抗菌药物的合理应用课件(模板)

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,抗菌药物的合理应用泸州医学院药理学教研室,抗菌药物的合理应用泸州医学院药理学教研室,1,磺胺类,(百浪多息),20世纪30年代，磺胺类药物的发现，开创了化学治疗的新纪元，使死亡率很高的细菌性传染疾病得到控制。,抗菌药物的辉煌发展史,磺胺类(百浪多息)20世纪30年代，磺胺类药物的发现，开创,2,1928年弗莱明发明青霉素，1941年上市，标志着人类进入,抗生素时代,1928年弗莱明发明青霉素，1941年上市，标志着人类进入抗,3,青霉素在二战硝烟中神奇的疗效使所有人都为之欢呼！,青霉素在二战硝烟中神奇的疗效使所有人都为之欢呼！,4,1944年链霉素问世，用于结核病治疗。目前氨基苷类有10余个品种。,1952年红霉素问世，近年来新大环内酯类有新发展；,6070年代以来，-内酰胺及喹诺酮类开发和应用，抗菌药物“大爆发”。目前投入市场超过200种。,抗菌药物,“大爆发”,1944年链霉素问世，用于结核病治疗。目前氨基苷类有10余个,5,抗生素：万用灵药？,随着时间的流逝，青霉素似乎变得不再那么强大,产生耐药性、二重感染,出现新的感染或已控制感染“死灰复燃”,抗生素：万用灵药？,6,新出现或“卷土重来”的感染,HIV/AIDS、新型肝炎、疯牛病,肺结核、鼠疫、霍乱、黄热病、登革热,MRSA和MRSE、耐万古霉素肠球菌、多重耐药结核菌、肺炎链球菌,非典型性肺炎、马尔堡病毒,美国因细菌耐药增加医疗费用超过40亿美元,新出现或“卷土重来”的感染HIV/AIDS、新型肝炎、疯牛病,7,严重的感染：宜选用静脉给药，以避免口服或肌,PAE成为设计给药方案新的参考依据之一,90年代后面临的耐药性问题,青霉素类、头胞菌素类、其他内酰胺类、磷霉素、林可霉素类、大环内酯类（除酯化物）,用药方案：关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是Cmax(T超过MIC的时间药物的PAE时间),轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物。,、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金刚烷胺,氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。,庆大等、氨苄、哌拉,氨基糖苷类、异烟肼、氟胞嘧啶、氟康唑、（去甲）万古霉素,1952年红霉素问世，近年来新大环内酯类有新发展；,给药间隔时间也逐渐转向一天一次。,用药方案：关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是Cmax(T超过MIC的时间药物的PAE时间),抗菌药物所占全部药物份额,药物通过胎盘，影响胎儿,联合用药的指征及注意事项？,定义：同II类，此类药物其抗菌作用与同细菌接触时间密切相关，而与Cmax关系较小,水量减少，药物在脂肪中浓度高,出现新的感染或已控制感染“死灰复燃”,肾功能减退时应用抗菌药的原则,抗菌药物的,滥用及耐药问题,中国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一，由此造成的细菌耐药性问题尤为突出，,抗菌药是国内耗量最大的药物：,抗菌药占门诊处方量的24%以上 ，比例最大。,住院患者79应用了1种或1种以上抗菌药，而根据药敏实验而选择的只占14 。,严重的感染：宜选用静脉给药，以避免口服或肌抗菌药物的滥用及耐,8,住院患者的大处方79含有抗菌药,回扣高，医生都抢着开！,住院患者的大处方79含有抗菌药 回扣高，医生都抢,9,2003年度上海与国际药品销售比较,抗菌药物所占全部药物份额,上海：超过总量的1/4（25.38）,其中抗生素占3/4以上，头孢菌素近一半。,世界：以调脂药、抗精神失常药占多数,头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2,销售额前10位药物,上海：有4种抗生素（多头孢类抗生素）,且排名第一、二、四、五位,世界：没有抗菌药,2003年度上海与国际药品销售比较抗菌药物所占全部药物份额,10,滥用误区,抗菌药消炎退热药,抗菌药预防所有感染,新、贵品种的疗效优于老、廉品种,一种抗菌药物即可达到药效的却用23种,口服抗菌药物可达到效果的却用静脉注射,滥用误区抗菌药消炎退热药,11,耐药性,Result of,antibiotic abuse,滥用,二重感染,过敏反应,感染未有效控制,反而加重,我国每年有,8万人,直接或间接死于抗生素滥用。,耐药性Result of antibiotic abuse滥,12,细菌耐药的现状,40年代,纯化获得青霉素,60年代研制成,第一代头孢菌素,各种,-内酰胺类抗生素,广泛应用于临床,真菌或机会菌,特别是三代头孢的广泛应用，针对各种抗生素的耐药菌显著增多,几十年来抗生素,的进一步开发,VRE,MRSA,AmpC,ESBLs,细菌耐药的现状40年代60年代研制成各种-内酰胺类抗生素真,13,PRSP,MRSA（E）,VRE,VRSA,ESBLs,(,超广谱,-内酰胺酶),AmpC 酶,(高产头孢菌素酶),金属酶,90年代后面临的耐药性问题,耐青霉素肺炎链球菌,耐甲氧西林葡萄球菌,耐万古霉素肠球菌,耐万古霉素金葡菌,多重耐药G-杆菌,第三代头孢耐药,G-杆菌,耐碳青酶烯类部分G,-,杆菌,90年代后面临的耐药性问题,14,信号和警示,“抗生素时代”（1941-1975）已经结束！