放射反应和损伤及其处理原则课件

,单击此处编辑母版标题样式,内容优选,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,内容优选,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,放射反应及损伤的处理 相关纠纷的防范,肿瘤诊疗中心,1,内容优选,放射反应及损伤的处理 相关纠纷的防范 肿瘤诊疗中,放疗在治疗恶性肿瘤中的作用已毫无疑问，但也要看到放射反应和损伤的存在；,放射反应是难免的、也是允许的，如鼻咽癌放疗中的咽痛、口干；肺癌放疗后的肺纤维化等；,放射损伤是不允许的，尤其是一些重要脏器如脑、眼、肾、脊髓等，严重者可致残甚至危及生命，应避免发生。,2,内容优选,放疗在治疗恶性肿瘤中的作用已毫无疑问，但也要看到放射反应和损,早反应组织：更新快的口腔及消化道粘膜、造血系统等，总治疗时间影响大，其损伤在放疗期间即可发生，常可恢复；,晚反应组织：更新慢的肺、肾、心脏、,CNS,等，其损伤在放疗后较长时间才发生，分次剂量影响大，是实质细胞耗竭后无力再生而最终导致的纤维化，常不可逆；,同一器官可以顺序发生不同类型的损伤。,3,内容优选,早反应组织：更新快的口腔及消化道粘膜、造血系统等，总治疗时间,皮肤反应与损伤,急性,I,度（干性皮炎）：20,Gy,时可有红斑、充血、潮红，伴烧灼和刺痒感，30,Gy,后逐渐变成暗红，有表皮脱屑；,II,度（湿性皮炎）：40,Gy,后可见充血、水肿、水泡形成、糜烂，有渗出液；,III,度（放射性溃疡）：75,Gy,后可发生边界清楚、底部光滑的火山口型溃疡，表面可有灰白色坏死组织覆盖，伴剧痛。,4,内容优选,皮肤反应与损伤 急性4内容优选,慢性,治疗后数月甚至数年后出现；,表皮萎缩变薄，浅表毛细血管扩张，有色素沉着、脱屑、皮肤搔痒，易受损溃破；,易发生蜂窝组织炎，表现为高热、局部红肿热痛等，抗炎治疗有效，易复发；,晚期放射性溃疡：照射区皮肤保护不利或损伤未愈发展而成，可破坏深部组织，甚至累及骨组织，出现坏死性骨髓炎。,5,内容优选,慢性5内容优选,预防,保持皮肤干燥、清洁；,避免理化刺激：放疗中禁用湿敷、热敷、化妆品及有刺激性的药膏，避免烈日曝晒和严寒冷冻，不要剃须，衣领要软；,禁忌搔抓、按摩，避免外伤。,6,内容优选,预防6内容优选,处理原则,干性反应：可不处理或1%冰片滑石粉涂抹；,湿性反应：暂停放疗，局部清洁暴露、涂抹龙胆紫、2%硼酸软膏等，避免感染，一般1014天即能愈合；,放射性溃疡：局部,VitB,12,外敷；伴感染者作细菌培养，选择敏感抗生素湿敷；反复换药，清除坏死组织，促进肉芽生长和愈合；药物治疗无效者可切除皮损，行皮片或皮瓣移植等。,7,内容优选,处理原则7内容优选,口咽粘膜反应,一般在放疗23周时最严重，多数可自行缓解；,表现：充血白斑融合成片浅表溃疡，可有伪膜；,症状：口咽部不适或疼痛、吞咽疼痛和声音嘶哑等。,8,内容优选,口咽粘膜反应 一般在放疗23周时最严重，多数可自行缓解；8,急性粘膜损伤的分级,：,0级：无变化；,1级：充血，可有轻度疼痛，无需止痛药；,2级：片状粘膜炎或有炎性分泌物，有中度疼痛，需止痛药；,3级：融合的纤维性粘膜炎，可伴重度疼痛，需麻醉药；,4级：溃疡、出血、坏死。,9,内容优选,急性粘膜损伤的分级：9内容优选,预防,保护喉，戒烟酒，避免过冷、过热及刺激性食物；,进半流质高蛋白饮食，保持口腔清洁；,加强局部处理：含漱剂如洗必泰、5%碳酸氢钠等，局部止痛消炎含化药物如华素片、银黄含片等，石蜡油滴鼻液等；,预防真菌感染：如念珠菌感染。