急诊PCI中同期还是分期处理非犯罪血管课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,-,*,同期还是分期处理急诊,PCI,中,non-IRA,？,吉林大学白求恩第一医院心内科,-,同期还是分期处理急诊PCI中non-IRA？吉林大学白求恩,1,Dispute,-,Dispute-,2,STEMI,的,特点：,机体,高炎症,、高应激、高致栓,状态,;,4,0-65%,的患者合并多支病变,;,罪犯病变,血栓,物质,成分,复杂,;,合并疾病多。,-,STEMI的特点：机体高炎症、高应激、高致栓状态;-,3,治疗目标,尽早、充分、持续的开通犯罪血管，挽救濒死心肌，防治远期的心室重构，进而降低死亡率！,-,治疗目标 尽早、充分、持续的开通,4,急诊,PCI,的,特点：,病情急、危、重,;,变化快，存在电活动及血流动力学不稳定性,;,医疗接触时间短，,抗栓治疗效果并没有达到最优化,;,对术者及导管室护士要求高；,并发症多。,-,急诊PCI的特点：病情急、危、重;-,5,由于新型安全有效的抗栓药物出现，以及介入器械和技术的进步，对血流动力学稳定、合并多支病变的,STEMI,患者，应当采用一次性,PCI,策略。如果有术前和术中可靠的抗栓治疗保证，如果冠状动脉病变解剖并不复杂，如果术者有足够的,PCI,经验与技术，可以在实施直接,PCI,的同时处理非罪犯血管的病变。否则，应当在同次住院期间分次实施非罪犯血管病变,PCI,。,-,-,6,APEX-AMI,研究,在,2201,例合并多支血管病变的,STEMI,患者中，,217,例（,9.9,）接受,完全血运重建,，其余,1984,例（,90.1,）仅接受梗死相关动脉的,PCI,。,一次性,PCI,策略的,90,天死亡率明显高于分次,PCI,策略，死亡、充血性心力衰竭和休克的联合终点也是如此,。,-,APEX-AMI 研究 在2201例合并多支血管病变,7,然而，分析这项研究显示，该研究没有提供对于死亡率而言至关重要的左室射血分数。非梗死相关动脉,PCI,组前壁心肌梗死患者更多（,63,vs. 54.5,；,P,0.017,），可能意味着这些患者的射血分数较低，这可能与,K-M,曲线早期分离有关。在一次性,PCI,组药物洗脱支架的使用率高（,50.7,vs. 36.6,；,P,0.001,），说明这些患者的病变更复杂，更弥漫。此外，有些非梗死相关动脉,PCI,是在处理梗死相关动脉后有血流动力学障碍而按照指南实施,PCI,但是,APEX-AMI,研究并没有提供术中患者情况的资料。其他导致术者一次性完成,PCI,的原因包括患者的经济状况，比如为了缩短住院时间。,-,然而，分析这项研究显示，该研究没有提供对于死亡率而言至关重要,8,2011,年,8,月发表的一项大规模的荟萃分析,4,和一项观察性研究,5,得到同样的结论，支持现有,STEMI,指南分次,PCI,策略。,该荟萃分析,3,收集了,1985,年到,2010,年,8,月期间发表的,4,项前瞻性研究和,14,项回顾性研究，包括,40,280,例接受直接,PCI STEMI,合并多支病变的患者。这些研究包括了,3,种不同的策略：仅行罪犯病变,PCI,；对罪犯病变行,PCI,后再对至少,1,处非罪犯病变行,PCI,；分次行,PCI,，即先行罪犯病变,PCI,，然后第,2,次再处理非罪犯病变。,5,项研究比较了全部这,3,种策略，,10,项比较了罪犯病变,PCI,与多支血管,PCI,，,2,项比较了一次性,PCI,策略与分次,PCI,策略，还有,1,项比较了多支血管,PCI,与分次,PCI,策略。,-,2011年8月发表的一项大规模的荟萃分析4和一项观察性研,9,在比较处理罪犯病变,PCI,与多支血管病变,PCI,策略的研究中，前组患者年龄较大，,3,支病变率较高，但是性别比例、糖尿病和休克发生率两组相当。荟萃分析短期死亡率（住院期间或,30,天）这个主要终点，分次,PCI,策略优于罪犯病变,PCI,策略和多支血管病变,PCI,策略。而且，罪犯病变,PCI,策略的安全性优于多支血管病变,PCI,策略（表,2,）。然而，这些比较罪犯病变,PCI,与多支病变,PCI,试验存在异质性，前瞻性研究整体显示有利于多支病变,PCI,策略的趋势（,OR 1.98,；,95,CI 0.57,6.85,；,P,0.28,），以及回顾性试验显示有利于罪犯病变,PCI,策略（,OR 0.62,；,95,CI 0.45,0.84,；,P,0.007,）。