,我们将回到“抗生素前时代”！,多重耐药预示我们进入了“后抗生素时代”！,（Post-antibiotic era）,信号和警示,15,抗菌药物合理应用的必然性,“第二个新时代”尚未到来，可能需20-30年；,感染性疾病面临新局面：,新出现的感染；,已经控制的感染“死灰复燃”；,细菌耐药；,宿主的变化：老年人、免疫抑制宿主增加,目前需要的是:,优化抗生素治疗,抗菌药物合理应用的必然性“第二个新时代”尚未到来，可能需20,16,优化抗生素治疗策略目标,清除致病菌，恢复机体应 有的功能，是抗菌治疗的首要目的,防止和减少不良反应的发生,减少和预防耐药,节约医疗费,用,优化抗生素治疗策略目标 清除致病菌，恢复机体应 有的功能，是,17,抗菌药物治疗性应用的基本原则,强调抗菌药物的应用指征,尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物,按药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药,抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,强调综合治疗，提高机体抵抗力,强调个体化给药,-,优化抗生素治疗策略,抗菌药物治疗性应用的基本原则 强调抗菌药物的应用指征-优化抗,18,毒性增加（庆磺胺）,宿主、抗菌药与病原体间的相互作用,不能说明杀菌活性的持续时间，也不能提供是否有,金属酶,抗菌药物预防性应用的基本原则,老年人新生儿 儿童孕妇,注：1、抗菌谱一致的同一类药物，一般不作联用，如氨基糖苷类药物之间。,代表药：氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B等。,类： “浓度依赖型”抗生素,三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药,中国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一，由此造成的细菌耐药性问题尤为突出，抗菌药是国内耗量最大的药物：,HIV/AIDS、新型肝炎、疯牛病,住院患者的大处方79含有抗菌药,白蛋白减少，游离药物多,血容积大，肾血流量大，分布容积大,水量减少，药物在脂肪中浓度高,代表药：氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B等。,、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金刚烷胺,“第二个新时代”尚未到来，可能需20-30年；,注意全身状态，心功能、水盐平衡,按药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药,一、强调抗菌药物的应用指征,次要指征：由部分真菌、结核杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等所致的感染,下列情况不是应用指症：缺乏细菌及上述,病原微生物感染的证据以及病毒性感染者！,主要指征：,细菌性感染,毒性增加（庆磺胺）一、强调抗菌药物的应用指征次要,19,二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物,有条件的医院，抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及药敏结果而定。,无条件者及危重患者可先给予,抗菌药物经验治疗,，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。,二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌,20,休息一会儿.,休息一会儿.,21,三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药,药效学：抗菌作用独特，对患者安全，最好还能增强机体免疫能力,药动学：在感染部位药物浓度足够高,“理想”品种,三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药药效学：抗,22,PK/PD,指导合理用药和防止耐药的新理论,方案,时间,浓度,组织,体液,感染,部位,毒理,抗菌,作用,A,U,C,药动学,药效学,PK/PD 指导合理用药和防止耐药,23,根据药动学特点选择抗菌药（PK）,根据药物吸收的程度和速率选药,轻、中度感染：口服易吸收的抗菌药,严重的感染：宜选用静脉给药，以避免口服或肌,注时各种因素对其吸收的影响。,根据药动学特点选择抗菌药（PK）,24,根据药物的分布特点选药,不同的抗菌药其分布特点不同，不同部位,的感染应选择相应部位药物浓度高的抗菌药。