,10,内容优选,预防10内容优选,处理,1、2级反应，可口服清热解毒药、消炎止痛药、局部抗炎剂喷涂等；,3级反应：局部用药+抗生素及激素；,4级反应：暂停放疗，抗炎，补液，清热解毒中药；,11,内容优选,处理11内容优选,自制含漱液：地米10,mg,利多卡因20,ml,庆大霉素24万单位,生理盐水500,ml；,咽痛合剂滴咽：地米5,mgVitB,2,5mg1%,普鲁卡因5,ml,板蓝根注射液4,ml；,重组人表皮生长因子（,rhEGF）：,金因肽、贝复济局部应用，可促进溃疡愈合。,12,内容优选,自制含漱液：地米10mg利多卡因20ml庆大霉素24万单,头颈部反应,面颈部水肿,：一年左右可逐渐消退，硬性水肿易发生感染，治疗用抗生素激素；,中耳炎及听力减退,：抗炎治疗、耳咽管通气等可减轻症状；,张口困难,：咀嚼肌和颞颌关节纤维性强直所致，早期经功能锻炼后可恢复；,发音变化,：,照射3,4周后声音嘶哑，6070,Gy,时可失声，结束后3,4周可恢复,；,13,内容优选,头颈部反应面颈部水肿：一年左右可逐渐消退，硬性水肿易发生感染,放射性龋齿和颌骨坏死,：,放疗前作常规口腔处理，拔牙者1014天后再行放疗；,放疗后1年内不宜拔牙；,放射性龋齿多发生在牙颈部，常致牙体断裂，残根可引起感染，可予消炎和止痛等对症处理；,放射性骨髓炎或骨坏死：死骨清除、抗炎及高压氧治疗。,14,内容优选,放射性龋齿和颌骨坏死：14内容优选,甲状腺功能低下,：,全颈照射包括双侧甲状腺可出现；,儿童、年轻女性更敏感；,表现：乏力、头晕、全身水肿等；,甲功：,T3、T4,降低，,TSH,正常或升高；,长期,TSH,升高可诱发甲状腺癌；,甲低治疗：根据症状补充甲状腺素4060,mg/d，T3、T4,正常后3个月减量或停药。,15,内容优选,甲状腺功能低下：15内容优选,中枢神经系统,即时反应：,放疗34次时出现；,是脑、脊髓受到照射后一过性充血、水肿的表现，可加重原有的颅内或椎管内高压的症状；,预防和处理：放疗开始同时应用脱水剂、激素及利尿剂可避免或减轻这种反应；,16,内容优选,中枢神经系统 即时反应：16内容优选,早发性延迟反应：,放疗后数周至34个月出现；,表现：嗜睡、头晕、脑脊液中细胞数和蛋白稍增高，有时伴低热；,可不作处理，2周左右可恢复；,不要误认为肿瘤复发而再次手术；,17,内容优选,早发性延迟反应：17内容优选,晚发性延迟反应,：,小野50,Gy、,大野40,Gy,的常规分割放疗下极少发生；,放射性脊髓炎,：,放疗后数月1年后发生；,早期症状：一侧或双侧肢体感觉异常，低头曲颈时有触电样感觉；,多数可恢复，少数可发展为典型或不典型脊髓半截症或截瘫；,18,内容优选,晚发性延迟反应：18内容优选,放射性脑坏死：,有时很难与肿瘤复发鉴别，,临床表现为逐渐加重的嗜睡、记忆力及智力减退、颅神经麻痹及头痛、恶心、呕吐等颅内高压症；,精神症状：17年后可出现呆滞、定向障碍、答非所问等；,19,内容优选,放射性脑坏死：19内容优选,处理,预防是关键；,治疗：,早期用大剂量激素、,B,族维生素、血管扩张剂、能量合剂,和脱水剂；,高压氧治疗对感觉异常者有效，对已有运动障碍者无效；,一旦出现脑坏死可考虑,手术探查（切除或减压）,。,20,内容优选,处理20内容优选,呼吸系统,气管及支气管,程度不等的刺激性干咳；,轻者口服止咳药物，重者同时给予抗炎药物静滴；,反应严重者可暂停放疗。,21,内容优选,呼吸系统 气管及支气管21内容优选,放射性喉水肿,表现：咳嗽、声嘶、咽痛、呼吸困难等；,处理：止咳镇痛药物、抗生素及激素、,金因肽或贝复济、,地米10,mg+,庆大24万单位+,NS250ml,雾化吸入；严重者停放疗，必要时气管切开；,预防性气管切开：不作常规，对于声门下区癌、呼吸困难、双侧声带麻痹或较大肿瘤者应考虑；,软骨受侵、合并感染时可加重；,治疗后6个月仍水肿者，应考虑肿瘤残留或复发。