成分为主,血管闭塞，血流持续中断,尽早、完全、持续开通梗死相关动脉,溶栓、直接,PCI,“,亡羊补牢”，有一定的不可挽救性,NSTE-ACS,NSTEMI,，,UAP,非闭塞性血栓,血小板成分为主,血流减少，或者间歇中断；栓塞,稳定破裂的斑块，维持冠状动脉呈开通状态,抗栓、抗缺血、直接,PCI,可“防患未然”，具有可挽救性,不同的,ACS,的特点和区别,STE-ACSSTEMI闭塞性血栓纤维蛋白成分为主血管闭塞，,23,ACS,的诊断（,Diagnosis,）流程,就诊,现场诊断,ECG改变,生化标记物,最终诊断,缺血性不适,急性冠脉综合征,非ST段抬高,ST段抬高,NQMI,QMI,UAP,白（灰）血栓,非完全闭塞,红血栓,完全闭塞,ACS的诊断（Diagnosis）流程就诊现场诊断ECG改变,24,急性心肌梗死,（,Acute Myocardial Infarction,，,AMI,）,定义：,在冠状动脉病变的,基础上，,冠状动脉血供急剧减少,或中断,，使相应的心肌严重、持久地急性,缺血导致心肌坏死。,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarc,25,2,型：供血不平衡性心肌梗死,3,型：猝死型心肌梗死,4a,型：,PCI,相关性心肌梗死,5,型：,CABG,相关性心肌梗死,1,型：自发性心 肌梗死,4b,型：支架内血栓相关性心肌梗死,心肌梗死分型,2 型：供血不平衡性心肌梗死3 型：猝死型心肌梗死4a 型：,26,诊断依据,临床,表现,特征性心电图改变，动态演变,心肌,酶、肌钙蛋白改变及演变,诊断依据临床表现,27,AMI,的鉴别诊断,心绞痛,急性心包炎,急性肺动脉栓塞,- S,I,Q,III,T,III,、,D-Dimer,、,UCG,、血气,分析,急腹症,-,胰腺炎 胆囊炎 消化性溃疡穿孔,主动脉夹层动脉瘤,心肌病,AMI的鉴别诊断 心绞痛 急腹症,28,AMI,的治疗原则,原则：,尽早开通梗死相关血管，挽救濒死心肌,一般治疗：,卧床、吸氧、监护（,ECG+,生命体征）、建立静脉通道,尽早,实施早期再灌注治疗,：,溶栓,/PCI,尽早开始抗血小板治疗：,阿司匹林,+,替格瑞洛,/,氯吡格雷,/,普拉格雷,抗凝,：,LMWH,、,UFH,、比伐卢定,受体阻断剂,+,ACEI/ARB,：,无禁忌症者立即用,镇静止痛,：,吗啡、硝酸酯类,AMI的治疗原则原则：尽早开通梗死相关血管，挽救濒死心肌,29,STEMI,的再灌注治疗,STEMI的再灌注治疗,30,2012.12.17, ACCF/AHA,更新了,STEMI,指南，并于,2013,年,1,月刊登在,JACC & Circulation,2012.12.17, ACCF/AHA 更新了STEMI指,31,STEMI,治疗重点,心肌梗死发生后医疗系统快速启动,再灌注治疗策略选择和抗栓治疗,出院后,STEMI,患者的系统,管理,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,STEMI治疗重点心肌梗死发生后医疗系统快速启动再灌注治疗策,32,医疗系统快速启动,再,灌注治疗策略选择,抗栓治疗,最佳药物治疗,强调,“总缺血时间”,的概念，尽快开通罪犯血管！,STEMI,治疗的国家行动,医疗系统快速启动再灌注治疗策略选择抗栓治疗最佳药物治疗强调“,33,心肌梗死发生后医疗系统快速启动,重点是对患者,尽快,实施再灌注治疗,心肌梗死发生后医疗系统快速启动重点是对患者尽快实施再灌注治疗,34,STEMI,治疗,-,总缺血时间,总缺血时间,出现症状,急救系统,医院,患者相关延迟,快速启动,EMS,人员在初次接触患者后做,12,导联,ECG,直接将患者转运至可行,PCI,医院，,FMC-,器械目标时间,90,分钟,快速将患者从不能行,PCI,医院转运至可行,PCI,医院，,FMC-,器械目标时间,90,430,/5176 (8.3) 