,脑膜炎 青霉素G、SD、第三代头孢,骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙,前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四,胆汁 大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松；,庆大等、氨苄、哌拉,胎儿循环 氨基糖苷类、氯霉素、磺胺类（不用）,根据药物的分布特点选药,25,根据药物的排泄特点选药,泌尿道感染：主要以原形从肾排泄的药物。如青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等，尿药浓度比血药浓度高数十倍以上；,胆道感染：胆汁浓度较高的药物。如大环内酯类、林可、克林、氨苄、第三代头孢等，可达血药浓度的数倍以上。,根据药物的排泄特点选药,26,根据药效学特点选择抗菌药-,PD,抗菌活性,主要参数：最低抑菌浓度（MICs;Minimal,Inhibitory concentrations),最低杀菌浓度（MBCs;Minimal,Bactericidal Concentrations),优点：评定抗菌药物对感染病原体抗菌活性,根据药效学特点选择抗菌药- PD抗菌活性 优点：评定抗菌药,27,PAE (抗生素后效应)：,系指细菌与抗菌药短暂接触，当药物浓度下降到低于最低抑菌浓度（MIC）或消除后，细菌的生长仍受到持续抑制的效应,。,PAE成为设计给药方案新的参考依据之一,根据抗菌活性及效应持续时间可将抗菌药分为三类：,MIC、MBC的,缺点（缺憾）：,不能说明杀菌活性的持续时间,，也不,能提供是否有,抗生素接触后产生的持续抑制作用,PAE (抗生素后效应)：系指细菌与抗菌药短暂接触，当药物浓,28,已经控制的感染“死灰复燃”；,抗菌药物疗程因感染不同而异,类：静止期或慢效杀菌剂，如氨基糖苷类,优化抗生素治疗策略目标,尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物,当血药浓度超过MIC甚至达到810MIC时，达到最大的杀菌效应,万古霉素、利福平、替可拉宁（壁霉素）,“第二个新时代”尚未到来，可能需20-30年；,出现新的感染或已控制感染“死灰复燃”,上海：超过总量的1/4（25.,VRSA,用药方案：通过提高Cmax来提高疗效。,抗菌药物预防性应用的基本原则,丁醇、甲硝唑、酮康唑,抗菌药物预防性应用的基本原则,用药方案：关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是Cmax(T超过MIC的时间药物的PAE时间),MIC、MBC的缺点（缺憾）：,慢性肝炎或肝硬化的患者： 可用-内酰胺类、多粘菌类、氨基糖苷类、磷霉素、万古霉素类；,庆大等、氨苄、哌拉,剂量宜低，按体表面积或体重折算,不能说明杀菌活性的持续时间，也不能提供是否有,相加或增强作用（庆红）,轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物。,单一抗菌药不能有效控制的感染,MRSA和MRSE、耐万古霉素肠球菌、多重耐药结核菌、肺炎链球菌,毒性增加（庆磺胺）,目前氨基苷类有10余个品种。,胆道感染：胆汁浓度较高的药物。,世界：以调脂药、抗精神失常药占多数,药物通过胎盘，影响胎儿,定义：同II类，此类药物其抗菌作用与同细菌接触时间密切相关，而与Cmax关系较小,宿主的变化：老年人、免疫抑制宿主增加,但不合理的联合用药，不仅不能达到上述目的，反而增加不良反应的发生率， 所以联合用药必须有明确的指征。,应按肾功能减退程度减量,严重的感染：宜选用静脉给药，以避免口服或肌,抗菌药物预防性应用的基本原则,骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙,氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、,感染未有效控制,反而加重,药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多,长期使用一种抗菌药，细菌易产生耐药者如治疗结核病常用链霉素异烟肼。,6070年代以来，-内酰胺及喹诺酮类开发和应用，抗菌药物“大爆发”。,类：,“浓度依赖型”抗生素,代表药：氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B等。,定义：,杀菌作用取决于峰浓度(Cmax)，与作用时间关系不密切。,当血药浓度超过MIC甚至达到810MIC时，达到最大的杀菌效应,特点：有首次接触效应(first exposure effect),有较长的抗生素后效应,用药方案：通过提高Cmax来提高疗效。,给药间隔时间也逐渐转向一天一次。但因为药物毒性与峰值浓度相关，应监测血药浓度，保证其安全性,已经控制的感染“死灰复燃”；相加或增强作用（庆红,29,类：,“时间依赖型”抗生素,代表药：大环内酯类中的阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类及肽类抗真菌药等,定义：杀菌作用取决于,其抗菌作用有效血药浓度，与同细菌接触时间密切相关，而与Cmax关系较小。