,22,内容优选,放射性喉水肿22内容优选,肺,胸部肿瘤放疗后，肺组织受到损伤引起的肺部炎症反应，分为急性和慢性两个阶段；,急性放射性肺炎：,渗出性炎症，放疗34周时出现；,表现：刺激性干咳、低热、盗汗及呼吸困难；,治疗：大剂量激素、抗生素和吸氧等。,23,内容优选,肺23内容优选,慢性放射性肺纤维化：,放疗后36个月出现，,表现：刺激性干咳、气促，活动后加剧；胸痛；可伴有低热；重症者可出现严重呼吸困难、紫绀、,肺功能减退，可持续多年；,高危因素：慢性气管炎、肺气肿患者，合用化疗药物如,BLM、CTX、ADM、MMC,等易发生；,24,内容优选,慢性放射性肺纤维化：24内容优选,查体：,多无阳性体征；肺纤维化较广泛时，呼吸音减弱，可闻及捻发音；如继发感染，可闻及干、湿性罗音，偶有胸膜摩擦音；伴发肺心病时，可有右心衰竭体征；,线检查：,照射野内出现片状、网状、条索状或团块状致密阴影；气管、心脏可向患侧移位，同侧横膈抬高；正常肺组织代偿性肺气肿；有肺动脉高压时，表现为肺动脉段突出或右心肥大；常有胸腔积液征。,25,内容优选,查体：多无阳性体征；肺纤维化较广泛时，呼吸音减弱，可闻及捻发,治疗：,对症支持：止咳祛痰、,VitC、,能量合剂等；,激素：放射性肺炎患者可口服强的松或地塞米松，重症者静滴地塞米松；,吸氧：缓解症状，改善低氧血症；,抗生素：适当应用可预防继发感染，已合并感染时，加用敏感抗生素。,26,内容优选,治疗：26内容优选,心脏损害,心脏损伤的剂量阈值为4550,Gy；,最显著的特征是心包积液；,主要表现为胸痛、胸闷、腹痛、恶心、呕吐、发热及心电图异常；慢性心包积液可伴呼吸困难、肝脏肿大；还可发生放射性心肌炎、冠状动脉粥样硬化等变化；,合用蒽环类化疗药物时易发生；,治疗：对症支持、激素、心包穿刺或心包切除。,27,内容优选,心脏损害 心脏损伤的剂量阈值为4550Gy；27内容优选,消化系统,唾液腺,10,Gy,左右即可抑制涎腺分泌功能，唾液成分发生变化（,pH,值降低）；,超过40,Gy,则分泌功能完全抑制，且不易恢复，因此，放疗中因尽量保护部分唾液腺；,口干舌燥者可用中草药治疗，也可用催涎剂舒雅乐（,sialor）。,28,内容优选,消化系统 唾液腺28内容优选,食管,1020,Gy,时粘膜充血水肿，吞咽疼痛、少量吐血，3040,Gy,时炎症浸润肌层，症状加重；,应向患者解释此反应为放疗的必然过程，不是病情的加重，嘱进流质，避免理化刺激；,轻者多饮水，可不做处理或庆大霉素2%利多卡因含咽；重者给予抗炎药物静滴，必要时给予止痛剂，剧烈疼痛者可暂停放疗；,外侵及溃疡型食管癌易引起穿孔及出血，应减少每次照射量,。,29,内容优选,食管29内容优选,胃,上腹部放疗时易发生急性放射性胃炎；,表现：恶心、呕吐、食欲减退等；,改善饮食习惯；,服用维生素,B6、,解痉、止吐药可缓解。,30,内容优选,胃30内容优选,肠道,急性放射性肠炎,：,腹部照射时易发生；,症状：恶心、呕吐、痉挛性腹疼及腹泻，偶有出血、梗阻、穿孔或瘘管形成；,治疗,：思密达、丽珠肠乐，并发感染时可用氟哌酸、黄连素等；,急性放射性直肠炎：思密达3,g,肾上腺素0.5,g,氢考0.1,gVitB,12,0.5mg+NS30ml,保留灌肠。,31,内容优选,肠道31内容优选,迟发性直肠反应,放疗后69月甚至12年后；,表现：里急后重、直肠内灼痛、排便障碍、大便变细、粘液血便、肛区坠痛等，严重者可发生穿孔；,处理：粘膜保护剂；有便血者应用止血药；保留灌肠；为防止肠壁的过度纤维化，可适当应用激素。,32,内容优选,迟发性直肠反应32内容优选,全身性放射反应,消化道反应,表现：食欲不振、恶心、呕吐及腹泻等；,腹腔照射时难免；,对症处理：多饮水及补充大量维生素，促动、止吐、制酸药，适当用镇静剂；,应解除病人顾虑，增强病人与疾病作斗争的信心。