1.86(1.36-2.54),回顾性队列研究；入选,ACTION,注册研究中，,2007,年,1,月至,2010,年,3,月转运至,298,个中心行直接,PCI,的,14,821,例,STEMI,患者,DIDO,时间小于,30,分钟提高生存率,JAMA. 2011; 305: 2540-2547.DID,38,提高进门至器械（,Door-to-Device,）时间的关键步骤,1.,在急救车运送患者至医院的途中行院前,ECG,，以启动,PCI,团队,2.,急诊科医生启动,PCI,团队,3.,给介入医生打电话，以启动,PCI,团队,4.,介入团队在被呼叫后,20,分钟内到达导管室,5.,给予,STEMI,治疗团队及时的数据反馈和分析,J Am Coll Cardiol.,2013,Jan 29;61(4):e78-140,缩短院内延迟时间措施,提高进门至器械（Door-to-Device）时间的关键步骤,39,PCI,溶栓,STEMI,再灌注治疗方法,PCI溶栓STEMI再灌注治疗方法,40,JAMA 2006;296:1749-1756.,瑞典注册研究,(RIKS-HIA),直接,PCI,（,PPCI,）,vs,溶栓,PCI,：死亡和再梗率溶栓,JAMA 2006;296:1749-1756.瑞典注册研究,41,STEMI,欲行再灌注治疗患者,初诊于可行,PCI,医院,初诊于不能行,PCI,医院,*,*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行,PCI,医院，无论延迟时间,DIDO,时间,30,分钟,至导管室行直接,PCI,FMC-,器械时间,90,分钟,（推荐,I,证据级别,A,）,至导管室行直接,PCI,FMC-,器械时间越快越好，且,120,分钟,（推荐,I,证据级别,A,）,若,FMC-,器械时间,120,分钟，,30,分钟内给予,溶栓药物,（推荐,I,证据级别,B,）,再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行,PCI,医院,(,推荐,IIa,证据级别,B),3-24,小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗,(,推荐,IIa,证据级别,B),冠脉造影诊断,药物治疗,PCI,CABG,J Am Coll Cardiol.,2013,Jan 29;61(4):e78-140,再灌注治疗决策,-,以时间为基础,STEMI欲行再灌注治疗患者初诊于可行PCI医院初诊于不能行,42,冠心病介入治疗,的即刻疗效,冠心病介入治疗的即刻疗效,43,STEMI,患者,PPCI,指征,直接,PCI,是优选再灌注治疗措施,推荐类别,证据级别,缺血症状发生,12,小时,I,A,缺血症状发生,12,小时，存在溶栓禁忌（无论转运延迟时间）,I,B,心源性休克或急性严重心力衰竭（无论发生心肌梗死时间）,I,B,症状发生后,1224,小时仍存在持续缺血证据,IIa,B,无血流动力学障碍患者行直接,PCI,同时干预非梗死相关血管,III,：有害,B,J Am Coll Cardiol.,2013,Jan 29;61(4):e78-140,STEMI患者PPCI指征 直接PCI是优选再灌注治疗措施推,44,STEMI,的药物治疗,STEMI的药物治疗,45,动脉血栓形成,静脉血栓形成,高流速、高度依赖血小板,低流速、对血小板依赖度很低,动静脉血栓密码,动脉血栓形成静脉血栓形成高流速、高度依赖血小板低流速、对血小,46,推荐类别,证据级别,术前负荷量,162-325 mg,I,B,维持量,81-325,mg/d,（终生）,I,A,81 mg,为优选维持剂量,*,IIa,B,J Am Coll Cardiol.,2013,Jan 29;61(4):e78-140,PPCI,患者抗血小板治疗,-,阿司匹林,推荐类别证据级别 术前负荷量162-325 mgIB 维持,47,推荐类别,证据级别,负荷剂量,氯吡格雷：,600 mg,尽早或,PCI,时,I,B,J Am Coll