,当4MIC时，MIC和PAE已达最大值，即杀菌效应便达到了饱和的程度.,特点：,此类药物,无首次接触效应,，又有较强的PAE,用药方案：,关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是,Cmax,(,T,超过MIC的时间,药物的PAE时间),类： “时间依赖型”抗生素,30,类：其它,“时间依赖型”抗生素,代表药：大部分-内酰胺类、部分大环内酯类、林可霉素类等。,定义：同II类，,此类药物其抗菌作用与同细菌接触时间密切相关，而与Cmax关系较小,特点：无首次接触效应,，并具极短的PAE者。,用药方案：持续静脉给药或多次给药，维持较为稳定的超过MIC的血药浓度（,TMIC至少在4050时，才可能提供最优化的疗效和产生最低细菌耐药性）,类：其它“时间依赖型”抗生素,31,四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括,抗菌药物的选用剂量,给药次数,给药途径,疗程,联合用药,四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点,32,给药剂量,按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药,较大剂量（治疗剂量范围高限）：重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到部位的感染（如中枢神经系统感染等）,较小剂量（治疗剂量范围低限）：单纯性下尿路感染，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度。,给药剂量按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药,33,给药途径,轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，病情好转应及早转为口服给药。,抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此局部应用只限于少数情况。,给药途径轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物。重症感染、全身,34,给药次数,青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。,氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。,给药次数青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉,35,疗 程,抗菌药物疗程因感染不同而异,一般感染宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。,败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。,疗 程抗菌药物疗程因感染不同而异,36,联合应用,联合用药的目的是发挥药物的协同作用，以增强疗效，扩大抗菌范围，延续或减少抗药性的产生，降低毒副作用。但不合理的联合用药，不仅不能达到上述目的，反而增加不良反应的发生率， 所以联合用药必须有明确的指征。,联合应用联合用药的目的是发挥药物的协同作用，以增强疗效，扩大,37,(1)联合用药的指征,病因不明的严重感染，用单一药物难于控制病情者，如败血症、亚急性细菌性心内膜炎等。,单一药物不能控制的严重混合感染，如慢性 尿路感染、腹膜炎、严重的创伤感染等。,长期使用一种抗菌药，细菌易产生耐药者如治疗结核病常用链霉素异烟肼。,(1)联合用药的指征,38,抗菌药物不易渗入感染病灶部位时,如：青霉素 SD 治疗流行性脑脊髓膜炎,青霉素 克林霉素/喹诺酮类治疗骨髓炎。,单一抗菌药不能有效控制的感染,如：青霉素和链霉素联合治疗肠球菌感染。,抗菌药物不易渗入感染病灶部位时,39,为了防止二重感染,在使用广谱抗生素的同时常加用抗霉菌药物治疗，以减少二重感染的机会。,为了减少不良反应,如：两性霉素B+氟胞嘧啶联合治疗深部真菌感染时，可使前者用量减少，从而减少毒性反应。,为了防止二重感染,40,(2)联合用药的注意事项, 联合用药时应注意药物之间的理化性质、药效学，药动学之间的配伍禁忌与相互作用, 联合用药仅适用于少数情况，且一般二药联合即可，无需三药或四药联合,联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合,(2)联合用药的注意事项 联合用药时应注意药物之间的理化性,41,联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合,抗菌药物大致分为4大类：,I 类：繁殖期或速效杀菌剂，如-内酰胺类。,类：静止期或慢效杀菌剂，如氨基糖苷类,类：速效抑菌剂，如四环素类、大环内酯类、氯霉素等,类：慢效抑菌剂，如磺胺类。,联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合抗菌药物大致分为4大,42,协同作用（青庆）,类引起细胞壁缺损，有利于类药物进入细菌 细胞内作用于靶位。