,33,内容优选,全身性放射反应 消化道反应33内容优选,止吐药,昂丹司琼（枢复宁）：急性反应首选，与地米合用；,胃复安：应用广泛，锥体外系反应，乳腺癌禁用；,VitB6：,辅助止吐药，用于迟发性反应；,非那根：与其他联合，用于预期性反应和防治锥体外系反应，有镇静作用，12.550,mg；,雷尼替丁：抑制胃酸分泌，与其他止吐药合用；,吗丁啉/依托必利：胃肠动力药，辅助止吐药。,34,内容优选,止吐药34内容优选,骨髓抑制,常见白细胞和血小板下降；,处理：加强营养，利血生、鲨肝醇、,VitB4、,升白胺、地榆升白片、参芪片等中西药治疗；,白细胞低于3.010,9,/,L,，血小板低于8010,9,/,L,时，可暂停放疗，加用集落细胞刺激因子；,白细胞过低时谨防感染。,35,内容优选,骨髓抑制35内容优选,骨髓抑制分度标准（,WHO）,0,1,2,3,4,白细胞,中性粒,血小板,血红蛋白,4.0,2.0,100,110,3.93.0,1.91.5,9975,109,75,2.92.0,1.41.0,7450,94,80,1.91.0,0.90.5,4925,79,65,1.0,0.5,25,65,36,内容优选,骨髓抑制分度标准（WHO）01234白细胞4.03.93,重组人粒细胞集落刺激因子,治疗用药,34度抑制：2.05.0,ug/kg，,皮下，1014天，,WBC10.0,连续两天后停用；,2度抑制：1.02.0,ug/kg，710,天，,WBC5.0,连续两天后停用；,预防用药,1.02.0,ug/kg，57,天，,WBC10.0,后停用；,37,内容优选,重组人粒细胞集落刺激因子37内容优选,注意事项：,至少57天；,不要过分依赖，同时加强营养支持；,皮下或肌注；,化疗前及化疗中禁用；,预防用药应在化疗后2472,h；,保证有效下的最小剂量。,38,内容优选,注意事项：38内容优选,皮肤过敏反应,皮肤搔痒、丘疹样荨麻疹等；,是对肿瘤的毒性代谢产物过敏所致；,抗过敏药：扑尔敏、息斯敏、敏迪等。,免疫功能抑制,低剂量照射有刺激作用，高剂量照射则有抑制作用；,放疗患者辅以免疫调节剂可增强免疫功能，提高疗效。,39,内容优选,皮肤过敏反应39内容优选,伽玛刀严重并发症,视力损伤；,局部损伤并发症；,脑干部位治疗并发症；,放疗后颅压高脑疝发生；,放疗后大出血；,40,内容优选,伽玛刀严重并发症视力损伤；40内容优选,引发放疗纠纷的因素,治疗前与病人亲属沟通不充分；,选择治疗方案未获得病人理解；,发生并发症处理不当；,发生严重放射性损伤；,因为工作粗疏造成不良后果；,服务态度不好激惹病人；,41,内容优选,引发放疗纠纷的因素治疗前与病人亲属沟通不充分；41内容优选,纠纷防范及处理,提高服务质量，及时解答处理病人疑问；,落实制度，治疗前充分沟通；,杜绝医源性差错发生；,治疗中减少放射性损伤或严重并发症；,重点病人重点关注，医生心中有数；,处理问题内部协调，防止扩大；,42,内容优选,纠纷防范及处理提高服务质量，及时解答处理病人疑问；42内容优,谢 谢,43,内容优选,谢 谢43内容优选,器官,损伤,TD5/5,TD50/5,生殖腺,晶体,儿童乳腺、骨及软骨,肾,肝,肺,脊髓,内分泌腺体,消化道粘膜,皮肤,功能丧失,白内障,生长受阻、畸形,急、慢性肾炎,急、慢性肝炎,急、慢性肺炎,坏死,功能低下,溃疡、狭窄,溃疡、纤维化,13,5,10,20,25,30,45,45,4560,55,410,12,1530,25,40,35,55,150,5575,70,常规标准治疗条件下正常组织放射耐受量(,Gy),44,内容优选,器官损伤TD5/5TD50/5生殖腺功能丧失13410常,