Cardiol.,2013,Jan 29;61(4):e78-140,P2Y12,受体阻滞剂,-,负荷剂量,推荐类别证据级别 负荷剂量 氯吡格雷：600 mg尽早或,48,J Am Coll Cardiol.,2013,Jan 29;61(4):e78-140,COR,LOE,维持剂量,BMS,或,DES,置入后：持续服用,1,年,氯吡格雷：,75 mg/d,I,B,DES,置入后,氯吡格雷,1,年后继续服用,IIb,C,P2Y12,受体阻滞剂,-,维持剂量,J Am Coll Cardiol.2013Jan 29,49,静脉,GP IIb/IIIa,受体拮抗剂与,UFH,联用,推荐类别,证据级别,阿昔单抗：,0.25-mg/kg,静脉推注，随后,0.125 mcg/kg/min(,最大,10 mcg/min),维持,IIa,A,替罗非班：,25-mcg/kg,静脉推注，随后,0.15 mcg/kg/min,维持,IIa,B,在,CrCl30 ml/min,患者，剂量减半,依替巴肽：,（,两次推注）：,180-mcg/kg,静脉推注，后,2 mcg/kg/min,维持；第二次,180-mcg/kg,推注为首次推注后,10,分钟,IIa,B,在,CrCl50 ml/min,患者，剂量减半,避免在透析患者中使用,在导管室前给予静脉,GP IIb/IIIa,受体拮抗剂,IIb,B,冠状动脉内阿昔单抗：,0.25-mg/kg,静脉推注,IIb,B,J Am Coll Cardiol.,2013,Jan 29;61(4):e78-140,GP IIb/IIIa,受体拮抗剂,静脉GP IIb/IIIa受体拮抗剂与UFH联用推荐类别证据,50,抗凝治疗,推荐类别,证据级别,UFH,如果计划应用,GP IIb/IIIa,受体拮抗剂,:50-70 U/kg,静脉推注以获得治疗,ACT*,I,C,如果不应用,GP IIb/IIIa,受体拮抗剂,:70-100 U/kg,静脉推注以获得治疗,ACT,#,I,C,比伐卢定：,0.75 mg/kg,静脉推注，随后,1.75 mg/kg/h,维持，无论是否应用,UFH,。需要时，可再给予,0.3 mg/kg/h,静脉推注,若,CrCl120,分钟，符合以下情况可行溶栓治疗,推荐类别,证据级别,缺血症状,120分钟，符合以下情,52,溶栓治疗用药,-,尿激酶以及其他,溶栓治疗用药-尿激酶以及其他,53,溶栓治疗,推荐类别,证据级别,普通肝素,按体重静脉用药持续,48h,或直至血运重建，,APTT,维持在,1.5-2.0,倍,I,C,依诺肝素,按年龄、体重、肌酐清除率静脉弹丸式给药后继之以皮下注射维持至少,8,天或直至血运重建,I,A,磺达肝癸钠,如,ClCr,30 mL/min,，静脉弹丸式注射继之皮下注射，维持至少,8,天或直至血运重建,I,B,J Am Coll Cardiol.,2013,Jan 29;61(4):e78-140,溶栓治疗患者的抗凝治疗,溶栓治疗推荐类别证据级别普通肝素 IC依诺肝素 IA磺达肝癸,54,推荐类别,证据级别,心源性休克或急性重度心力衰竭,I,B,出院前非侵入性缺血评估为中高危患者,I,C,自发性或轻微活动诱发心肌缺血,I,C,溶栓失败或溶栓后再闭塞（尽快）,IIa,B,溶栓成功后稳定,*,患者，理想时间为,3-24,小时,IIa,B,溶栓成功,24,小时后稳定,*,患者,IIb,B,心肌梗死,24,小时后稳定患者，对完全闭塞的梗死动脉行延迟,PCI,III,：无获益,B,*,临床稳定定义,为：无,心脏低排量、低血压、持续心动过速、明显的休克、高位室性或症状性室上性心动过速和自发缺血症状,J Am Coll Cardiol.,2013,Jan 