,拮抗作用,（青红或青+氯）,类因快速抑制细菌细胞内蛋白合成，使细菌处于静止状态，致使作用于细菌繁殖期的类药物杀菌作用减弱，而出现拮抗作用。,协同作用（青庆）,43,氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。,相加或增强作用（庆红）,相加作用（氯SD）,住院患者的大处方79含有抗菌药,、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金刚烷胺,一、强调抗菌药物的应用指征,根据药物的分布特点选药,的感染应选择相应部位药物浓度高的抗菌药。,注：1、抗菌谱一致的同一类药物，一般不作联用，如氨基糖苷类药物之间。,抗菌药物治疗性应用的原则？,肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*,红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、,轻、中度感染：口服易吸收的抗菌药,用药方案：持续静脉给药或多次给药，维持较为稳定的超过MIC的血药浓度（TMIC至少在4050时，才可能提供最优化的疗效和产生最低细菌耐药性）,胆道感染：胆汁浓度较高的药物。,出现新的感染或已控制感染“死灰复燃”,抗菌药物疗程因感染不同而异,按药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药,治疗首选舒普深、氟喹诺酮类、复方新诺明,(超广谱-内酰胺酶),代表药：大部分-内酰胺类、部分大环内酯类、林可霉素类等。,根据药动学特点选择抗菌药（PK）,相加作用（青磺胺）,相加或增强作用（庆红）,毒性增加（庆磺胺）,相加作用（氯SD）,注：1、抗菌谱一致的同一类药物，一般不作联用，如氨基糖苷类药物之间。,2、作用机制（靶点）相似的药物不能合用，如氯霉素、大环内酯类、林可霉素类等出现竞争性拮抗（50S亚基）,氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。,44,耐药性,抗菌作用,致病作用,机体,抗菌药,病原体,宿主、抗菌药与病原体间的相互作用,抗病能力,体内过程,防治作用与不良反应,五、强调综合治疗,提高机体抵抗力,综合治疗措施,注意饮食和休息；,维持水、电解质和酸、碱平衡；,改善微循环，补充血容量；,治疗原发病和局部病变等。,耐药性抗菌作用致病作用机体抗菌药病原体宿主、抗菌药与病原体间,45,六、强调个体化给药,特殊生理状态,老年人新生儿 儿童孕妇,特殊病理状态,肝功能不全 肾功能不全,六、强调个体化给药特殊生理状态,46,老人的病理生理特点,肾功能减退，半衰期延长，血浓度高,肝解毒功能降低,组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌,水量减少，药物在脂肪中浓度高,白蛋白减少，游离药物多,老人的病理生理特点肾功能减退，半衰期延长，血浓度高,47,老人抗菌治疗,宜用杀菌剂,避免肾毒性药物,有条件的做TDM(,特别用肾毒性药物时),剂量低、分次,(成人的3/4),注意全身状态，心功能、水盐平衡,老人抗菌治疗宜用杀菌剂,48,小儿的病理生理特点,肝药酶系统不成熟，血浓度偏高,肾发育不全，药物排泄减少,胞外溶液量大，药物消除慢,药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多,小儿的病理生理特点肝药酶系统不成熟，血浓度偏高,49,小儿抗菌治疗,剂量宜低，按体表面积或体重折算,避免应用毒性明显的药物：,氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、,喹诺酮,避免肌注,小儿抗菌治疗剂量宜低，按体表面积或体重折算,50,孕妇的病理生理,血容积大，肾血流量大，分布容积大,对药物毒性敏感,药物通过胎盘，影响胎儿,孕妇的病理生理血容积大，肾血流量大，分布容积大,51,妊娠期抗菌药物的选用,、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金刚烷胺,磺胺药、氯霉素,四环素类、红霉素酯化物、氨基糖苷类、喹诺酮类、异烟肼、磺胺药、碘苷、阿糖腺苷,氨基糖苷类、异烟肼、氟胞嘧啶、氟康唑、（去甲）万古霉素,青霉素类、头胞菌素类、其他,内酰胺类、磷霉素、林可霉素类、大环内酯类（除酯化物）,最好不用任何药物！,妊娠早期避免应用,妊娠后期避免应用,妊娠全程避免应用,权衡利弊谨慎应用,妊娠全程可应用,妊娠期抗菌药物的选用、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金刚烷,52,慢性肝炎或肝硬化的患者： 可用,-,内酰胺类、多粘菌类、氨基糖苷类、磷霉素、万古霉素类；但林可霉素、红霉素、 利福平、四环素等应慎用。,肝功能不良时应用抗菌药的原则,避免或慎用主要在肝内代谢、具有肝肠循环,及肝有损害的药物。,如：氯霉素肝损伤药物浓度升高选血系,统毒性新生儿及早产儿禁用。