,-,在比较处理罪犯病变PCI与多支血管病变PCI策略的研究中，前,10,将入选,3602,例,STEMI,患者的,HORIZONS - AMI,（,Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction,）试验,4,中因多支血管病变接受,PCI,的,668,例患者分为一次性处理罪犯病变和非罪犯病变,PCI,策略（,275,例）或分次,PCI,策略（,393,例）。,1,年时,分次,PCI,策略组的全因死亡率、支架血栓发生率和,TIMI,严重出血率降低，而,MACE,（包括死亡、再次梗死、缺血驱动的靶血管血运重建和卒中）有降低趋势。这两种策略的再梗死和缺血驱动的靶血管血运重建率相当（表,3,）。即使分析仅仅限于“真正择期”处理非罪犯病变（除外,TIMI 0,2,级血流血管的病变），分次,PCI,策略的全因死亡率（,1.3,vs.8.0,；,P,0.04,）和心脏性死亡率（,0,vs. 4.9,；,P,0.05,）均低于一次性处理多支病变的,PCI,策略。而且，进一步分析显示分次,PCI,还是一次性,PCI,，是,1,年死亡率的唯一预测因素（,HR 0.30,；,95,CI 0.12,0.73,；,P,0.0083,）。,-,将入选3602例STEMI患者的HORIZONS - AMI,11,2013,年,推荐,意见,2015,年,推荐,意见,对于血动力学稳定的,STEMI,患者，急诊,PCI,时不应在非梗死动脉上行,PCI,处理。,对于,STEMI,和多支血管病变患者，急诊,PCI,时或在择期分期,PCI,时都可考虑对非梗死动脉行,PCI,处理。,等级,III,：有害,等级,IIb,2015 ACC/AHA,急诊,PCI,指南更新,-,2013 年推荐意见2015 年推荐意见 对于血动力学,12,目前处理方法,1,急诊,PCI,时仅处理犯罪血管，之后择期行,PCI,处理非犯罪血管,COR,2,急诊,PCI,时仅处理犯罪血管，对自发缺血或在非有创性检查中有中,-,高危发现的患者，才对非犯罪动脉一并,PCI,处理,3,急诊,PCI,时对多支血管行,PCI,处理,CR,4,急诊开通血管，延迟支架植入,Defer,-,目前处理方法 1急诊 PCI,13,而对于合并多支血管病变,(MVD,，占,40%60%),的,STEMI,患者，其,非梗死相关动脉,(Non-IRA),的处理策略，指南并未给出优化的推荐治疗方案。尤其对于血流动力学稳定时在急诊,(PPCI),处理,IRA,后，同时处理严重狭窄的,Non-IRA,，现有指南给出,b,和 级推荐。目前临床上比较混乱，从药物保守治疗、与急诊同时处理、同次入院期间内分期、或下次入院后分期行介入治疗，莫衷一是。,2013,年以来发布的,3,项多中心随机对照试验,(PRAMI,、,CvLPRIT,和,DANAMI-3-PRIMULTI,研究,),以及一些荟萃分析显示，相对于仅处理,IRA,策略，分期甚至同次处理,Non-IRA,病变伴随更好的临床获益。,STEMI,合并,Non-IRA,慢性完全闭塞病变,(,CTO,),的处理策略，更是没有定论。既往研究显示，合并,Non-IRA CTO,约占所有,STEMI,患者的,10%,，是,STEMI,合并,MVD,时更高死亡率和左心功能不全的主要原因。国内近期的单中心、回顾性研究结果亦提示，合并,Non-IRA CTO,是,STEMI,患者早期及晚期死亡率的预测因素，成功开通,CTO,显著改善临床预后。,-,而对于合并多支血管病变(MVD，占40%60%)的STEM,14,2015TCT,大会上首次公布结果的,EXPLORE,研究，是首项随机对照的观察处理,STEMI,合并,Non-IRA CTO,对左心功能影响的全球多中心研究，分为仅急诊处理,IRA,组,(n=154),与一周内择期处理,Non-IRA CTO,组,(n=148),，随访,4,个月后患者左心功能的影响,磁共振成像,(MRI),评估左室射血分数,(LVEF),及左室舒张末容积,(LVEDV),。