29;61(4):e78-140,溶栓后或未接受再灌注治疗患者,-,梗死相关动脉的,PCI,指征,推荐类别证据级别心源性休克或急性重度心力衰竭IB出院前非侵入,55,STEMI,患者行急诊,CABG,的指征,推荐类别,证据级别,如果冠脉情况不能行,PCI,，且患者存在持续或复发缺血症状、心源性休克、重度心力衰竭或其他高危特征,I,B,在行机械性修补术时，可对,STEMI,患者行,CABG,I,B,需要急诊,CABG,的患者，如果存在血流动力学不稳定，可应用机械性循环辅助装置,IIa,B,不能行,PCI,或溶栓治疗的,STEMI,患者，无心源性休克，若症状发生,6,小时内可考虑行急诊,CABG,IIb,C,J Am Coll Cardiol.,2013,Jan 29;61(4):e78-140,急诊,CABG,指征,STEMI患者行急诊CABG的指征推荐类别证据级别如果冠脉情,56,J Am Coll Cardiol.,2013,Jan 29;61(4):e78-140,急诊,CABG-,抗血小板药物停药规则,行急诊,CABG,患者的抗血小板药物停药时间,推荐类别,证据级别,急诊,CABG,前不需停用阿司匹林,I,C,如果可能，行体外循环下,CABG,的患者，氯吡格雷至少需停药,24,小时,I,B,短效,GPIIb/IIIa,（依替巴肽和替罗非班）至少停用,2-4,小时,I,B,阿昔单抗至少停用,12,小时,I,B,在停用氯吡格雷,24,小时内，可考虑行非体外循环下,CABG,，特别是当再血管化获益大于出血风险时,IIb,B,氯吡格雷停药,5,天内可考虑行,CABG,，特别是当再血管化获益大于出血风险时,IIb,C,J Am Coll Cardiol.2013Jan 29,57,2012 ESC STEMI,指南,-,他汀的应用,无论基线,LDL-C,水平，所有,STEMI,患者均应使用强化他汀治疗,STEMI,患者应于就诊后尽早检测空腹血脂,I,C,所有无禁忌症的,STEMI,患者，,无论基线胆固醇水平，,应于入院后,早期开始并持续大剂量他汀治疗,I,A,他汀治疗后,4-6,周再次检测,LDL-C,水平，评估是否达到,1.8mmol/L,（,70mg/dl,）,的治疗目标,IIa,C,2012 ESC STEMI,2012 ESC STEMI指南-他汀的应用无论基线LDL-,58,无论基线,LDL-C,水平，所有,STEMI,患者均应使用强化他汀治疗,所有无禁忌症的,STEMI,患者应,启动或持续高强度,他,汀治疗,I,B,获得,STEMI,患者的空腹血脂参数是合理的，最好在入院后,24h,内获得,IIa,C,2013 ACCF/AHA STEMI,目前证实,唯有阿托伐他汀,80mg/d,可减少,ACS,患者死亡及缺血事件发生,2013 ACCF/AHA STEMI,指南,-,他汀的应用,无论基线LDL-C水平，所有STEMI患者均应使用强化他汀治,59,他,汀早期,/,快速获益,与其多效性,有关,Adapted from Ray KK et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1425-1433.,降脂以外作用机制,(,早期,/,快速作用,),血脂相关,(,较慢,/,长期作用,),内皮功能不全,/,激活,抑制,高凝,/,血小板激活,抑制,抑制,抑制,抑制,炎症,/,免疫激活,他汀,肝脏,胆固醇,合成,斑块破裂,/,血栓栓塞,富含脂质的斑块,血栓,脂核,他汀,他汀早期/快速获益与其多效性有关Adapted from R,60,STEMI,患者心源性休克的治疗建议,推荐类别,证据级别,无论,MI,发生时间，,STEMI,泵衰竭引起的心源性休克患者应行紧急血运重建（,PCI,或,CABG,）,I,B,如无禁忌症，无法行,PCI,或,CABG,的,STEMI,合并心源性休克患者应予溶栓治疗,I,B,药物治疗不能立刻稳定病情的,STEMI,心源性休克患者可以考虑,IABP,植入,IIa,B,难治性心源性休克患者可考虑左室辅助装置植入,IIb,C,J Am Coll Cardiol.,2013,Jan 