,慢性肝炎或肝硬化的患者： 可用-内酰胺类、多粘菌,53,肾功能减退时应用抗菌药的原则,尽量避免使用肾毒性药物,尽量选用经肾排泄为主、低毒的品种,应按肾功能减退程度减量,轻度肾功能损伤2/31/2,中度1/21/5,重度1/51/10,肾功能减退时应用抗菌药的原则尽量避免使用肾毒性药物,54,肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用,可选用，按原治疗量或略减量,红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、,苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、 乙胺,丁醇、甲硝唑、酮康唑,可选用，剂量需中等度减少者,青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、,头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡,肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*,避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用,庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等,氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶,不宜用者,四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸,*在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外,肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用可选用，按原治疗量或略减量*,55,用药一段时间内预防特定菌,高危人群,霍乱、鼠疫、脑流、结核、,风湿热,孕妇菌尿症,普通感冒、麻疹、,病毒感染、昏迷、休克、穿刺,不宜常规预防用药,抗菌药物预防性应用的基本原则,内、儿科预防性应用,用药一段时间内预防特定菌高危人群普通感冒、麻疹、病毒,56,外科预防用药,一般不用药，特定情况可用药（污染机会多、重要脏器或异物植入术、高龄、免疫缺陷）,清洁污染手术,污染手术,清洁手术 针对切口感染,针对性规范用药,手术部位感染或术后全身感染,外科预防用药一般不用药，特定情况可用药（污染机会多、重要,57,临床常用的抗耐药菌的对策,青霉素酶,超广谱内酰胺酶,AmpC型酶,碳青霉烯金属酶,耐酶青霉素类,酶抑制剂克拉维酸，舒巴坦，三唑巴坦复合型抗生素或头霉素类抗生素,碳青霉烯类 、四代头孢菌素、新型酶抑制剂Syn2190，但克拉维酸无效,不用内酰胺酶类，改用其他抗生素,临床常用的抗耐药菌的对策青霉素酶耐酶青霉素类,58,耐甲氧西林酶,耐万古霉素酶,耐庆大革兰阴性菌,嗜麦芽窄食单胞菌,万古霉素、利福平、替可拉宁（壁霉素）,磷霉素、利福平、替可拉宁（壁霉素）,对泰能（亚胺培南）天然耐药。治疗首选舒普深、氟喹诺酮类、复方新诺明,异帕米星、阿米卡星、奈替米星,耐甲氧西林酶万古霉素、利福平、替可拉宁（壁霉素）磷霉,59,小结：树立正确的抗感染思路,尽早确定致病原,规范留取标本，培养病原，测定药敏，,结合临床评价。,依据临床特点判断病原,参考经验疗法,将抗菌药最突出的特点用于临床,选用对患者最安全的方案,小结：树立正确的抗感染思路尽早确定致病原,60,Questions,耐药性的概念？抗菌药物滥用的误区是什么？,抗菌药物治疗性应用的原则？,联合用药的指征及注意事项？,Questions耐药性的概念？抗菌药物滥用的误区是什么？,61,慢性肝炎或肝硬化的患者： 可用-内酰胺类、多粘菌类、氨基糖苷类、磷霉素、万古霉素类；,氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。,三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药,一般感染宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。,回扣高，医生都抢着开！,毒性增加（庆磺胺）,用药一段时间内预防特定菌,定义：同II类，此类药物其抗菌作用与同细菌接触时间密切相关，而与Cmax关系较小,的感染应选择相应部位药物浓度高的抗菌药。,抗菌药物大致分为4大类：,严重的感染：宜选用静脉给药，以避免口服或肌,治疗首选舒普深、氟喹诺酮类、复方新诺明,但因为药物毒性与峰值浓度相关，应监测血药浓度，保证其安全性,药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多,红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、,胆道感染：胆汁浓度较高的药物。,万古霉素、利福平、替可拉宁（壁霉素）,代表药：氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B等。,新、贵品种的疗效优于老、廉品种,治疗首选舒普深、氟喹诺酮类、复方新诺明,用药方案：关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是Cmax(T超过MIC的时间药物的PAE时间),谢谢大家！,慢性肝炎或肝硬化的患者： 可用-内酰胺类、多粘菌类、氨基糖,62,