,结果显示两组间并无显著差异，但亚组分析显示对于前降支,CTO,来说，二次处理,CTO,相对于仅急诊处理,IRA,病变，,4,个月后,LVEF,及,LVEDV,均有显著性差异。,-,2015TCT大会上首次公布结果的EXPLORE研究，是,15,EXPLORE,研究未能得出期待的阳性结果，对此亨里克斯,(Henriques),医生给出了入选时间过长、术者报告的,CTO,开通成功率低于中心实验室调整后的成功率,(80%,对,72%),、以及较短的随访时间等限制。但至少证实了在,STEMI,行,PPCI,术后短期进行,Non-IRA CTO,是安全可行的。让笔者感兴趣的是，前述得出阳性结果并提前终止的,PRAMI,研究中，入选的急诊同期治疗组患者更多为下壁心梗,(66%,，仅处理,IRA,组为,55%),，其,Non-IRA,为前降支,;,而,EXPLORE,研究亚组分析中,Non-IRA CTO,为前降支时左心功能也得到显著改善,(,前降支组对非前降支组,LVEF 6.8%,对,-3.2%,，,P=0.002;LVEDV -23.7 ml,对,11.4 ml,，,P=0.039),。结合两项研究的结果，笔者推测对于已成功进行,PPCI,的,STEMI,患者来说，若,Non-IRA,为前降支存在严重病变甚至,CTO,时，则应尽早进行介入治疗，以期改善患者的左心功能。,-,EXPLORE研究未能得出期待的阳性结果，对此亨里克斯(H,16,PRAMI,研究,这项研究结果公布在,2013年欧洲心脏病学会年会（ESC2013）,上，文章同时发表于新英格兰医学杂志。在梗死血管,PCI,的基础上再进行预防性,PCI,可降低,65,的心血管不良事件风险。,-,PRAMI研究这项研究结果公布在2013年欧洲心脏病学会年会,17,PRAMI,研究入组流程,2008,年至,2013,年间，研究人员在英国,5,个医学中心招募了,465,名正接受梗死动脉,PCI,治疗的,STEMI,患者，其中,3,名患者伴有左束支传导阻滞。研究人员将受试者随机分配为两组，一组接受预防性,PCI,治疗，一组未接受预防性,PCI,治疗。只有患者出现难治性心绞痛并伴缺血证据时，才建议对患者进行后续,PCI,治疗心绞痛。研究主要终点为心源性、非致命性心肌梗死或难治性心绞痛引起的死亡。,-,PRAMI研究入组流程2008 年至 2013 年间，研究人,18,PRAMI,研究结果,-,PRAMI研究结果-,19,PRAMI,研究,受试者平均随访,23,个月后，预防性,PCI,治疗组和未接受预防性,PCI,治疗组分别有,21,名（,9%,）和,53,名（,23%,）患者发生主要终点事件，其中主要终点的三个组成成分心源性死亡、非致命性心肌梗死致死和难治性心绞痛致死的危险比分别为,0.34,、,0.32,和,0.35,。,本次研究发现，对于接受梗死动脉,PCI,术的,ST,段抬高型心梗和多血管冠状动脉疾病患者而言，预防性,PCI,治疗可显著降低心血管不良事件风险,-,PRAMI研究受试者平均随访 23 个月后，预防性 PCI,20,早中期分析显示预防性,PCI,具有明显的好处后，数据监测委员会提早停止了试验。,平均随访,23,个月的结果显示，,21,例进行预防性,PCI,和,53,例未进行预防性,PCI,患者实现主要预后指标,-,预防性,PCI,组绝对风险降低,14,，（,HR = 0.35,，,P 0.80,），其余部分为阳性（,43.5%,）。这些发现强调了,P-PCI,确定的非罪犯病变可能是无辜的,“,旁观者,”,，也许不需要治疗。,-,COMPARE-ACUTE试验已经发布了初步数据。这项多中心,48,1,次性,PCI,分次,PCI,P,值,死亡,12.5%,5.6%,0.001,死亡、充血性心衰和休克,18.9%,13.1%,0.011,APEX-AMI,研究,在,2201,例合并多支血管病变的,STEMI,患者中，有,217,例（,9.9,）在接受直接,PCI,的同时，还接受了非罪犯病变的,PCI,，其余,1984,例（,90.1,）仅接受梗死相关动脉的,PCI,。,一次性,PCI,策略的,90,天死亡率明显高于分次,PCI,策略，死亡、充血性心力衰竭和休克的联合终点也是如此,。,在校正了患者和手术特征（包括休克和既往充血性心力衰竭）以及地区差异之后，这种差异仍然明显。,-,死亡12.5% 5.6%死亡、充血性心衰和休克18.9,49,