29;61(4):e78-140,心源性休克的指南建议,STEMI患者心源性休克的治疗建议推荐类别证据级别无论MI发,61,心源性休克的基本治疗,补充血容量,右旋糖酐,40,5%-10%,葡萄糖,升压药,多巴胺,/,去甲肾上腺素,/,多巴酚丁胺,血管扩张药,硝普钠,静脉应用，,逐渐增量,其他,纠正酸中,毒,、避免脑缺血、保护肾功能,心源性休克的基本治疗补充血容量右旋糖酐405%-10%葡萄糖,62,NSTEMI,治疗,抗栓不溶栓,其余治疗原则同,STEMI,低危组：,无合并症、血流动力学稳定、无持续胸痛、,cTnT,正常,药物：,双联抗血小板,+,低分子肝素,中危组：,既往史、年龄、持续可缓解的胸痛、,ECG,示,T,波倒置、,cTnT,高,首选介入,高危组：,持续胸痛、并发症、,ST-T,改变、,cTnT,明显增高,首选介入,NSTEMI治疗抗栓不溶栓低危组：无合并症、血流动力学稳定、,63,NSTEMI :,早期危险分层,TIMI,评分,年龄,65,岁,3,个,CAD,危险因素,冠状动脉狭窄,50%,心电图显示,ST,段变化,24h,内至少有,2,次心绞痛发作,7,天内使用阿司匹林,心肌标志物升高,GRACE,危险分层,年龄,HR,SBP,SCr,ECG,示,ST,段变化,心功能,Killip,分级,入院时心脏骤停,心肌标志物升高,*Granger CB, et al. Arch intern Med. 2003;163:2345-2353.,*Eagle K, at al. JAMA. 2004;291:2727-2733.,NSTEMI :早期危险分层TIMI评分年龄65岁 3,64,1,冠心病急性心肌梗死诊治,3,冠心病,的二级预防及分期,2,病例讨论,4,冠心病概述,目 录,1冠心病急性心肌梗死诊治3冠心病的二级预防及分期2病例讨论4,65,冠心病二级预防,定义：指对,已经,发生了冠心病的患者早发现、早诊断、早,治疗,目的,是改善症状、防止病情进展、改善预后，防止不良心血管事件的发生和心功能,恶化,主要措施,有两个,寻找和控制危险因素,（生活方式的改变）,可靠持续的药物治疗,冠心病二级预防定义：指对已经发生了冠心病的患者早发现、早诊断,66,加强出院后用药管理,-,降低心梗后患者死亡率,（年）,（,%,）,药物治疗管理计划的实施，,使患者服药率升高至,90%,以上,Ann Intern Med. 2004;141:446-453.,非随机前后对照研究，实施药物治疗管理计划前（,19961998,年）住院患者与管理计划实施后（,19992002,年）住院患者比较，患者随访,1,年,药物治疗管理计划：建立住院患者数据库；出院后，随访团队对每一位患者随访，记录其用药情况；将用药情况输入数据库；根据数据库记录了解是否停用药物；恢复应该服用的药物,药物治疗管理计划使心梗后患者,30,天死亡率开始降低，,1,年死亡率持续降低,RRR 14%,RRR 21%,加强出院后用药管理-降低心梗后患者死亡率（年）（%）药物治疗,67,AHA/ACC2013,指南,-,将出院后管理作为最重要推荐之一,出院后管理需要院内、院外医疗系统、患者等多方配合,推荐类别,证据级别,所有,STEMI,患者出院后均应有系统的疾病管理方案，以预防再次住院,I,B,所有,STEMI,患者行以运动为基础的心脏康复治疗,I,B,制定清楚、详细和以循证医学为基础的疾病管理方案，包括：提高患者二级预防药物的依从性、健康管理团队定期随访、合理的饮食和体力活动等,I,C,所有,STEMI,患者均鼓励戒烟，并避免吸入二手烟,I,A,J Am Coll Cardiol.,2013,Jan 29;61(4):e78-140,AHA/ACC2013指南-将出院后管理作为最重要推荐之一出,68,药物,并发症治疗,随访,患者,/,家庭教育,抗栓治疗,超重,/,肥胖,心血管医生,MI,后管理方案,受体阻滞剂,血脂,初级保健医生,识别,MI,症状,RAAS,抑制剂,高血压,高年资护士,/,医师助理,需紧急呼叫急救系统的症状和体征,他汀,糖尿病,其他相关医学专业人员,CPR,培训,体力活动,/,心脏康复,心衰,电子健康记录,危险评估和预后,体力活动,心律失常,/,心律失常风险,流感疫苗接种,Advanced directives,心肺适能,心理社会因素,社会经济因素,社交网络,/,社会隔绝,危险因素,/,生活方式干预,性生活,医保覆盖,戒烟,性别相关问题,可获得诊疗,饮食,/,营养,抑郁、紧张、焦虑等,社会、社区服务,J Am Coll Cardiol.,2013,Jan 29;61(4):e78-140,系统的,STEMI,管理方案包含丰富的内容,药物并发症治疗随访患者/家庭教育抗栓治疗超重/肥胖心血管医生,69,戒烟降低,STEMI,患者死亡率近,50%,戒烟组,继续吸烟组,OR,(95% CI),研究,死亡,n,总人群,n,率,%,死亡,n,总人群,n,率,%,Mulcahy,13,89,15,23,101,23,0.59(0.29-1.22),Sparrow,10,56,18,40,139,29,0.57(0.28-1.15),Salonen,26,221,12,60,302,20,0.56(0.35-0.89),Rodda,37,550,7,29,368,8,0.84(0.50-1.40),Aberg,97,542,18,126,441,29,0.54(0.40-0.73),Perkin,9,52,17,30,67,45,0.29(0.13-0.63),Johansson,14,81,17,27,75,36,0.38(0.19-0.78),Burr,27,665,4,41,521,8,0.49(0.30-0.81),Hedback,31,83,37,40,74,54,0.51(0.27-0.96),Tofler,25,311,8,65,391,17,0.46(0.30-0.72),Herlitz,20,115,17,32,102,31,0.47(0.25-0.87),Greenwood,64,396,16,29,136,21,0.70(0.42-1.17),总,OR(95%),0.54(0.46-0.62),Arch Intern Med. 2000; 160: 939-44.,纳入,12,项队列研究，共,5878,例心梗患者的荟萃分析，平均随访,4.8,年,戒烟降低STEMI患者死亡率近50%戒烟组继续吸烟组OR研究,70,ACS,或接受,PCI,治疗的患者，需联合使用,阿司匹林,100mg,d,和,氯,吡格雷,75mg,d,治疗,12,个月,抗血小板药物,阿司匹林,最佳剂量,100mg,d,，若不能耐受，可用,氯吡格雷,75 mg,d,代替,1-,抗血小板药物,ACS或接受PCI治疗的患者，需联合使用阿司匹林100mg,71,2007,中国成人血脂异常防指南,高危患者,LDL-C2.59mmoL/L,，,极高危患者,LDL-C2.07mmol,L,注意监测肝酶和肌酶，以及患者用药的依从性,他汀类,药物,所有患者均需使用他汀类药物,2-,他汀类,药物,2007中国成人血脂异常防指南高危患者LDL-C2.5,72,降脂目标,近期血脂指南及他汀共识，普遍将极高危患者的,LDL-C,治疗目标设为降至,1.8 mmol/L,或,降幅,50%,（即“,1850,”,）,降脂目标近期血脂指南及他汀共识，普遍将极高危患者的LDL-C,73,阿托伐他汀,强化,治疗组主要终点,下降,16%,Cannon CP et al. N Engl J Med 2004;350,0,死亡或主要心血管事件（）,20,25,30,15,10,5,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,随访月数,16,P=0.005,阿托伐他汀,80mg,降至,62 mg/dL,普伐他,汀,40mg,降,至,95mg/dL,曲线很早就分离，,3,个月,P=0.03,并且获益持续到研究结束,PROVE IT,阿托伐他汀强化治疗组主要终点下降16%Cannon CP e,74,控制血压,140,90mmHg,静息心率应控制在,55-60,次,min,之间,小剂量开始,，个体化,逐级增量,3-,受体阻滞剂和,ACEI,ARB,控制血压14090mmHg静息心率应控制在55-60次,75,控制血糖,糖化血红蛋白,7,所有冠心病患者病情稳定后应注意空腹血糖检测，必要时做,OGTT,指导并监督患者改变生活方式，包括严格的饮食控制和适当运动，无效者使用降糖药物,强化其他危险因素的控制。包括控制,BMI,，控制血压和胆固醇，必要时与内分泌科合作管理糖尿病,4-,控制危险因素,-,血糖,控制血糖所有冠心病患者病情稳定后应注意空腹血糖检测，必要时做,76,改善症状、减轻缺血,主要药物,：,受体阻滞剂,硝酸酯类药物,钙离子拮抗剂,曲美他嗪可作为辅助治疗或作为传统抗缺血治疗药物不能耐受时的替代治疗,5-,对症治疗,-,抗缺血,改善症状、减轻缺血主要药物： 曲美他嗪可作为辅助治疗或,77,药物,心脏康复,伴随疾病治疗,生活方式干预,心理因素调节,定期随访,患者,/,家属教育,社会因素调节,J Am Coll Cardiol.,2013,Jan 29;61(4):e78-140,冠心病二级预防,药物心脏康复伴随疾病治疗生活方式干预心理因素调节定期随访患者,78,熟练掌握,冠心病危险因素、分型,NSTEMI,和,STEMI,诊断,掌握,一级预防要点,心肌梗死诊疗，尤其是血运重建适应证、早期用药方法,熟悉,ACS,的早期危险分层,了解,危重症识别及转诊事项,要 求,熟练掌握冠心病危险因素、分型NSTEMI和STEMI诊断掌握,79,1,冠心病急性心肌梗死诊治,4,冠心病的康复及二级预防的分期,3,病例讨论,2,冠心病概述,目 录,1冠心病急性心肌梗死诊治4冠心病的康复及二级预防的分期3病例,80,典型病例,女性，,77,岁,主诉,：,慢性,胸痛,1,年余，,加重,2,小时,现,病史,1,年余间断出现心前区钝痛，多静息时发生，每次持续,10min,左右,，,偶,伴心悸，含服硝酸甘油有效,，,2,小时,前,饱餐后出现心前区疼痛,持续,不能,缓解，伴心悸、大汗、喘憋、双上肢麻木乏力，多次含服硝酸,甘,油无效,既往,史,2,型糖尿病，,高血压,典型病例女性，77岁,81,ECG,外院,ECG,，,cTnT 0.331ng/ml,ECG 外院ECG，cTnT 0.331ng/ml,82,其他资料,查体,：,一般可，,BP 134/74mmHg,，,双,肺呼吸音清,，,HR,58bpm,，偶,可闻及早搏,3,次,/,分,血常规,：,WBC5.59,10,9,/L, N67.2%,Hgb 98g/L,PLT155,10,9,/L,生化,：,ALT-148U/L,，,AST-131U/L,，,TC-5.7 mmol/L,，,TG,1.99,mmol/L,，,LDL-c,4.02 mmol/L, HDL-C0.92,mmol/L,血,TnI 0.31ng/ml, CK-MB 32,U/L,血糖,：,空腹,10.1mmol/L, HbA1c 8.2%,其他资料查体：一般可，BP 134/74mmHg，双肺呼吸音,83,UCG,EF68,%,，左,室舒张功能不全,UCGEF68%，左室舒张功能不全,84,诊断,急性冠脉,综合征,ST,段抬高型心肌梗死（下壁）,心功能,I,级（,Killip,分级）,2,型,糖尿病,高血压,诊断,85,药物治疗方案,阿司匹林,300mg,嚼服,氯吡格雷,300600mg,受体阻断剂,ACEI,阿托伐他汀首日,4080mg,后,20mgQD,维持,尽早急诊冠脉造影,药物治疗方案阿司匹林300mg嚼服,86,RCA,远端完全堵塞,于,RCA,远端植入,2.75*18mm,DES,支架,后,RCA,远端血流恢复,CAG+PCI,RCA远端完全堵塞于RCA远端植入2.75*18mm DES,87,术后长期二级预防,1,、合理生活方式（限盐,/,低脂,/,戒烟,/,限酒,/,控制主食,/,糖摄入量）,2,、,控制血糖、血压、,BMI,3,、,阿司匹林,（不能耐受者使用,ADP,受体拮抗剂）,4,、,受体阻断剂,5,、,ACEI,6,、,ARB,7,、他汀,8,、长期随访,9,、心脏康复,术后长期二级预防1、合理生活方式（限盐/低脂/戒烟/限酒/控,88,谢 谢！,谢 谢！,89,